医疗技术风险处置预案范文1
【关键词】医疗设备管理；风险管理；医疗器械不良事件
1 医疗设备风险管理的角色定义
20世纪90年代，北美开始在医学装备管理中引入风险管理的概念。目前，美国超过三分之一的医院采用了基于风险评估的医学装备管理办法，并开发了相应的管理信息系统。在医院中，风险可以定义为由于医疗技术的应用而造成对病人或使用人员伤害的可能性。医疗设备的应用产生相应的医疗设备的风险。引起风险的类型主要有物理风险、临床风险、技术风险三种。这些风险的表现形式反映出设备发生故障的信息。风险管理过程包括风险分析、风险评估和风险控制三个部分。风险分析和风险评估的目的是为了实施风险控制。风险控制就是根据设备的风险水平确定应采取的质量保障措施，风险控制同时对风险评估有反馈作用，根据风险控制的反馈对风险评估进行调整。因此，如何对设备的风险进行量化评估并根据评估的结果进行有效的风险控制，是风险管理的核心。本研究在风险分析的基础上实现计算机化的动态风险评估，及时地呈现出医疗设备的风险评估结果，实现医疗设备的维修、保养、管理的信息化管理，并利用计算机实现风险控制管理，提醒设备管理者应进行计划性维护等风险控制行为。
2 目前医疗设备风险管理中存在的问题和对策
由于历史原因，我国医疗设备应用和风险管理起步发展较晚，加之长期被边缘化而得不到应有的重视，造成人才匮乏，技术手段落后，学术水平低下，工作处于被动局面，相对临床发展滞后。中国医学科学院医学信息研究所分析了当前医疗设备风险管理普遍存在的问题，如：维护、维修不全面，设备安全运行保障不力；安全检测人力、物力不足，尚未配备基本检测设备，检测技术指标体系尚未建立健全，检测多属于结果检测，尚未实现过程检测；临床工程技术人员技能水平不一，高级人才流失严重；操作规范化程度不高，存在错误操作现象；信息管理不严格，设备技术系统未受重视，缺乏对使用过程中相关数据的分析等。随着医学科技快速发展，临床对医疗设备的技术需求和依赖性大大增强，对医疗设备综合管理要求也越来越高，原有的管理和风险控制手段和技术方法远远不能满足新技术条件下发展的需要，面临着前所未有的挑战。特别是在新的医疗环境下，随着医疗体制改革的逐步推进，医疗范同、业务量急剧增加，管理项目的复杂性显著提高；医疗质量、医疗安全、设备风险受到全社会的广泛关注与重视.医疗设备风险管理已成为提高医院医疗质量水平的必然要求。
2.1 人员培训问题异常突出
新技术、新设备不断投入对设备的学习、培训、维护要求越来越高，专业性也越来越强，因此，一方面对从事本专业人员的结构要求，能力要求越来越高；另一方面，对现有的从事该专业的工程技术人员知识更新显得更为迫切。因此，生物医学工程专业委员会以及有关学会应该加大力度加强对相关人员的培训，我国临床工程师执照考试刚刚开始，需要尽快建立和完善临床工程师上岗证等相关制度。
2.2 医疗设备应用质量管理薄弱
大多数医院的设备管理仅仅停留在操作规程的制定与故障的维修上面，对于风险管理中很重要的一环预防性维修（PM）以及质量检测大多没有开展。维修质量控制即维修后的检测、性能检测、功能检测和医疗设备的预防性维护中那些设备需要做、如何做、做到什么程度和由谁来做的问题比较突出。通常，能够及时把损坏的设备修理好，已经面临很大压力。解决办法首先培养好人才；工作重点转向预防性维护以及维修质量的控制；并且购买配备相关检测设备。
2.3 医疗设备出现故障后的应急预案亟待完善
在医疗实践过程中，随着医院规模的不断扩大以及业务量的的迅猛发展，设备故障率比以往明显高了很多，工程技术人员每天忙于应接报修电话，处理各类各级运行设备的故障，然而，对于一些大型和技术含量较高的医疗设备出现的故障，基层工程技术人员往往显得无能为力，必须得求助专业工程维修人员。由于在现行的市场经济模式下，各种复杂因素的存在，往往会出现响应时间过迟、维修费用过高、配件以次充好等各种违规行为。因此，整个设备风险管理的过程中应急预案的设置和完善就显得十分重要，甚至在采购伊始就要在合同或协议书上明确作出有关设备使用过程中出现风险以及相关的应急措施，以便医院在制定应急预案时能适时、实用。从多年的工作实践来看，应急预案应根据实际情况反复调整，以趋完善。
2.4 医疗器械的不合理应用和医疗器械不良事件报告制度没有落到实处
虽然规定医疗单位不得改变医疗设备的用途和形式，但是监管困难。使用过程中发生的不良事件，设备管理部门往往也得不到准确信息，无法正确上报。引发媒体曝光或医疗纠纷后才得知.因而，需要设备管理部与临床科室加强沟通联系，宣传有关政策法规，加强风险意识，减少乃至消除不良事件。不仅要加强对不良事件的监测、报告，减少医疗风险，而且也需要积极推进并加强制度化建设；重视法律法规的学习宣传；规范医疗设备购置、安装验收、使用维修和报废的全程管理流程，注重环节监管；加强各类证件的严格审核。
3 结语
医疗设备风险管理与控制是医疗质量管理体系的重要内容。在临床应用中，医疗设备安装或投入临床后，并不是一劳永逸，需要不断投入人 力、物力加以管理和维护，才能实现医疗质量安全目标。我们必须创建符合实际的医疗设备风险管理计划，很好地识别和分析设备整个生命周期的风险，并依据风险的可接受性标准做好风险评估，有针对性地完善风险控制措施，才能更好地消除或降低设备风险。前期的管理只是冰山一角，后期的正确使用与维护才是管理的重点，使医护人员树立起良好的风险管理意识，才能使我们的医疗质量和水平提升到一个新高度。
【参考文献】
[1]亢德洪，方洪兴 谈医疗设备的质量控制与安全管理[J].中国医疗设备，2011，26（1）：95-96，76.
医疗技术风险处置预案范文2
【关键词】洁净手术室 医疗风险管理
在医疗服务过程中发生因医疗失误或过失而导致患者死亡，伤残及组织器官、生理功能和心理健康受到损伤等不安全事件的风险，统称为医疗风险。完整的医疗风险应包括参与医疗过程的患者、医务人员、药品、器械及环境各自涉及的风险。
为了避免这种意外的不幸事件发生，发达国家在不断完善的许多国家管理法规中建立了相应的医疗风险监测和预警的风险。目前我国洁净手术室风险管理的相应法规主要有《医院洁净手术部建筑技术规范》、《医院感染管理规范》等。
1 洁净手术室的构成
以净化系统为主体建立的洁净手术室是一个多环节的医疗平台，包括净化系统、钢板手术室、手术室基本设施三部分组成。净化系统由净化风天花，净化空气处理机及回风管道、空气调节系统组成。钢板手术室由密封钢板墙面和导电地板胶组成。手术室基本设施包括吊塔、无影灯、手术床、医用气源装置、消毒灭菌装置等。
医务人员、工程技术人员的工作经验与技术集成的软件系统以及支持这个技术平台的医疗环境（包括电源、气源、净化系统的管理等）都表现为整体风险的不确定性和难控制性。因此，如何将每个环节的风险都降至最低，这对医务人员、工程技术人员、医院管理者等各方面都是极大的挑战。
2 洁净手术室应用中的问题
洁净手术室是采用同代空气洁净技术，对手术部内的手术用房进行除尘、除菌，并对空气进行调节，建立洁净的手术环境。洁净手术室是现代化医院的一个重要标志，是医院的核心，体现了现代化医院的设施水平、服务质量和管理水平。国内大多数有实力的医院在改进、新建外科大楼时都在考虑洁净手术室的建立，洁净手术室的数量将会快速的增加。
洁净手术室的空气洁净度、温度、静压、新风量、噪音以及设备层空调净化机组各级过滤器压差等等参数都应严格监视和控制，因此，在临床实际应用中，面对各种品牌净化设备的繁多应用模式及各项可调参数，应用的效果常常会因使用人的不同而出现较大的差异，且使用中稍有不当将会给患者带来严重的损害。由于设计不当、管理不善导致感染的病例时有报道；1970年美国的凯奇报告了一起由空调系统进风口污染而导致3例死亡的事故，上海瑞金医院一项调查发现，在医院病区的空调风管中有大量真菌产生，其孢子随气流进入室内，造成大面积烧伤患者呼吸道及创面霉菌感染。对净化系统的过滤器进行管理监控至关重要。傅晓玲报道用500mg/L含氯消毒剂对不同级别手术间的初效、中效过滤器、回风装置进行湿拭清洁后第1～28天空气培养合格率逐渐下降。目前有的单位是由工程技术人员管理，有的由医务人员自行管理，但都缺乏有效的监督机制。对各级过滤器的使用期限、清洗方法、间隔时间没有明确的规定。如果由工程技术人员管理，院感科、手术室监督可能是比较好的途径。
洁净手术室空气监测采样5min与30min不同时间及按其相应判定标准，差异有统计学意义。建立一个科学的标准是降低医疗风险的可靠依据。
定期对手术间的地面、墙面、物表进行清洁消毒没有争议，但对手术室空气、过滤网是否需要消毒概念非常模糊，同时对洁净手术室如何管理也是个新课题。
3 洁净手术室的风险管理
洁净手术室作为一种高风险的医疗设备是医疗过程中需要重点进行医疗风险管理的环节，为了规避或尽可能减少这种风险带来的危害和不良后果，应尽快建立、健全洁净手术室风险管理和风险预警机制，并将洁净手术室的风险管理和预警机制纳入医院医疗质量风险管理体系中，成为医院医疗质控工作的重要组成部分。而针对洁净手术室自身和临床应用特点进行风险控制至少应包括以下内容：（1）设备安全性和应用有效的评价准则；（2）日常监测与评估体系；（3）统一规范使用的指南和保养规程；（4）风险预警与处理预案。
加强对工作人员的培训也是洁净手术室风险管理的重要一环，还应强调的是遵循设备的规范操作，既包括设备的周期检定，日常维护以及消毒在内的工程质量控制，也包括医患之间、医工之间的人文关怀和沟通。通过规范控制医疗技术平台多环节的质量，确保医疗服务过程中洁净手术室使用安全性，可以大大减少临床使用洁净手术室的风险几率。依据相关法规，结合自身医院实际情况，制定行之有效的临床使用洁净手术室风险监测与预警制度，应该成为医院管理者、设备使用者和设备质控工程师共同关注的焦点。
参 考 文 献
医疗技术风险处置预案范文3
探讨急诊科护理质量控制，对提高急诊急救病人的抢救、诊断、治疗和护理水平具有重要意义。主要措施为：加强硬件建设，保障医疗护理需要；加强软件建设，提升服务技能；更新观念，改善服务意识；规范服务流程，保障措施到位；实施风险管理，制定防范对策；制定质量控制指标，严格质量管理。
【关键词】 急诊 质量控制 护理
急诊科是接受急诊病人就诊、抢救危重病人的场所，是医疗护理工作的最前线和窗口。急诊科的特点：病人具有突发性、危急性、复杂性、情绪急躁性，数量不定性。医护人员具有高风险性、高技术含量性、快节奏性、思维敏捷性。急诊科质量控制的好坏直接关系到病人的生命，因此，思考和探讨急诊科护理质量控制，对如何加强质量管理、提高急诊科的救治和护理水平、降低护理风险、预防护理纠纷具有重要意义。
1 加强硬件建设，保障医疗护理需要
1.1 设置要求 我院为二级甲等综合性医院，按照管理年的要求，急诊科用房面积达到了500 m2。设有诊断室、抢救室、留观室、治疗室、处置室、手术室及其他辅助配置。抢救床位四张，留观床位十张，符合管理年标准。
1.2 设备要求 急诊科配备了除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、洗胃机、心电图机、输氧装置、气管切开设备。抢救车上物品齐备，抢救药品齐全、充足，其他基本的诊疗设备也很完善。
2 加强软件建设，提升服务技能
2.1 人员数量 护士人数与病床的比例：抢救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留观室：每班至少1人。
2.2 人员资质要求 护士长：为主管护师，在急诊科连续工作3年。护士：均有护士执业证，40%具有大专以上学历，均具有5年以上临床护理工作经验。
2.3 人员培训 不断提高护理人员技术水平是保证护理质量的首要条件。因此，急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。
2.3.1 制定各类人员的培养计划 包括科内固定人员、新进人员、进修护士的培训计划，定期复训。新进人员必须经岗前培训并达到要求后方能上岗。
2.3.2 制定本科人员医学继续教育规划 科内不满45岁的副主任护师以下职称的护士必须参加医学继续教育，每季度参加一次“三基”理论考试，每年至少参加一次院级“三基”技能培训和考核。要求每位护士必须掌握急诊科所有仪器的使用，常见故障的排除，组织经常性模拟抢救配合演练，熟背各种急救药物的作用和副作用。
2.3.3 建立定期业务学习制度 开展形式多样的业务学习，学习新知识、新技术、新进展，科内每月业务学习至少1次。
3 更新观念，改善服务意识［1］
3.1 快速反应观念 这是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应，就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救病人的需要。反应快、行动迅速、操作准确、抢救成功率高，这是快速反应观念的四要素。
3.2 院前急救观念 院前急救观念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度赶到现场；在现场有能力开展救治，途中的不间断救治；具有现代的院前急救知识与技能。
3.3 现代监护观念 包括：（1）首先要具有现代监护设备；（2）对现代设备的正确使用与维护；（3）准确的判断监护仪的各种数据；（4）各种管道的观察；（5）病情观察，这是一个急诊科护士应具备的最重要的技能，病情观察能反映一个护士的基本理论知识及临床护理经验。
3.4 现代服务观念 现代服务观念的核心是以病人为中心，一切为了病人。病人及家属满意是现代服务的最高标准。服务就是效益。
3.5 现代效益观念 这是现代急诊急救的突出特点。救治病人应坚持救死扶伤，实行人道主义的原则。但人道主义不是不收钱，而是以抢救病人为主，按规定、按标准收费，效益好有利于扩大“再生产”。
4 规范服务流程，保障措施到位
4.1 建立“急诊绿色通道” 切实保证急、危重病人的就诊治疗。
4.2 成立急诊工作领导小组 以主管医疗的院长为主要负责人，成员有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。每周护理部、质控科室期和不定期检查急诊环节质量，及时反馈信息，以改进急诊科工作的缺陷与不足。
4.3 制定并执行各类人员岗位责任制 落实急、危重症病人抢救制度，落实各工作单元工作制度、急诊交接班制度、急诊会诊与疑难病例讨论制度、急诊死亡病例讨论制度、急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等，并有相应的实施记录。
4.4 制度紧急医疗护理救援预案 制定大批病员抢救预案，制定突发公共卫生事件处理预案。并将组成人员备案在册，定期演练，保持24 h通讯通畅。
4.5 提供多种便民措施 如轮椅、开水、茶杯、手纸、便器、拐杖等；为无陪人患者提供全程陪伴服务；对危重病人检查过程实行全程陪伴，并备好各种急救药品与用物，严密观察病情，防止意外发生［2］。
5 实施风险管理，制定防范预案
（1）急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品齐全、充足。（2）完善管理制度。急救物品做到“四定一保持”：即定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查、保持完好。（3）班班交接，各班下班前及时补充本班消耗的药品、器材，对损坏的器材及时报修。（4）一万元以上设备登记建卡，并有使用和维修登记。（5）建立危重病人交接班认定卡，使口头交接与书面交接相结合。（6）制定每周工作重点和每周工作程序。（7）制定急诊科常见风险防范预案如：抢救仪器故障防范预案、护理投诉防范预案、护理文书缺陷防范预案、医护配合不协调防范预案等。
6 制定质量控制指标，严格质量管理
急诊科质量控制以“零缺陷”为最高目标，并有相应的制度和要求来进行管理。（1）成立院方、科室、自控三级质量管理体系，科内定期对护士进行质量管理教育，随时进行护理质理检查，建立检查登记和质量控制信息反馈制度。（2）质量控制指标：预检分诊正确率≥95%；危重病人抢救成功率≥80%；急、危重症抢救记录和监护记录合格率≥95%；三测单、医嘱单、护理记录单准确、全面，合格率≥95%；年护理事故发生数为0；年褥疮发生数为0；基础护理合格率≥90%；危重病人护理合格率≥90%；急救物品完好率100%；抢救器械消毒灭菌合格率100%；病人对护理工作、服务态度满意率≥95%；三基考试合格率100%。（3）制定常见急、危重症抢救规范或程序，抢救室有抢救规程备查。（4）制定并落实急诊病人告知制度，如：入院告知、出院告知、特殊诊疗和有创操作知情同意书等。（5）建立急诊药物不良反应监测制度，对药物的不良反应按要求登记上报并及时处理。特殊（毒、麻、限、剧）药品应专人专柜专锁管理，品种、数量正确，有用药情况登记，药品合格率100%。（6）抢救室原则上实行封闭式管理。（7）治疗室设施完好，布局合理，操作规范。（8）处置室布局合理，符合消毒隔离原则，用物分类清楚、整洁、有标志。（9）洗胃室单设，符合规范，污物处理符合要求。
7 讨论
随着社会的进步，经济的发展，人们对生命越来越重视，急救意识也不断增强。我院通过加强急诊科的护理质量控制，抓住“抢救病人生命”这个主题，在“急”字上做文章，在“快”字上下工夫，在“救”字上多研究，在“高”（效率、效益）字上多思考，不断加强硬件建设和软件建设，使急诊科护理人员的服务意识有了根本的转变，急救技能有了不断地提高，风险防范能力有了更进一步地增强，科内管理也日臻完善。
【参考文献】
1 任真年.现代医院医疗质理管理.北京:人民军医出版社，2005，324-328.
医疗技术风险处置预案范文4
【关键词】 护理风险;管理;护理质量
护理风险管理是指医院有组织、有系统地对患者、工作人员等可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。随着社会经济的发展，患者维权意识不断增强，《医疗事故处理条例》及《护士条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的风险逐渐增多[1]。为了杜绝事故、减少差错、确保患者安全，就必须将护理服务过程中的风险隐患加强评估，制订防范措施，实施有效的护理风险管理，将风险降低到最小程度。现将我院具体做法介绍如下。
1 护理风险评估
1.1 识别护理风险的方法 对照《医疗事故处理条例》及《护士条例》;对以往的质量问题和差错进行分析;护士长环节质量督查情况的反馈;及时收集患者不满意的信息;收集院外护理差错、纠纷事件;询问患者、家属;与医师、护士沟通等。通过以上方法分析确定护理风险事件易发部位、环节和过程。
1.2 护理风险相关因素
1.2.1 护理人员因素 护理人员在工作中不坚守岗位;值班时不认真履行岗位职责，不重视病情观察，忽视非医嘱性护理如不主动吸痰等;服务态度差;护理人员素质低，胜任工作的程度低;不严格执行规章制度或技术操作常规;未注册护士单独值班等。
1.2.2 制度、常规因素 制度不健全或有制度不落实;职责不明确;缺乏工作程序等。
1.2.3 管理因素 管理不严或失控是影响护理安全的重要因素。护理管理者对存在的护理风险缺乏预见性，无有效的管理预案，缺乏识别、分析风险因素的能力，发生不安全事件后，不查找问题的根源或到出了问题后才引起重视;护理人员编制紧张或科室不合理排班等。
1.2.4 护理技术因素 随着医学的不断发展，各种新技术应用的风险越来越多;护士对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性，对监护仪、呼吸机等急救设备操作流程不熟悉等。
1.2.5 患者自身因素 患者在住院期间不遵守医院规章制度、对医嘱的依从性差;意外伤害如坠床、误吸、跌倒等;患者本身疾病转归复杂，均可造成护理安全隐患。
1.2.6 环境因素 医院的基础设施、病区物品配备存在不安全因素，如地面太滑、无护栏;医疗废物未按规定处理;病区防盗问题等。
1.2.7 仪器设备因素 急救设备未处于备用状态，延误抢救时机;护理用品质量不好或失效;医疗仪器设备性能不良等。
2 护理风险管理对策
2.1 建立风险管理组织 护理部结合医院实际情况成立护理风险管理小组、抢救小组、差错事故鉴定小组、褥疮组等。护理部对护理现状及问题定期组织各小组成员进行分析讨论，不断查找安全隐患，对共性问题提出针对性防范措施，不定期检查落实情况，并将检查情况纳入护士长月量化考核内容[2]。
2.2 加强培训 提高护理人员风险防范能力和专业技术水平。
2.2.1 条例法规学习 组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，正确认识护理风险。既有客观决定因素，又有可控制的因素，从思想上正确识别护理风险，做到知法、懂法、守法、用法。护理部制定的护理常规、制度、应急预案人人要掌握，并作为护理查房提问及“三基”培训考试的内容之一。
2.2.2 加强“三基”培训 护理部每季度组织理论考试和操作考核，每月组织全院的业务学习和护理查房，对科室开展的新业务、新技术及时查阅相关资料，并组织学习，坚持理论与实践相结合，最大限度地降低护理风险，确保患者安全。
2.2.3 定期召开护士长例会 每周召开护士长例会一次，在例会上对护理质量检查情况进行反馈、对安全隐患进行分析，查找原因，并通报本院及其他医院有关安全的信息，提高护士长的安全意识和风险意识。
2.3 完善和修订各项护理规章制度及管理预案
2.3.1 重新修订各项护理规章制度 护理规章制度是护理工作的规范，也是护理质量的保证。制定健全的核心制度，并结合医院实际情况重新修订了《常见病、多发病的护理常规》、《各班护士工作职责》、《护理质量评价标准》、《护理安全管理制度》、《护理差错事故管理制度》等，使护理日常工作规范化。
2.3.2 制定患者安全管理预案 完善的风险管理制度是做好护理风险管理的前提。针对医院护理安全现状新制定了《患者发生误吸的应急预案》、《预防患者烫伤、坠床、摔伤的预案》、《预防患者各导管脱落的预案》、《输血、输液反应的应急预案》等应急预案。
2.3.3 制定病区安全管理预案 为了给患者提供一个安全、舒适的医疗环境，护理部新制定了《预防火灾发生的管理预案》、《突然停电处理预案》、《预防被盗预案及发生后处理程序》等应急预案，规范了遇到上述事件如何处理和上报。
2.4 人性化的护理管理 根据工作量的不同合理配置护理人力资源，合理搭配各层次、各职称的护理人员，每天实行弹性排班，对护士实行人性化管理，在工作中、生活中关爱护士、理解护士，注重对护士的培养，充分调动护士工作积极性，发挥团队协作精神。
2.5 加强重点环节防范 护理管理者应加强重点环节的监控，如：严格执行交接班制度及查对制度，将三查七对落实到护理治疗的每个环节;规范执行医嘱、给药管理，药物须严格二人核对，规范高危药品的存放，应用特殊药物使用高危警示标志牌;加强对危重患者、特殊患者的管理，落实安全保护措施;加强急救物品、药品的管理，保持完好的备用状态，制定并挂放急救仪器操作程序卡;客观、真实、及时、准确、完整地做好护理记录;护士长落实每天的查房制度，重点患者做到心中有数。
2.6 加强沟通，认真履行护理告知义务，建立新型的护患关系 护理工作是一种高风险的职业，要化解职业风险，光靠护理人员的努力是不够的，还需要患者和家属的理解与配合。在护理服务活动中，要尊重患者的权利，时刻换位思考，密切护患关系，争取患者及家属的配合。在为患者进行治疗、护理时，要将操作的目的、注意事项、风险因素告知患者和家属;在进行特殊治疗、护理﹙如PICC操作前、应用保护性约束具等﹚时要征求患者同意并在告知书上签字后才执行;当患者拒绝治疗、护理时要在护理记录单上签字，并报告护士长和医生，将护理风险降低到最小限度。
2.7 规范护理物品、仪器的管理 对各种护理物品、仪器固定、集中放置，定期检查、补充、养护;实行科室护理物品质量报告制;制定各仪器操作程序卡，并挂在醒目位置;对急救药品、毒麻、精神药品做到班班交接，确保护理安全[3]。
2.8 提供安全舒适的诊疗环境 医疗用房，地面要防滑、防积水，病室及走廊不能有障碍物，卫生间及走廊要有扶手;躁动患者要有牢靠的床栏;保持消防器材的完好和消防通道的通畅。
2.9 安全管理的监督与评价 护理部定期组织风险管理小组成员评价安全管理效果。评价护理风险是否消除或降低，防范风险的措施是否有效、是否适当、科学性。通过不断完善工作流程，减少工作偏差，达到持续质量改进。
3 总结
护理风险贯穿于护理工作的全过程，只有护理管理者从多方位、多途径、多元化的角度正确识别护理风险，制订切实可行的风险管理计划，规范实施风险管理措施，并不断对风险管理效果进行评价，才能真正将护理风险降低到最低限度，有效的实施护理风险管理，达到提高护理质量，确保护理安全的目的[4]。
参考文献
1 王妮，薛铁花.护理人员应如何规避职业风险.中国护理管理，2006，6(10)：42.
2 黄莉.护理安全与风险管理的体会.国际护理学杂志，2008，27(2)：182-184.
医疗技术风险处置预案范文5
2020年全县卫生应急工作的总体要求是：认真贯彻落实全国、全省卫生健康大会精神，按照市、县政府应急管理工作的安排部署，以保障人民群众生命安全为核心，紧紧围绕突发公共卫生事件的预防与控制，突出卫生应急体系建设、能力建设和制度建设，全力做好重大传染病防控工作，高效处置各类突发公共卫生事件，努力实现卫生应急工作的规范化、制度化和标准化管理，着力做好以下十二个方面的工作：
一、强化组织领导，严格落实工作职责
各单位要认真学习贯彻落实《全国卫生部门卫生应急管理工作规范》和《全国疾控机构、医疗机构卫生应急工作规范》，进一步完善领导组织，设置管理科室，明确职责任务，建立并及时完善应急预案、应急队伍、装备物资、培训演练等各类应急管理制度，指定专人负责卫生应急的日常管理和事件处置，确保突发事件发生后各有关单位能迅速、高效、有序地开展卫生应急工作，最大程度地减少人员伤亡和健康危害。
二、坚持科学应急，着力完善工作预案
各单位要结合工作实际，进一步修订完善各类专项卫生应急工作预案，特别针对传染病防控、地震救援、食物中毒、重大节日、会议保障等工作形势与要求，不断提高卫生应急预案内容的完整性、流程的合理性和应用的可操作性。突出抓好各医疗卫生机构卫生应急工作预案的编制工作，积极推动卫生应急预案各级医疗卫生机构全覆盖工作，建立健全“横向到边、纵向到底”的应急预案体系。强化对应急预案涉及人员特别是指挥机构、各工作组成员、救援队伍等的培训，掌握各自职责、信息报送程序、所在岗位应急措施等关键要素，切实提高应急预案知晓度和执行力。要认真执行应急预案报备制度，各单位应急预案修订完善后须及时向县卫健委应急办报备。
三、突出严谨细致，抓好传染病防控
各单位要以高度的政治责任感和严肃的工作纪律，充分认识冬春季传染病疫情防控形势，按照“预防为主、科学防控，政府负责、社会参与，强化监测、综合治理，快速反应、有效处置”的工作原则，对辖区传染病防控工作体系进行全面梳理，对联防联控工作机制进行细致审查，加强重点人群教育管理，强化医务人员全员培训，扎实开展监测检疫，坚决克服麻痹思想和侥幸心理，确保防控意识敏锐、组织领导有力、防控制度健全、技术措施完善、物资储备到位，切实巩固疫情防控工作成果。抓好麻疹、手足口病、流感和不明原因肺炎等防治项目实施，切实做好突发急性传染病的监测和排查工作。密切关注人感染H7N9禽流感、中东呼吸综合症、埃博拉出血热、寨卡病毒病、非典、2019新冠病毒肺炎等新发传染病疫情动态，落实防控预案，做好疫情防控技能储备。
四、强化队伍建设，着力提升工作水平
各单位要进一步整合现有卫生应急队伍资源，不断完善综合性应急救援队伍、专业应急救援队伍和志愿者应急救援队伍建设，优化装备配置，加强日常训练，提高应急救援队伍实战能力。县卫健委调组完善卫生应急管理组织，加强卫生应急管理专家的管理和使用，健全专家组参与突发事件会商、研判、调查、评估和救援等工作机制，为应急管理工作提供信息研判、决策建议、专业咨询、理论指导和技术支持。同时强化卫生应急管理队伍建设，加大应急管理系统化、专业化培训力度，努力提高预测预警、信息报送和处置突发事件的能力。
五、强化人员培训，有效提升处置能力
遵循“平战结合、分级负责、突出重点、学以致用”的原则，进一步加强卫生应急管理人员与专业人员培训，做到全员培训和重点提高相结合，集中培训与岗位培训相结合，急救技能培训与理论培训相结合。各医疗卫生单位要将卫生应急纳入医务人员全员培训范围，分层次广泛普及应急管理基本知识、基本技能。对卫生应急管理人员要重点培训卫生应急协同、现场指挥、情况研判、法律法规、媒体联络等内容；对医疗卫生专业技术人员要重点培训搜索营救技术、现场急救技术、流行病学调查、消毒消杀、野外生存技巧等内容，不断提高全系统卫生应急工作能力。
六、强化实战演练，不断积累处置经验
各单位都要组织推动本辖区、本单位卫生应急实战能力建设。要以卫生应急技能竞赛为抓手，进一步规范卫生应急队伍的管理和能力训练，提升卫生应急队伍专业化水平和现场应急处置能力。各单位年内要以重大传染病防控和地震及灾害应急救援为背景，组织开展一次综合应急演练活动，切实强化队伍演练与应急处置，不断积累工作经验。县医院、县中医医院、县妇幼保健院、县疾控中心、县卫生计生监督管理局要结合单位实际，立足各自卫生应急工作职责，不断强化本单位应急队伍的日常管理和技术训练，要在突发事件应急处置中发挥攻坚克难的突击队作用，进一步增强快速行动、果断处置、自我安全和有效救援的现场处置能力，年内组织开展本单位卫生应急演练活动不少于1次。演练结束后，要及时进行总结评估，查漏补缺，切实达到提升预案实效、普及应急知识、完善应急准备的目的。各单位卫生应急预案演练计划于5月底前报卫健委应急办。
七、严肃工作纪律，切实加强值班工作
各单位要充分认识应急值班工作的重要性，牢固树立应急值班工作无小事的思想，认真贯彻落实国家和省、市、县关于加强应急值班工作的要求，以“三严三实”的工作作风，进一步强化红线意识和底线思维，切实增强工作的责任感、使命感和紧迫感，加强组织领导，完善值班制度，充实值班力量，严格落实24小时在岗值班、节假日领导在岗带班等制度，严肃值班工作纪律，加大应急值班工作检查指导力度，确保一旦发生突发事件，有关单位要在第一时间报告、第一时间赶赴现场、第一时间进行救援和
处置，切实做到反应灵敏、行动迅速、处置有力，最大限度减少人员伤亡和疾病传播。
八、严格报告程序，认真落实报告制度
按照“统一领导、分类管理、分级负责、属地管理为主”的应急管理体制要求，各医疗卫生单位要全面落实主体责任，切实做好本辖区、本单位主管工作方面的突发事件信息报告工作。进一步明确首报责任，强化首报意识，发生较大及以上突发事件后，事发地要通过多种手段及时了解核实情况，首报信息力争在15分钟内向县卫健委值班电话报告，40分钟内书面报告，报告时间最迟不超过2小时。畅通信息报送渠道，进一步优化信息处理流程，强化审核把关，减少中间环节，提高报送效率。依托新技术、新手段，对微博、微信、网络媒体等互联网信息加强监测分析，及时掌握和报告突发事件线索和重要敏感信息。
九、加强预测预警，开展隐患排查整治
认真落实突发事件风险隐患排查、登记、监控和治理制度，建立健全风险隐患数据库和动态监控体系，加大隐患整治力度，切实从源头预防和减少突发事件的发生。各单位要组织开展本辖区、本单位内容易引发重大突发事件的危险源、危险区域的调查、登记和风险评估工作，建立健全风险隐患信息数据库，并督促有单位实时进行检查、监控，积极落实安全防范措施。要完善突发公共卫生事件监测系统，做好突发事件的监测预警工作。完善卫生健康牵头、关联部门参加的综合分析研判机制，加强对突发事件监测信息的分析研判，健全多部门分工共享机制，提高监测预警信息快速获取、分析、研判和处理能力。建立健全预警信息统一制度和快速传播机制，不断提高预警的时效性和准确度。凡属应该报告范围的突发事件，严格实行“首报事件、续报详情、终报结果”的信息报告办法，重大会议、重要活动、法定节假日及防汛期等特殊敏感时期，实行“日报告”、“零报告”制度，确保突发事件报告率、处置及时率均达到100%。
十、整合物资储备，着力提升保障能力
各单位要进一步完善卫生应急物资登记、核实和管理，制订卫生应急物资储备目录，建立卫生应急物资统一统计和调用制度，完善应急物资储备数据，做到应急物资尽早储备、及时更新、随时调用，努力提高卫生应急物资管理信息化水平，确保应急物资数量充足、品种齐全、质量可靠。要重视和加强医务人员个人防护，实现应急队伍防护装备专业化和规范化，确保工作人员防护安全。各单位要着眼于野外或远距离卫生应急工作需要，进一步完善卫生应急生活设施装备，统筹安排卫生应急必需的交通、通讯、供水、供电、排污、居住等基础生活设施保障，不断提升卫生应急保障能力。
十一、服从指挥调度，做好赛事节会保障
各医疗卫生单位要服从大局，善于调度，高效完成党委、政府下达的指令性重大赛事、重大节会医疗卫生保障任务。要积极组织做好相关医疗卫生应急保障工作任务，制定相应卫生应急保障预案，规范重大活动医疗保障的工作要求和流程，抽调精干医护力量、急救车辆和装备等参与医疗救治和应急处置。各医疗卫生单位要切实做好人员、物资、技术等应急准备和储备工作，保证重大活动期间各类突发事件的卫生应急处置工作及时、有效，确保重大活动期间公共卫生安全。
医疗技术风险处置预案范文6
【关键词】医疗事故争议 举证责任 医疗服务 影响 经济学分析
近年来，随着中国经济社会的快速发展、社会保障体制的不断完善和群众健康意识提高，社会民众就医需求增加。与此同时，民众维权意识也增强，伴之而来的是医疗事故争议明显增加。医疗事故争议案中，如何适用举证责任分配原则成为医疗界和司法界共同探讨并争论不休的课题，两方各自基于从法理或医疗专业角度角争论较多，而很少将法学、医学、经济学三者结合来分析。将法学、医学、经济学三者有机结合来分析现行医疗事故争议案中举证责任分配原则对医疗服务的经济学影响是有价值的。因现实中医疗事故争议鲜有医疗机构及医护人员（以下简称医方）诉患者（以下简称患方）之案，故本文均以患方为原告诉被告医方而进行分析。
一、医疗事故争议案举证责任分配现状
从法理学来说，医疗事故争议属于民事范畴。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任
提供证据。”即 “谁主张，谁举证”。但2002年出台的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”明确了医疗事故争议诉讼案举证责任倒置的原则，即医患双方因医疗事故争议申请司法解决的，只要患方提出患者事实上的损害，医方必须提供充分的证据证明患者之损害与本次诊疗活动无关或者属于免责范围，否则即为败诉并承担相应责任。现实中，不管是通过行政途径还是司法途径解决医疗事故争议，均适用了举证责任倒置原则。2012年2月17日，最高人民法院副院长奚晓明在全国高级法院民一庭庭长座谈会上针对医疗事故争议讲到：要严格适用民事诉讼法和最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》。这表明2010年7月1日施行的《侵权责任法》并没有改变医方对医疗事故争议的举证责任。
二、 医疗服务的特点及经济学特征
为了从经济学角度正确分析医疗事故争议案中举证责任倒置对医疗服务的影响，我们必须先了解医疗服务自身的特点及其经济学特征，为进一步分析奠定基础。
（一）医疗服务的特点
医疗服务与其他以有形商品为中介的民事服务相比，具有很多特点：一是服务的主体为人，人所具有自然属性的个体性、差异性和社会属性的多样性、层次性决定了对医疗服务的不同认知和反应；二是客体和服务内容具有特殊性，是以人的生命安全和身体健康为主要内容，对服务的专业技术性和安全性要求很强；三是伦理性和道德性强，医方不能以追求经济利润最大化为目，而更具有救死扶伤、人道主义的一面；四是个体差异性大，医方为患者提供的均是具有差异的个体化的诊疗服务，且同质的医疗服务可能出现不同的医疗后果；五是具有高风险性，医疗服务的效果往往是不可以完全预知的，一些风险不为医患双方所能控制；六是医疗服务的不可穷尽性，不可能把所有的诊疗方式都使用于一个患者；七是临床医学是以实践性为主的科学，各项诊疗新技术都需要在实践中反复探索和验证；八是医疗服务是只有医患双方默契配合才能取得最大收益的过程。
（二）医疗服务的经济学特征
本文重点探讨与医疗事故争议举证责任分配具有相关性的医疗服务的经济学特征。
1. 医疗服务表现为医方创造患方需求。这是医疗服务一个典型的特征。尽管患者具有相应的知情权和决定权，但由于医患双方医学信息的不对称决定了患者接受医疗服务的被动性；另一方面，患者对健康和生命的评价不同于对其它商品和服务的评价，对医疗结果的期望又决定了就医趋高心理。这两方面因素使得患者在权衡取舍中往往是以医生提供的信息（这种信息可能存在诱导和暗示）为主要依据的，患者的决定权往往是在医生的指导下按照设定路径（当然这种路径并非完全不合理，也并非完全合理）来完成的。
2. 医疗服务为必需品，且缺乏替代品。医疗服务是不能被其他服务和商品所取代的必需品，并始终具有需方市场，而且随着经济社会的发展，需求越来越多。但人们对医疗服务的需求不完全遵循 “买者愿意并且能够购买”的定理，常常表现为即使缺乏支付能力也必须要满足的需求，医疗服务的需求与供给均缺乏弹性。
3. 医疗服务项目具有替代品和互补品。同一种疾病可有不同的治疗方案，医疗服务供给体系内存在替代品和互补品，其使用权合法的掌握在医生手中。如住院治疗与门诊治疗可以成为替代品，价格昂贵的CT检查、磁共振检查会与普通X线检查在一定范围内成为替代品，外科手术治疗与保守治疗有时可以成为替代品，第三线抗生素（疗效独特但毒性较大、价格昂贵）与第二线抗生素（抗菌谱较广、疗效好、不良反应较明显、价格较贵）成为替代品，第二线抗生素与第一线抗生素（非限制使用，抗菌谱窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉，货源充足）成为替代品。同样，如手术与麻醉，一些介入治疗与高值耗材，骨折切开复位内固定与昂贵的内固定器材等为互补品，这时服务与有形商品成为互补品。
4. 基本医疗服务价格不是供求决定的均衡价格。从资源的占有和使用来说，医疗服务属于公共稀缺资源；从现实来看，医疗服务既不具有完全竞争市场特征也不具有垄断市场特征，而是政府管制下的依法、依合约服务。当前，医疗服务价格实行政府指导价，缺乏有效的均衡价机制，即不是市场供求关系所决定的均衡价格。尽管政府授予民营医院自主定价权，但因民营医院规模普遍较小，在医疗市场缺乏事实上的竞争力而难以左右医疗服务价格（机构数量上占38.39%的民营医院占有8.94%的床位，9.29%的门诊人次和9.74%的住院人次）。这就造成在医疗服务价格并不完全代表患方对服务产品真正的评价，医方也不完全认同医疗服务价格能够真实反映其服务成本。这种扭曲的价格之所以与医疗事故争议举证相关，是因为医方无法通过改变医疗服务价格而对医疗事故争议造成的赔偿支付得到有效补偿，但医方却可以通过合法地恰当地使用手中诊疗权力增加医疗服务项目取得补偿。
5. 质量对医疗市场份额的配置优于医疗服务价格。患者对医疗服务的价格评价与就医选择是不完全匹配和一致的，人们更注重医疗服务质量，质量对患者的引导大于价格的引导作用。现实中，如在一些医院就诊需要凌晨3点就排队挂号，而在一些医院门可罗雀就是有力的证据。很多患者不惜耗费时间、金钱和精力远程跋涉，在大型综合医院就诊，并非完全为病情所需，而是以医疗服务质量为基础建立起来的信任价值的体现。因为这种信任，患方在情愿或不情愿的接受着更高成本的医疗服务。
6. 医疗服务需求容易去理性化。实证研究表明，很多时候患方对医疗服务需求不符合理性经济人的选择。可以这样理解，假设理性的第三方经济人基于现有医学发展水平，对某特定患者的诊疗方案作出正确的评价为1，认为没有瑕疵。但患方基于其认知水平及对康复和生命的渴求，会对该方案作出评价小于1，甚至有时远小于1。患者为了追求评价接近1的服务不惜追加成本，孰知这是非理性的，但现实中却是司空见惯的。如医生结合临床并阅读普通X线片做出肯定的诊断为“结核球”，而基于点滴医学知识的患者却疑虑肿瘤要求CT、MRI（核磁）扫描。有些情况下患方会为0希望付出很大的努力，这种情况下，成本收益分析不适用于健康和生命的分析（暂且不分析由于经验的积累促进医疗技术水平提高和道义的因素）。基于人们对健康与生命的评价不同于对一般商品和服务的评价，医疗服务需求容易去理性化，从而也使一些医疗行为看上去更加合情、合理，乐于为患方所接受，助推了医疗证据在“合理”中完成。
三、 医疗事故争议案中举证责任倒置对医疗服务的经济学影响
分析引起医疗事故的原因有：（1）医护人员的技术水平限制或过失等；（2）现有临床医学科学发展的局限性；（3）疾病自身的不确定性；（4）不可抗力。其中只有第一种原因可以通过加强管理、提高医护人员技能来部分避免（不可能100%避免），其他都是难以避免的。举证责任倒置使医方加强管理，更加重视注意义务，防范事故发生，发挥了积极作用。但举证责任倒置表现出来的负外部性更是值得重视的。
（一）举证责任倒置对医疗服务产生的积极作用
举证责任倒置使医方加强管理，更加重视注意义务，防范事故发生，有效降低因医务人员过失而发生事故的比例，发挥了其积极性作用。因当前这方面论述较多，这里不再深述。值得思考的是，假设不适用举证责任倒置原则，又有多少医护人员会失去道德、拿自己的荣誉甚至事业去做赌注而愿意让事故发生呢？是他们主观愿意吗？
（二）举证责任倒置对医疗服务产生的消极作用
1. 医疗服务平均费用提高。医疗事故举证责任倒置加重了医方的举证责任，医院为了保证足够证据，对患者进行过度的检查和治疗，必然会提高平均医疗费用。因未来是否发生医疗事故争议具有不确定性，所以证据准备必须针对每一位患者进行才能保证达到预期效果。因缺乏统计数据，目前难以确定非患者病情所需要而仅医方为了可能发生的医疗事故争议举证责任引起医疗费用的平均净增额，但可以肯定地说助长了平均住院费。这里我们以住院患者为例来说明，各医院都自行规定了一些必查项目，如一些常规检查和生化检查（包括肝功能、肾功能检查、血液电解质检查等）及器械检查等，另外，为了举证，医方必须做一些特殊的排除性检查，如多脏器超声检查，甚或多部位CT扫描，同时使用同类可替代检查项目等。在治疗方面会出现过度治疗，如更多的支持治疗，无指证使用或联合使用抗生素，或一、二、三线抗生素择高使用等等，本门诊治疗即可的收住院治疗（2001年全国每百居民住院4.28人，2011年每百人住院为11.3人）。客观分析，一些检查和治疗非患者病情所必需，但却是可能发生的医疗事故争议举证所必需，而这些医疗行为都在医生的诊疗权和处方权之内，并不存在违规、违法，导致平均住院费“合理”的提高。这也是举证责任倒置原则下，医患双方间相互博弈的结果（如图1）。
图1：面对举证责任医患双方的博弈矩阵
图示：对医方来说，多进行检查和治疗以留有充分的证据，如果成为被告，就可能免于败诉和赔偿责任，若果不成为被告，也会有收入，可以用以补偿既往已经发生或将来可能发生医疗事故赔偿的支付；如果不多检查和治疗，面对患方诉讼，举证无力，败诉并承担巨额赔偿责任，即便没有争议患方不诉讼，医院收入还是相对减少了。所以，多做检查和治疗是医方的占优策略。对于患方来说，发生争议，选择诉讼败诉没有损失（所支付检查费用已成为沉默成本，且当下诉讼成本极小），胜诉会获得高额赔偿；选择不诉讼，则赔偿可能性完全没有，所以对患方来说，占优策略还是诉讼。申请行政处理类同。
2. 医方积极性受挫，导致防御性医疗。面对举证责任倒置，使医方不愿意开展诊疗创新，不愿意为没有把握的疑难危重患者承担风险。“安全第一”的印记牢牢打在每一位医护人员的心中，为患者诊治时时刻在考虑证据的完整与保存。这不仅让我想起了刚进入医学院时老师便教导的一句话，“当你一只脚踏进医学院大门的时候，另一只脚便踏进了法院的大门”。面对法律的压力，医护人员的道德底线又何曾谈起？疑难杂症被迫推诿，“我们治不了，请尽快转到有条件的医院治疗”，这就出现了“云南一孕妇胎死腹中紧急求医，四家医院见死不救”的尴尬局面（2012年10月28日新华网）。这必然激化医患矛盾，破坏了正常医疗秩序，最终损害了更多患者的根本利益。
3. 医学科学发展受限。医学科学的发展和进步必须建立在实践的基础上而非实验室（不可否认前期存在实验室过程），医学科学的实践就是将成熟的或不成熟的技术、药物、器械、植入物等要通过侵入性或非侵入性的方式应用于临床患者，不断对安全性和有效性进行总结和客观评价，不断改进和完善技术规范，不断提高避免风险的能力，不断促进医学科学发展，使未来患者更多受益的过程。没有任何一项医学新技术、理论是从一个完美无缺的理论逆向推导出来的，而均是经过人体的试验、实践来完善和提升的。医学科学实践必然充满着这样那样的风险和意外，对于个体患者来说，风险和意外只有全和无的区分，而没有统计意义上的概率。我们在处理医疗事故争议时恰恰就是要处理群体的概率与个体的全和无的关系，有效降低群体风险概率应该是我们追求的目标。如果让医方承担全部创新的风险，必然限制医学科学的发展。这种损失我们是难以货币量化分析的。
4. 造成患者心理的恐惧与障碍。医方未尽到告知义务，患者知情权和决定权未得到尊重，一旦发生争议，诉讼中医方必然面临败诉。如向患者如实告知病情及各种诊疗方案和所有可能的医疗后果，面对各种概率极低的听起来很可怕的一系列的甚至可以写几本专著的副损伤及并发症，往往会引发患者的恐惧，产生负面影响，也让患方难以抉择进而延误医疗时机。“善良的谎言”是人性化的，有时会给患者最后时光带来快乐，然而却是举证责任倒置所不能包容的。
5. 医疗服务社会总成本的提高，医疗服务效率下降，公平性降低。通过上述分析不难得出，医方为了备足证据需要人力成本、时间成本和必要的经济成本，甚至购进一些昂贵的医疗设备；患方同样需承担等待各种检查结果出来再进行综合分析诊断的时间成本，甚至短期内疾病恶化的成本，也可能面临被推诿转院而长途奔波、四处求医的过程。从而使得医疗服务社会总成本提高，服务效率降低。美国曾公开住院患者医疗事故发生率为3.7%（医患争议发生率应该大于这个比例），其中因医务人员过失而发生的事故占27.6%，相当于住院患者总数的1%。国内尚无医疗事故公开数据，暂且认为与美国公开数据相近，那么举证责任倒置使医方为了事后应对3.7%的医疗事故（事实上事前措施仅对1%有效，对另外2.7%无效），而必须对100%的患者做出事前过度的反应，这对另外96.3%患者显然是不公平的，未来患者还要承受临床医学发展缓慢带来的影响。
6. 举证责任倒置扭曲了医方对医疗事故争议的应对措施，扭曲了管理部门对医疗风险的估量。由于医学科学发展的局限性，即是医方使用了现有所有医疗技术，也难以解释和防范一些医疗后果，包括医患双方及第三方均难以解释和防范，必然造成举证无力，导致必然面临败诉并承担赔偿责任。如患者在医院住院期间发生没有征兆的心肌梗死或脑血管意外，抢救无效死亡。医方就会面临举证无力！面对复杂的法律过程依然是巨额赔偿，加之由于现实管理对医疗机构报告医疗事故争议评价的扭曲，医方就会选择“大事化小、小事化了”的妥协策略而与患方自行协商（这是允许的），使得这些医疗事故争议难以进入信息报告系统，使统计和分析失去了真实性的基础，造成管理部门与医疗机构间信息不对称，政府管理部门难以准确估量医疗水准和风险，无疑不利于吸取反面教训并在行业内提升防范水平。
7. 助长了患方无由索赔，医疗秩序被破坏。医疗事故争议案诉讼中，由于患方不承担举证责任，直观诉讼成本很小，患方会选择风险追求，以小的诉讼费用追求可能的高额赔偿，势必激励患者诉讼，从而影响正常的医疗秩序。
8. 降低了患方风险防范意识。实践告诉我们，医患双方共同强化注意义务对防范医疗事故争议的有益的。可用表1说明医患双方对举证责任分配所作出的风险防范反应。
表1 举证责任分配与风险防范强度
举证责任分配 医 方 患 方
医方完全承担 严格预防水平 不预防
患方完全承担 不预防 严格预防水平
医患双方共同承担 严格预防水平 严格预防水平
注：患方预防主要包括如实陈述病情及并及时客观反映其变化，积极配合治疗。
通过应用上述可量化或不可量化指标对医疗事故争议举证倒置原则的经济学分析，不难得出结论：举证责任倒置并不能有效防范医疗事故的发生，反而提升了医疗服务的社会总成本，降低了医疗服务效率，阻碍了临床医学科学发展，破坏了医疗秩序，损害了患者的权益和未来患者的利益。
四、发达国家医疗事故争议案举证责任分配原则分析及借鉴
纵观各国医疗事故争议案举证责任分配的情况，各有所异，但很少适用举证责任倒置。比较有代表意义的有：
（一）美国在医疗事故争议诉讼案中举证责任分配适用“事实本身说明过失原则”。即患方提供证据证明医方有合理注意义务避免过失，如果医方尽到这种注意义务就会避免损害的发生，但由于医方未尽到注意事项而导致损害发生。此时，就要求医方提供证据说明已尽到合理义务，否则即可认为事故是因医方过失所致。尽管如此，适用“事实本身说明过失原则”还必需其它三项要件：必须属于若无过失则损害通常不会发生，有充分证据已排除包括医方及第三人在内的其他归责原因，过失必须发生在医方对于患方的义务范围内。
（二）德国在医疗事故争议诉讼案中适用“有限制的举证责任倒置原则”。即医方有责任提供证据证明不是己方过错导致患者损害，但若未能提出反证并非当然败诉，须视法官判定。如果法官依据患方所提供的证据不能做出判断而医方又不能提供反证，则会判决医方败诉。但举证责任倒置须具有医方明显违反医学界所公认的诊疗护理规范之重大过失和诊疗过失必须具有足以引起患方损害的性质为前提。
（三）日本在医疗事故争议诉讼案中适用“大概推定原则”。即在法院审理过程中，患方需证明自身存在损害后果，并举证证明如果没有医方的过错就不会产生这一损害，而医方则要举证证明在对患者实施的诊疗行为中不存在过错或者存在过错但为不可避免的，即属于免责范围，若医方不能举证证明没有过错或过错是由其它不可归责于自己的原因所引起的，则推定医方存在过失并承担败诉的后果。大概推定原则减轻了患方的举证责任，但并不等于举证责任倒置。
（四）新加坡对医疗事故争议案以民事调解为主，还没有一套专门的关于解决医疗纠纷的成文法。
综上所述，美国、日本及德国等发达国家在医疗事故争议案中均不适用举证责任倒置原则，是值得我们深思和借鉴的。
五、关于医疗事故争议案举证责任分配的建议
综合上述分析，笔者认为应从充分保护各方利益，促进医学科学发展和医疗水平的提高，引导建立平等、和谐、互信的医患关系等多元化的目标来确立和完善医疗事故争议案中举证责任分配原则。
（一）正确处理医疗事故争议目标的多元性。《医疗事故处理条例》开宗明义的提出“为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。”这就充分表明了正确处理医疗事故争议目标的多元性，这是无可厚非的，是全面的。
（二）关于医疗事故争议案举证责任分配的建议。综上所述，兼顾多元化的目标，权衡成本收益，医疗事故争议案举证责任应该在医患之间合理分配，笔者认为“事实本身说明过失原则”辅之以法官心证（法官根据案件具体情况并结合自己的法律素养、法庭经验和良知作出判断）是可取的，是可以将医疗事故争议案举证责任分配确定在社会总成本最小化、并保证多元目标实现的选择，如表2分析所见。当然这也需要建立完善的医疗风险保险分担机制和救济机制保驾护航。
（三）“事实本身说明过失原则”可能遇到的问题及对策。有人会质疑，适用“事实本身说明过失原则”会增加没有任何医学知识的患方的举证困难。我不免要问这些质疑者，社会民众在其他方面诉讼时就会很快精通某一方面的专业吗？难道就不存在信息不对称吗？事实上，患方在患者发病后，会通过多种方式很快熟悉和掌握某一疾病的相关知识，是具有一定的举证能力的，并非一无所知。当然，这并不是回避这种质疑，我们可以通过完善法律手段来辅助患方，如可以建立医疗事故争议人制度，由医学法学专家当事人申辩；可以通过法律援助，帮助举证困难的患方；可以培养既掌握医学又董法学的复合型人才作为人来供患方选择；可以强化法官心证等。
表2 几种举证责任对医疗服务影响的分析与对比
医疗诉讼案举证责任分配对医疗服务的影响
目 标 标 准 备 选 方 案
举证责任倒置 事实认定 谁主张谁举证
医疗机构权益 医疗权 合法、扩张使用 合法、合理使用 合法、合理，趋向经济节约
免责权 难以真正落实 较好落实 很好落实
否决患者要求治疗权 侵犯患者的
决定权 正确行使权力 有可能滥用
适度隐瞒病情的权利 未尽到告知义务则面临侵权 善意的欺骗，
彰显人性化 有可能滥用
医务人员权益 诊疗方案的决定权 弱化，保守 合理使用 易于扩张
获知病情权 难以保证充分 基本充分 充分
处方权 合法、扩张使用 合法、合理使用 合法、合理，趋向经济节约
过失豁免权 弱化 客观公正 有可能滥用
人身权利及其他权利 易受侵 保护 保护
患者
权益 知情权 充分尊重 适度 被弱化
诉讼权 过度使用 合理使用 被弱化
复印病历资料的权利 扩张使用 合理使用 被弱化
患者安全 削弱（证据挤占） 安全第一 安全第一
未来患者受益程度 弱化 中性 中性
患方义务 如实陈述病情并配合治疗 难以保证充分 适度保留 积极配合
医疗
秩序 医方推诿患者 推诿 不推诿 不推诿
患方无由索赔 助长 中性 遏制
医闹（恶意扰乱） 助长 中性 限制
医学科学发展 技术研究与创新 受阻 促进 促进
高危患者救治风险 倾向拒绝承担风险 积极合理应对风险 敢于冒风险，风险增多
医疗资源使用 合理使用 过度，造成
浪费 合理 合理，趋向经济节约
社会总成本 成本增大 成本收益对等 节约成本
公平性 维护医疗公平 有失公平 理性公平 可能有失公平
注：本表分析建立在医方不追逐经济利益和中性医德的基础之上。本表为作者个人分析，可能不尽全面，供参考，希望启发读者思维。
参考文献
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