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医院医疗保险管理范文1
很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。
一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析
(一)为医院的医疗结算业务提供基础数据支持
目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。
(二)为医疗保险监控工作开展提供数据支持
我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。
(三)为医院的经营管理决策提供科学指导
很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。
二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理
(一)加强数据的深度挖掘分析
实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。
(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性
如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。
(三)提高医疗保险数据信息的共享共用水平
在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。
(四)确保数据信息库的安全
在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。
三、结语
提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。
参考文献：
[1]刘侃，王小玲，南凯，等.医疗不良事件数据结构设计与流程再造[J].中国数字医学，2015(06).
[2]吴野，兰利莹.浅谈医疗统计在医院管理中的作用[J].东方企业文化，2015(09).
[3]张立佳，但秀娟，史洁，等.军队医院医保总额预付管理信息系统构建[J].医院管理杂志，2015(01).
医院医疗保险管理范文2
关键词：数据信息；医院；医疗保险
很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。
一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析
（一）为医院的医疗结算业务提供基础数据支持
目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。
（二）为医疗保险监控工作开展提供数据支持
我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。
（三）为医院的经营管理决策提供科学指导
很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。
二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理
（一）加强数据的深度挖掘分析
实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。
（二）提高医疗保险有关业务数据的真实性
如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。
（三）提高医疗保险数据信息的共享共用水平
在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。
（四）确保数据信息库的安全
在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。
三、结语
提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。
参考文献：
[1]刘侃，王小玲，南凯，等.医疗不良事件数据结构设计与流程再造[J].中国数字医学，2015（06）.
[2]吴野，兰利莹.浅谈医疗统计在医院管理中的作用[J].东方企业文化，2015（09）.
[3]张立佳，但秀娟，史洁，等.军队医院医保总额预付管理信息系统构建[J].医院管理杂志，2015（01）.
医院医疗保险管理范文3
随着我国医疗保险体系的不断完善，当前各个医院都设立相关部门来进行医院医疗保险管理工作。医院医疗保险工作非常重要，具体工作主要包括以下几部分：第一，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施；第二，医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理等及其他与医保工作有关的事务；第三，切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要检查人、证、卡相符，才可刷卡配药或住院；第四，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征；第五，要做好检查工作，通过定期和平时抽查的方式对医院中医疗保险服务过程中出现的违规违纪行为进行检查，并将其作为医院工作人员的年度考核内容，对表现优异的进行奖励，对表现不好的给予一定惩罚；第六，加强对医农保政策的宣传，营造良好的医保氛围，从而使医院实现经济效益和社会效益的统一。
二、当前医院医疗保险管理中存在的问题
1.医保管理机构管理尚待完善
随着医疗保险体制改革的深入开展，我国的医疗保险制度日益完善。与医疗保险制度相比，我国的医药卫生制度相对落后。在医院医疗保险管理工作中，相关部分采取“以收定支、收支平衡和总量控制”的方法来规范医疗保险的改革。在改革过程中，对医疗保险的服务非常重视，但是对高额的医疗费用很难足额支付，这样就制约着医院医疗保险服务水平的提高。另外，对于那些不同群体的参保患者，如有些是城镇医疗保险，有些是农村合作医疗，还有离休人员医保等，这些不同群体需要不同的服务，而且医疗保险管理工作要求和服务不仅相同。因此，在进行服务和执行政策的过程中经常出现各种问题，不利于医院医疗保险管理工作的顺利开展。
2.医保政策很难实现人人知晓
医院医疗保险管理工作水平的高低对医院的长远发展产生重大影响。作为一项政策性较强的工作，医院医疗保险工作是一项系统全面的工作，需要将医疗服务整个过程的工作做好。因此，医疗保险管理工作人员需要十分熟悉医保政策。但是，由于我国的各项医保政策法规还不够完善，经常出台新的政策，导致医保工作复杂混乱，医保工作人员很难对每一项政策都了如指掌，给日常工作造成较大困扰。另外，对于那些参保患者特别是参加农村合作医疗的农民，他们对医保政策更是缺乏了解，在报销过程中经常发生不愉快的事情，有时患者会对医保管理工作人员发泄不满，导致医疗纠纷事件的发生。
3.医疗保障制度和患者高质量的医疗需求之间存在矛盾
为了更好地满足广大群众的医疗需求，我国政府相继出台了各种医保政策。但是，由于参保患者对高质量的医疗十分青睐，因此出现有些医院服务过剩的现象。作为一项专业活动，医疗活动非常重要。在医疗活动中，无论是制定医疗方案还是开处方，都要有相关部门进行评价。但是，由于患者的病情不稳定，时刻会发生变化，那么统筹基金就很难满足需求，经常出现超支的现象。由此可见，基本医疗制度和患者高质量医疗需求之间的矛盾，给医院医疗保险管理工作造成很大困扰。
三、提高医院医疗保险管理水平的对策
1.不断完善医保管理组织机构，并注重医保管理和服务质量的提高
医院医疗保险管理工作的顺利开展离不开完善的医保管理组织机构，因此今后的工作中需要根据定岗和定职的方式来进行分工合作，将各项医保政策真正落实，并对医保费用进行认真汇总，还要做好各项病历的保管工作，充分应用信息化实现对医保管理工作的规范化和现代化。另外，还要注重医保管理和服务质量的提高，让患者的满意度不断提高，从而实现医院的更好发展。
2.加大对医保政策的宣传力度，力争做好人人知晓
医保政策是医院开展医疗保险管理工作的参考和依据，因此工作人员需要十分熟悉各项新的医保政策。一方面，医院应当加强对新出台医保政策的宣传，并组织工作人员进行学习，这样能够减少医疗纠纷事件的发生，而且工作效率会大大提高；另一方面，要对参保患者进行医保政策的普及，使广大患者能够了解政策，在报销时候能够减少不愉快事件的发生。另外，医院应当设立医保政策咨询师，对于?V大患者不了解或者不懂的政策进行讲解，并能够查看费用明细，真正得到广大患者的信任。
3.不断完善各项医疗保障制度
为了更好地解决医疗保障制度和患者高质量的医疗需求之间存在矛盾，今后应当完善相关的规章制度，从而有效避免医保统筹基金的超支现象。另外，各个医院可以根据医院的具体实际情况和国家相关的政策制度建立完善的医保服务管理模式，以最小的成本来提供高质量的服务，从而推动我国医疗保险制度的不断完善。
医院医疗保险管理范文4
随着医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的扩大,医保医疗服务需求也将扩大。面对这样的大环境,医保定点医院医保管理中凸显出很多管理难点,如何来应对才能继续拓宽医保市场,促进医院发展,是医保定点医院值得认真思考的问题。
一、医保管理中遇见哪些管理难点
（1）医保政策的宣传、执行。医务人员是临床治疗一
线,也是医保政策的落实者,执行者。面对医保政策的扩面,首先医保类别多样,医保政策各不一致,政策性强。医务人员要跟据不同类别的患者,参照不同的药品目录、诊疗目录、服务设施目录治疗,要及时对各自的三项目录进行掌握执行。如果执行混乱,往往会造成不属于该类别患者报销范围,医务人员误以为属于告知患者应用,结果未能报销,造成医疗报销纠纷。如果医务人员医疗行为违反医保政策规定,医院还要受到医保经办部门处罚。
（2）医保统筹基金超支问题。由于医保经办机构统筹
基金按人头定额支付医院,限定了对医院支付的限额。医院收到的实际医保统筹基金,不够医院对医保患者实际报销的支付。尤其在各种因素下医疗费用普遍上涨,同时国家对医保政策调整,不断提高参保者待遇,提高报销比例,医院垫付统筹基金超定额支出增加。面对统筹基金超支实质是医院纯利润的损失,每年这是一笔很大资金,要医院自己承担,对医院发展有着至关重要作用。
（3）医保统筹基金审核扣款拒付。医保实行第三方付
费,由医保经办机构支付的统筹金必须经过审核,审核又过于机械而临床情况复杂。患者的治疗需要个性化,导致医院工作中的实际情况与政策存在相矛盾。同时,医保患者自身行为违规,对医务人员进行隐瞒,例如白天进行治疗晚间擅自回家住宿,无视医务人员叮嘱不许离院,这就行成违规即“挂床住院”。
（4）医保管理与服务难度加大。医保管理涉及面广,政策性强,差异性大,医保经办部门对医院的限制多,审核严格,医院若违反医保规定,轻则遭到通报批评,扣除违规费用,重则取消相关责任医师的医保处方权,取消医院的医保定点资格。定点医院医保管理部门不但要宣传和执行医保政策、管理医疗费用,还要熟悉医疗规范、管理医疗行为、化解医疗纠纷,管理难度明显加大。
我院就医的医保患者为职工医保、居民医保、省直医保、省直离休医保、铁路系统医保、异地转诊医保、新农合等,服务类别多。医保定点医院的医疗保险管理办公室是“医、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中发生地。“全民医保”后定点医院的医疗服务管理难度更大。
二.如何来解决难点
（1）开展临床医务人员医保政策培训。面对医保政策
性强,涉及范围广,我院编制了适用临床医保操作手册,开展医保政策培训。首先在全院大会对各临床科室主任、副主任、护士长进行培训学习,然后要求在本科室进行科务会或学习时间传授全科人员学习。建立医保联络员培训制度,医保联络员负责对本科室医保政策讲解和学习。各科报一名医保联络员,定期组织全院医保联络员进行培训。在培训方法上,坚持听课、讨论和检查、考核相结合;在培训要求上,坚持落实医保政策和提高医疗服务质量相结合。针对有特殊问题科室由医保办深入病房进行逐一讲解。
（2）控制医疗费用不合理增长。定点医院统筹基金超
支根源是患者医疗费用的不合理增长。只有将医疗费控制在医保统筹金支付的定额内,才能减少医院统筹金超支。所以,可采取在保证正常治疗的前提下,1.降低繁杂的检查费用,其中一些检查属于可有可无的,可以省略或合并;2.降低药费,采用最经济有效的药物按阶梯用药.3.降低住院费,尽量缩短治疗时间、住院时间[1]。同时开展临床路径应用研究,临床路径的实施能够比较好地规范医疗行为,缩短平均住院日,降低医疗费用,并能保证医疗质量,提高病人满意度[2]。
（6）规范医保医疗和收费行为。医保患者的检查、用药、治疗服务及收费均有严格标准,医务人员对患者必须做到合理检查、合理用药、合理治疗。医保经办部门对于定点医院因超治疗范围、使用数量超标、重复收费、分解住院、医保目录对应错误等所产生的费用一律扣罚。定点医院必须不断规范医疗行为,严格执行收费标准,减少统筹基金扣款。实施奖惩分明,采取对相应违规罚款落实责任临床科室,起到警示作用,对遵守医保规定医保管理好的临床科室进行奖励促进不断进步。
（7）提高医保管理执行力,加强服务理念与创新。医保管理政策性强,涉及范围广,在面对医药卫生制度的改革过程中,定点医院医保管理肯定会出现一些难点问题,必须及时寻找解决办法和方案去落实执行,好的办法和方案执行不到位是等于没有执行。完善医保患者就医流程,提供方便的医疗服务,加强医保服务意识,进一步提高医保患者服务质量管理。面对全民医保的普及,定点医院的发展,医院医保办将起着至关重要的作用。
参考文献:
医院医疗保险管理范文5
[关键词]医保；总额支付制；公立医院；管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012
[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）20-00-01
1 总额预付制概述
总额预付制是医疗保险管理机构与定点医疗服务机构进行协商，最后商定的一种医疗保险费用的结算方式，是医疗保险管理机构确定在规定时期内交付给定点医疗机构的医保费用总额，使医疗机构用于购买一定质量和数量的医疗服务。由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出次均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，超支部分由医院和医保基金按照一定比例共同分担。则结余作为奖励直接分配给医院，但前提是医疗服务质量不能下降，否则收回结余，甚至追加罚款。
2 加强医疗保险费用管理的策略
2.1 分科定额控制
分科定额控制是医院管理层根据医疗保险机构制定给医院的费用指标依次分解给各部门各科室，根据实际情况也可将相关指标依次分解到个人，这样有利于明确部门及职工责任，从而调动各科室管理人员对医疗保险费用控制管理的积极性，进一步促使全院职工主动参与到医疗保险费用控制中来。在医院进行指标安排分解时，由于没有较为科学合理的方法，只是结合各科室实际的诊疗人数来制定费用目标，容易与实际产生的费用出现误差。所以，分科定额控制时需要配合相应的奖惩方案，以激励职工，防止钻空子现象发生。
2.2 单病种费用控制和临床路径费用控制
单病种费用控制是医院根据卫生部门制定的费用指标结合实际情况对相关单病种进行费用控制，费用指标的制定包括每例单病种最高限额标准，一旦超出费用指标将由科室或个人承担所超出部分，若有剩余，则给予奖励。临床路径的费用控制是对符合条件的单病种实施临床路径标准化诊疗方案，该方案权威的医学专家在保质保量又不超出费用支出的双向考量下制定的治疗流程，临床患者遵照治疗流程，既能降低费用，又能保证服务质量。综合考虑，单病种及临床路径费用控制是现阶段最为科学合理、有成效的方法。
2.3 对临床人员医保费用指标进行绩效考核
在费用指标的约束下，临床人员常会出现钻空子的现象，为此，要通过对各科室或个人进行指标绩效考核，以奖惩制度对临床人员进行监督，从而达到合理控制医疗保险费用和临床人员道德行为的双向效果，形成常态长效机制。现阶段，部分医院在医疗保险费用控制的绩效考核方案上的研究较为浅显，尚未形成合理的绩效考核体系。当然，也存在奖惩制度施行效果较好的医院，管理方式使在年终清算医保费用的发生，若有超标现象，按照百分比来分配科室所需承担部分，若有剩余，除将结余奖励给各科室外，还将优秀成绩与职称考评挂钩，以此来激励职工。
3 制度改革的强化措施
3.1 积极探索总额预付制度下的科室指标考核体系
医院只有在医院内部重视成本控制，强化流程管理，努力降低医疗成本的同时强化医疗服务，才能提升竞争力，才能在激烈的竞争中立于不败地。依照计算对象的不一样，借助信息网络化建设，开展医疗服务名目本钱计算、科室本钱计算、诊次和床日本钱计算、病种本钱计算，着重发展优势名目和专科。医院可将就诊人次、次均费用、药占比、个人负担比例、人头人次比相关指标等纳入总额预付考核指标体系，定期向科室反馈；时机成熟时，积极探索总额预付下医院与科室之间“超额分担，结余归己”的激励约束机制。采用总额预付制与其他支付方式互补实施的方式，如施行付费按人数，诊次成本计算在门诊也能够开展，既使保、患、医三方都受益，也保证了医疗服务质量；按病种支付主要是与病种支付方式结合，针对实施高新技术治疗手段的病种，进行病种成本核算。这样一来各病种的医疗费成本医院测算起来十分方便，这是医院协调、健康、持续发展的重要途径。
3.2 加强信息系统保障，实行医保费用过程监控
可设立专职人员来负责总额预付的信息保障工作，对各科室的医保指标进行每月监测，将异常现象及时反馈给临床并督促改进。通过信息保障系统可对医疗保险信息进行实时监控，获取医保数据并及时反馈，除此之外，还可以利用信息保障系统拒绝医生开具的不合理处方，通过严格的过程控制调动全体医生控制费用的积极性。
3.3 医院内部控制
医院内部费用控制是保证公立医院公益性的有效方法，也是医院建立费用控制长效机制的必要手段。随着医疗机构管理部门对信息管理系统的不断完善以及对绩效考核体系的逐步细化，使医院不合理的诊疗行为渐渐被杜绝，医保费用转嫁越来越难以实现，在总额既定的情况下，开始着眼研究总额资金的医院内部分摊机制，逐步建立行之有效的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。
4 结 语
总额预付制管理是符合我国医疗保险发展趋势的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的优势，应在医疗机构中大力推行，让医疗机构的服务成本、服务效率以及服务质量实现有效平衡，是各医疗服务机构以及国家卫生部门不断深入研究的课题。
主要参考文献
[1]杜学初.总额预付制下公立医院预算管理的探讨[J].财会学习，2016（1）.
医院医疗保险管理范文6
1.医院医疗保险费用管理现状
目前医院住院医疗费用的结算实行“总额控制、按月结付、节余留成、超支负担”的总额预付制，每年根据医疗保险基金收支情况，医院门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，核定医院参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。
基于这一总额预付制，医院也相应地实行临床科室医保总额管理制度。从实践看，在现有对医院实行总额预付制的结算方式的条件下，医院对临床科室进行医保费用总额管理较为可行。首先，其管理成本较低，对当年每月医保支出可进行预测，在数值测算上实现医疗保险费“收支平衡”。 [2] 其次，能约束医疗服务提供者的医疗行为,促使医院各临床科室主动采取措施控制过度用药和过度检查，降低成本，在医保费用控制上效果比较明显。第三，由于总额测算是以数个体现医院运营效率的关键指标为参考值，可引导临床科室在管理中注重核心效益指标，实现良性运转。
2.医院医疗保险费用管理中存在的问题
虽然，总额预付制已成为医疗保险结算模式的发展趋势，但还应该看到对临床科室实行医保总额管理制度的局限性。
2.1缺乏服务效率激励机制
由于医保费用总额固定，临床科室的收益并非随着医疗服务工作量的增长而增加，而这显失公平。甚至于因医保超支被扣减绩效后不仅没有收入，还要承担成本。而且总额管理的关键是医保预算额度的确定，但合理核定临床科室医保总额有一定的难度。如果对临床科室确定的总额预算偏低，会影响到医务人员的积极性，并诱发一些不规范行为，增加道德风险。
2.2不能杜绝医保费用超支
尽管医保总额管理制度的初衷是有计划地安排医保资金，防范医保费用“收支不平衡”，避免医院实际医保费用超过对医院核定的参保医疗费用控制总额。但事实上，医院对临床科室设定的医保总额并非不可逾越。因为各种原因，比如病人数量的增加、高新技术的应用、突发事件的影响，或者是科室管理不力等，仍然有部分临床科室不能将实际发生的医保费用控制在预定总额内，导致全院医保费用超支。
2.3影响高新技术应用发展
通常新技术、新项目的引进，伴随着新设备、新材料的应用，在提高医疗质量的同时，医疗服务的成本也在上升。而医保总额管理基于均次住院费用测算，并且限定了临床科室可用总额，使医务人员在高新技术的应用上有所顾虑，一定程度上影响到新技术的推广，致使某些患者可能享受不到新技术带来的益处。
3.医院医疗保险费用管理应考虑有所改变
在医保费用主管机构对医院实行“总额预付制”的情况下，医院仍需对临床科室的医保费用进行总额管理。但在管理模式上可有所改变：
3.1尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）
在对临床科室的医保费用管理中，可以总额预算方式为基础，适当运用建立在病例组合基础上的资金分配模型，引入诊断相关组分类法（DRGs）的理念与方法，作为核算和考核临床科室对医保总额预算执行情况的辅助手段,即疾病诊断相关组分类――总额结算方式。在目前我院已实施单病种临床路径管理的基础上，这种医保费用管理的新方式值得尝试。而且我国学者自20世纪90年代起,逐步开始探讨建立适合我国国情的诊断相关组合和成本核算等方面研究,为实施按病种支付方式奠定了一定的基础。
虽然澳大利亚使用的诊断相关组分类法DRGs体系包含了665个DRGs，并且运用这一模式有效地对医院进行了资金分配。但在改变医保费用管理的初期，可选择一些有代表性的病种进行DRG试点，等条件成熟后再逐步推广。我们可参照国际疾病分类法，将一些试点临床科室的住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级。结合循证医学依据，每个DRG被赋予一个能反映平均治疗成本的权重。通过临床路径测算出单病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，作为向临床科室某组某级疾病诊疗全过程核算医保费用的依据。
3.2实施医保费用过程管理
对临床科室医保费用进行有效控制，是医院医保管理的目的，更体现了过程管理的结果。特别是经济管理部门，对临床科室的医保运行情况要做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，及时予以指导和监管。医保过程管理可以实现管理的实时性和有效性，在现有工作状态下随时发现存在的问题，及时予以调整，使得过程环节有效衔接、管理体系上下连动。过程管理对医院医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保费用使用情况的监控，推进实现总额控制的目标。
4.医疗保险费用管理改变对医院工作的促进
4.1引入DRGs促使临床科室加强内部资源管理
基于医院现状，结合国际上通行的有效控制费用方法，实施疾病诊断相关组分类――总额结算方式，在给予定额资金的基础上，较为合理地补偿了临床科室的医疗资源消耗。可以鼓励临床科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，合理利用医疗资源。这就促使临床科室自觉进行内部管理，按照临床路径确定诊疗流程，控制费用，提高服务效率和质量。
4.2合理补偿促使医疗服务模式变化
不管是应用高新技术进行疑难杂症的治疗，还是为更多患者提供医疗服务，都能依据DRGs得到相应的医保费用补偿。临床科室不再局限于医保费用总额，医务人员更专注于技术进步和业务发展。同时，因为对临床科室支付方式的改变，病床周转率、设备使用率都将上升，患者就诊将更为便利。
