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护理不良事件护士长总结范文1
方法：总结近来各大医院及本科室在执行患者安全目标中发生的不良事件，深入剖析产生原因，影响上报的因素，组织学习安全文化，制定出非惩罚性不良事件管理制度。神经内科不良事件登记表格，不良事件原因分析表。要求每人每天下班前总结并填写表格，发生不良事件及时上报护士长填写并登记，次日晨会上进行缺陷分享。
结果：不良事件报表每日的填写，对护理工作中的安全隐患起到及时提醒、警示，尤其对实习生、进修生、低年资护士等高危人群效果明显。一年来没有发生一起涉及患者安全的不良事件，而是他类不良事发生增多。暴露出新人护士、低年资护士对各项规章制度等，不能学以致用，所以护士长应需要随时抽查，跟班检查，才能牢固掌握。
结论：神经内科非惩罚性不良事件日报系统的建立和实施，有效降低类似事件再次发生。促进了护理质量持续改进，从而达到维护和保护患者安全的目的。
关键词：神经内科非惩罚不良事件日报系统
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0320-02
随着临床医学的发展，高新技术的应用，护理管理者理念的更新，建立无惩罚性不良事件报告制度是提高医疗服务后果的必然趋势。中国医院协会《2007年度患者安全目标》中也重点提出“鼓励主动报告医疗不良事件”卫生部2011年版“三级综合医院评审标准”中，再次将患者安全作为检查、评审的重点：如妥善处理医疗安全事件，要求有激励措施，鼓励不良事件呈报；卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011版》通知中，要求医院提供住院患者安全类指标；如住院患者压床率及严重程度；医院内跌倒（坠床）发生率及伤害严重程度，因用药错误导致患者死亡发生率等，2011年初湖北省已经制定异物遗留体内，手术部位错误等造成严重后果者要吊销执照应相应的惩罚处理。面对严峻形势基层管理者只有切实落实不良事件积极汇报，才能保证各项指标的真实性，同时及时发现管理中的短板，便于改进工作，确保患者安全。笔者所在科2011年1月1号开始，正式实施了每日总结并上报不良事件，取得了满意效果，现报告如下。
1实施方法
1.12010年10月上旬，要求全科同志分别收集各大医院神经内科执行安全目标。发生的护理安全不良事件。项目分类包括给药错误，针对护理控诉护理事故。
1.2组织全科同志深入讨论发生不良事件原因分析具体完成时间不限制，直至每人发言为止。
观点：神经内科不良事件主要原因分别是：管理因素、环境因素、护士因素、知识宣传不到位、患者因素等。
（1）管理因素：基础设施不完善，个别床无护栏，护患比例失调，各级护理人员均忙于大量的治疗，护理工作不能及时巡视病房，满足患者的需要。
（2）护士因素：风险意识不强，患者的安全知识宣传不到位，尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，沟通能力欠缺，对患者的入院宣教康复训练、指导不具体、不全面、不反复强调。
（3）患者因素：神经内科危重患者多，卧床时间长，加之患者年龄大、视力差、运动迟缓、大多数有头晕，使用降压或血管药物及镇静剂，当患者在病情稳定时，便自主下床入厕或活动，家属又疏于照顾，甚至无家属照顾，致患者跌倒。
1.3组织全科同志深入讨论发生不良事件影响主动上报的因素。大家以自己真心感受来回答：近几年，由于国家努力倡导非惩罚性上报，卫生系统人员不同程度的在接受，但还是感觉管理相对迟后，表现在处理单一，护士已发生抵触情绪，惩罚结果严厉，致护士产生侥幸心理；归因分析模糊，致管理者重心偏移[1]。
1.4组织全科同志学习尤其是管理者，必须更新理念，尽早统一思想，才能消除大家思想顾虑，确保汇报途径无障碍，首先统一患者安全为先的安全文化理念。2007年香港倡导的安全文化包括4个方面之一，就是创造一个针对系统+非惩罚性环境，也就是要求医院各级护理人员能公开对待缺陷问题，当自己、他人或系统出现缺陷时，能及时呈报，同时对待问题的态度也限于改进系统而不是惩罚个人。[2]
1.5组织全体同志参加医院和科室举办的安全目标，管理知识讲座，不断向同志们脑海灌入质量安全的重要性，必要性，在思想上引起共鸣。
1.6护理质量控制委员会成员在全方位分析科室人、才、物、信息后作出决定，鉴于笔者在科涉及新大楼搬迁，低年资护士多，基础又差，存在非常大的安全隐患，要求每天7：30开始按照原计划培训，考试考核不变，但要求在2011年1月11日前2年以下的护士必须把科室制定的口袋书：“自贡的神经内科安全目标10年”每人一本，其中有目标，防范措施，流程等熟背并将目标分别融进从病人入院到出院的每个环节和细节）切实达到做一件事都考虑达到什么目标，其中有多少安全隐患。
1.7将神经内科护士应该完成的安全目标（容易犯错的事件）集中制成不良事件管理登记表，详见图1，每人每月一张，要求每天工作结束后逐项评估完成情况并签名。
1.8全科同志讨论通过2011年神经内科不良事件管理制度，对上报的不良事件的处理，原则上不处理或从轻处理，1月1日起正式实施，它不进入病历，由科室保存备查。
1.8.1凡发生不良事件，在当天能及时主动给护士长汇报者，科室首先给予“诚实守信，博怀”奖，（将自己缺陷与大家分享，希望其他人不再犯同样的错误）1次，年终作为评优，晋升的依据之一。
1.8.2对主动揭发隐瞒不良事件者，给予记“诚实守信奖”1次，尤其是知情不报还参与隐瞒事实，哪怕只有一次也同样取消本次优秀晋职晋升等机会。
1.8.3每天下班前认真总结当天的工作对没有发生等不良缺陷，在相应表格内直接写“0”对已经发生等直接写发生的次数，并认真填写“神经内科不良事件分析表”祥见图：并于次日晨讨论问题发生等原因等。
1.8.4对认真工作、善于观察、及时发现工作中存在细节问题，为护士长献言献策并被采纳者科室实行红榜表扬并记录在册，作为评优等依据之一。
3讨论
护理不良事件护士长总结范文2
【Key words】 Adverse events management； Quality of care indicators； Nursing management
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.026
在临床治疗工作中，护理质量指标中不良事件主要是在诊疗活动中出现的医疗异常事件[1-2]，是相对于正常医疗过程和结果而言的，指非疾病性所造成的事件。本文主要采用护理质量指标对不良事件做出分类，从中分析不良事件的轻重急缓，并对护理人员进行分析，根据其护理的情况和特点，减少不良事件的发生率，并提高护理的质量，使护理工作得到有效改进。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2014年6-12月期间护理工作人员上报的105例不良事件。其中，100例不良事件有各个科室共10个护理单元。主要有内科、妇产科、急诊室、门诊楼、西一院、神经科、内分泌科、心血管科、康复理疗科和东门诊10个护理单元组成。
1.2 方法 主要运用回顾性的研究方法进行分析和调查本院上报的105例护理不良事件。对调查的主要内容一般包括不良事件的发生地点、当事人、情况、时间、结果等一些资料。本文主要根据省卫生部门所发布的护理质量指标中的所有项目，其中有14项的基础护理质量指标以及47项专科护理的质量指标。在专科护理的指标中主要有对NICU以及血液净化和糖尿病等的护理质量指标，而不良事件分类依据临床护理质量指标内14项基础护理质量指标展开，分为误吸、针刺伤、药物措施、压疮及跌倒等[3]。再按照事件的发生严重程度来分为4个等级，主要有：（1）隐患事件，即事件的错误情况发现的及时，从而避免造成事实；（2）警告事件，主要是指在护理中出现非预期性的死亡情况，以及非疾病性的自然过程中形成了功能性永久丧失情况；（3）未造成后果性事件，就是指在护理过程中出现错误，但未实质性给患者造成伤害和各种机能性的损害情况；（4）不良事件，这种事件是指在治疗疾病的过程当中，由于治疗中疾病对患者造成一定的伤害和功能性的损害等情况。本文主要对这种情况进行详细研究和论述。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 护理不良事件的情况分析 通过总结，护理不良事件分类情况如表1所示，护理不良事件占比最多的是用药错误，其发生率明显高于其他护理不良事件（P
2.2 护理不良事件严重程度分析 对护理不良事件中按照严重程度分为四种，依次为警告事件、隐患事件、未造成后果事件及不良事件。对比可知，不良事件及未造成后果事件占比均显著高于隐患事件与警告事件（P
2.3 不良事件中护理工作人员相关情况分析 不良事件中护理工作人员的工作年限情况及其本人的学历等情况具体见表3。从表中可知，护理工作人员职称为护士占比显著高于护师、主管护师（P
3 讨论
护理不良事件指的伤害事件并非是原发性疾病所致，而是因为医疗护理行为中的不当之处导致患者住院时间延长，或是患者死亡，或在离院时患者存在不同程度的失能等现象[4-5]。护理不良事件可分为不可预防性不良事件与可预防性不良事件，这些事件的发生多会造成严重后果，容易引发医疗纠纷，且会对医院声誉造成不同程度的损害，因此，临床中应对护理不良事件予以有效预防[6-8]。
在本次研究中，本院通过总结分析2014年6-12月期间护理工作人员上报的105例不良事件相关情况，对护理不良事件发生情况及影响因素展开分析。从本院的工作规章制度上看，并没有采用惩罚性的措施对不良事件进行上报制度，而是鼓励护理工作人员积极实时上报。在出现不良事件时，有关当事人要及时地报告给当班的护士长，还应积极填写有关护理工作中不良事件的报告单，详细地对发生的事件情况进行记录，把事件的时间、地点、当事人、过程和结果等各种信息记录完整[9]。然后由护士长着手调查不良事件产生的根源，以及在事件发生的各种管理上的漏洞和各种因素等情况，再由科室进行讨论和分析，并制定出相应的完善措施，再上报给护理部。在遇到一些特殊情况下的重大情况以及突发性、紧急性等情况时，要根据具体的情况以及面临的环境进行口头上报，通过各级上报，直接对院长进行报告[10]。最后，在针对各种不良事件的情况，各个科室的护士长要组织各个成员进行不良问题和事件的分析和研讨会，对于出现的不良事件提出一些改进和优化策略[11]。
本次研究结果发现，105例不良事件中，用药错误30例，占比28.57%；非计划性拔管18例，占比17.14%；锐器伤9例，占比8.57%；跌倒16例，占比15.24%；走失14例，占比13.33%；抽血错误8例，占比7.62%；输液反应4例，占比3.81%；医源性皮肤损伤6例，占比5.71%。经过对比，护理不良事件占比最多的是用药错误，其发生率高于其他护理不良事件（P
另外，本院对护理不良事件严重程度展开了分析，由分析结果可以看出，警告事件占2例，占比为1.90%，不良事件占49例，占比46.67%，未造成后果事件占41例，占比39.05%，隐患事件占13例，占比12.38%。对比可知，不良事件及未造成后果事件占比均显著高于隐患事件与警告事件（P
护理不良事件护士长总结范文3
1．1一般资料
本院为二级甲等妇幼保健专科医院，固定床位150张，设有4个护理单元、3个特殊科室；全院护士95人，均为女性，年龄22～54岁，平均年龄30．16岁；本科53人，大专42人；副主任护师3人，主管护师24人，护师43人，护士25人。
1．2管理方法
1．2．1成立院护理安全管理委员会及科室护理安全小组
2012年1月医院成立护理安全管理委员会，护理部主任任主任委员，各科护士长、总带教、护理安全员为成员。各科室成立护理安全小组，配1名经验丰富、善于总结分析的护士为护理安全员。
1．2．2创建人人参与风险管理的氛围
护理部从增强护士长风险管理意识入手，要求护士长必须熟练掌握相应法律、法规，护理风险管理理论和识别技巧等。然后分层次组织培训，提高全院护士的安全意识、风险意识和洞察风险的能力，及时发现护理安全隐患。普通事件发生72h内护士长书面上报护理部、典型事件及时电话上报护理部。对有效杜绝和控制不良事件的护士及时给予表扬和奖励，并与评比年度积极分子、先进工作者挂钩，形成积极、主动呈报的良好氛围。
1．2．3护理隐患分享
1．2．3．1医院护理隐患分享会
每月上旬召开护理安全管理委员会会议，分析科室上报护理隐患及护理部平时抽查和定期检查、护士长夜查房、各部门反馈的问题。应用SHEL模式进行原因分析，制定和实施相应的改进措施。SHEL模式是在20世纪末由日本医疗事故委员会提出的［3］，即S（soft）：软件部分，护士的业务素质和能力；H（hard）：硬件部分，护士工作的场所；E（environ－ment）：临床环境；L（litigant）：当事人及他人，认为医疗事故的形成主要受上述几方面的影响，可以通过对这些因素的分析，找出医疗事故的原因并制定相应对策，以减少医疗事故的发生。每季度召开全院护士会议对各科上报的护理事件进行分享，起到警示作用。
1．2．3．2科室护理隐患分享会
科室建立每周“安全日”，利用晨会分析科内近期存在或潜在的安全隐患以及与药剂、医技、后勤、设备等相关的事件，制定相应的措施，提高护士对容易造成护理风险的环节的警惕，增强全科护士的工作责任感，提高化解护理风险的能力。每月底召开科室护理隐患事件分享会，对护理不良事件和不安全因素进行重点分析，分析时对事不对人，目的是吸取教训，以免再犯。
1．2．4手机短信提醒
2013年起，护理部对各种途径获得的对安全管理有警示的信息，运用手机短信及时传递给护士长及护士。信息内容涉及媒体报道的安全事件，如新生儿被盗事件、新生儿烫伤事件、输错血事件、氧气瓶砸伤儿童事件、医院感染病例暴发事件、使用中儿童床轮子滑脱等；护理安全检查发现的问题，如护理单元备用氧气筒有氧气泄漏、葡萄糖液有变质等情况；科室电话上报的典型事件，护理部进行现场调查处理的事件；护理操作规范，如药物及液体的质量检查，新生儿安全管理，规范结扎新生儿脐带，消毒隔离，规范的围产期护理注意点，关注特殊患者，护送患者交接流程提醒，急产入院、手术护送流程和交接核查提醒，器械纱布的检查清点，标本及病理的正确采集及保存运送等。2013年1月至12月分享信息共115条，其中制度流程变更16条、仪器设备管理10条、医嘱处理核对提醒18条、书写记录不全及缺乏动态提醒17条、服务意识人文关怀提醒12条、规范操作提醒42条。护理部及时向全院护士长群发，各护士长收到信息后给予回应，并把信息传递给科室护理人员，以点带面，举一反三，提高防范意识。
1．2．5护理部跟踪督查
护理部每月中下旬到每个科室进行质量追踪，督查护理隐患分享会和手机短信提醒落实情况。询问护士更改后的制度流程是否知晓及如何落实、对警讯事件及整改措施是否知情等；询问患者护士是如何进行床头交接班、手术室与病房交接、检查及治疗时腕带核对、特殊检查注意事项、相关知识宣教等情况。查看护士例会、护理安全会议记录本，检查各科室相关问题的整改措施是否落实到位。
1．3评价方法
护理部统计2012年（单独运用护理隐患分享会）与2013年（运用护理隐患分享会联合手机短息提醒）发生护理不良事件数，调查护理人员对护理安全隐患认知状况，考核护士对安全信息的知晓情况、患者对护理工作满意度。
1．3．1护士对护理安全隐患认知状况
自行设计护理安全隐患认知状况调查问卷，对全院95名护士进行调查。此问卷经过本院护理专家讨论后确定，内容包括护理隐患定义（1条目）、发现护理隐患（4条目）、主动及时上报护理隐患（4条目）、分析原因并及时排除隐患（3条目）4项共12条目。每条目分5级，对应5～1分。各维度均分＝维度总分／维度条目数，维度均分＞4．5分为优秀，4～4．5分为良好，3～3．9分为一般，＜3分为差。护理安全隐患认知状况（知晓率）＝（优秀例数＋良好例数）／总例数×100％。
1．3．2护士安全信息知晓情况
对护理安全相关内容进行考核，每年2次，年考核分按平均分统计，满分100分，90分为知晓，90分以下为不知晓。
1．3．3患者对护理工作满意度调查
护理部每月随机抽查30例患者进行护理工作满意度测评，由患者根据自身的感受填写。满意度问卷调查表内容包括环境及诊疗流程、处理问题及时性、健康教育、隐私保护、服务主动性及态度、护士操作技术6部分组成，共10个条目，分为满意、较满意和不满意3个选项。满意度＝（满意例数＋较满意例数）／总例数×100％。
1．4统计学方法
数据统一录入SPSS13．0软件进行分析，计数资料采用率的变化进行描述性分析。
2体会
2．1提高了护士风险管理意识
护理安全是保证护理质量的基础，是优质护理服务的关键，也是防范和减少医疗事故和纠纷的重要环节。在医疗过程中，护士与患者接触、交流机会最多，护理工作的繁琐及操作的重复性，导致发生护理差错的机会也较多。如何提高护士风险评估及防范意识，培养其安全管理能力，是防范护理不良事件发生，保证护理安全的关键。“冰山理论”认为事故就像浮在水面上的冰山，一个严重事故暴露出来，必定有成千上万的不安全隐患存在，严重事故的发生和不安全隐患之间有着相对固定的比率，如果能够减少不安全隐患，那么严重事故的发生必然减少。护理隐患分享会及手机短信提醒帮助护士长能以其他科室或兄弟单位的事件为戒，结合科室的具体情况“举一反三”查找问题，明确护理安全管理的关键点，及时发现不安全因素，积极分析原因，提出改进措施，并引导本科室护士在工作中注重以科学、严谨的态度对待各项护理操作，遇到问题主动汇报，形成了人人关心护理质量，人人为患者提供更加安全、有序、优质的护理服务的氛围。结果数据显示，护士对护理隐患定义的认知由89．47％提高到96．84％，发现护理隐患方面的认知由86．32％提高到96．84％，主动及时上报护理隐患方面的认知由82．11％提高到95．79％，分析原因并及时排除隐患方面的认知由89．47％提高到97．89％。
2．2提高了护士安全信息知晓率
有报道，护士因倒班或休假，有很多医院下达的文件、护理部及各护理单元相关规定不能及时了解，也不能很好掌握病房的动态变化，运用手机短信功能，护理部把对安全管理有警示的信息，快速传递给护士长，护士长结合本科室的特点，把信息及特别提醒事件也以短信的形式群发给科室的每位护士，缩短了信息传达时间，护士即使在产假、长期病假期间也能获得信息；短信的可保留性、直观性、可重复查看也进一步提高了信息的知晓率。本文资料显示，护士信息的知晓率由86．32％提高至97．89％。
2．3减少了护理不良事件发生并提高患者对护理工作满意度
护理不良事件护士长总结范文4
【关键词】 护理不良事件；主动上报；无惩罚管理
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306433 文章编号：1004-7484（2013）-06-3163-02
护理不良事件可分为两类，一类是不可预防的不良事件，即正确的护理行为造成的不可预防的损伤；另一类是可预防的不良事件，即护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。杨莘等认为，护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。本研究在参照《内蒙古自治区护理质量控制标准》的基础上，结合我院实际情况，将护理不良事件分为给药错误、管路滑脱、压疮、跌倒、坠床、烫伤和其他损伤。现将自2011年对护理不良事件系统实施主动上报、无惩罚管理的方法与体会介绍如下：
1 方 法
11 成立护理风险管理小组 成立由护理部主任、科护士长、病区护士长组成的三级护理风险管理小组，护理部主任全面负责管理的指导工作，管理小组负责制定防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善；负责制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案、讨论；负责对全院发生的护理不良事件进行督查，每月召开不良事件分析讨论会，对本月发生的不良事件进行汇总讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主管态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断完善护理风险管理。
12 建立健全护理不良事件报告制度及流程 执行无惩罚性护理不良事件报告制度，对主动上报护理不良事件的科室和个人，遵循无惩罚的原则，分析原因、提出整改措施，完善护理风险管理，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。护士长要逐级上报不良事件的类型、发生经过、原因及后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，其他不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况并如实登记，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
13 设立激励机制 2010年我院开始提倡主动上报护理不良事件，但对是否上报未设立激励机制，2011年开始执行对主动上报的护理不良事件采取无惩罚管理管理的原则，并设立激励机制。鼓励主动上报护理不良事件，对能发现问题、认真分析原因、落实整改措施并取得良好成效的科室给予奖励。每月对主动上报不良事件并积极整改的科室及个人，予以公布表扬，并在质控考核和绩效考核时给予加分；每半年对上报前三名的科室予以奖励。
14 开展护理安全等培训 定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。开展护士礼仪、护患沟通的培训，提高护士职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。开展护理服务系统设计与服务质量评估培训，培养主动服务意识，提高职业热情和提供满意护理服务。
2 结 果
护理不良事件主动上报率明显提高，见表1。
3 体 会
31 实施无惩罚管理提高了护理不良事件主动上报率 长期以来，护理差错大多都是采取强制性报告制度。传统的处理方法是分析个人原因，查找当事人和科室的责任，通过批评、通报和惩罚等手段来解决，这使发生不良事件的当事人和科室因担心受罚、受责而采取隐瞒或包庇态度，不仅无法预防差错的再次发生，而且还可能会引起更严重的安全事故。结果显示，对主动上报的护理不良事件实施无惩罚管理制度后，护理不良事件主动上报率由3077%提高到7049%，具有统计学意义（P
32 对主动上报的不良事件实施无惩罚管理，有助于降低护理风险，保障优质护理服务的顺利开展 对主动上报的护理不良事件实施无惩罚管理，消除了临床护士的心理顾虑，积极主动上报护理不良事件，增强了护士安全防范意识，降低了护理风险。同时，提高了护理管理者管理护理不良事件的主动性，使得护理不良事件能够公开、透明，积极地得以分析、整改和反馈，有利于保障护理安全，提供优质满意护理服务，保障优质护理服务的顺利开展。
总之，对主动上报的护理不良事件实施无惩罚管理的原则，有效地规范了护理不良事件的上报和处理，提高了护理风险管理水平。
参考文献
护理不良事件护士长总结范文5
【关键词】 护理；不良事件；原因；对策分析
护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]。保证护理安全是保障护理质量、减少护患纠纷的重要措施。本文对某三级甲等综合医院2012年1月～2013年6月间护理系统上报的230例护理不良事件进行回顾性分析， 分析了护理不良事件发生的原因， 并提出了防范对策。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2012年1月～2013年6月间护理系统上报的230例护理不良事件。不良事件分级标准采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准：0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行， 但并未造成伤害。Ⅱ级：事件造成轻微伤害， 生命体征未发生改变， 需要对其进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：造成中度伤害， 患者的部分生命体重发生改变， 要进一步进行临床观察并作简单处理。Ⅳ级：造成重度伤害， 生命体征发生明显改变， 需要提升护理级别并进行紧急处理。V级：导致患者永久丧失。Ⅵ级：严重不良事件， 导致死亡。
1. 2 方法 采用回顾性研究方法， 应用描述性统计方法即百分比统计不良事件分类、患者损伤结局和涉及不同年资护士所占的比例。
2 结果
2. 1 ①不良事件分类：跌倒/坠床97次， 占42.18%；给药错误66次， 占28.70%；管道滑脱27次， 占11.74%；采血标本错误、输液渗漏、烫伤均发生9次， 比例均为3.91%；其他13次， 占5.65%。②患者损伤结局：参照香港医管局关于不良事件管理办法分级标准， 0级7例（3.04%）， Ⅰ级146例（63.48%）， Ⅱ级60例（26.09%）， Ⅲ级15例（6.53%）， Ⅳ级1例（0.43%）， Ⅵ级1例（0.43%）。③涉及不同年资护士所占比例：护士121名（52.61%）， 护师85名（36.96%）， 主管护师24名（10.43%）。1～5年106名（46.09%）， 6～10年57名（24.78%）， 11～15年42名（18.26%）， >15年25名（10.87%）。
2. 2 不良事件发生的主要原因 ①安全意识欠缺：因安全宣教不到位或风险防范意识不强， 防范措施不到位等原因引起的患者跌倒/坠件占最高比例。大部分事件发生在夜间， 患者入睡或起床入厕时发生， 老龄患者占多数。②缺乏严格的制度及操作规程， 监管工作不到位：主要表现为不严格执行分级护理制度和不严格执行查对制度及操作规程。护士长日常工作较为繁忙， 忽视了安全管理的重要性， 护理工作风险管理力度不够， 没有做好环节质量检查工作， 没有及时发现问题并解决问题。③护士缺乏对患者正确评估的能力， 与患者沟通能力欠佳：由于低年资护士较多， 缺乏临床工作经验， 对风险认识不足， 对患者评估不全面， 缺乏与患者沟通的技巧。加之护理工作繁琐紧张， 很容易使护士出现消极倦怠心理， 极易引起护理不良事件。
3 防范对策
①加强护理安全教育， 提高护士的综合素质。经常组织护士学习相关法律法规， 定期召开护理不良事件分析会， 对阶段时间内发生的不良事件进行总结。加强对低年资护士的培训， 提高对评估和沟通重要性及风险管理的认识， 提高护士的综合素质， 增强优质服务意识， 培养良好的慎独精神。②严格执行分级护理制度， 落实护理核心制度及岗位职责。密切观察患者病情变化， 加强巡视， 及时发现安全隐患。制定完善的护理规章制度及岗位职责， 认真执行各项操作规程。重点检查查对制度的执行情况， 强化护士查对意识。③加强护理安全监控：鼓励各科室将发生的护理不良事件主动主报， 以作参考。护士长重点检查护理核心制度落实、患者评估及安全宣教情况， 加强对重点环节、重点人群的监管， 做好高危患者的质量追踪检查， 可以根据患者的需要以及护理人员的资质进行弹性排班， 确保护理质量的安全性。
4 结论
护理不良事件的发生率是反映护理质量和水平的重要数据之一。提高护理人员的综合素质， 加强专业知识及技能的培训， 提高风险意识， 保证各项护理制度和操作规程的落实， 强化执行力， 实施科学有效的安全管理， 消除各种护理隐患， 减少和避免护理不良事件的发生。
护理不良事件护士长总结范文6
1 资料与方法
1.1 资料 2011年1月―2013年12月我院上报的的72例护理不良事件，这72例护理不良事件均属于等级医院评审评价标准中护理不良事件要求上报范畴。
1.2 方法 采用根本原因分析（RAC）法，对72例护理不良事件进行回顾性分析。
1.3 统计学方法 所有数据双人核对录入Excel表格后进行数据统计学分析。采用频数、百分比方法描述不良事件的类别、原因及与护理人员之间的关系。
2 结果 表1-表3
表1 护理不良事件汇总分析表（n=72）
表2 护理不良事件的主要原因分析表（n=72）
表3 护理不良事件责任人分布表（n=72）
3 讨论
3.1 发生的护理不良事件主要是用药错误、烫伤、跌倒和导管脱出。
3.1.1 用药错误是最多见的护理不良事件 本研究显示：用药错误占所有护理不良事件的的43%，是最常见的护理不良事件。付华秀等[1]研究结果显示，法律风险最大的不良事件类型为用药错误、实习生单独操作错误。因此，护理管理者应高度关注，进一步加强用药管理。
3.1.2 烫伤发生比例高 本研究中烫伤发生的比例占9.7%。在国内类似研究中，跌倒、输液相关事件和给错药被列为最常见的护理不良事件[2]，可见烫伤在我院发生比率高。究其原因主要与老年患者多、糖尿病病人多，腹腔手术多导致的老年腹腔手术患者低体温有关。因此，手术病人术前、老年病人、糖尿病病人入院时应做好家属的宣教工作，勿自行给病人使用热水袋，尤其目前市场上出售的电热水袋，使用时温度较难掌握，而老年病人皮肤感觉功能减退，对热不敏感，极易造成烫伤。
3.1.3 跌倒发生比例高 本研究中跌倒发生的比例占8.3%。我院收治的病人中老年病人的比例为33%，70岁以上病人比例为12%，80岁以上病人比例为4%。而老年病人由于其生理和心理方面的特殊性，具有高风险性。加之老年病人大多都有尿频、尿急、夜尿增多等临床表现，病人在匆忙行走、起身困难或夜间光线偏暗的情况下极易发生意外。因此患者入院时护理人员要进行全面评估，填写安全评估记录表，并根据评估结果采取相应的防范措施，以确保患者的安全，预防跌倒的发生。
3.1.4 导管脱出发生比例较高 本研究中导管脱出发生的比例占6.94%。住院患者管道多，如持续膀胱冲洗管、腹腔引流管、留置导尿管等，由于患者反应能力、控制力的下降，在改变体位时常发生管道脱出；而有些患者由于留置导管的刺激常感觉腹部不适、尿路疼痛而产生无意识反射性对抗，在翻身、下床、麻醉未清醒、夜晚睡觉时常发生管道脱出现象。因此对需要置管的患者，护士应准确评估患者的意识情况、受教育程度、对置管的耐受程度等，并根据评估结果采取相应的防范措施，以确保管道的安全和有效性。
3.2护理不良事件发生的主要原因是违规操作、沟通不足和评估不到位。
3.2.1 不遵守操作规程是主要原因 研究结果表明，造成不良事件的主要原因是沟通不足和不遵守制度规程，与报道一致[3]。任何个人随意地简化流程、护理常规或凭经验、印象办事，都有可能导致护理不良事件的发生。提示应加强对护理人员护理工作制度、操作规程的培训和考核，特别是核心制度的落实，通过过程控制和监督，不断提高制度和规程的执行力。
3.2.2 沟通不良和评估不到位也是主要原因 本研究中的17例沟通不良事件中，有1例引起医疗纠纷，不但严重影响了医院的声誉，也给医院带来一定的经济损失。因此，有效的沟通是建立良好护患关系的前提。危重、急症患者病情变化快、急，特别是复合损伤，需要护士进行密切观察，同时应具备较高的病情观察能力。国内风险管理相关研究报道显示：通过对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性[6]。因此，护理管理者对护理人员应加强评估和沟通方面的培训，端正护理人员对患者评估和患者沟通的重要性认识，提高其评估和沟通的能力，提升护理服务水平，提高护理质量，减少护理不良事件的发生。
3.3低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群 本研究显示：发生护理不良事件的重点人群是年轻护士，因此，加强年轻护士的专业素质的培训，已成为护理管理者的重要工作之一。舒玉军等[4]认为，基础理论与专业知识匮乏、缺乏慎独精神、缺乏责任心、工作中缺乏经验和计划性是低年资护士发生缺陷率高的主要原因，与本研究结果一致。
3.3.1重视新护士的培训 护理部在新护士岗前培训工作中应重点培训护理安全管理知识和护理职业防护知识，根据新护士各方面经验不足的特点进行有计划的培训。多应用一些临床案例进行讲解护理法律法规相关知识，增强其法制观念，强化法律意识。新护士上岗后，科内应安排素质好、临床经验丰富的护师带教，结合临床案例讲解护理不良事件高发时间、高发人群、高发事件等，拓宽低年资护士的知识面，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。
3.3.2 加强年轻护士的培训及考核 年轻护士是培训的重点人群，应加强护理安全相关制度和护理风险防范知识的培训。科室护士长对本科室发生的护理不良事件要及时组织全科护士进行分析讨论，并提出改进措施；同时，护理部定期对全院发生的护理不良事件进行分析，并作为全院护士护理安全培训内容之一，能达到资源共享，共同防范护理不良事件的目的。
