一、用药安全管理方面的问题
1、审核医嘱
医嘱是否合理：HIS系统中，打开病区医嘱，经审方后打印传送进包药机控制系统，在发送包药指令前再由系统进行审核把关，在待包列表备注栏显示“重复医嘱、超量及超常规医嘱”的差错字样提示，及时与病区沟通处理，确保医嘱的安全合理。
1.1重复医嘱
重复用药定义：对于住院医嘱是指药品编码相同的药物在相同的给药时间重复开取。目前住院医嘱中存在医师处方重复开同一个药的现象(可能是医师改变了用法用量后忘了停止前面的医嘱)，此情况违反了治疗原则，一方面导致处方合格率降低，使用分包机后，无须打印纸质医嘱单，缺少人工配药审核环节，可能导致患者重复服药。为解决此问题，向分包机工程师提出需求，在待包列表备注栏显示出重复医嘱的提示，打开处方信息可查询到某个患者的某种药物重复，在HIS系统进行差错处理的操作，另外要求分包时默认只分包重复医嘱中后面一条医嘱，可避免患者重复用药的风险。
1.2超量医嘱
超量医嘱，即超说明书用量用药。在分包机服务软件中的上架药品栏按说明书的最大用量维护设置药品的处方上限，超出处方上限时，在待包列表显示超量医嘱的提示，前期工作非常多，但意义很大。比如有时医师手误，将碳酸氢钠500mg，3次•d1，2粒•次1开成2000粒•次1，如果没有提示，没有限制，直接传送进分包机进行分包，可能会造成分包机暂时“瘫痪”。另外有些药超说明书用量用药可以与病区医师沟通，通过HIS系统进行差错处理，以确保患者的用药安全。2.1.3特殊药品单包地高辛是临床常用的强心药，其有效治疗的安全范围狭窄，治疗量与中毒量非常接近，服用期间须监测血药浓度及心率。而且片形为普通白色片，混在其他药中，不好辨认，因此将地高辛设置单独分包，医师另行交待用药，避免患者误服。
1.3核对医嘱
由于不打印纸质医嘱，不能很直观地审核出医嘱的适宜性，只能加强校对药袋药，包括人工添加备用药槽的药名、规格、剂量、药物之间的配伍禁忌、药物的用法用量等。但是对于餐前(如降糖药)或特殊时间服用的药物，如果录入医嘱时用法不注明，分包时会在同一药袋，需要跟病区沟通，使医嘱规范合理。
二、药品管理
1.药品拆剥
对于瓶装药品，拆外包装前，2人校对后再倒入筛子内，清除碎药片和药片粉末。铝箔型药品，拆除药品外包装，将剥药机调节至合适位置，将铝箔中药片或胶囊压出，压过的铝箔放入筛中，用手将残留在铝箔中的药片或胶囊弹出，清除铝箔及药片碎末。剥药机每拆一种药须注意清场，确保没有遗漏药品，才可拆下一药品。
2.加药管理
药品加药设置预警库存下限，将分包机上架药品的每一种药依据药品性质、药盒容量、消耗量，分别将2台分包机设置下限。将2台机1个月的消耗量分别统计出来并计算平均数，用量多的比如说速尿、碳酸氢钠等就设1d用量为预警下限，药盒大概容量减去1d用量就是所要加的药量。用量少的药性稳定的就以半个月为预警；而药性不稳定的就每次加最小单位；容易受潮的药品(如美卡素)，则临拆添加到备用槽，保证药品的质量，确保用药安全有效。一段时间之后，由于患者的改变、病情的改变或不同医师用药习惯的不同，部分药品的预警下限需要调整。加药时，先打印低储药品品种目录，进行统筹加药，大致复核剩余药品数量，并录入所加药品批号、效期和数量。药品加入分包机药盒，每次只拿一个药盒出来，校对药名、药样、落位号，确保无差错。
3.药品效期管理
3.1分包机药柜上的药品
远期药品(半年以上)录入的有效期是加药日期再加半年，如2012/9/5加药，有效期就是2013/3/4，近期药品录入的有效期是该药的有效期。依据三甲医院等级评审对药品的要求，拆除包装后的药品应在半年之内用完。效期预警时间是2个月，系统提示2个月效期内的药品，因是2部相同的分包机，药盒上的药也是完全相同的，可以互相调整，调整之后将数量重新录入，尽快将近效期药品用完，确保所发药品的质量。
3.2DTA药品(用于分包机药柜中未存储药及非整片药的摆药)添加备用药槽的药品拆封后放置在棕色装置瓶，贴上注明拆封日期及失效日期的标签，失效日期为药品拆封后的半年，依据消耗量准备DTA药品。每月底安排专人检查效期，在有效期3个月内的瓶盖上贴黄色标识并登记，清点1个月效期内的药品数量，登记报废。
三、完善规章制度
1.使用、维护保养，遵守SOP
为使分包机的使用寿命更长，保证摆药的准确率和效率，制定与分包机相关的一些操作规程，如分包机维护、保养规定、分包机日常操作规程、添加备用槽药操作规程、包药机开关机流程、包装纸色带更换等操作规程，让每位药师清楚明了，遵守执行。
2.注重工作细节
在使用的过程中，根据实际情况制定住院药房片剂组岗位细则、与分包机相关的操作注意事项、药师核对及发药交接的注意事项等。
3.定期讨论，完善制度单剂量分包机的摆药模式还比较新，工作流程、工作方式以及分包机本身软硬件的设施，都有不断优化和完善的空间，将想到与遇到的问题登记好，定期组织大家讨论解决问题。
四、应用药品
单剂量分包机尚未解决的问题目前每天用药袋数超过5000个，耗材成本较高。每次药品招标都会更换一些新的品种，而每个品种根据药片形状有特定的药盒，更换新的品种后需对药盒进行更换或调试，新药盒制作周期最快也要半个月左右。新旧品种的衔接需非常注意。使用分包机摆药，有很大的优势但并不能避免差错，仍存在药品数量错误、药品串袋、未摆药、药袋受潮、封口不严等差错。在医疗机构杜绝药疗差错是不可能的，有效减少差错是我们努力的方向。自动分包机的应用与规范化的管理相结合，能够提高工作效率，改善药品的卫生状况，减少摆药的差错率，加强用药安全管理，确保安全用药，有效提升药房工作的质。
作者：陈细兰 赖伟华 林璇 单位：广东省人民医院药学部/广东省医学科学院
