作者：蒋健敏 朱炜 沈杰 温馨 杨再峰 单位：浙江医学高等专科学校 浙江省卫生厅
当前我国正在全面推进新一轮医药卫生体制改革,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》中明确提出:基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物,大力推广中医药适宜技术,为城乡居民提供安全有效和低成本服务。《卫生部关于加强适宜卫生技术推广工作的指导意见》指出,要促进安全、有效、方便、价廉的适宜卫生技术在农村和城市社区的推广普及和规范应用,提高基层卫生服务能力,为建立基本医疗卫生制度提供技术支撑和保障。农村卫生适宜技术的推广应用虽是一项具体的卫生实践工作,但首先必须明确其理论基础,树立正确的价值观,才能保证实践中各项工作的正确有效性。本文尝试从罗尔斯公平正义理论视角,探析当前我国开展农村卫生适宜技术推广应用的现实意义及其价值取向问题。
1罗尔斯公平正义理论
罗尔斯指出“正义是社会制度的首要价值”。罗尔斯公平正义观可以概括为:所有的社会价值都应当平等地分配,除非对任何价值或所有价值的不平等分配符合每一个人的利益。它包括两个正义原则,一是每个人与其他人所拥有的最广泛的基本自由体系都应有一种平等的权利;二是社会的和经济的不平等应这样安排:(1)在与正义的储备原则一致的情况下,适合于最少受惠者的最大利益(差别原则);(2)依系于公平平等的条件下地位和职位向所有人开放(公平的机会平等原则)。在此基础上,罗尔斯进一步提出了一种词典序列来正视两个正义原则孰先孰后的优先性问题。他认为:第一个原则优先于第二个原则,第二个原则中的公平的机会平等原则又优先于差别原则,只有在充分满足前一个原则的情况下才能考虑后一个原则。这样就有了两个优先原则:一是平等对社会经济的优先。二是第二个正义原则优先于效率原则和最大限度地追求利益总额的原则,公平机会又优先于差别原则。在罗尔斯构建的正义社会里,社会正义不等于人人平等。在充分保障所有公民具有平等的基本自由权的同时必须有不平等的原则,也就是通过制度倾斜的原则来保障一部分在社会中获益较少的公民获取更多的利益与发展机会,从而达到真正意义上的社会公平,即实质正义[1]。罗尔斯主义的公平正义原则,为当前研究我国农村卫生适宜技术推广应用的理论和现实意义,确立宏观价值取向提供了重要的学术启迪和理论支撑。
2从罗尔斯理论视角看当前我国农村卫生适宜技术推广应用的现实意义
从罗尔斯公平正义理论出发,政府在制定和执行公共卫生政策的时候,应该公正、公平地对待每个人,不仅要为每个人创造平等享受卫生服务的机会,而且要通过一定的政策倾斜来为社会中卫生获益较少的农民群体提供更多的支持和帮助,以尽可能缩小城乡差距,提高健康公平性。针对当前我国农村地区医疗卫生服务技术水平低下,与农民卫生服务需求不相适应的突出矛盾,大力开展农村卫生适宜技术推广应用,提高农村地区卫生技术服务可及性和公平性,具有十分重要的现实意义。
2.1体现社会公平正义,贯彻落实民生政治的客观要求
关注、重视、保障和改善民生,是当前我国政府强调和着力的工作重点。民生问题背后关联的是社会公平和正义,民生问题不仅仅是个经济和社会问题,它也是一个政府提供公共服务能力和行为问题,实质上是政治层面的问题,一个国家和政府在一定时期对民生问题的制度安排,直接反映着政府的价值追求和治国理念,也反映着一定时期政府的政策导向,是一个重要的政治价值的取向问题[2]。在十七大报告中,关系千家万户幸福的卫生工作被列入到改善民生的一项重要内容,明确了卫生事业的公益性质,提出强化政府责任,以农村为重点,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,这充分体现了我国政府在解决基本医疗卫生问题时的民生政治理念。健康是人人都应享有的基本权利,保障城乡居民在健康服务享有权利上的公平是国家和政府的应尽职责。在当前我国深入推进新一轮医药卫生体制改革的情况下,如何通过农村卫生适宜技术的推广与应用,提升农村卫生技术服务能力,促进卫生资源的合理利用,实现城乡资源配置的公平和优化,缓解“看病难、看病贵”的民生热点问题,不仅是贯彻落实我国政府的民生政治理念,构建社会主义和谐社会的客观要求,也是遵循公平正义原则,践行以人为本的科学发展观的具体体现。
2.2增进社会卫生总福利,提高政府公信力的有效手段
根据罗尔斯正义理论,判断社会福利的标准不是社会福利的最大化,而是一个国家中社会处境最差者的效用水平。医疗卫生是社会福利的重要组成部分,只有农村人群的医疗卫生技术水平提高了,农民的卫生福利提高了,整个社会的医疗卫生福利才能得到提高。目前我国卫生资源的配置呈倒三角形态,占总人口数80%的农民享有的卫生资源不足20%,且服务技术水平较低,因此,农民在医疗卫生方面的社会福利水平低下,城乡差距明显。当前在国力有限、投入不足的情况下,最有效、可行、便捷的方式就是大力推广应用农村卫生适宜技术,通过技术的投入和推广来提高农村医疗卫生技术水平和服务能力,减轻农村疾病负担,提高农民卫生福利水平,推动全社会卫生福利水平的提升。改革开放的经验告诉我们,公共政策的实施效果关乎政府的形象、声誉,能对政府公信力产生直接的影响[3]。新一轮医药卫生体制改革提出的发展目标,是党和政府推动农村卫生事业改革发展的决心,也是党和政府对人民的郑重承诺,从当前我国农村卫生工作存在的瓶颈问题出发,大力开展农村卫生适宜技术推广应用,着力提高农村卫生服务技术水平,才能使农民得到真正的实惠,有效地增进政府的公信力。
2.3促进城乡居民共享科技发展成果的现实举措
近年来,随着科学技术的飞速发展,卫生技术在人类防病治病中的应用研究已经取得了重大进展[4],在心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病等严重危害群众健康的常见病、多发病,以及针对农村育龄妇女生殖健康、儿童保健等多项领域,已研发产生出大批具有科技含量的卫生新技术、新成果。但是,由于在技术的研发、转化和推广应用方面存在一定的制度缺失,许多先进的卫生技术成果未能惠及广大农民。对我国农村卫生服务机构来说,由于多年来市场化的导向,以及农村卫生技术资源的贫乏,部分机构单纯追求经济利益,在适宜技术的引进方面缺乏动力,也没有足够的技术应用能力,导致卫生技术水平城乡差距不断加大,农民因病致贫、因病返贫现象普遍。另一方面,随着农村社会经济的发展,生活水平的改善,农民的保健意识在逐步增强,对医疗卫生新技术的需求迫切,农村卫生服务有效技术的缺乏以及农民疾病经济负担的加重等问题正在成为当前急需解决的现实问题[5]。在保障城乡公民享受基本医疗卫生服务权利平等的基础上,我们必须要正视当前我国在卫生技术服务水平方面存在的城乡差距。科技是第一生产力,农村卫生事业的发展也必须依靠科技进步,在目前社会主义初级阶段的国情下,遵循差别原则,制定扶持政策,大力开展农村卫生适宜技术推广应用,是快速提高农村卫生技术水平,缩小城乡差距,促进“人人享有基本医疗卫生服务”目标实现的现实路径,也是让城乡公民更便捷、更快速、更充分地共享科技发展成果的重要举措。#p#分页标题#e#
3我国农村卫生适宜技术推广应用的政策价值取向
价值取向是理性层面的行为取向,它不只是一种心理偏向、一种爱好,它是具有自我意识的主体的自觉的、有目的的一种选择、把握,对行为方向的选择和把握[6]。开展农村卫生适宜技术推广应用工作涉及到多个行为主体,包括政府、卫生技术服务的供方、需方,以及技术的研发生产机构、推广服务机构等,不同的价值取向将引导各主体做出不同的行为选择,从而产生不同的实施效果。因此,我们必须从农村卫生适宜技术推广应用的理论基础和现实意义出发,明确政策的价值取向,确立科学合理的行为导向,以确保我国农村卫生适宜技术推广应用工作真正取得实效。
3.1以人的健康为本的民生价值取向
在我国开展农村卫生适宜技术推广应用,首先应树立以人的健康为本的民生价值取向。“人”是指社会的全体成员,而不是指某个个人或社会的某部分群体。“健康”是指在身体上、心理上和社会适应上的完满状态,而不仅仅是没有身体疾病和虚弱现象。以人的健康为本的民生价值取向要求政府在制定农村卫生适宜技术推广应用政策时,要以能更好地保障广大人民群众的健康为出发点,从引导技术的“推广”到更多地强调技术的“应用”。从我国农村居民的卫生服务和技术需求现状出发,建立完善农村卫生适宜技术库,加强适宜技术的推广应用,同时,以增进社会全体成员的健康利益为价值标准,开展技术推广应用的效果评价,建立激励和约束机制,使农村卫生适宜技术从筛选、推广、应用,到评价、反馈等各个环节和各类相关主体保持目标的一致性和方向的正确性。这是开展农村卫生技术推广应用的核心价值取向。
3.2促进基本医疗卫生服务均等化的价值取向
开展农村卫生适宜技术推广应用,必须与我国当前的新一轮医药卫生体制改革要求相结合,树立促进基本医疗卫生服务均等化的政策价值取向。新医改方案要求遵循公益性原则,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。因此,在开展农村卫生适宜技术推广应用时,必须立足国情,首先保障全体公民享受卫生技术服务的权利平等,同时在保证机会公正平等的基础上,对社会卫生福利的“最少受惠者”,即农村居民享受的卫生技术服务予以补偿,为促进城乡居民基本医疗卫生服务均等化提供重要技术支撑。要从本地居民的城乡卫生服务差距出发,以农村居民的健康需求为着眼点,立足当前,突出重点,着力解决本地农村卫生技术服务的薄弱环节,缩小当前卫生技术服务的城乡差距,确保近期三年的医改重点取得切实成效。同时,必须远近结合,统筹兼顾,从创新体制机制入手,建立农村卫生适宜技术推广应用长效机制,坚持农村卫生技术应用水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应,建立起具有中国特色的农村卫生适宜技术推广应用制度,不断提高我国基本医疗卫生服务能力和技术水平。这是符合当前国情的现实价值取向。
3.3公平与效率兼顾的价值取向
公平与效率兼顾的价值取向要求在制定政策时,一方面要强化政府在农村卫生适宜技术推广应用中的责任,提高各级政策部门的重视程序,建立组织保障体系,落实必要的资金投入,切实加大农村卫生适宜技术推广应用的工作力度。另一方面,要注重发挥市场作用,鼓励社会力量参与有序竞争,调动卫生技术研发机构、技术转化生产企业、高等院校、医疗卫生单位和社会组织、中介机构等的积极性,发挥不同主体的优势,用多种非政府力量来改进和提高农村卫生适宜技术推广应用的效率和技术服务水平,满足群众多层次、多样化的卫生技术需求。此外,公平和效率兼顾的价值取向还要求加强卫生经济学评价工作,以“公平”为导向建立和完善财政资金投入的绩效评价体系,以“效率”为准绳扩大和创新农村卫生适宜技术推广应用的多渠道融资体系,探索合理的农村卫生适宜技术投入分担机制,最大限度地保障农民健康。这是建立长效政策机制的重要价值取向。
3.4利益协调、和谐发展的价值取向
追求效益性在目前我国农村卫生技术发展过程中表现得十分明显,尤其是在政府对农村卫生的投入不到位的情况下,农村卫生服务机构在技术的引进和应用中普遍受到经济利益的驱动,似乎能带来经济效益的技术就是好的技术。而随着社会经济的飞速发展,农民的保健意识有了较大的增强,对卫生技术的追求也表现出一定的误区,认为价格贵的都是好技术。医患双方利益追求上的片面,导致公益性的卫生适宜技术得不到在农村地区的普及应用,而相反有部分非适宜技术在农村地区有所滥用,因此,在制定农村卫生适宜技术推广应用政策时,必须确立利益协调、和谐发展的价值取向,对技术的应用进行约束和调控,确保农村卫生技术推广应用的规范合理性。
在现实的社会生活中,个人利益与集体利益、局部利益与整体利益总是以矛盾的形式而存在的,合理分配与协调这些利益、化解利益之争,充分考虑不同利益主体的利益、做到利益的综合权衡,既是以人为本的社会的重要特征,也是以人为本原则实现的最基本的要求。在这些利益矛盾的协调与化解上,政府是责无旁贷的[7]。必须建立起基于政府、第三方非政府组织、卫生技术应用方、服务对象方(农民)等多方不同利益主体间的协调机制,实现社会利益的有效规划、合理分配和和谐统一,这是保障我国农村卫生适宜技术推广应用工作可持续发展的必要价值取向。
