医疗保险论文范例

医疗保险论文

医疗保险论文范文1

1.1规范化尚未形成

由于医疗信息化建设逐渐推进,我国的城镇居民医疗保险档案已经初步的完成信息化。然而,在信息化的过程中却出现一个问题,即我国没有形成规范化的信息化档案格式,不同的省、市,甚至不同的医院都依自己的需要建立信息化档案。不规范的信息化档案建立的方式给未来整合信息化档案资源带来很多问题。比如如果两份格式不同的医疗保险档案资料要整合在一起,就有可能会出现丢失数据的问题。

1.2操作化尚未实现

相关的部门领导有时对档案管理的认知出现问题。他们认为要做好档案管理就只需要被动的收集和整理资料,这些工作不需要有很大的技术性,于是他们将不能胜任第一线的工作人员调到档案管理办公室让他们继续发挥余热。然而随着经济的发展和社会节奏的加快,人们对档案管理的质量要求越来越高,人们要求档案管理人员能够主动了解如何才能做好档案管理工作、如何才能收集到更多档案资料、如何才能使档案被更有效的利用。以医疗保险档案信息化建设来说,人们要求医疗保险档案的工作人员要熟悉网络,以信息化的思路看待医疗保险档案建设的问题;要求他们熟悉计算机操作,能够准确的录入档案资料;能够从医疗保险档案的数据中提炼出更多的有用信息等。

1.3共享化尚未进行

医疗保险档案资料是带有隐私性质的档案资料,在未经持有人允许的情况下,接触档案的人不能泄露医疗保险档案的资料。然而随着我国信息化建设的推进,信息安全的不足也成为人们忧虑的问题。如果不能给予医疗保险档案共享平台一个安全的保障,那么医疗保险档案共享化就难以持续。

2做好医疗保险档案信息化建设的对策

2.1完善信息化档案的标准

要让医疗保险档案信息化实现,就要在全国的范围内统一一个科学的医疗保险档案建立标准备,它必须要能准确的记录持有人的姓名、性别、年龄、身份证号、参保的方式等等一系列信息,这些信息使用的字段必须是标准的、录入的格式必须是统一的、使用的标签必须是科学的。如果不能做好这一系列的基础建设工作,那么医疗保险信息化建设的根基会非常薄弱。要确保这个环节能够顺利进行,我国相关的部门要统一建设意见,督促执行过程、严格审核结果。

2.2培养现代化管理的人才

医疗保险档案建设能不能顺利进行,与执行该建设的一线工作人员的素质有很大的关系,为了让医疗保险档案信息化建设能顺利的推进,相关部门的领导必须抛弃陈旧的观念,用现代化信档案管理的方式看待医疗保险档案建设的工作。为了确保一线工作人员的素质,相关部门的管理人要从招聘、培训、考核这三个方面确保人才的素质。即人力资源管理部门要招聘具有现代化管理经验、具有较大发展潜力的档案人员;录取适当的人选以后,人力资源部门要定期为工作人员培训,让他们能拥有现代化的管理意识和管理手段;人力资源部门要拟订合理的指标考核工作人员的成绩,让他们的成绩与经济收入挂勾。

2.3做好安全化平台的建设

虽然信息化和共享化即意味着要做好档案安全工作会比较困难,可是利用先进的科学技术,依然能够提高医疗保险档案的保密性。比如医疗保险档案建设部门要使用先进的网络技术杜绝有人入侵信息档案建设的平台;要求医疗保险档案持有人牢记调阅医疗保险档案的密码,并用多重验证的方式确保其机密性。

3总结

医疗保险论文范文2

在医疗保险全覆盖形势下,医疗保险档案日益增多,靠传统纸质档案管理很难适应医疗保险经办机构日常管理服务的需要,这就要求各级医疗保险经办机构不断探索医疗保险档案管理信息化建设,实现医疗保险档案管理纸质档案与电子档案的有机结合,在传统纸质档案管理的基础上实现医疗保险档案的电子化管理,通过计算机、互联网实现检索查询,提高服务效率和服务水平,减轻医疗保险经办机构管理服务负担,减少服务对象办事的等待时间。

二、医疗保险档案管理信息化建设技术途径

从发明计算机技术开始,人类经过数十年孜孜不倦的探索和研发,到如今无论从计算机技术还是计算机硬件都有了长足的发展,从DOS操作系统到Windows95、98、2000、Xp到Vista7、8,操作系统日臻完善,计算能力得到极大的提高。计算机硬件技术发展也为日常应用开辟了广阔的空间,就存储技术而言,如今办公用计算机硬盘已经从兆到G再到TB,存储容量不可同日而语。多媒体技术的广泛应用也为医疗保险档案管理信息化提供了坚实的技术支撑,同时也开辟了广泛的空间。刍议医疗保险档案管理信息化建设文/王惠娟

1.积极做好医疗保险档案电子化管理软件开发工作。

计算机工作是要靠应用软件来实现的,众所周知,计算机软件是人和计算机交流的重要渠道,让计算机按照人们的思想,做人们想要做的事就必须开发实用软件。实现医疗保险档案电子化管理就必须开发出一款简单实用软件,微软Office软件在全世界畅销,就是因为它简单实用功能强大,我们不要求开发出微软Office软件水平的医疗保险档案电子化管理软件,起码也要实现全部档案管理功能,这就要求有关部门加大资金投入,早打算,早安排,尽快开发出适合医疗保险档案管理的应用软件。

2.建立医疗保险档案电子化管理标准和制度。

没有规矩不成方圆,国家设立国家标准化委员会,对农业标准化、工业标准化、服务业标准化、行业标准化、地方标准化、国际标准化工作进行管理。医疗保险档案电子化管理也需要建立一套切合实际的国家标准,建立并严格执行医疗保险档案电子化管理制度,这样对于医疗保险全覆盖形势下的医疗保险档案电子化管理工作势在必行。

3.培养医疗保险档案电子化管理人才。

医疗保险档案电子化管理是一项崭新的、长期且艰巨的战略任务,任重道远。做好这项工作既需要有较高的政治素质又要有良好的职业道德和崇高的敬业精神的人才队伍,随着计算机技术、信息技术、Internet技术在档案领域的应用,电子文件、电子档案的安全问题对档案管理人员提出了更高的要求。这就要求我们必须加快人才培养步伐,培养和造就一大批懂业务,钻研电子技术和计算机技术的人才队伍,并对医疗保险经办机构人员开展计算机技术、多媒体技术、电子档案管理技术培训,适应医疗保险档案电子化管理需求,做好医疗保险档案电子化管理工作。

三、结语

医疗保险论文范文3

医疗保险基金绩效审计的总体目标是对基金使用情况做出客观、科学合理的审计评价,揭露和反映制约发挥医疗保险基金效益、效果和效率的体制性、机制性问题,为制定科学有效的医疗保险政策“顶层设计”提供依据,为建立完善多层次多元化的医疗保险体系提出切实可行的意见建议,以改进资金管理、强化制度控制,形成完善的医疗保险基金管理和使用制度体系。医疗保险基金绩效审计的具体目标是要建立合理、高效的基金管理机制,形成科学的制度化约束,揭露和反映可能存在的资金配置不当、管理不善、损失浪费、利用率低下等问题,解决由于内部控制办法不完善、管理体制和机制不顺畅等体制性障碍、制度性缺陷等原因造成的体制机制性问题,提高资金使用效率和效果。

二、医疗保险基金绩效审计的重点

(一)医疗保险基金绩效审计的主要方面

应重点对医疗保险基金管理成本水平、资金收益水平、计划目标完成水平以及实际保障水平进行评价。其中,基金管理成本水平又包括管理机构人员数量的适当性水平、结构的合理性水平和运行经费水平。实际保障水平又包括覆盖面水平、支出公平性水平、支出合理性水平、整体保障能力水平等。

(二)医疗保险基金绩效审计的重要评价指标

医疗保险基金绩效审计主要的定性评价指标有:参保人员的正确性水平、资金给付的合规性水平、资金给付的正常性水平、参保对象的满意度水平等。主要的定量评价指标有:基金支出财政负担率水平、缴费率水平、基金结余率水平、基金收益率水平、保障系数水平、参保率水平、实支率水平等。

三、如何实现医疗保险基金绩效审计目标

(一)关注医疗保险基金运行中存在的体制机制性问题

目前我国处于经济社会的转型时期,医疗保险基金管理中资金筹集、管理和使用的标准不统一。近年来,国家加大对社保制度的“顶层设计”,对医疗保险政策不断调整和优化,审计实施过程中,应熟练掌握各项政策内容,以相关法律法规为依据,了解政策执行的合理性和可操作性等政策贯彻执行情况,加强对资金管理的效果评价,及时查找发现制约医疗保险基金发挥效益的体制机制性问题。除了对医疗保险宏观政策的关注外,还应当对基金管理运行中内部控制的有效性进行审计,主要包括:一是资金管理的合规性水平。即财政部门管理的社保专项资金和经办机构管理的医疗保险基金会计核算的规范性。二是业务流程的合规性水平,即基金的筹集、管理、使用等方面内控制度的健全性和执行的有效性。三是内部稽核的有效性水平。即内部稽核部门能否及时发现可能存在的问题并督促整改,堵塞漏洞,规范经办机构工作流程,保障资金安全。

(二)关注医疗保险基金各运行环节

医疗保险基金征缴环节。一是征缴扩面情况,对基金管理机构能否不断扩大参保覆盖面、最大程度将群众纳入到医疗保障体系当中、全面提升扩面征缴工作水平进行评价;二是医疗保险费征收情况,主要是对管理机构能否及时足额征收医疗保险费的情况进行评价,审核有无存在故意降低缴费标准或拖欠、拒缴保险费的情况以及有无违规核销保险费等问题。对未及时缴纳医疗保险费的单位,应加大催缴力度,同时基金管理部门可以定期对医保费的征缴管理情况进行公示,强化对医疗保险基金的安全、完整性的公共监督。医疗保险基金管理环节。一是问题整改情况,即以前年度审计发现的问题是否及时整改落实,对审计部门提出的建议是否采纳,被挤占挪用的医疗保险基金是否按规定收回;二是基金保值增值管理是否有效、是否合法合规,关注是否存在挤占挪用的问题,资金的保值增值情况,是否存在违规购买高风险投资品种等问题。医疗保险基金支付环节。主要是按照规定用途使用资金情况,查证是否列支不应由医疗保险基金负担的支出以及有无拖欠截留、擅自改变用途、扩大开支范围等问题。

(三)加大医疗保险基金绩效审计实施力度

1.准确确定审计重点。

实施医疗保险基金绩效审计,关注政策执行、资金管理、经办流程以及资金征缴、管理和使用情况,对医疗保险基金各个层面和环节的管理进行切实的审计监督,重点对医疗保险基金社会效益水平进行分析与评价,从制度制定的合理性、公平性和政策执行的有效性、效果性以及资金的安全性等开展审计,研究分析基金管理运行中的薄弱环节和制约资金有效发挥作用的因素,解决体制机制性问题。

2.创新审计方式方法。

随着医疗保险体系保障范围的不断扩大和保障程度的提高,医疗保险基金管理部门业务办理信息系统数据庞大,仅仅靠查阅档案、账表和凭证已经不能满足审计全覆盖的要求,这就需要加强审计资源、组织方式、技术方法和质量管理的创新。应统筹调配审计力量,优化审计组成员专业结构,建立相互协调、优势互补、资源共享的审计工作机制,增强审计的整体性和宏观性。积极推进计算机审计,运用数据库知识对基金信息管理系统中的资金征收、管理和使用的业务数据进行全面和有效审核,确保审计的全面性,同时可以利用医疗保险基金联网审计对医疗保险基金的业务办理进行即时、动态的跟踪审计,全面、实时反映可能存在的问题,提高审计质量,控制审计风险。

3.建立科学的评价体系。

搞好综合分析,建立科学客观的评价体系,是开展医疗保险基金审计的重要环节。要积极探索财务收支审计与效益审计相结合的有效途径,对基金使用的经济效益、社会效益给予客观评价,审核各项管理是否按照规定的要求操作,评价资金使用的效果性。有针对性地提出完善政策法规、改进工作、加强管理的意见和建议,服务于制度建设。

4.提升审计人员专业素质。

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1.1调查对象

2014年3月,以河北省承德医学院附属医院的400名各临床科室的在岗医师为调查对象,除外在该医院进修或实习的医师,进行问卷调查。

1.2调查方法

采用自制调查问卷,主要由以下部分构成:(1)一般情况问卷:包括性别、年龄、工作年限、学历、职称和所在科室等。(2)医疗责任风险程度问卷:用医师近2年的医疗纠纷遭遇表示医师的医疗责任风险程度,问卷包括医师近2年遭遇医疗纠纷的频率、赔付金额、工作或闲暇时间的损失、精神压力等,问卷间隔2周的重测信度为0.84。(3)医疗责任保险意识问卷:该问卷在同济大学邢润峯提出的责任保险认知问卷的基础上进行研制,共8个条目,其中5个条目为对医疗责任保险的积极评价,3个条目为对医疗责任保险的消极评价;每个条目分为“完全同意、比较同意、不确定、比较不同意、完全不同意”5个等级,采用Likert5级评分,积极评价条目采用正向计分方式,消极评价条目采用反向计分方式;量表得分为8~40分,得分越高,表示医师的医疗责任保险意识越强,反之则越弱,经检验,该问卷的内部一致性信度克朗巴赫(Cronbach's)α系数为0.709。(4)对现行医疗责任保险制度评价问卷:包括医师对医疗责任保险的保障范围、保费、赔偿额度、理赔程序、对缓解医疗纠纷的作用等方面的评价,问卷间隔2周的重测信度为0.81。(5)医疗责任保险购买意愿问卷:包括医师购买医疗责任保险的意愿程度、优先考虑的因素、期望保障项目、期望保费、期望保障金额等,问卷间隔2周的重测信度为0.78。以上问卷均通过结构式访谈的方式进行调查。

1.3统计学方法

建立EpiData数据库,进行数据录入,利用SPSS13.0软件对资料进行数据分析。正态分布计量资料以(x±s)表示,采用两独立样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

共发放调查问卷400份,回收有效问卷375份,有效率为93.8%。其中男216名,女159名;平均年龄为39岁;平均工作年限为11.9年;学历:硕士及以上210名,本科140名,专科15名,中专及以下4名;职称:初级133名,中级108名,副高级79名,高级55名;科室:外科112名,内科109名,五官科44名,妇产科20名,儿科19名,重症医学科10名,其他61名。

2.2不同人口学特征医师医疗责任保险购买意愿比较

不同工作年限、职称和科室医师的医疗责任保险购买意愿比较,差异有统计学意义。

2.3医疗责任风险程度对医师医疗责任保险购买意愿的影响

遭遇医疗纠纷医师愿意购买医疗责任保险率为66.2%(100/151),未遭遇医疗纠纷医师愿意购买医疗责任保险率为50.9%(114/224),差异有统计学意义(χ2=8.650,P=0.003)。

2.4不同医疗责任保险购买意愿的医师医疗责任保险意识得分比较

愿意购买医疗责任保险医师的医疗责任保险意识得分为(32.1±5.1)分,不愿意购买医疗责任保险医师的医疗责任保险意识得分为(28.7±4.6)分,差异有统计学意义(t=6.670,P<0.001)。

2.5医师对现行医疗责任保险制度的评价

仅对医疗责任保险制度了解程度较高的172名(45.9%)医师回答了此问卷。医师认为现行医疗责任保险制度存在的最主要的4个问题依次为:没有真正使医院和医师摆脱医疗纠纷、承保范围有限、医疗责任保险处理程序不完善/理赔过程复杂、最高赔偿限额和免赔额设置不合理。

3讨论

3.1不同人口学特征医师的医疗责任保险购买意愿存在差异

本调查发现,不同工作年限、职称医师的医疗责任保险购买意愿有明显差异,随着医师工作年限的延长、职称的提高,医师的医疗责任购买意愿率出现下降。其原因可能为高年资医师诊疗工作经验丰富,对诊疗工作中的各种风险较为了解,虽然风险的出现会给医师造成各种损失,但针对已预料的各种风险已有相对充足的防范措施。不同科室医师的医疗责任保险购买意愿存在差异,可能与不同科室医师感知到的医疗责任风险不同有关。不同临床科室和不同工作岗位医师,医疗责任风险程度有较大区别,直接影响了其参保意愿。本调查发现,外科、妇产科、重症医学科愿意购买医疗责任保险率高于其他临床科室,说明高风险科室的医务人员对医疗责任保险的购买意愿较大。

3.2医疗责任风险程度影响医师医疗责任保险购买意愿

本调查发现,相对于调查前2年未遭遇医疗纠纷的医师,遭遇医疗纠纷的医师感知医疗责任风险压力较大,医疗责任保险的购买意愿也越强。从医学角度来说,任何诊疗活动均是有风险的,而且这种风险只能在一定程度上减小,却不能从根本上消除。因此,医师在医疗执业活动中不可避免地面临医疗责任风险,这种责任风险主要表现在两方面:(1)来自患方经济索赔的风险;(2)由此衍生出的医师陷入医疗纠纷和医疗诉讼的风险。医疗责任风险是医疗责任保险制度存在的前提和基础,其对医疗责任保险制度的需求产生了巨大影响。因此,转嫁医疗责任风险是医师投保医疗责任保险制度的主要动机。其面临的风险愈大,对保险需求也就越大;反之,则对保险的需求就越少。

3.3医疗责任保险意识影响医师医疗责任保险购买意愿

本调查发现,愿意购买医疗责任保险医师的医疗责任保险意识得分高于不愿意购买医疗责任保险医师,说明医师的医疗责任保险意识对医师的医疗责任保险购买意愿能产生影响,即医疗责任保险意识较高的医师购买医疗责任保险的意愿也较高。根据计划行为理论,医师的行为态度直接影响到医师的行为意愿,进而影响到医师的行为。因此,医师对购买医疗责任保险的态度和评价越积极,则购买意愿也越强。比如医师认为医疗责任保险能够分散执业责任风险,缓解医师的心理和经济压力,进一步缓和医患矛盾,有利于医疗创新,能改善医师的从业环境,因此医师将越倾向于购买医疗责任保险。反之,医师如果对医疗责任保险的态度越消极,则购买意愿越弱。比如,认为参加医疗责任保险会造成患者对院方和医师的诊疗技术不信任,认为购买医疗责任保险是对自己技术没有信心的表现,或认为自己从未发生过医疗事故,购买医疗责任保险的作用不大,因此不会产生购买医疗责任保险的意愿或意愿很弱。

3.4医疗责任保险制度不完善是医师购买意愿的重要障碍因素

本调查结果显示,医师认为现行医疗责任保险制度存在的最主要的4个问题依次为:没有真正使医院和医师摆脱医疗纠纷、承保范围有限、医疗责任保险处理程序不完善/理赔过程复杂、最高赔偿限额和免赔额设置不合理。与高艳明、吕群蓉和李博的研究结果相似,医疗责任保险制度中存在的问题是医师医疗责任保险购买意愿的主要障碍因素。

3.5提升医师医疗责任保险购买意愿的干预措施

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1.1一般资料

随机筛选出乳腺癌患者27例,年龄32—51岁,平均41.7岁。所有的患者在手术前都经由CT扫描、血清癌标志物检测和病理检查并确诊。肿瘤发生位置不同,当中左乳发生者12例,右乳发生者11例,双侧同时发生者4例,肿块直径为1.2~3.6cm.在当中肿块直径1.2~2.1cm者21例,肿块直径2.2~3.6cm者6例。孕激素受体(PR)及雌激素受体(ER)阳性者11例,PR阴性ER阳性者6例,PR阳性ER阴性者3例。ER和PR都阴性者7例,未发现肿瘤转移特别严重,无其他疾病。

1.2新辅助化疗(术前治疗)

对患者施行术前化疗方案:CTF方案。具体如下:吡柔比星(THP)50mg/m2,第一天静脉注射;环磷酰胺(CTX)480mg/m2,第1天和第7天静滴处理;氟尿嘧啶(FU)480mg/m2,也是静滴处理,第1、7天。同时,对患者进行常规的水化、止吐等综合疗法,20d作为1个周期。所有患者全都接受3~4个周期的辅助化疗。对化疗后的临床情况进行观察记录。

1.3保乳术治疗

新辅助化疗后的患者在1个周后进行保乳手术,根据不同的患病的位置实际合理的保乳治疗方案,斌对患者产生的不良现象进行统计。临床疗效观察,对术前化疗的疗效评定标准[2]:完全缓解(CR):原肿瘤基本消除不再发生;部分得到缓解(PR):原肿瘤最大横向直径与垂直直径乘积减少超过50%,并且没有新病灶发生;疾病达到稳定(SD):原肿瘤两大直径乘积缩小量小于50%。或者增大量少于25%,并且没有新病灶发生;疾病进展(PD):肿瘤两大直径乘积提高超过25%或有新的病灶发生;病理完全缓解(pCR):手术标本中原发肿瘤区不出现浸润性癌细胞。

1.4术后治疗

术前化疗有效的患者,在术后进行综合性治疗,并寻找不同的时间观察有无不良情况的出现。

1.5评价标准

按WHO实体瘤近期疗效评价标准,对临床疗效进行判定,分为完全或部分缓解,稳定和进展四个等级。

1.5统计分析

对实验结果进行统计与分析,用SPSS13.0软件,对实验结果进行处理得出实验结论。

2.结果

27例患者都进行术前的化疗,如表1所示患者的肿瘤都得到了控制,不过也有出现不良反应的,见图1,白细胞数量下降4例,占14.8%;脱发者3例.占11.1%;发生呕吐者6例,占22.2%,其他的患者无不良反应。没有产生肝肾功能损伤和耳毒性反应,没有发生治疗相关性死亡。术前治疗结束1个周后,患者全部成功实施保乳手术。术后疗效比较良好并未发现有过大的不良现象,复发的几率为0。

3.讨论

乳腺癌新辅助化疗可以增加手术切除与保乳机会[3],对于生存期以及预测预后情况起非常重要的作用,可以广泛应用[4]。术前辅助化疗优点有:①手术范围缩少;②可以从手术中理解肿瘤细胞对化疗药物有无敏感性,作为以后治疗参考;③这种疗法产生耐药性的机会明显降低。进行保乳术治疗应该严格按照国家的规定进行,要有其注意年龄,其他有关疾病是否冲突等。对于不到35岁的患者跟要注意其是否有复发的的可能性。对于手术后的一些综合治疗也十分必要。Fisher等比较肿瘤在4cm以内,腋淋巴结为N0及N1病例应用全乳切除、肿块切除+放疗、肿块切除术的疗效,三组均作腋淋巴结清除,结果是全乳房切除术与肿块切除+放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819%,而放疗组为717%。保留乳房的的手术不能代替根治术,保留乳房适应症:①肿瘤/乳房比率。②肿瘤≤3cm,单一,无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离乳头、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧乳房。本组的32例保乳患者肿瘤位置在外上象限,肿块直径≤3cm,患侧腋窝未扪及肿大淋巴结,肿瘤/乳房比率适中(行区段切除后乳房外观与对侧乳房基本对称),经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发,患侧乳房与对侧乳房基本对称,未有明显纤维化,术后乳房外观表示满意。由于观察时间短(6月~18月),目前尚无局部复发病例,有待继续随访观查。乳腺癌是一种全身性疾病。治疗失败的主要原因是远处转移,并不是因为手术范围的大小而影响患者的存活时间,保乳术后的形体完好,生活质量高,故应尽早安排根治性放疗,目前放疗设备及技术可使保留的乳房得到较均匀的、充足的照射剂量,以便消灭残留下来的肿瘤细胞,其作用与全乳切除效果相同,放射治疗后如有局部复发,再作根治手术仍可获得较好疗效。国内外学者对T1N0的肿瘤随机比较根治术(349例)与1/4乳房切除+放疗+腋淋巴结清除术(325例)的疗效,两组10年的生存率无差别。Fisher等比较肿瘤在4cm以内,腋淋巴结为N0及N1病例应用全乳切除、肿块切除+放疗、肿块切除术的疗效,三组均作腋淋巴结清除,结果是全乳房切除术与肿块切除+放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819%,而放疗组为717%。保留乳房的的手术不能代替根治术,保留乳房适应症:①肿瘤/乳房比率。②肿瘤≤3cm,单一,无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离乳头、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧乳房。本组的32例保乳患者肿瘤位置在外上象限,肿块直径≤3cm,患侧腋窝未扪及肿大淋巴结,肿瘤/乳房比率适中(行区段切除后乳房外观与对侧乳房基本对称),经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发,患侧乳房与对侧乳房基本对称,未有明显纤维化,术后乳房外观表示满意。由于观察时间短(6月~18月),目前尚无局部复发病例,有待继续随访观查。

医疗保险论文范文6

【关键词】医疗保险;社会保障;审计

1医疗保险基金审计概述

随着社会主义市场经济的发展以及社会保障要求的不断提高,我国医疗保险事业取得了重大成效,基本上建立了覆盖全国的医保体系。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分,覆盖范围逐渐扩大、收支规模日益增加,为保障人民群众健康提供了物质保障。如果对医疗保险基金缺乏有效的监督,必将产生极大的隐患。审计监督作为维护国民经济发展、社会稳定的重要手段,对医疗保险基金的合法使用进行监督就是责无旁贷。2016年审计署组织全国审计部门进行了为期两个月的医疗保险基金审计,通过审计监督及时发现医疗保险基金管理上存在的问题,进而完善相关的规章制度,促进医疗保险事业的稳定发展。2017年,同志在报告中指出要实施健康中国战略。医疗保险基金作为人民健康的基本保障,是实施健康中国战略的重要组成部分。2020年7月,国务院办公厅在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中指出,要不断完善医疗保险基金的监督体系,推动医疗保险事业的不断发展。

2陕西省医疗保险基金审计结果

2016年,陕西省审计厅组织省、市、县审计机关对城镇职工医疗保险基金征缴、管理、使用情况进行了专项审计。根据陕西省审计厅2016年审计结果公告,发现陕西省医疗保险基金目前存在以下问题:第一,部分地区和单位医疗保险资金筹集不到位,出现少缴少征、财政补贴没有及时拨付到位、未及时上缴医保费、部分职工未参保等问题;第二,部分地区的医疗保险及现金的支出使用不规范;第三,部分地区的医疗保险制度衔接不到位,出现重复参保、重复报销的情况;第四,部分地区的医疗保险基金封闭运行,不能跨区域就医报销,给参保人员造成困难;第五,部分定点机构和个人骗取医疗保险基金,采用虚开发票、虚假就医、分散住院等方式骗取医疗保险基金;第六,部分医疗机构违规加价或者收费,增加参保人员的就医经济压力。

3陕西省医疗保险基金管理存在的问题

根据陕西省审计厅对医疗保险基金进行专项审计的结果,不难看出,目前陕西省的医疗保险基金在管理方面存在如下问题。

3.1医疗保险基金的监管难度大。陕西省的医疗保险基金参保人数基本覆盖全省,而不同地区的参保程度有差异,难以统一。同时医疗保险基金的管理程序较为复杂,涉及的部门较多,协调管理不完善,导致医疗保险基金的监管难度较大。陕西省的医疗保险基金主要是依靠行政手段进行监管,这会对审计工作的独立性产生一定的影响,最终导致审计效果差,审计质量低,审计监管不能发挥应有的作用。

3.2医疗保险基金的管理制度不完善。医疗保险基金的管理涉及医疗保险行政部门、卫生行政部门、医保经办机构等,不同部门的管理制度不同,容易产生冲突,难以统筹兼顾。管理制度不完善主要有以下几个方面:一是医疗保险基金的筹集不规范。不同类型的医疗保险基金筹集基础、筹集方式、征缴基数等各有差异,不同地区的同类型医疗保险管理制度又不同。二是三大类医疗基金的划分不够明确,存在重复参保、重复报销、虚假报销的现象。三是医疗保险基金的筹集标准不断变化,筹集资金的连续性、稳定性有待加强。

3.3医疗保险基金的信息系统不完善。随着医疗保险的范围扩大,参保人数上升,金额增加,医疗保险机构受到了海量数据的冲击,业务量很大,医保业务机构都在进行信息化建设。目前陕西省的医疗保险事业处于初级阶段,地方法规错综复杂,未形成统一的规章制度,医保信息系统不够完善,出现了重复参保、跨地区难以报销等情况,市场监管部门的监管功能不能充分实现,同时也给审计造成了困境,不能及时发现不同地区、不同部门的漏洞和问题,审计监督功能没有充分体现出来。

3.4医疗保险基金审计人员的专业性不足。《中国审计研究报告(2015)》中指出当前我国审计人员的结构单一,岗位管理不够细化。如果审计人员不了解医疗保险行业,不熟悉计算机审计的辅助技术,知识结构和技术水平不足,在执行审计的过程中就不能将业务和数据有效对接,就不能及时察觉医疗保险基金在管理方面存在的问题,不能有效发挥审计的监督职能。

4加强陕西省医疗保险基金审计的监督职能

审计作为社会监督的重要手段,是维护医疗保险基金合理征缴、合法使用的主要方式。充分发挥审计的监督职能,提高医疗保险基金的审计质量,促进医疗保险事业的发展,维护社会的安全稳定。

4.1建立并严格执行医疗保险基金审计的监督制度。无规矩不成方圆,无制度难以立足。充分发挥审计在医疗保险基金中的监督职能,审计监督制度是前提和基础。在医疗保险基金的审计监管方面,需要从两个方面进行。对内需要发挥内部审计的监管职能,需要单位内部领导人员的高度重视,发挥内部审计的事前、事中、事后的监管,将医疗保险基金的违法违规事项及时控制。对外需要各政府部门高度重视,建立多重监督体系,发挥审计的全过程监督职能,同时还要保证审计的独立性。

4.2加强医疗保险机构的内部控制建设。内部控制是防止、发现、纠正由于舞弊或者错误导致重大错报的第一道屏障。内部控制的质量对医疗保险基金的管理起到一定的预防作用。首先是要强化内部控制建设的重要性,提高内部预防的意识,提升内部员工的风险防范意识;其次是各单位、各部门要对医疗保险基金的筹集、管理、使用等方面进行严格的职责划分,严格按照规章制度进行征缴、报销、使用,避免专项资金被挪为他用,杜绝虚假报销,杜绝重复报销。再次提高内部人员的道德意识,加强医疗保险人员的业务培训,提升员工的职业道德感。

4.3提高审计人员的专业胜任能力。通过对陕西省医疗保险基金审计案例的分析发现,充分发挥审计的监督职能,离不开专业审计人员的职业判断。审计全覆盖背景下的医疗保险基金审计,审计范围广、内容多、强度大,审计人员需要借用大数据信息技术,挖掘异常数据,及时发现问题和解决问题。一方面,审计人员不仅仅需要具备审计的基本理论知识,还要具备统计学、经济学、法学、金融学等学科的专业知识。另一方面,审计部门应当培养既有医疗保险基金管理的相关知识,又具备良好审计职业素养的复合型审计人才,为审计人才的培养提供条件和保障。

5结语

我国政府历来重视人民群众的身体健康,社会保障事业在不断完善和发展。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分,在维护社会稳定、保障居民身体健康方面发挥着重要作用。在全民医保的大环境下,医疗保险基金的管理任重道远,陕西省医疗保险基金审计发现的问题并不是个例,要充分发挥审计在社会监督中的重要作用,需要政府、企业、社会等的共同努力,实现全员监督,促进我国社会保障事业的持续稳定健康发展。

【参考文献】

【1】楼昕悦.大数据审计背景下失业保险基金审计实例———基于X市2018年度失业保险金审计项目[J].中国市场,2020(09):182-184.

【2】林映惠.浅议城乡居民基本医疗保险基金专项审计调查[J].中外企业家,2019(14):36-37.

医疗保险论文范文7

基本医疗卫生制度的产生和发展

2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台,《意见》紧紧围绕“一个大厦、四梁八柱”,提出深化医药卫生体制改革的总体目标———建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生制度。随之公布的《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,明确2009~2011年期间,各级政府需要投入8500亿元。到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,基本医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点取得突破,提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。2005年-2011年,基本医疗卫生制度从探索讨论、奠定基础到确立实施,始终围绕着“基本”、“均等”和“公平”,那么,四项基本医疗卫生制度的发展是否有效地保证了患者合理就医?如何根据患者就医需求和就医行为调整各项制度的发展路径?这是本文通过综述2009-2011年的实证研究要回答的问题。

卫生政策角度的就医行为

麦克拉夫林德互动理论模式指出,政策的执行过程是执行组织和受影响者之间就目标手段作出的相互调适的互动过程,政策执行的有效与否取决于两者的相互调适的程度。研究政策执行的有效关键在于研究政策对受影响者的影响有多大,以及受影响者对政策的认知、评价[2]。卫生政策对患者的影响直接表现为患者的就医行为,以及患者对卫生政策的认知和评价。就医行为是医疗卫生制度发生、发展和变化的根本动因,全面掌握就医行为的现状及其特点,才能针对性地改革和完善卫生制度[3]。具体分析框架有Andersen(1968)医疗服务利用的行为模型、麦肯尼克的就医行为通用理论、理性选择理论等。

基本医疗卫生制度对城乡居民就医行为的影响

本研究采用“制度”、“医疗保障”、“药物”、“医疗服务”、“公共卫生”和“就医行为”等关键词组合,检索维普、CNKI、和万方数据库,共搜到2005-2011年期间相关文献69篇,09、10年共36篇。其中,56篇涉及基本医疗保障制度影响,30篇涉及新农合合作医疗制度影响,10篇涉及基本药物制度影响,34篇涉及基本医疗服务体系影响,16篇涉及基本公共卫生体系影响,5篇涉及政策组合影响。从论文数量我们可以看出,基本医疗保障制度和基本医疗服务体系与就医行为的关系较密切。国内外研究都表明,医疗保险政策是作用于居民就医行为的重要决定因素。刘国恩指出,当个人资源约束条件改善后,人们的行为可能随之改变,包括居民的就医行为和医生的行医行为[4]。换言之,居民就医选择对医疗保险政策敏感。居民是否就诊主要受家庭收入、健康状况、医疗服务价格水平和是否有医疗保险的影响[5];参加医疗保险的居民两周就诊率和住院率均明显高于未参加医疗保险的居民[6-8]。就医机构选择主要受医疗费用负担形式[8]、医疗费用报销比例、就医方便程度(距离)的影响。单蕾在深圳的研究表明,51.46%首诊机构选择社区健康服务中心,因为价格便宜及就诊方便,参保人就医意愿明显增加。选择综合医院则主要考虑医院医疗技术较高,大型医疗检查设备有利诊断[9]。PhilipH.Brown和CarolineTheoharides(2008)采用巢式Logit模式分析了25个县的家庭调查数据,发现寻求治疗的条件、医疗费用的报销计划和平均日消费严重影响着人们对医院的选择[10]。

目前,基本医保制度存在报销范围小、补偿比例低、配套不到位等问题。郭文芹发现,参加新农合的受访者中,84.9%的患者表示慢性病的就医无法报销,导致患者选择就近药店买药治疗[11]。而熊巨洋的研究表明,慢病的综合管理,医保政策向小病、慢性病和常见病倾斜,可以将社区居民引导到社区医院,提高社区门诊量[12]。陈玲(2008)新农合背景下农村老年人的就医行为研究指出,新农合对农村老年人影响较大的是大病住院时的就医行为,而对就医中其他医疗需求影响较小,尤其是预防、慢性病患者、康复照顾[13]。庞国华发现,构成不合理就诊意向的因素主要是医疗保险制度调控效果不佳:新农合对参合患者的补偿比例与患者的期望值相差较远,以及农村医疗机构的医疗服务质量较差。另外,新农合实施后,由于乡村卫生设施落后、技术水平偏低,导致农民看病和住院趋向高一级医疗机构,特别是住院治疗[14]。周毅的研究也发现,医疗费用负担形式对患者住院或应住院未住院不具有影响,因为人们普遍认为医生要求住院的疾病通常是比较严重的[8]。在发达地区广东,农民认为各级医院的报销比例对其选择医院没有太大影响,医院服务的质量是农民考虑的首要因素,其次是医院的收费标准[15]。重庆的研究也有类似结果,70.62%的居民不去医院看病的原因是“怕医疗费贵”或明确表示“没钱看病”,而城镇医疗保险对是否去医院看病影响不大,具有显著影响的是经济收入、疾病严重程度[16]。

基本药物制度影响居民就医行为的两个重要因素是药物价格和方便程度。李新泰的研究表明,山东省实施基本药物制度后,药品加成比例下降,参合农民报销比例提高,乡镇卫生院的门诊就医次数明显增加,合理用药情况有待进一步观察[17~18]。黄欢的研究发现,大部分社区居民在患小病、常见病和慢性病时,选择到社区卫生服务中心/站就诊,其实行的药品“零差率”政策,能够切实缓解居民“看病贵”问题[19]。赖春娣的研究表明,执行《新型农村合作医疗基本药物目录》后,基本药物价格下降30%,常见病多发病按照临床路径治疗,农民基本没有“医生乱开药”和“医药费昂贵”的担忧[20]。但是,目前的研究发现,城乡居民的自我医疗比例都较高:济南市长清区56.1%的居民首选“自我医疗”,主要是因为自感病轻[21];北京市社区35岁以上慢性病人群40.67%选择自己买药[22];重庆市沙坪坝区城乡居民88.14%到药房买药吃,其中49.15%怕医药费贵[16]。周毅的个案研究发现,居民在选择药店和其他医疗机构之间的差异具有统计学意义,主要是因为:第一,该药店是医疗保险机构的定点药店,居民在消费时可以刷卡或报销;第二,自觉病情较轻,可以自我医疗;第三,药店的可及性较强[8]。魏来的研究表明,部分居民采取自我医疗的原因是医院药价较高,医院药品报销20~40%后价格还比药店高;基本药品目录一般是普通药、便宜药、范围狭窄,像新康泰克、斯达舒等稍贵药没有列入[7]。杨哲则指出,自我医疗比例的提高是社会进步与发展的必然,加强药品经销尤其是零售的管理是大势所趋[23]。#p#分页标题#e#

基本医疗服务机构的医疗技术、价格水平和可及性是影响居民就医行为的重要因素[15,19,21,24-29]。赵文晓指出,长清区居民选择医疗机构考虑的因素依次是就近方便、医疗水平、设备先进、收费合理、医保定点和知名专家[21]。鲍勇等对上海市社区居民就医行为及影响因素的研究发现,社区居民受就医医院的医疗水平、技术水平因素影响。选择综合性医院就诊的主要原因是医疗技术,不选择的原因是等候时间长;选择社区医院就诊的主要原因是交通便捷,其次是价格便宜,不选择的主要原因是技术不够[24~25]。黄欢指出,居民认为社区卫生服务中心需要改进的方面包括医生水平、服务价格、医疗设备和就医环境。“离家近”、“候诊时间短”、“医护人员服务态度好”成为影响居民一般诊疗行为的首要因素[19]。贾清萍采用logistic回归分析江西萍乡市的农民就医行为,结果表明,农村医院的技术水平、就医方便性和医疗设备是影响农民就医行为的主要影响因素。[26]赖洁莲发现,农民就医地点的选择受个人因素(农民收入、疾病的紧急情况、个人对医疗服务及其产品的认识)和环境因素(医院的距离、医院的服务质量、参照群体以及医保政策)的影响[15]。目前,基层医疗机构技术水平和服务能力不足是导致患者趋高就医的主要原因。宋春燕的农村地区医疗服务分流研究指出,县级医疗机构门诊患者中适合分流的有67.25%、住院患者中适合分流的有23.15%,乡镇卫生院服务能力能够承接的只有48.45%和16.5%;乡镇卫生院的实际服务能力不足影响农村患者的就医[29]。倪茹新上海市慢性病就诊的调查中,社区医生判断94%的高血压、高血糖患者可在社区卫生机构接受诊治,实际为84.8%;社区医生判断有53.2%患者可以在家庭病床及一级医院接受住院治疗,而患者住院有53.9%愿意选2~3级医院;因此使80%以上门诊病人及二分之一以上住院患者接受社区卫生服务是必要而可行的[30]。

基本公共卫生服务中的健康教育和健康促进是影响居民健康行为的重要因素,尤其是中老年人慢性病的预防治疗。1978年《阿拉木图宣言》指出,健康教育是所有卫生问题、预防方法及控制措施中最为重要的,是能否实现初级卫生保健任务的关键。据知信行理论推断,居民对疾病相关知识的掌握在一定程度上影响着就医行为的健康与否。目前,农民“小病拖、大病扛”现象普遍,农民健康投资意识淡薄,健康知识知晓率、体格检查率低和患者随访率低。姚兆余的研究显示,文化程度对农村居民就医行为影响显著[31]。冯海龙的研究发现,城乡中老年人中从未进行体格检查者占61%,患病后就医者占25.7%,自行买药治疗者占56.5%,就医意识差(尤其是农村中老年人)给中老年人的健康带来潜在威胁[32]。李德华(2009)的农村自报糖尿病患者健康知识及就医行为分析发现,患者空腹血糖最高值和目前控制水平的知晓率低:57.7%和45.3%;餐后2h的血糖最高值和目前控制水平的知晓率仅为10.9%和8.6%;73.68%能够按照医嘱按时按量长期坚持服药,仅有10.9%完全按照医嘱改变了生活行为方式[33]。曾丽的研究发现,健康教育后门诊病人对健康讲座及义诊等医疗服务的要求有显著的提高,希望开便宜、医师又认为合适药物的患者比例明显增加[34]。

医疗保险论文范文8

循证研究强调的是无论公共决策还是个体决策都要建立在可靠的证据和事实基础上,不能仅从主观经验出发。这对于卫生政策研究具有良好的启发和借鉴价值,也产生了积极影响。我国在深化医药卫生体制改革政策的研究中强调尊重规律和科学,中共中央政治局分别在2006年10月和2010年5月组织了两次集体学习,专门听取专家学者对医药卫生体制发展规律和如何推进我国卫生改革的讲解。[1-2]在改革政策研究过程中,邀请世界卫生组织、北京大学等中外7所机构开展改革思路和政策研究。当改革草案形成后,又在2008年10月进行了为期一个月的公开征询意见的工作。2009年3月17日,中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,国务院于次日印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》。这两个文件是深化医药卫生体制改革的纲领性文件,指明了中长期和近期改革的目标、道路和重大政策措施。随着我国深化医药卫生体制改革实践的推进,一些原有的和新的政策问题亟需从循证研究的角度来认识和解决。本文归纳了十大政策问题进行剖析,希望对深化医药卫生体制改革政策的完善和调整有所借鉴。

1关于基本医疗卫生制度的模式与道路选择

深化医药卫生体制改革提出了到2020年建立基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,这是我国政府对全体城乡居民和国际社会做出的庄重承诺,其本质是建立全民统一健康保障体制(universalhealthcoverage)。根据现行政策设计,这一体制主要是通过同时发展公立医疗卫生服务机构和基本医疗保险制度来实现上述目标。但从理论角度分析,同时发展公立服务机构和社会医疗保险是不划算的、不经济的,将导致有限的公共资源分散投入供方和需方,不能集中使用,且难以组成管理有效的单一费用支付体系(singlepayersystem),不利于控制费用快速上涨。再从国外实践来看,据对179个国家卫生体制的分析,有140个国家通过建立全民预付费的筹资体制如税收方式、依靠公立卫生机构提供的价格低廉的服务来控制居民患病时的经济风险,这一体制就是国民卫生服务制度(NationalHealthServices),也被称为NikolaiSemashko(前苏联第一任卫生部长)模式。[3]另有39个国家采用以居民就业为基础的缴纳医疗保险费的方式筹集卫生资金,化解居民到公立和私立机构接受诊疗服务时的经济风险,这就是社会医疗保险制度。[4]国际经验已经证明,这两种制度均是有效的实现全民统一健康保障的卫生体制。但比较研究证明,国民卫生服务制度在健康产出水平、卫生体系整体绩效和卫生筹资公平性等方面稍稍优于社会医疗保险制度。[5]此外,社会医疗保险制度实现的前提条件是国家的城市化水平高,农村居民所占比例甚低,且正规部门就业比例高。另从国际上全民统一健康保障制度的实践来看,一般是在国民卫生服务制度和社会医疗保险制度之间进行权衡与选择,以一种方式为主来实现目标,同时发展公立服务机构和社会医疗保险制度的情景是罕见的。2010年我国城镇化率为47.5%,到2015年预计达到51.5%。[6]此外,非正规部门就业使得社会医疗保险费的征缴十分艰难。这些制约因素都影响我国基本医疗卫生制度模式的设计。新中国成立以来,建立了覆盖城乡的公立医疗卫生服务体系,这是我国卫生体制的基础。如果不很好地发挥公立医疗卫生体系的作用,转而去发展社会医疗保险体系,转轨的成本是相当高的,将导致大量的公立医疗卫生机构被迫改变所有制,出现类似前些年国有企业改革的困难,且是一个相当漫长的历史过程,延缓实现全民统一健康保障的时间。因此,我国基本医疗卫生制度的模式必须尽快明确,这是医药卫生体制改革设计的根本问题。从医药卫生政府监管体制来看,迫切需要实现精简统一效能的政府行政管理体制改革要求。参与本次医药卫生体制改革研究的中央部门多达16个,推进改革的参与部门更是达到19个之多。行政职能分散影响我国医药卫生事业全面协调可持续的科学发展,影响基本医疗卫生制度的模式选择和建设成效。据研究,有120多个国家实行的是卫生服务与筹资统一管理的行政体制。这些重要证据和信息应成为我国医药卫生行政管理体制设计与改革的重要依据。

2关于基本药物制度

世界卫生组织(WHO)1975年提出基本药物(essentialmedicine)的概念,到现在已经经历了36年的时间,从1977年第一版基本药物目录到现在也经过了34年的时间,对提高基本药物的可获得性和改善居民健康发挥了重要作用。[7]国际上提出和实施基本药物政策的初衷是为了解决一个国家或地区主要的健康问题,控制主要疾病以及危险因素对健康的危害,从而改善居民健康和健康公平。我国从20世纪80年代跟踪国外基本药物政策到90年布基本药物目录已经积累了一些经验。这次改革中提出了基本药物制度的概念,试图解决基本药物生产、流通、价格、补偿、使用等一揽子问题。实施两年多以来,虽取得了一些成效,但距离基本药物制度的初衷和国际最佳实践(bestpractice)仍有较远距离。例如,基本药物是与居民健康问题联系在一起的,不应当与医疗卫生机构的等级相联系,国际上只有与居民健康相联系的基本药物目录和政策,没有与医疗卫生机构等级相联系的做法。然而,现实中我国是根据医疗卫生机构的等级来制定的基本药物目录,2009年底,了基本药物目录的基层医疗卫生机构版本,但二、三级医疗机构版本至今未见踪影;各地在执行中较大幅度增加了国家基本药物目录之外的药品,平均增幅达到206种,对地区差异的宽度容忍使得基本药物制度所强调的公平原则大打折扣;基本药物应当由统一的公共筹资政策来确保每个居民对药物的可获得性,然而,在此最关键的环节,没能设计或者整合出统一的卫生筹资政策,而是依靠分散的、碎片化的、待遇不统一的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度来分别支付基本药物费用,使得不同居民在基本药物上仍然存在较大的保障待遇差距。

3关于如何看待医疗竞争机制

在农村联产承包责任制和城市国有企业改革的影响下,我国自1985年以来的医药卫生改革逐步强调医疗竞争机制的引入和应用,尤其是2000年以来的城镇医药卫生改革更加重视医疗竞争机制的运用,很多人认为,只要降低市场准入门槛,扩大服务规模,增加服务供给,就可以解决医疗服务质量、价格甚至是监管等一系列问题。但从理论角度分析,卫生经济学之父、美国著名经济学家和诺贝尔经济学奖得主KennethArrow教授在1963年就发表了著名论文《医疗服务中的不确定性及其福利经济学》[8],指出了医疗服务市场与其他产品和服务市场存在的区别,强调了医疗服务的特殊性,认为患者在医疗服务中是难以实现“用脚投票”机制的。最近,我们做了一项文献评价研究,收集了64篇讨论医疗竞争机制的英文文献,分析竞争机制对医疗服务的价格和费用控制等方面的影响。研究发现,64篇文献中有26篇讨论了竞争对于医疗价格的影响,其中12篇文献认为竞争导致医疗费用攀升,有9篇认为降低了医疗费用,另外5篇文献的结论是影响不确定。在医疗质量影响方面,64篇文献中有30篇讨论了竞争对医疗质量的影响。其中有4篇文献认为竞争导致医疗质量下降,9篇认为提升了医疗质量,还有17篇文献认为竞争机制的引入对医疗服务质量的影响难以确定。在医疗服务公平性影响方面收集到的文献中,有4篇涉及到公平性。这4篇文献都认为,竞争机制引入以后,无助于医疗服务公平性的改善,反而会有损公平性。在健康投入产出的宏观效率影响方面,有4篇文献进行了分析,结论是一致的:医疗竞争机制引入之后,宏观效率下降。通过以上竞争机制对医疗费用、质量、公平、效率等方面的分析,对照国内在这方面的认识,显然是把竞争机制想象的过分完美了,应当从更加理性客观的角度来把握和运用市场竞争机制。#p#分页标题#e#

4关于如何看待医疗市场“垄断”的判断

垄断是在讨论我国医疗服务市场时经常听到的词汇。近年来的一些改革措施也志在打破垄断,一些人形成了对我国医疗服务市场垄断状态的判断。这一判断正确吗?首先,要明确垄断所讨论和适用的范围。垄断一般是在竞争性生产和服务领域中存在的现象,在竞争机制不能够或者不完全能发挥作用的公共服务和社会管理领域去讨论垄断问题是没有必要的。例如,城市路灯的所有者和管理运行维护如果引入多个机构和组织是不经济的,也是难操作的,更不可能在同一时间创造出多个政府来管理社会事务。所以,在竞争机制发挥作用不确定性的医疗服务领域讨论竞争问题,本身就是值得质疑的,甚至是没有必要的。第二,退一步来讲,即使可以讨论医疗服务的垄断问题,我国的医疗市场是垄断的吗?根据垄断定义,市场上的服务提供者数量要足够少才是垄断状态。根据2010年全国卫生统计,全国有92.3万所医疗机构,其中医院2.1万所,基层医疗卫生机构90.2万所。[9]这些机构彼此独立提供服务,没有参与和形成垄断组织。第三,从所有制角度来看,形成公立医疗机构垄断了吗?根据统计,2010年全国民营医院已经达到7068所,占医院数量的34%。在90.2万所基层医疗卫生机构中,政府举办的社区卫生服务机构和乡镇卫生院仅有55607所[9],其余基本上是个体力量举办的村卫生室和诊所。因此,在所有制方面也不能得到公有制垄断的结论。事实上,我国自1979年就开始鼓励个体行医,经过30多年的发展,非公医疗机构得到了较大发展,多元化办医的格局已经基本形成。这一点必须形成广泛的共识,才能真正把握好社会力量参与医疗服务提供的政策导向与力度。

5关于如何看待公立和私立医疗机构之间的关系

这个问题与前面讨论的竞争机制有关联。在相当多的国内现实情形中,公立和私立医疗机构之间的关系被理解和界定为竞争关系,政策的调控点也集中在如何刺激和加强竞争关系。但是,如果将公立和私立医疗机构之间的关系认定为竞争的话,意味着模糊了公立和私立机构之间的使命、任务以及功能的区别。这是因为,竞争产生的前提是两类机构具备形成竞争的条件,即:面对相同的服务人群和医疗需求,提供相近或相同的服务内容。然而,多国经验证明,公立和私立医疗机构设置的初衷和目的是不同的,包括经济政策在内的公共政策也有所区别,公立和私立机构应当是面向不同人群和医疗需求,提供具有差异化的医疗服务内容。从国家医疗服务体系的整体来看,两者之间的关系主要是互补与合作,共同构成一个国家或地区完整的医疗服务体系,竞争关系不是两者之间的主流关系。

6关于公立医院与国有企业的不同点

国有企业改革先于公立医院改革起步,且取得了一定成效。有人认为,国有企业改革的举措如股份制等可用在公立医院改革上,实际中也有经常拿国有企业类比公立医院的情况。但是,公立医院虽与国有企业的资产同属国有资产,但两者之间的不同之处亦是显然的、不可模糊的。不同点表现在:第一,目标不同。国有企业追求的目标是利润最大化,为国家提供经济积累。公立医院追求的目标是公共医疗服务最大化,旨在促进居民健康,不在经济产出指标上。第二,资产属性不同。国有企业属于经营性国有资产,而公立医院属于非经营性国有资产。部分国有企业交由国有资产监督管理委员会(简称国资委)来管理,但公立医院的资产管理者是各级财政部门,不是国资委。极个别地方将公立医院交给国资委管理的做法其实质是改变了公立医院国有资产的非经营性属性,这是非常危险的行为,反映了在思想认识层面已经将公立医院和医疗部门当作了赚取经济利益的领域。第三,经济利益与社会效益之间的统一程度不同。对于国有企业来说,经济收益越高,则意味着企业的产品或服务适销对路,满足了社会需求,其社会效益同时实现,经济利益与社会效益之间是统一的。但对公立医院来说,经济收益越高,并不意味着居民更加健康,社会效益未必能够实现,经济利益与社会效益之间可能是对立或矛盾的。有鉴于公立医院与国有企业之间的显著差异,不能盲目将国有企业改革的做法套用到公立医院改革上来,尤其不能在公立医院内部实行股份多元化的改革。否则,将导致公立医院严重的目标和利益冲突,是难以管理和维持运行的,更不可能保证公益性。

7关于如何看待医疗服务价格

20世纪80年代中后期以来,国内比较注重通过医疗收费来弥补医疗服务的成本,以至于形成了一个带有片面倾向的错误共识:医疗服务价格要反映医疗成本的变化。因此,要求医疗服务涨价的呼声不绝于耳。必须认识到,在存有公立医疗机构的卫生体制内,医疗成本的补偿至少有两个渠道:一是公共财政补助,二是服务收费。财政补助与服务收费共同弥补医疗服务的成本,且是此消彼长的互补关系。在物价总水平居高不下的情况下,应当更多地通过公共财政的投入来弥补医疗成本,而不是提高医疗收费水平,从而进一步推升价格总水平,加剧通货膨胀。国际经验表明,公立医疗机构的医疗收费有两个目的,一是为了弥补部分服务成本,二是控制医疗服务滥用和不必要的医疗需求,这是更重要的目的。例如,我国香港特别行政区,公立医院的支出中仅有2%~5%来自于向患者收费,其余均是通过预算制由特区政府补偿。因此,要全面认识医疗收费的行为和水平,不能一味强调对医疗成本的补偿作用,也不宜宣传医疗收费水平与技术劳动价值之间的关系。自2010年下半年以来,我国价格总水平较高,给宏观经济增长和政策调控带来了巨大压力。在这一形势下,进一步提高医疗收费价格显然是不明智的狭隘短视行为,应当更多地使用财政补助手段来弥补医疗服务成本的上升。

8关于基本医疗保障资金过多结余问题

我国从1998年开始推行城镇职工基本医疗保险,到现在已经有13年的时间。在此期间,基金过多结余的问题一直影响和困扰参保职工的受益程度,也影响该制度的吸引力和可持续发展。据研究,城镇职工基本医疗保险基金年结余率多在25%~35%之间(图1)。一方面是参保人群反映看病贵,个人自付比例高,负担重;另一方面是医疗保障基金大量沉淀。改变这一状况可以从两方面入手:一是在现有管理体制下建立多元参与的、代表不同方面利益诉求的基金管理新机制,特别是注意增加来自工会和参保居民以及医疗机构的代表。二是改革基本医疗保障制度的行政管理体制,按照“大部门制”改革的要求,将医疗筹资部门与服务管理部门合并到一起。

9关于购买服务说法的辨析#p#分页标题#e#

购买服务是近年来国内比较流行的一种说法,来源于国外20世纪80年代新公共管理学说。国际上所谓的购买医疗卫生服务,包括两种情况,一是部分国家为了弥补政府提供公共服务不足的问题,通过公共财政向私立非营利性甚至是营利性提供者购买服务。但我国的卫生国情与其他国家是不同的。我国已经建立了覆盖城乡的公立医疗卫生服务机构,在机构所有制构成方面与国外不同。如果在存有大量公立医疗卫生机构的情况下,不去考虑如何发挥和利用好这些机构提供公共服务的作用,而是创造一种市场购买机制,将导致公共资源的浪费。另外一种情况是为了提高服务效率和质量而采取购买服务的方式。但这样的做法在国际上仍然属于探索阶段,并没有得到充分的实践证明。2010年初,国际著名医学杂志《柳叶刀》发表了一篇文章,采用系统评价(Systematicreview)的研究方法认定,购买服务的做法尚无成功的国家范例,其少数的成功案例仅限于狭小地区的小范围试点探索。[10]历史上,我国公共医疗卫生服务的提供主要依靠的是各级政府举办的公立医疗卫生机构。购买服务学说在我国的出现意味着政府对这些公立机构补偿的弱化,其实质是减少政府对公共服务的投入,这与国外购买服务学说所倡导的方向和一些国家的做法也是不一致的。