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城乡基本医疗保险研究

2020-05-22 11:38 来源:医疗保险论文 人参与在线咨询

摘要]城乡居民基本医疗保险的实施是统筹城乡发展,破除城乡二元结构,促进社会公正的重要举措。本文旨在结合内蒙古城乡居民医保实施的现实,分析其在实施中存在的问题,从而为更好地改进和完善该制度提出对策建议。通过对土默特右旗农村的调查,笔者发现城乡居民医保实施中存在政策宣传力度不够、个人筹资水平偏高、农户投机倾向、重复参保的问题。针对上述问题,提出加大政策宣传力度、增加居民收入、强制全民参保、统一信息管理平台的对策。

关键词]城乡居民基本医疗保险;政策实施现状;满意度分析

一、引言

2016年国务院指出要将新型农村牧区合作医疗保险(简称新农合)与城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)进行整合,建立除城镇职工医保参保人员之外的城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)。同年,内蒙古自治区人民政府颁布《内蒙古自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》,要求全区着手从覆盖范围、筹资政策、定点管理、医保待遇、基金管理、医保目录六方面对基本医保进行整合。十三五医改以来,内蒙古城乡居民医保的整合成效显著,不仅提高了参保居民的受益补偿标准,而且改善了定点医疗机构的管理及服务,但同时也出现了诸如城乡居民筹资、待遇标准不一致、医疗资源区域分布失衡等问题。因此,本研究以土默特右旗(简称土右旗)为例,探讨内蒙古城乡居民医保在已运行三年的背景下,是否已经解决了旧问题、是否又产生了新问题、是否提高了参保居民的满意度水平,从而为内蒙古优化城乡居民医保的制度设计提出政策建议。

二、城乡居民医保实施现状

笔者调研的地点是土右旗苏卜盖乡,以三间房村、苏卜盖村、磴口村、大三眼井村四个村的农户作为调查对象,采用访谈的方法填写问卷。此次调研以户为单位,共填写120份问卷,收回有效问卷116份,问卷有效率96.67%。

(一)参保情况

根据《包头市居民医疗保险实施办法》规定要求,土右旗城乡居民医保的参保范围包括:具有包头市户籍,且未参加城镇职工医保的居民;在校在园学生;具有包头市户籍的婴幼儿。据《包头市统计年鉴》的数据,土右旗2017年年末总人口29.97万人,同比上年增加4%,土右旗城乡居民医保参保人数达22.57万人,约占年末总人口的75.31%,同比上年减少11%。

(二)筹资情况

土右旗的城乡居民医保实行“一制一档”:一制即消除基本医保的城乡差别,实行统一的基本医保;一档即城乡居民个人筹资标准、待遇水平档次一致。但考虑到农牧民的收入水平低、缴费能力不足的现实,政府设置筹资标准过渡期,在过渡期内逐步提高农牧民的筹资标准,直至城乡居民个人筹资标准一致,城乡居民个人筹资标准的差额由市、旗两级财政各负担50%。城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补贴相结合的方式,2018年城镇居民、农村居民、学生及婴幼儿个人筹资标准分别为280元、200元、150元;各级政府补贴490元/人,其中:中央补贴356元,自治区补贴47.2元,市本级补贴43.4元,旗县区补贴43.4元。随着人均可支配收入的增长,个人筹资标准占年人均可支配收入的比例也在逐年增长,其中,城镇居民个人筹资标准占人均可支配收入的比例由2016年的0.69%上升到2017年的0.74%,农村居民个人筹资标准占人均可支配收入的比例则由2016年的0.88%上升到2017年的1.06%。农村居民的个人筹资标准占人均可支配收入的比例高于城镇居民,且增长速度也略快于城镇居民。

(三)受益补偿情况

对比旧的医保,城乡居民医保提高了居民就医支出的补偿标准,具体来看,卫生院起付线200元,报销比例95%;一级医疗机构及社区服务中心起付线400元,报销比例85%;二级医疗机构起付线600元;报销比例85%;三级医疗机构起付线800元,报销比例70%;异地就医起付线1000元,报销比例60%。此外,城乡居民医保的制度设计趋于灵活、人性化,如对于一年内多次住院治疗的参保居民,起付线依次降低20%;出院15天内因同一疾病再次住院的居民无需支付起付线;在定点中蒙医机构住院治疗的居民可享受起付线降低50%的优惠。

三、城乡居民医保实施效果的满意度评价

根据对农户问卷进行整理,进一步分析了农户对城乡居民医保个人筹资标准、受益补偿标准、定点医疗机构、城乡居民基本医保的总体满意度四个方面的满意度评价。

(一)个人筹资标准的满意度评价

个人筹资标准是否与可支配收入相匹配在基本医保领域尤为重要,个人筹资标准的高低直接影响农户的参保意愿,进而关系到农户能否享受到基本医保的待遇。目前,土右旗农户个人筹资标准为200元,有63.16%的农户对个人筹资标准表示满意,其中35.09%的农户表示一般满意;36.84%的农户对个人筹资标准表示不满意,这些农户认为个人筹资标准偏高,且每年的涨幅较大。

(二)受益补偿标准的满意度评价

受益补偿标准是城乡居民医保的核心内容之一,包括起付线、封顶线和报销比例。调查结果表明,没有农户对起付线、封顶线表示非常满意,分别有80%的农户和91.66%的农户对起付线、封顶线表示满意,其中表示一般满意的农户占比最多,分别达60%和58.33%;70.97%的农户对报销比例表示满意,其中48.39%的农户表示一般满意;29.03%的农户对报销比例表示不满意。对受益补偿标准表示一般满意和不满意的农户认为家庭成员很少生病,因此没有机会享受基本医保的待遇;还有一些农户因为家庭经济收入较低,生活困难,希望继续降低起付线,提高报销比例,以期减轻就医负担。

(三)定点医疗机构的满意度评价

参保农户只有在定点医疗机构就医才能报销发生的医疗费用,对定点医疗机构的满意度评价会直接影响对城乡居民医保的总体满意度评价,88.64%的农户对定点医疗机构提供的疾病预防及保健服务表示满意,其中40.91%的农户表示一般满意;11.37%的农户表示不满意,农户不满意原因在于定点医疗机构提供该类服务的次数较少。从总体上来看,农户对定点医疗机构的服务表示认可,只有少部分农户表示不满意,他们认为基层定点医疗机构的医疗水平不高,技术设备落后。

(四)城乡居民医保的总体满意度评价

对城乡居民医保的总体满意度的评价中,25.42%的农户表示不满意,74.57%的农户表示满意,其中仅有3.39%的农户表示非常满意,22.03%的农户表示比较满意,49.15%的农户表示一般满意,这说明城乡居民医保的制度设计还急需完善调整。城乡居民医保设立的初衷是为了减轻居民就医负担,提高居民健康水平以及抵御疾病风险的能力,大部分农户对城乡居民医保解决了居民看病难、看病贵的这一说法表示支持,但也有相当部分的参保农户由于身体健康,因而从未享受过大病报销,所以对这一说法并不认同。

四、城乡居民基本医保实施中存在的问题

(一)政策宣传不到位,农户政策认知度不足

绝大多数农户对城乡居民医保的政策内容认知严重欠缺,其原因有二,一是农户层面,二是政府层面。从农户层面来看,虽然城乡居民医保已实施三年,但仍有近半的农户不知道基本医保已消除城乡差别,实现统一。总体而言,农户对城乡居民医保政策的认知停留在被动性了解。从政府层面来看,政府对城乡居民医保的宣传工作极为有限,除了每年下发缴费文件、发放宣传手册以外,未曾举办过政策答疑等形式的宣传,这对于大部分受教育程度为小学及以下的农村居民而言,理解文件中繁杂的专业名词以及不同的补偿标准比较困难。

(二)农户个人筹资标准偏高,政府财政负担较重

城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补贴相结合,大部分学者认为要合理划分筹资机制中的政府责任与个人责任,建立起与经济发展水平相适应、与个人收入水平相挂钩的筹资机制,适当提高个人筹资标准。但从调查结果来看,由于农民人均可支配收入较低、收入增长速度缓慢,因而有相当部分的农户认为目前的缴费标准偏高。同时,过渡期内农村居民与城镇居民个人筹资标准的差额由市、旗两级财政补足,换言之,政府既要承担城乡居民医保的筹资补贴,又要补足农村居民与城镇居民个人筹资标准的差额,政府承担的财政责任在城乡医保并轨后已然增大。

(三)自愿参保产生农户投机倾向问题

城乡居民医保实行居民自愿参保的原则,充分尊重了农户的个人意愿,但同时也导致农户的投机倾向,其主要原因在于个人筹资标准逐年增长,且人均可支配收入的增长速度远低于个人筹资标准的增长速度。因此,部分农村家庭采取身体健康的中青年劳动力退出医保,高龄老人、婴幼儿等高风险者参保的策略。从短期来看,农户的选择存在一定的合理性,既减轻了家庭负担,又使家庭成员获得了一定的抵抗风险的能力;但从长远看,一旦未参保成员突患大病,就无法享受到医疗补偿,这极有可能给家庭带来巨大的经济负担,甚至发生因病致贫的情况。

(四)信息平台不互联,造成部分农户重复参保

居民的参保工作由医保部门负责,学生的参保工作则由教育部门负责,由于参保信息尚未实现两部门间的相互衔接,使得重复参保的问题依旧存在。其主要原因在于教育部门与医保部门之间未建设参保信息的共享互联平台,再加上学生不清楚学校集中办理的医疗保险就是城乡居民医保,学生在户籍所在地参保后,在学校的缴费平台上仍能进行缴费,该平台并不会提示重复缴费。另外,城乡居民医保基金实行市级统筹,市与市之间也没有建设医保信息共享互联平台,这意味着学生到户籍所在市之外的市上学,同样可能产生重复参保的困惑。

五、完善城乡居民医保的建议

(一)加大政策宣传力度,提高农户政策认知度

各级医保局要充分认识到政策宣传的重要性,积极开展各种形式的宣传活动,不断加大宣传力度,提高政策知识的普及度。首先,要充分考虑到农村居民受教育程度普遍偏低的情况,在开展医保知识讲座的时候,讲解员要认真耐心的答疑,对涉及到的专业术语,要尽可能使用通俗易懂的语言进行讲解。其次,要丰富相关文件、宣传手册,以方便村民借阅。再次,创新宣传方式,如举办城乡居民医保知识有奖问答比赛,提高村民参与的积极性。最后,将政策的宣传工作纳入到政绩考核中,加强对宣传工作的监督,提高宣传工作的数量和质量。

(二)增加农民收入水平,提高个人筹资标准

笔者认为目前城乡居民医保的个人缴费标准水平偏低,政府承担了过多的责任。土右旗政府不仅要承担城乡居民医保筹资补贴,而且要补足农村居民与城镇居民个人筹资的差额,但同时却仍有相当部分的农户认为个人筹资标准过高,破解这一矛盾的关键在于提高农户的收入水平。调查发现,农户的主要收入来源一是种植玉米,二是给村里零星的种植大户打零工,收入渠道有限且不稳定。所以,政府必须要大力发展经济,结合本地生产实际以及拥有的各种资源,引进相关产业,不断增加就业岗位,拓宽农户就业渠道,以提高农户的可支配收入。

(三)明确基本医保强制性原则,实现全民参保

自愿参保在尊重人民意愿、提高农户参保积极性方面发挥了重要作用,但并不符合基本医保的强制性要求。笔者认为避免农户投机倾向的关键在于强制将所有居民纳入到基本医保计划。首先,国家要立足顶层设计,走出基本医保长期缺乏实施性法规的困境,从法律层面明确基本医保强制性的性质。其次,可以探索类似超额累进税率的筹资标准累进费率,以适应农户缴费能力不足的现状。具体做法是将个人可支配收入与个人筹资标准相挂钩,并且按照一定的标准划分为若干等级,对每个等级规定不同的费率,分别计算应缴金额,对于收入超过某一等级时,仅就超过的部分,按高一等级费率计算应交金额。

(四)统一信息管理平台,避免重复参保

当前教育部门与医保部门分别建立的信息管理系统,不仅造成了重复建设,且互不兼容,导致学生群体重复参保。首先,内蒙古要提高城乡居民医保基金的统筹层次,尽快建立省级统筹,建议建立统一的包括城乡居民医保、城镇职工医保等制度在内的信息管理系统;同时要尽快实现省市两级信息管理系统的对接,以便使参保信息能够及时上传。其次,各级医保局要做好参保信息的统计工作,并及时在信息管理系统中上传更新,一旦学生在学校或者户籍所在市已经缴纳了保费,系统立刻提示禁止重复缴费,以避免重复参保。

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作者:刘浩 张微 单位:南京农业大学 内蒙古农业大学

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