1资料与方法
1.1一般资料
本次采用随机抽样的方法，将急诊重症监护室(EICU)人工气道病人分为集束化组和对照组，集束化组选取2013年1月～2013年12月我院EICU收治的人工气道病人172例，其中男92例，女80例;年龄18～92岁;慢性阻塞性肺疾病病人51例，全身麻醉术后病人20例，急性呼吸窘迫综合征病人48例，中毒病人15例，外伤病人19例，其它病人19例。对照组为2012年1月～2012年12月EICU收治的人工气道病人156例，其中男86例，女70例;年龄18～89岁;慢性阻塞性肺疾病病人45例，全身麻醉术后病人25例，急性呼吸窘迫综合征病人41例，中毒病人11例，外伤病人15例，其它病人19例。两组病人在年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、原发疾病构成等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规护理的方法，如妥善固定导管，保持气道通畅，严格无菌操作等。集束化组在常规护理的基础上采用集束化护理管理:成立集束化护理小组，小组人员由EICU主任医师，护士长，工作5年以上的护士组成。组员查阅有关预防非计划拔管的文献，并以指南和循证医学为基础，设计出人工气道病人的治疗护理方案，具体方案如下:
1.2.1加强人工气道管理
合理气道的湿化，维持呼吸机湿化器温度50℃，吸入人体的温度为37℃;使用温湿交换装置湿化气道;采用适时吸痰技术;使用密闭式吸痰管进行吸痰;气囊压力保持25cmH2O～30cmH2O;妥善固定病人的气管导管。
1.2.2病人体位管理
为预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，将病人的床头抬高30°～45°。
1.2.3肢体约束管理
有资料显示因约束问题导致拔管的患者占总拔管人数的51.16%。对于昏迷、烦躁、麻醉未清醒的患者，给予及时的约束，约束的肢体应处于功能位，约束时应松紧适度，以能放入一指为宜。加强巡视，每2h放松约束带一次，避免局部皮肤磨损、血运不佳等情况。
1.2.4镇静管理
对于插管时间长及躁动、有强烈拔管倾向的患者，遵医嘱使用右旋美托咪啶作为镇静剂，应用Ramsay镇静评分3分～4分为宜;在评分的基础上调整镇静药物的剂量。
1.2.5人工气道的风险评估
掌握非计划拔管的评估技巧。责任护士应有目的、有重点地观察并评估患者意识状态、心理状况、镇静指数、约束情况，定时观察插管深度、固定情况、气管插管的气囊是否漏气、约束的可靠性等，以便及时发现和阻止患者的非计划性拔管现象，确保患者的安全。
1.2.6有效的沟通
加强护患沟通，减轻病人插管的不耐受，采用非语言交流。护理人员应向清醒患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性;评估患者的心理状态，给予心理疏导。
1.3观察指标
观察并比较两组病人意外脱管、肺部感染、医疗纠纷及机械通气时间、住院费用、住EICU的时间。
1.4统计学方法
两组数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计数资料以率表示，计量资料以(x±s)表示，分别采用X2检验和t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2讨论
2.1集束化护理干预可降低人工气道病人并发症的发生率及医疗纠纷发生率
本研究显示，实施集束化护理干预后，集束化组病人的意外拔管率、肺部感染率、医疗纠纷发生率低于对照组(P值＜0.05)。说明集束化护理干预可降低人工气道病人并发症的发生率及医疗纠纷发生率。这可能是集束化护理干预是一种全面的主动的预防措施。在集束化护理实施前，集束化护理小组成员查阅了有关预防非计划拔管的大量文献，制定出护理措施。并集中学习集束化护理理念、具体的操作方法及意义等，培训后进行考核。在实施过程中，集束化护理小组通过动态的观察，掌握本组病人现存或潜在的危险因素，提出以下解决的护理问题:人工气道管理、病人体位、肢体约束、病人的镇静、人工气道的风险评估及护患有效沟通，然后查找资料，寻找循证依据制定护理干预措施，因此，集束化护理干预与传统的护理措施比较，更具有目的性。如实施妥善固定、有效的使用约束带和镇静、气道正确的风险评估及护患有效的沟通相结合，使非计划拔管率降低。
2.2集束化护理干预可降低人工气道病人的机械通气时间、住院费用及住EICU的时间
本研究显示，实施集束化护理干预后，集束化组病人的机械通气时间、住院费用及住EICU的时间低于对照组(P值＜0.05)这是因为集束化护理干预的实施减少了病人的并发症。有文献报道，非计划拔管的发生会加重病人病情，住监护室的时间延长，甚至危及病人生命。肺部感染的发生更是延长机械通气时间及住监护室时间和增加住院费用。集束化护理干预措施可减少病人的住院费用及住EICU的时间，使患者受益。
作者：王丽娜 陈淑霞 柏玲 杨雪 单位：西安交通大学第二附属医院急诊科 延安大学附属医院注射室
