医疗保险制度范文1
关键词：城镇职工医疗保险；存在问题；制度改革；问题研究
城镇职工医疗保险是国家社会保障体系的重要组成，是城镇所有用人单位成员在患病或受到意外伤害情况下，为其治疗费用报销和服务帮助的一种社会保险制度，由城镇用人单位和成员共同缴纳。由于医疗保险在分摊职工疾病费用风险，缓解职工医疗费用负担和医疗服务帮助等方面有无可替代的作用，解除了劳动者治病就医的后顾之忧，所以医疗保险也被称为社会发展的稳定器和企业生产经营的助力机。职工医疗保险伴随着我国社会主义市场经济的发展不断地改革完善，各项政策措施也在适时地调整和优化。当前我国市场经济正处于转型发展的关键时期，医疗体制改革也在紧锣密鼓地进行当中，而与此同时，人口老龄化的问题日益突出，导致了医疗费用的过快增长，这些都给医疗保险带来了很大的压力。现行医疗保险制度中统筹层次低，资金筹措难，参保范围窄的问题逐渐暴露，这些问题也是现阶段城镇职工医疗保险制度改革的重点。
一、城镇职工医疗保险的概念、特点和作用
1.医疗保险的概念。医疗保险是国家立法强制实行的非盈利性的社会事业，是我国社会保障体系的重要组成，主要是在参保人员患病，或是遭受意外伤害需要入院治疗时，按照一定比例对治疗产生费用进行报销；医保个人相互同时为参保人员提供门诊治疗、检查购药等方面的费用偿付。因此，职工医疗保险是与百姓生活和切身利益密切相关的，是一项实实在在的惠民政策，为广大城镇职工群体在疾病治疗方面提供了重要的经济保障。
2.医疗保险的特点。职工医疗保险具有一般社会保险的强制性、福利性和互助性等基本特征，与其他社会保险相比，既有区别又有联系。医疗保险的侧重点在于保障参保人员的身体健康，而养老、工伤等保险则在于保障参保人员的基本生活，它们互为补充。职工医疗保险的特点：一是普遍性，覆盖了广大的城镇职工群体；二是复杂性，医疗保险牵扯到医疗机构、参保人、医保管理部门和用人单位等多方之间复杂的权利义务关系；三是应急性和经常性，医疗保险主要在于防范每个人都会经常遇到的突发性伤病问题。
3.医疗保险的作用。首先，医疗保险为参保人员的看病就医提供了保障，解除了劳动者的后顾之忧，使他们可以安心地投入工作当中，从而在保证参保人员身体健康的同时，促进劳动生产率的提高，也有助于用人单位稳定员工队伍和吸引人才；再者，医疗保险在很大程度上减轻了参保人员看病就医的经济负担，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，促进社会的和谐安定；职工医疗保险属于一种互助共济的社会制度，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步；政府通过对医疗保险费用的征收和偿付，实现了对收入的调节和再分配，有利于社会的公平性。
二、城镇职工医疗保险的发展现状
1.职工医疗保险发展成效。我国政府历来重视社会保障体系建设，并将其作为重要的民生工程来抓，城镇职工医疗保险作为社会保障体系的重要组成，也在不断发展完善，为防范和化解职工疾病风险发挥了重要作用。发展成效主要体现在以下方面：一是保险基金收入持续增长。据统计，2015年我国基本医保基金收入11193亿元，较2014年相比，基金收入增长15.6%，2015年统筹基金累计可支付月数为16.9个月，比2014年增加0.9个月，保险基金抗风险能力明显增强。二是参保人数持续增长。数据显示，2015年末参保人数达到2.8亿人，相比2005年的1.4亿参保人数，10年间增长了一倍，覆盖范围不断扩大。三是保障水平不断提高。2015年职工医保政策范围内住院费用医保基金支付比例达到81.9%。四是医疗服务的定点机构逐年增加。2015年定点医院比2014年增加9.5%，定点零售药店数量增长11.2%，职工群众就医问药更加方便，医保基金的利用率也随之提高。
2.面临的突出矛盾。现行医保制度在资金筹集和待遇确定等方面是基于20世纪90年代末城镇职工基本医疗保险制度改革之初的思路设计的。时过境迁，随着我国社会经济的发展和环境的变化，逐渐暴露出一些问题，其中最为突出的就是筹资水平的增长和单位、个人缴费负担的加重。具体体现在以下方面：一是单位和个人的缴费基数增长幅度均超过了同期GDP和在岗职工工资收入增长幅度，不利于医疗保险的可持续发展，增加了隐患和风险；二是医疗费用的持续过快增长，对医保基金的收支平衡带来了巨大压力，各地区不得不通过提高缴费基数和费率来缓解压力。在较高的费率和基数下，低收入群体避缴、断缴，或是由职工医保转入居民医保的现象越来越多，呈现出费率调高和断保、转保的恶性循环。三是人口老龄化问题对职工医保的影响不断加深。目前我国已进入老年型社会，60岁以上老人所占比重早已突破10%，2015年参加职工基本医保的在职人数与退休人数比例2.84∶1，连续四年下降，这一情况还在逐年加剧。退休人员不仅医保基金利用率高，而且不缴费，这无疑对医保待遇的提高和筹资机制带来了很大的挑战，加重了医保基金的负担。
三、当前城镇职工医疗保险制度改革中存在的问题
1.职工医疗保险参保率有待提高。近年来我国城镇职工基本医疗保险参保人数逐年上升，覆盖面不断扩大，覆盖率已达到70%以上，但相比于一些西方国家90%以上的参保率仍有很大的差距。城镇职工医疗保险具有强制性，保险法规定城镇所有用人单位包括企事业单位、社会团体等都应为成员参办基本医疗保险。然而在实际中，逃避缴纳保险的情况却较为普遍，主要集中在私营企业和一些个体经营者。他们往往为了节省经营成本而回避应有的责任，常以企业亏损、经营状况不好等为借口不为职工办理医保。部分下岗失业人员缺乏稳定收入来源，失业金也仅够维持基本生活，确实无力缴费。种种原因造成了职工医保覆盖率不高的现状。
2.缺乏强有力的监督机构。长期以来医保制度运行模式存在的弊端，导致职工医保在使用中过度消费和浪费的情况比较突出。近年来，政府对医院的财政投入有所减少，医院绝大部分收入只能依靠自己的医疗服务和药品收入来获得，有时还需要承担国家无偿医疗救助的任务，医院负担较重，这在一定程度上增加了医院的趋利性。这种情况下，有些职工医保定点医院只能将这部分负担转嫁到患者身上，诊治中常常多开药、多检查、开贵药，由此导致看病难、看病贵和过度治疗问题越发突出，这既加重了职工患者的经济负担，也激化了医患矛盾；有的医院甚至通过“挂床住院”这些恶劣手段来骗取医疗保险金。
3.医疗保险制度立法滞后。目前医疗保险在统筹管理，费用征缴和支付方面操作还不够规范，缺少完善的医疗保险法律法规作为支撑。医疗保险立法层次较低，很多都属于行业性法规，缺乏权威性和强制性，从长远看，难以适应医疗行业快速发展，这也是部分用人单位逃避责任，不予办理医疗保险的症结所在。
4.筹资渠道单一，部分企业费用收缴难。医疗保险基金主要来自于用人单位和个人筹集，两者按照一定的比例共同缴纳，这对于企业是一笔不小的费用支出。在当前经济发展转型升级的形势下，一些企业，特别是国有企业负担过重，面临着经济效益不好，经营困难的局面。企业资金运转常常是捉襟见肘，部分企业更是处于无力缴费、长期拖欠的窘境。这不仅影响医保基金的正常收缴，职工也无法正常使用医保进行治疗报销。
四、城镇职工医疗保险制度改革的建议措施
1.扩大医疗保险基金筹资渠道。目前我国医疗保险基金筹集渠道单一的弊病问题比较突出，这也是医保制度改革的重点环节。在当前企业负担较重的情况下，通过提高工资缴费比例来扩大资金量的办法已不可行，这对于一些经营窘迫的企业来说无疑是雪上加霜，对此可通过探索多渠道的资金筹集方式来扩大医保基金来源。一是针对应参保未参保的用人单位要采取强制性措施，对于私营企业要加大宣传和鼓励政策引导，提高他们对医保的正确认识，将参保视为稳定员工队伍，吸引优秀人才的措施，而不是成本负担，以此来提高他们参保的积极性，扩大参保覆盖率。二是针对一些经营不善、濒临破产、无力缴费的国有企业，可通过资产转让、破产清算的方式将所得资金填补这些企业的医保基金缺口。三是发行医保短期债券，充分利用社会闲散资金；还可仿照福彩、体彩模式，发行医保来筹集资金。
2.进一步完善医保监控机制。目前我国针对定点医院和药房已设有专门的监督机构，但这还远远不够。在此基础上，还应建立独立的专业第三方监督机构，对医保手续和基金使用情况进行核查。同时还可设立举报信箱，对违规套取医保基金和过度治疗等问题进行检举投诉，充分发挥社会和媒体的监督作用，加强对医保基金的监管，控制医疗费用无序增长，使医保基金在“阳光下”运行。
3.加快完善医疗保险法律体系。我国目前的医疗保险制度具有很强的地域性特点，立法基本上以地方性的法规条例为主，缺乏一个全国性的医疗保险法，这对医保在更高层次的统筹和可持续发展是不利的。为了确保医疗保险的制度化、规范化、法制化运行，建立统一完善的医疗保险法需要尽快提上日程。
4.大力发展社区医疗卫生服务，提倡健康生活方式。医疗卫生部门应明确三级医疗机构的分工，提高对社区医疗卫生服务的重视，加大相关医疗资源投入，提高社区卫生服务质量，充分发挥社会医疗机构的医疗保健作用，真正将社区医疗卫生机构建设成为初级医疗服务阵地。社区居民日常生活中的一些小病小恙完全可以在社区门诊方便救治，从而节省医疗资源，避免小病大治，减少不必要的医疗保险费用支出。其次，还应提倡健康的生活方式，老年人做好日常的保健，减少疾病的发生。
五、结语
职工医疗保险是关系民生的大事，关系到社会的稳定。针对当前医疗保险改革中存在的问题，我们必须要结合实际，积极探索，不断完善城镇职工医疗保险制度，才能使医疗保险适应当前经济转型和人口老龄化带来的压力，实现可持续发展。
参考文献：
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[2]罗元文，张视星.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报，2010（1）：15-21.
医疗保险制度范文2
关键词:医疗保险;筹资渠道;服务项目;智利
智利共和国(简称智利)是位于南美洲的一个国家，首都为圣地亚哥，总面积约为75.6万km2，人口约为1?794.8千万。世界银行将智利定义为高收入国家，2016年的人均国民收入为13?530美元。从健康水平和健康投入的指标来看，2015年智利的男/女预期寿命分别为77岁和83岁;2104年智利的卫生总支出占国内生产总值的7.8%，其人均卫生总支出达到1749美元。本文回顾了智利医疗保险制度的发展进程，总结了其中的一些值得我国借鉴的经验，以期促进我国医疗保险制度的健康发展。
1智利的医疗保险制度
智利常常被视为拉丁美洲地区医疗保险改革的创新者。从20世纪40年代开始探索改革直至今日，智利的医疗保险制度改革在世界上被广泛关注，其发展进程见图1。1942年，智利采用俾斯麦社会保障模式，开创了拉丁美洲第一个社会保障制度(SERME-NA)，主要为白领工人提供预防服务和医疗服务(1962年开始提供)，其筹资来源于工资税。经过多年的讨论与筹划，智利于1952年以英国的国家卫生服务模式为基础，创造了智利国家卫生服务制度(SNS)，其筹资来源于一般税收。在国家卫生服务制度实施的27年中，其发展出了妇女保健项目、儿童及青少年项目和社会健康等五个国家项目，覆盖了大部分智利的居民。到了20世纪80年代，作为市场导向改革的一部分，智利政府开始允许工薪阶层在公共保险计划和商业保险计划之间进行选择。公共保险计划又名国家健康基金计划(FONASA)建立于1979年，工薪阶层只需缴纳工资的7%作为保费即可加入该计划(针对无力承担商业保险的人群)，而商业保险计划(ISAPRES)建立于1981年，它在市场中提供至少8000种不同的个人计划，其保费是与参保人的风险相联系的，顶峰时期商业保险计划覆盖了智利大约26%的人口。80年代末，由于政府的投资不足以及管理不善，国家健康基金计划面临着服务质量下降和等待时间过长的问题。此外，由于卫生服务成本的增速远远高于工资的增速，商业保险计划不得不提高保费标准，这导致许多家庭无法承担，转而又投向了国家健康基金计划。直到2000年前，智利一直维持着国家健康基金计划和商业保险计划并存格局，68%的人口覆盖国家健康基金计划，18%的人口覆盖商业保健计划，而剩余的14%的人口由非营利性组织提供医疗保障。在2003年，智利总统里卡多积极推动了医疗卫生服务改革，引入了显性担保计划(AUGE)，并以立法的形式确立其地位。显性担保计划覆盖无收入者和独立劳动者，至此智利的医疗保险实现了全覆盖。显性担保计划的资金主要来源于全国范围内增值税(V.A.T)提高的1%(临时性的)和烟草税。该计划意在提高优先设置的56种健康问题的服务质量，参保者在接受服务时可以享受以下保障。①可及性:通过法律规定公共保险计划和商业保险公司提供强制规定的卫生服务项目;②质量:仅有注册和通过认证的提供者可以提供卫生服务项目，并且卫生机构规定了卫生服务项目的提供标准;③机会:及时提供卫生服务，不能超过最大的等待时间;④经济保护:医疗费用的共付比例不得超过由卫生行政部门制定的参考价格的20%。显性担保计划保障下的卫生服务由公立医疗机构和私立医疗机构所组成的卫生服务供给网络提供。至此，智利的医疗保险制度由国家健康基金计划、商业保险计划和显性担保计划三部分组成。值得注意的是，政府强制规定国家健康基金计划和商业保险计划需提供与显性担保计划相同的综合卫生服务包，并且对于其提供服务的可及性、质量、等待时间和经济保护方面的要求与显性担保计划也相一致。
2智利医疗保险制度改革对我国的启示
由于智利的政治、社会经济和卫生系统与我国不同，期待完全复制智利实现全民医疗保险覆盖的措施并不现实，但是智利医疗保险制度中的一些经验仍值得我们借鉴学习。
2.1多元化的筹资渠道
智利的显性担保计划的筹资渠道较为多元化，可以有效地覆盖保险计划所负担的医疗成本。具体的渠道有:①2003年10月1日到2007年10月1日增值税增加的1%(18%到19%);②烟草税;③关税收入;④出售国有医疗企业的少量股份。
2.2科学设置优先服务项目
改革开放以来，我国的医疗卫生事业取得了长足的发展，但依然存在着医疗卫生资源总量不足，医疗卫生服务不能完全满足患者健康需求的问题。智利的显性担保计划通过以下5个方面的评定变量设定了56种需要预先解决的健康问题:变量一是评定健康问题的重要性，具体指标有流行病学指标、伤残调整生命年和死亡率等;变量二是治疗健康问题措施的有效性，具体将治疗措施的有效性分为高、中、低三个水平，低水平的治疗将被排除;变量三是卫生服务系统的能力，具体来说充足卫生服务提供能力所对应健康问题被优先考虑;变量四是成本，健康问题对患者造成2697美元以上的经济负担时被优先考虑;变量五是社会共识，医生协会、政策制定者和民众通过协商对话的方式就应优先的健康问题达成共识。从而在医疗卫生资源有限的情况下，集中资源解决一些常见的健康问题。
2.3通过立法明确服务的担保内容
目前，我国已经形成了基本医疗保险制度，覆盖人群广，报销比例不断提高，但是，缺少全国性的医疗保险立法，相关法律制度不健全。智利显性担保计划通过立法的方式规定了优先治疗56种健康问题的卫生服务的质量标准、等待时间和参考价格。例如只有注册和通过AUGE认证的提供者才可以向患者提供卫生服务，并且规定服务提供的最大等待时间，而医疗费用的共付比例不得超过参考价格的20%。通过以上的立法行为，使得参保患者享受到高质量、等待时间短和经济可负担的卫生服务。
2.4积极应对慢性病的挑战
国家卫生服务调查显示，我国居民慢性病患病率由2003年的123.3%上升到2013年的245.2%，患病人数超过3亿。慢性病对我国造成的疾病负担逐年加重。智利的显性担保计划的综合卫生服务包，囊括了优先治疗56种健康问题的卫生服务，这其中大部分是针对慢性病。该计划的实施，使得慢性病患者接受正规治疗的比例不断上升，病情得到有效控制，减轻了患者的后期的疾病负担。
2.5完善的卫生信息系统建设
医疗保险制度范文3
我国城镇居民基本医疗保险很好地解决了城镇非从业人员，尤其是少年儿童、老年人、残疾人等弱势群体的看病就医问题，其与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度的无缝对接为实现全民医保，促进医疗体制改革乃至整个社会经济的协调发展作出了巨大贡献。自2007年试点启动以来，相应的政策体系不断健全，运行程序亦日趋完善，参保人数稳步增长。截止2010年年底，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为19528万人，比上年增加1319万人［1］。从总体看，城镇居民基本医疗保险制度发展态势良好，群众认可度较高。然而，无论任何社会医疗保险都不可避免地存在道德风险，城镇居民医疗保险也不例外。道德风险的存在，使城镇居民医疗保险费用脱离了保障水平，加剧了医疗费用的攀升，破坏了稀缺医疗资源的合理配置，并冲击了城镇居民医疗保险基金的安全与稳定。有学者经过统计研究发现在城镇居民医疗保险领域，道德风险对医疗支出总差异的贡献率高达67.5%［2］。因此，如何抑制城镇居民医疗保险领域的道德风险是确保其稳定发展的重要问题之一。本文从博弈论角度出发，探讨如何最大限度的降低城镇居民医疗保险制度的道德风险。
1城镇居民医疗保险道德风险的主要影响因素分析
城镇居民医疗保险制度(以下简称城居医保)的道德风险指在城居医保运行过程中，由于医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致城居医保费用不合理增长的机会主义行为［3］。
1．1不同利益主体的期望差异对于道德风险的影响。在城居医保运行过程中，主要涉及3大主体:医疗机构、参保城镇居民(简称参保居民)、城居医保经办机构(简称城居医保办)，直接参与者就是指参保居民患者(简称居民患者)、医生、保险机构工作人员。按照亚当•斯密的“经济人”假设，市场主体是理性的，其行为是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居医保运行过程中，每一个参与主体都有不同的期望，对道德风险有不同的影响。通常情况下，患者在就医过程中对于医院的级别、医生的威望、服务的态度、交通情况、医疗价格、治疗过程及效果都会有不同的期望，在就医过程的每次选择中均体现着不同的期望。我们讨论城居医保道德风险问题，这里将部分条件转化为价格因素，探讨居民患者对于价格因素与治疗效果的期望。从经济学角度来说城镇居民在未参保之前期望在治愈疾病的前提下，花费最少的费用。但在可报销部分医疗费用的情况下，价格因素在患者期望中地位降低，治疗效果地位被放大。兰德公司的健康保险试验［5］数据表明，保险因素会影响到医疗费用的大小。医疗需求随着保险水平的升高而上升，这也说明参加保险后，医疗需求更容易被诱导，城镇居民参加城居医保后就医，其医疗费用可从城居医保基金处获取医疗成本补偿，为寻求所谓最佳的治疗效果，患者会产生诸如高收费的进口设备检查等不必要的医疗需求，增加医疗支出。福建省2005年城镇居民人均药品费用支出由1998年的121元上升为237元，增长95.9%;人均诊疗服务支出由1998年的21元上升到141元，增长了5.7倍［6］。这其中除了正常的物价上涨因素外，存在着由道德风险所产生的非正常增长情况。医生在医疗活动中处于主导地位，现行医疗的“以药养医、以检查养医”现象使得医生在诊疗过程中更倾向于向患者推荐回扣率高的药品。同时为了防止不必要的医疗纠纷，在患者参加保险的情况下，在就医过程中也会倾向于要求病人进行全面检查，推荐其使用高级药品，以达到最佳治疗效果。居民患者和医生的这些期望都不同程度的加重了城镇居民医疗保险的道德风险。城居医保的第3方主体———城居医保办代表政府负责城居医保的组织管理、基金管理和服务管理，其工作宗旨在于完善社会保障体系、推进医药卫生体制改革，期望缓解城镇居民“看病难、看病贵”的矛盾，希望钱花在刀刃上，其工作本身是抑制产生道德风险的，但是由于部分工作人员责任心不强，对报销材料审核不严，或由于人情而故意放宽报销范围等而造成城镇居民保险基金的流失，加重了道德风险。
1．2信息不对称对城居医保道德风险的影响。信息不对称是道德风险产生的重要因素。由于医疗市场的特殊性———医疗知识高度专业化，医疗保险市场中信息不对称现象严重，城居医保办、参保居民、医疗机构三者之间关系及信息强弱关系［3］如图1所示。从图中可以看出，医疗机构一直属于信息优势一方，在参保居民与城居医保办之间，参保居民属于信息优势一方，在城居医保运行过程中，信息优势一方会利用其独有的信息为自己牟利，从而损害信息劣势一方的利益。一方面，在城居医保运行过程中，居民患者和定点医疗机构掌握着居民患者身体健康状况、患病情况、治疗方案等信息，而城居医保办对这些知之甚少，只能通过核查医疗费用帐单及病历来观测居民患者的就医行为，对医疗服务的合理性很难做出准确的判断。因此，参保居民患病后，基于医疗费用可报销的心理，在治疗手段选择上往往倾向于选择费用较贵的方案，滋生道德风险。另一方面，由于医疗知识高度的专业性与技术性，使得医生在医疗活动中处于绝对医疗信息优势地位，这种特殊的垄断地位，加之现行的个人收入与医疗机构收入挂钩的分配制度，使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向，滋生道德风险。而城居医保办无论是对城居患者的疾病状况、就医行为，还是定点医疗机构的诊疗过程等信息的掌握都处于信息劣势，对其他两方主体的监督又往往十分困难，由此还会导致城居患者与定点医疗机构合谋的严重道德风险问题。
2城居医保道德风险博弈分析
城居医保各主体之间的博弈关系可以分为4种:医疗机构同居民患者之间的博弈、医疗机构同城居医保办之间的博弈、参保居民同城居医保办之间的博弈、参保居民合谋同城居医保办之间的博弈。我们探讨城居医保道德风险主要探讨与城居医保办有关的博弈，又因为从城居医保运行过程看，信息不对称使得医疗机构在与参保居民患者、与城居医保办形成的利益博弈中占有信息优势和主动权，居民患者若产生道德风险必须有医生、医疗机构的配合，要么患者知情，与医生合谋骗取城居医保基金，医生与患者均有效用增加;要么患者不知情，医生、医疗机构单方产生道德风险，损害居民患者与城居医保基金的利益。可见医生、医疗机构道德风险是城居医保的关键。因此，本文仅从分析医疗机构与城居医保办之间的博弈关系角度出发，探讨道德风险的产生及规避方法，其他博弈关系原理与其一致，不重复讨论。#p#分页标题#e#
医疗机构与城居医保办信息不对称，造成对城居医保基金的道德风险损害。一方面医院通过不提高病人费用，将不属于城居医保目录的治疗费用调整到报销范畴，另一方面提高患者费用，但患者为过度服务所支付的医疗费用小于其从中获得的超额效用。我们将医疗机构提供合理检查、进行合理收费、不隐瞒信息称为医疗机构合作;反之，医疗机构乱收费、提供过度服务，对城居医保办隐瞒信息造成道德风险，称为不合作。城居医保办对是否偿付不进行检查，对患者和医疗机构偿付医疗费用，称为与医疗机构合作;反之，通过各种手段进行是否偿付的检查判定，称为不合作，检查成本设为β。假设医疗机构初始效用为u1，城居医保办不以营利为目的，初始效用为0。医疗机构同城居医保办不合作，城居医保办合作，医疗机构增加效用后总效用为u2，城居医保办选择对其进行偿付，城居医保办效用为u1－u2;医疗机构同城居医保办合作，城居医保办不合作，医疗机构效用为u1，城居医保办损失检查成本为β;医疗机构与城居医保办不合作，城居医保办对其道德风险行为进行检查，假设成功查出乱收费用(概率为p)，则拒绝偿付费用，并对医疗机构进行惩罚，惩罚率为a，此时医疗机构效用为u2(1－p)－au2p，医疗保险机构效用为au2p－β。博弈模型如表1。当医疗机构选择合作时，城居医保办不合作要多付出成本(0＞－β)，因此针对医院合作，也就是合理收费情况下城居医保办应选择合作，博弈结果为(合作，合作)。
当医疗机构选择不合作时，若城居医保办选择合作，显然此时成本大于医疗机构合作时成本(u1－u2﹤0)，对于城居医保办来说承担了医疗机构道德风险带来的损失。若城居医保办选择不合作，有两种结果:一是au2p－β﹤u1－u2，则表明在医院不合作的前提下，城居医保办得到的罚金与检查成本综合效用比合作时效用还小(检查成本高，成功检查出医疗机构乱收费、过度医疗的概率低)，此时城居医保办从经济角度考虑将选择合作。一旦城居医保办选择合作，就意味着医疗机构不合作行为就没有了约束，这将导致城居医保基金损失更大，最终将导致城居医保制度的崩溃。因此，只有au2p－β﹥u1－u2时，即不合作效用比合作效用大时，城居医保办选择检查，此时博弈结果为(不合作，不合作)。当城居医保办选择不合作时，若有u2(1－p)－au2p﹥u1，医疗机构还是会选择乱收费用，不合作。因为即使城居医保办不合作，因乱收费用、过度医疗带来的效用还
是大于正常收费、合理医疗带来的效用。由于医疗活动较为复杂，同一疾病也会因患病程度、患病人群、发现早晚等因素而采取不同的治疗方案，因此很难对医疗服务进行合理检验。因此对医疗机构是否乱收费、是否开大处方、是否诱导患者过度消费进行检查成功的概率p很小，因此au2p也很小，而医疗机构不合作得到的非正常收入u2(1－p)很大，几乎可以说u2(1－p)－au2p﹥u1，所以医疗机构还是会选择不合作。这也是医疗机构乱收费、诱导需求屡禁不止的主要原因所在。只有在当处罚金额足够大，且检查成功的概率也很大的情形下，即u2(1－p)－au2p﹤u1时，才会有合作的情况，此时为(合作，不合作)［7］。如果城居医保办加大处罚力度，扩大惩罚途径，不但从经济上进行处罚，也从社会声誉、道德信誉等社会角度予以综合惩罚，会对医疗机构朝着规范方向发展起到积极作用。
3城居医保道德风险防范对策
防范城居医保道德风险可以从博弈的产生与过程入手，通过道德约束、制度约束等途径控制道德风险的发生。
3．1加强宣传，端正参保居民及医疗机构对待城居医保的态度。在社会不同层面加强宣传，尤其要重视社区的作用，从基层开始做好关于城居医保制度的解读宣传，提高城镇居民对待医保的认识和价值判断能力，当所有参保居民都能认识到城居医保基金的作用，认识到自身的道德风险不仅会损害其他参保居民的利益，而且会影响到整个城居医保制度的正常运行，进而破坏整个国家的医保体系，危害严重。此外，让参保居民与医疗机构认识到道德风险是一种可耻行为，虽然可能带来额外的收益，但自身道德受到了损害。只要参保居民与医疗机构端正了态度，在经济发达的文明社会，孰轻孰重自然一目了然，道德风险也将不复存在。
3．2加快推进以“医药分开”为主题的公立医院体制改革。卫生部部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上提到，以药补医机制推动了医药费用不合理上涨，造成了药品的滥用，扭曲了医务人员的行为，腐蚀了我们的队伍［8］。长期以来，医疗机构依赖以药补医、以检查养医维持其运行发展，医疗机构道德风险带来的超额利润驱动主要来自患者是否住院、住院时间长短、是否手术、用药及设备选择、检查项目多少等一系列自主决策，药费与检查费成为医疗机构主要的超额利润来源，这就需要加快推进公立医院体制改革，从根本上彻底解决此问题。通过如医药分家、降低医药费价格、规定用药规范、限定药费与检查费比例、规定检查结果有效期内不得重复检查、规定疾病检查范围、确定适应不同层次医疗机构不同类型服务的支付方式、提高高档材料与医疗护理方面的个人自负率、改革医生收入分配方案等措施，使医疗机构失去道德风险博弈的利益驱动，最大限度控制城居医保制度道德风险的发生。
3．3建立有效的道德风险监督与激励机制。
3．3．1重视对城居医保办的监督。城居医保办管理城居医保的整体运行，负责城居医保基金的收支平衡，其工作是抑制道德风险的，但由于部分工作人员责任心不强或故意放宽报销范围等行为会加重城居医保运行过程中的道德风险。因此，对城居医保办工作要进行监督，防止由于个别工作人员随意性批复医药报销事件的发生，提高对道德风险监控措施的主动性［9］，充分发挥城居医保办在抑制城居医保道德风险方面的积极作用。
医疗保险制度范文4
关键词：城乡居民医疗保险制度；问题；政策建议
一、城乡居民医疗保险制度发展概况
我国在上世纪50年代中期起就逐步建立了由农村生产大队、生产队和社员共同筹资兴办合作医疗保险制度（以下简称老农合）。80年代，随着农村经济体制改革的推进，老农合失去了赖以存在的集体经济融资渠道，再加上政府投入减少、自身存在统筹层次低和管理不科学等问题，农村医疗保障制度趋于瓦解。到1985年，全国坚持老农合的行政村由鼎盛时的90％迅速下降到5％，1989年又进一步下降到4.8％，而且主要集中在上海郊区和以集体为特征的苏南地区。1983年，世界卫生组织提出了“2000年人人享有健康”的目标，我国政府也做出积极的响应和承诺。但老农合瓦解后，在农村医疗保险事实上处于空白状态，农民看病难、看病贵，有病不医成为普遍现象。在国内外双重压力下，政府出台了一系列政策，力图改进和恢复农村合作医疗制度。虽然政策上坚持“民办公助”的基本原则，但是实际运行中，“公助”水平不断下降，集体融资在减轻农民负担政策下名存实亡，农村居民仍缺乏有效医疗保障。2002年，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出建立和完善新型农村合作医疗保险制度和农村医疗救助制度。2003年1月，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗保险制度的意见》，进一步指出“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，要求到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。从2003年试点以来，新农合制度取得了长足发展，到2010年基本实现了制度全覆盖目标，报销比例不断上升，农民的医疗负担得到一定程度的缓解。
二、城乡居民医疗保险制度存在的问题
（一）自愿加入原则引起的问题
由于城乡居民医保的参保人员是收入相对偏低的群体和非就业群体，自愿加入成为主要原则之一，但是这也产生了一系列问题。第一、逆向选择问题。理论上，人们对疾病风险存在短视倾向，缴费型医疗保险必须强制缴费，否则必然出现逆向选择问题。实践上，在我国城乡居民医保主要目标是大病统筹，即主要补偿住院费。大病住院的概率相对较低，健康情况良好的人、年轻人倾向于不参保，健康情况不佳人员参保积极性很高。逆向选择问题引起风险过度集中并使制度收支恶化。第二、“夹心层”漏网问题。第三、自愿加入原则引起的其他问题。第四、高征收成本和其他社会问题。政策规定自愿参保，但行政部门为了实现扩面征缴目标，在具体运行上向各级社保经办部门层层分配任务，动员农民参保成本较高。政策与执行的矛盾、执行过程中的一些偏差，还可能引起干群关系紧张、群众对政府不满等问题。
（二）居民医疗负担较重、筹资和补偿方式不完善问题
尽管城乡居民医保筹资水平增长很快，但是由于缴费水平低且没有根据经济和收入增长自动增长的机制。按照保险相同保费相同的保障待遇原则，城乡居民医保筹资水平必然意味着低待遇水平，居民自费医疗负担必然较高。城乡居民医疗负担过重的原因，既有筹资机制不合理因素，也有补偿方式不合理因素。由于大病风险概率低，小病门诊是城乡居民医疗费用支出的主要部分。大病统筹制度设计虽然能有效降低大病参保人员的大额医疗支出风险，但是并不能有效降低全体参保人员的支出负担，反而抑制了参保缴费的积极性。为了解决这个问题，有的地方推出家庭账户，有的地区开始探索门诊统筹。经过地实践的多年探索，积累了许多好的经验和做法，但国家尚没有确定完善制度的方法，制度建立之初的缺陷仍然存在。
（三）资金不足和地区差距问题
我国城乡居民医保制度坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，但对比人均筹资额和政策规定的补偿比例看，很难做到精算平衡。2012年，全国新农合的基金使用率为96.9％，符合略有结余原则，但北京、吉林、上海等10个省（直辖市）出现基金使用率超过100％。2015年，城镇居民医保有20个省份的109个统筹区出现当期支出大于收入，差额高达10.3亿元，其中云南和西藏两个省区整体支出大于收入。5个省份的7个统筹区出现基金累计结余赤字。因此，城乡居民医保制度存在严重的财务不可持续风险。
（四）统筹层次过低问题
建立城乡居民医保制度时，社会保险统筹层次低引起的“制度碎片化”弊端已经显现。但城乡居民医保制度并未发挥后发优势在较高的统筹层次上建立，大部分地区仍是县级统筹，新农合建立之初甚至有乡级统筹。统筹层次低、基金池太小导致风险不能有效分散、基金管理和经办成本高、转移接续难、异地就医难等问题非常突出。
（五）不同医疗保险制度不衔接问题
我国按人群分别设立不同的医疗保险制度，在较短的时间内建立的覆盖全民的基本医疗保障体系中发挥了巨大作用。但目前不用缴费的公费医疗、缴费和待遇差异巨大的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合四个制度分别独立运行带来较多社会问题，并被广泛诟病。第一、“同病不同费”问题。虽然从保险精算的角度看，城乡居民医保的待遇缴费比例还高于城镇职工医保，但是人们往往是从自费数额和比例，而不是精算的缴费待遇上评价不同医保制度。从社会保障角度看（人人有权获得合理治疗），城乡居民待遇水平过低，的确是一种不公平现象。第二、重复参保问题。各种医疗保险制度分离且由不同部门管理，信息网络无法联通必然会产生重复参保。例如，农民工可能会参加工作地的职工医保和城镇居保，但在新农合“家庭捆绑”参保的情况下可能被迫重复参保。第三、不同医疗保险制度分立与人口流动和身份转换不断提高和统筹城乡发展，实现医疗服务均等化的战略目标冲突。第四、对收入水平相对低且不稳定的城乡居民单设医疗保险制度，风险只能在相对低收入者之间分散，单靠财政配比补助不能实现以工补农、城乡统筹的目标，而且随着城市化进程加快，还可能出现因病致贫现象在农村的集中。
三、完善城乡居民医疗保险制度的政策建议
（一）废除自愿加入原则，改为强制保险制度
从国际经验看，自愿加入原则在实现城乡居民医保制度覆盖面迅速扩大方面发挥了重要作用。但该原则与政府主导的附带再分配性质的社会保险制度有根本性差异。新农合和城居医保已运行多年，城居医保的惠民性被社会各界广泛承认和肯定，全国人均居民收入的普遍增加特别，是广大农村收入不断增加，为新制度安排也提供了更为坚实的经济基础。在明确了各级财政行政部门对残疾人口、贫困家庭缴费大前提之下，国家将城居医疗改为强制性质的缴费制度，既有利于规避逆向选择问题，实现国民人人享有基本医疗保障，又能够有效降低扩面征缴所产生的经办和宣传等成本。
（二）建立法定筹资增长机制，优化财政补助方式
较低的定额缴费率是城乡居民医保制度待遇水平偏低的重要原因。第一、改变目前相机提高筹资水平的做法，以地区收入增长确定城乡居民医保个人缴费和财政补助法定增长率。第二、根据上一年不同地区医疗保险收支缺口，确定本年度中央和地方财政补助总额。第三、按照每个上一年度每个地方总财政收支及增长情况划分中央和地方补助比例，而不是目前简单的东中西部划分。第四、可以将城镇职工医保基金的一定比例转移到城镇居民医保基金，使后者分享经济和工资增长的发展成果。
（三）取消新农合家庭账户，积极推广门诊统筹
从国际经验看，盛行个人账户的拉美国家也未建立医疗保险账户。实践证明，医疗保险账户由于监管困难、金额太小，并不能解决农民的大概率小病医疗支出问题，而且占用统筹资金，影响大病和住院补偿。为解决小病支出问题，各地开始推行门诊统筹；为解决住院补偿比率低、因病致贫和返贫问题，又推出大病医疗保险制度。应顺势取消家庭账户置换出部分资金购买大病再保险，以提高大病支出的补偿水平。当大病医疗保险补偿提高后，城乡居民医保的大病统筹支出压力就会降低，此时可以考虑进一步大病统筹基金份额，置换出的基金一部分分配到门诊统筹，一部分用于追加大病医疗保险再保险费，最终形成基本医疗保险主要负责门诊统筹，大病医疗保险主要负责大额支出的局面。如果顺势也将城镇职工医保的个人账户改造为补充医疗保险，将会加速我国三大基本医疗保险制度的整合和统一。
（四）基金对医疗机构的支付方式，按人头付费与总额控制相结合
关于城乡居民医保制度的过度医疗和医疗不足问题，主要根源在医疗卫生体制。就医疗保险而言，应建立按人头付费与总额控制相结合的“政策包”，决定基金对医疗机构的支付。医疗机构必须在总额控制指标约束下，完成规定的诊疗人数才能得到全额支付。需要指出的是，由于医疗服务信息不对称，政策包应规定诊疗人数而不是人次，以防止医疗机构分解同一病人的治疗次数。
（五）逐步推进医疗保险制度的整合，提高统筹层次
分人群设立不同的制度，尤其是为收入水平相对较低的群体单设制度，既不公平也不符合医疗保险合作共济分散风险的性质，而且不利于城乡统筹和劳动力流动。目前，应积极支持新农合与城镇居民医保的整合，并通过综合改革创造条件，逐步实现三个制度的统一。此外，还应在整合过程中顺势提高统筹层次，短期目标是与城镇职工医保一样提高到市级，长期目标是将整个医疗保险提高到省级统筹。
（六）探索与商业保险和医疗救助协调的途径
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引言
社会保障制度是社会稳定、社会公平、企业稳定发展的重要保障，而医疗保险又是社会保障制度中不可或缺的重要环节。要保障企业职工的基本福利，就要不断健全和改革现行的医疗保险制度。在医疗保险制度的改革过程中，存在着各种阻力，需要切实的措施来克服这些障碍。
1改革医疗保险制度存在的主要问题
1.1颠覆传统制度难度大医疗制度的改革从来就是一个漫长的过程，所谓“牵一发而动全身”。而我国又面临着人口基数大、增长快，老龄化日益严重等人口问题，传统医疗保障制度已根深蒂固，要颠覆传统医疗保险制度，操作难度必然很大，所以医疗保险制度改革的开展就变得更加难以实现。
1.2管理医疗机构难度大第一，在我国，卫生部门负责医疗机构的管理，所以医疗保险机构要参与到对医疗机构的管理，就存在跨行业的问题，缺乏管理的权威性。第二，医疗活动是每时每刻都在发生的，要避免违背医疗保险政策行为的发生，实现对医疗机构的及时监管，保证时效性，难度是很大的。第三，医疗保险制度的实施，在一定程度上减少了医务人员的收入，很多人存在不满心理，影响医务人员对保险政策学习的积极性。而对医疗保险政策的生疏，大大影响了医疗保险制度的有效实施，参保人员的福利得不到保障，时有怨言产生。
1.3企业和个人不合理的缴费比例医疗保险资金是由个人账户和统筹资金两部分组成的，虽然我国秉承公平原则，但是缴纳比例应该随着物价和医疗环境的变化而波动。我国尚未建立起来有效的调整机制，缴费比例的确定仍是一个难题。我国个人账户只占统筹资金30%的比例，对于一些中年职工来说，疾病多发，还可能面临下岗问题，如果没有以往个人账户资金的积累，就会发生因资金困难所造成的就医难问题。我国人口的不断增长和老龄化程度的不断增加，医疗开支也变得日益庞大，使企业和政府不堪重负，如何同时兼顾企业和政府，仍需考虑。另一方面，医疗覆盖面的扩大，产生了很多坐享其成的人，这都是阻碍我们医疗保险改革的因素。
1.4弱势群体参保难调查显示，我国城市居民中的低保对象，30%~40%是因为家庭中长期有医疗费用开支巨大的人员。这些家庭群体本身不富裕，高昂的医疗开支使他们雪上加霜，这类人员才是我们医疗保障制度最应该要照顾到的。弱势群体主要分为以下三类：第一是经济不景气企业的职工。由于企业经济不景气，或者经营困难，企业职工并不能享受到应得的医疗保险权益，一旦患病，医疗费用就会成为很大的问题。第二是城市低保对象。我国的医疗保险制度还未覆盖到城市低保对象的范围。第三是参保愿望最强烈的人员——在职职工、退休人员。这些人员能够被医疗保险制度及时照顾到，但是当大额医疗费用产生时，很多低收入人群、体弱多病者也难以承受高额费用。
2完善医疗保险制度的主要措施
2.1多渠道筹措医保资金首先，政府的投入支持是我国医保来源的最主要方式，因此可以适当增加政府在医疗保险方面的资金投入。其次，企业应该重视医疗保险工作的开展，鼓励和支持职工参加医疗保险。因为给职工提供医疗保险，是企业不可推脱的义务和责任，也能帮助企业留住人才，更加利于企业的发展。第三，医疗保险的管理机构可以用积累基金进行投资升值。当然，投资要合理化，这样才能确保医保基金的不断增长。
2.2理顺职工、医疗保险、医保机构的关系因为我国现行的医保制度存在一定的漏洞，在这些漏洞下，缺乏职工、医疗机构、医保机构的相互制约关系。主要的问题是职工、医疗机构从利益角度出发，共同“对抗”医保管理机构，给医保管理机构带来巨大压力。由于医疗费用的报销，必须由医疗机构开具发票，而部分人的就医观念错误，一味追求用好药、贵药，医疗机构又从自身的积极利益出发，顺从甚至是引导人们的这种观念，从而造成了医保资金利用率不高的情况，很多人也因为医疗资金被浪费，而不能享受医疗保险。要解决这种问题，我们必须打破职工、医疗机构、医保管理机构之间的这种关系，重新明确三者各自的义务和责任。
2.3政府加大对困难企业的扶持力度因为企业不景气，让企业职工承担后果，不能享受到医保政策，对企业职工来说，是不公平的。但是，让这些困难企业职工免费参保，对其他企业的职工来说，也是有失公正的，甚至会引发社会的不稳定。针对此问题，部分地方政府也提出了解决方案，但是并没有取得良好的效果，困难企业仍然不堪重负。让弱势群体平等的享有医疗保险制度，是政府的责任和义务所在。
2.4从法律角度完善医保制度要解决医保制度实施过程中的具体问题，另外一个有效举措就是健全法律法规。要立法，首先就要知道我们立法的基础到底是什么，我们的立法如何能够真正站得住脚。其次，要划定立法内容，尽量考虑到医疗保险立法的各个方面的内容。比如说，参保对象范围、保险资金的筹集方式、资金的使用和管理等问题。在立法的过程中，一定要坚持公平公正原则，保障参保人员的平等权益。
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关键词：基本医疗保险；改革创新；医疗保障
社会高速发展使得我国的社会保障能力和相关的制度建设也有了更好的环境条件与资源支持，医疗保险作为关系到人们日常生活的一项核心社会保障项目，其在内容和执行方式上的不断更新和完善会为人们的日常生活带来很大的便利，改革是基本医疗保险制度作用充分发挥的一个重要路径。
一、我国基本医疗保险制度发展历史梳理
民生是党和中央工作的重中之重，医疗保险制度的建立健全也势在必行。我国的基本医疗保险制度发展历史大致可以分为三个大阶段。改革开放至1992年，我国进行了传统、初步的基本医疗保险制度的探索，1978年后，我国跳出了计划经济的桎梏，发挥了市场在资源配置中的决定作用，经济体制也更加开放，非公有制经济体和相关工作人员数量和质量均有所提升，第二产业也迎来了较大的发展，宏观经济方面发生了较大的变化，在此期间中央主要对既往的基本医疗保险制度查漏补缺，在公费医疗体系中，除了政府支持和劳动保障医疗体系外，还需要自费一部分，1984年我国出台了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，该政策明确了医疗支付的三个主体，即个人、医疗机构和企业。门诊或住院时的费用需个人支付一定比例，具体比率因各地而异，大致在10%—20%之间[1]。第二阶段是1992年至2009年，这是我国基本医疗保险制度创新的探索新阶段，这一阶段的改革起源于国有企业改革，需要在各方面为其深化改革提供支撑，1998年，国务院颁布了城镇职工基本医疗保险制度的相关决定，城镇职工医疗保险制度以企业购买的职工医保为主，并以各种医疗保险补助为辅组成。在这一阶段，农村的基本医疗保险状况也有所提升，逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度，对乡村贫困的家庭和个人补贴扶持，地方和中央都给予关注，到2003年，农村的合作医疗保险制度正式形成。第三阶段是2009年至今，这是我国旨在覆盖面扩大到全民的医疗保险制度的尝试和发展，在此期间，不管是公司的在职员工、城镇居民还是农村人口，参保率都有所提升，总体参保率达到90%以上。同时，全员基本医疗保障的补助比率都得以大幅提升，报销费用比例由40%—50%增长至70%—80%。新型农村合作保险制度还涵盖了重大疾病保障。从2011年开始，全民医保制度进入完善时期，基本医疗保险制度实施了一站式服务。到2017年年底，全国的异地医保报销也得以实现，结算和报销流程不断精简，大数据和互联网平台的支撑也使医保走向现代化[2]。
二、我国基本医疗保险制度的改革疑难点
在新中国成立之前，我国尚未形成覆盖率波及全体人民的基本医疗保障制度，新中国成立后，我国开始在这方面有所探索，目前我国已有的基本医疗保险制度有两种形式，一种是职工基本医疗保险适用于劳动者，其缴费主体包括企业和个体，另一种是城乡居民基本医疗保险，适用对象是劳动者之外的其他人，这里的缴费主体就变成了政府和个体。目前我国基本医疗保险制度的改革疑难点主要为一下三点。首先，基于经济水平从而全体人民的基本医疗保险权益存在差异化。因城镇和农村经济发展水平、人均年收入以及基础设施建设存在一定的差距，因此为更好兼顾城镇和农村人口的利益，更好满足其需求，我国采用的是两套不同的医保制度。城镇和农村基本医疗保障制度在医保目录、医院消费规则以及报销细则构成方面有一定的差异，因具体的实施会因地制宜，因此在不同区域的实施情况也不完全统一[3]。2020年是我国全面小康的收官之年，城镇与乡村的经济差距在党和中央以及各级政府的努力下，在经济、社会、教育、医疗卫生服务、公共服务等诸多方面都有所发展。其次，当前基本医疗保障的疾病种类的局限，由于目录和入选标准的不明晰，部分重大疾病没有被包含在基本医保中，大多数罹患重疾的患者基本生存权和财产安全得不到保障，需自己承担高昂的医疗费用。目前有关部门对大病保险的解释和定义是在基本医保的基础上衍生的一种医疗保险形式，但新设的大病保险，其具体囊括的疾病种类以及报销比例，在风险管理中的功能等许多问题并不明晰。最后，明确基本医疗保障制度中各社会主体的职责与功能。基本医疗保障制度具体实操中，需要多方主体参与其中，各司其职，发挥在其中的效能，企业和个体参与保险，经办机构提供相应服务，参保病人寻求治疗方案与药物，医院等医疗机构提供诊治和医药，政府部门统筹协调并监督管理。在现有基本医疗保障制度中，企业和参保的个体都需要缴纳固定比例的费用，地方政府需要承担管理费用、补贴支持和基金兜底职责。这也要求政府以就基本医疗保险基金风险来看，因人民的医保资金主要来自政府的财政资金，政府会根据财政状况战略布局，基金风险一般会在可控制的范围内[4]。
三、基本医疗保险制度创新型改革路径
（一）理清基本医疗保险制度顶层设计思路。在我国字改革开放以来的基本医疗保险制度下，全体人民享受该制度即最基础的权益。关乎人民切身利益和福祉的基本权益不论性别、工作、居住地等，是中央和各级地方政府必须保障的服务，也是基本公共服务中的重要组成部分。首先，应明确基本医疗保险制度的目标导向。明晰基本医疗保险制度在个体风险管理和社会风险管控中的功能是什么，有效管控风险的方式途径是把损失控制在一定可接受的范围内，或者维持其良好的生活质量而做出的风险性补偿，显然基本医疗保险制度在风险管理中的功能是后者，基本医疗保险是以保险的形式，为社会成员在重大疾病中提供支付保障和后续生活保障。其次，基本医疗保险制度涵盖的范围以及具体实施。关于基本医疗保障的范围、具体比例以及实施细则需要充分考虑全体人民的需求和我国的国情，在精益思维的指导下政策发挥最大效用。大致框架和内容需要全国人民代表大会及其常务委员会、立法机关、各级政府等协商讨论形成，要提高群众的参与度和监督力度。
（二）逐步破除城乡基本医疗保险差异化。在统筹城乡发展进程中，城乡一体化趋势越来越明显,城镇居民的医疗保险和农村户口的新农合保险的趋同化发展势在必行。这两种保险的整合在我国基本医疗保险发展史上也是创新的举措，这将很大程度上促进乡村的发展，城乡公平平衡以及便捷城乡居民的区域流动，极大解决了跨城市和乡村医保报销的问题。整合城镇和乡村基本医疗保险制度就是将城镇居民与农村居民当作一个整体，有统一的机构纳入规划和管理，利用现有制度改革和政策优化等方式，改变目前的城乡二元结构，真正保障所有人民，不论社会地位、居住地等，都能享受统一的基本医疗保险政策，兼顾每位社会成员[5]。就可行性和操作性层面而言，城镇居民和乡村居民的基本医疗保险也存在同质性，这也为两者后期发展的整合奠定了基础。从基本医疗保障制度的缴费细则来看，其缴纳的额度都以当地收入水平为基准，由政府和个人共同出资。但在今后的加入基本医疗保障原则设计、保障宽度以及补助等方面需要兼顾部分农村常流动人口，特别是农民工需求和参保现状，保障其也能无障碍享受各类服务。
（三）树立长远的战略全局观，以满足时代和人民需求为目标。尽管我国目前处于全面小康的收官之年，但我国仍处于社会主义初级阶段，城乡之间的差异性以及基本医疗保险制度的融合发展也并不是一蹴而就，而是螺旋上升的。从我国基本国情和人民客观需求而言，将基本医疗保险制度的覆盖面扩大至全民，是一项任重道远的历史任务，面临着时代的挑战与考验，党中央和各级政府也需要认识到，融合发展并不代表完全一样，也不是两部分简单地相加拼凑，而是在整合的基础上，实现很长一段时间内城镇居民的基本医疗保险水平稳步发展，农村人口的基本医疗保险水平总体并持续增长，在我国经济进一步发展时，逐步实现两大主体制度的统一，在实施初期，应分为两步走，在城市近郊的乡村地区，即城乡总体差距较小的具有实际可行性的地区，进行城乡医疗保险制度整合试点，调整筹资标准以进一步缩小差距，实现城乡补偿水平等地统一。四、结语基本医疗保险制度改革关系到人民群众的切身利益，一直以来都是社会热点话题。想要让基本医疗保险制度发挥出应有的效用，就要对改革过程中遇到的困难进行深入分析，并尝试通过树立战略全局观、缩小城乡医疗保险差距以及明确基本医疗保险制度顶层思路等方式，对该制度进行不断创新。
参考文献：
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医疗保险制度范文7
【关键词】医疗保险制度；城镇职工养老保险；新农合
社会医疗保险制度是指一个国家或地区的社会劳动者乃至全体公民因病需要治疗时，按照有关法律的规定从国家或社会获得相应的医疗服务，并对这部分医疗费用给予可能的补偿，以保障社会劳动者或公民身体健康、正常生活的一种社会保险制度。我国社会医疗保险制度的发展大致经历了四个阶段：第一个阶段，计划经济时期的免费医疗阶段，包括城市职工的劳保医疗、事业单位的公费医疗及大部分农村地区的农村合作医疗制度。第二阶段，80年代改革开放后的社会医疗保险阶段，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。第三个阶段，2009年新医改方案颁布开始，努力建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系阶段。第四个阶段，以国务院2016年1月的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）为开始的城乡居民医疗保险制度探索阶段，即整合城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。
一、我国社会医疗保险制度改革取得的成就
（一）资金筹集和管理的社会化。改革开放前，我国的医疗保险制度是单位管理、封闭运行，劳保医疗和公费医疗都无需职工缴费。改革开放后，1993年建立的城镇职工医疗保险制度、2003年建立的新型农村合作医疗以及2007年建立的城镇居民基本医疗保险分别以统筹区域内的全部劳动者、农村居民和城镇居民为对象，同时城镇职工医疗保险中单位和个人需按比例缴纳保险费，实现了资金筹集和管理的社会化。（二）覆盖范围不断扩大。计划经济时期的公费医疗、劳保医疗的对象是机关事业单位和国有企业的员工，广大农民、城市非从业人员等并不享受这种制度。1998年以后，尤其是21世纪以来，社会医疗保险覆盖面快速扩展。首先是城镇职工基本医疗保险实施后，其覆盖面从国有企业的员工扩展到集体所有制企业民营企业，一直到现在涵盖各类企业。新型农村合作医疗的实施，使社会医疗保险的参保范围从城市普及到了农村。2007年开始推行的城镇居民医疗保险将覆盖面扩展到了城市非就业人员。截至2016年，城镇职工参保人数已达到2.95亿，城镇居民医疗保险制度的参保人数达到4.49亿。社会医疗保险制度的覆盖范围不断扩大。见表1：（三）基金收支规模逐渐增大并总体平衡。随着社会医疗保险制度的不断改革，国家越来越重视社会医疗基金筹集等方面的责任共担。当前三大医疗保险均要求个人缴费，医疗保险由个人、企业和国家共同筹资，能够实现基金来源的社会化、多元化，基金增长明显。虽然基金的支出也大幅增加，但总体上二者还是平衡的，能够满足人们的医疗需求。见表2：
二、社会医疗保险制度改革面临的挑战
我国的社会医疗保险制度经过多年改革，已经取得了很大的成效，但是我们也必须承认它还面临着一系列的挑战，主要表现在四个方面：（一）社会医疗保险制度碎片化。我国先后为不同群体建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。除此之外，一些地方还建立了农民工医疗保险制度、失地农民医疗保险制度等。再加上较低的统筹层次，使医疗保险制度呈现出明显的碎片化，造成医疗保险的地区分割和人群分割。（二）政府的财政投入不足。社会医疗保险制度改革以来，政府在卫生医疗事业的投入资金比例逐渐下降，而个人支出不断增长。同时由于我国的社会医疗保险制度没有资金积累，对于那些“老人”来说，他们并没有缴纳保险费用但却享受医疗保险待遇，那他们得到的这部分照顾就形成了“隐性债务”。这时只依靠企业和职工个人的缴费来实现社会医疗保险制度的运行，显然是不现实的。（三）城镇职工基本医疗保险中的个人账户效率低。2013年全国城镇职工医保个人账户结余3323亿元，2014年达4000亿元左右，个人账户基金大量沉淀。同时，由于个人账户只能用于支付门诊医疗费用，使用范围狭窄，无法与统筹账户互济流通，绝大多数人的态度是能用则用，再加上供方诱导需求，导致医疗费用上涨，造成医保基金过度浪费，当期基金供给减少，统筹压力加大。（四）费用补偿机制不完善。基本药品和服务目录的补偿范围较为狭窄，使部分医疗费用的报销受到限制，增加了那些不需要住院但需要长期服药的慢性病和老年病患者的医疗负担。目前的补偿方式仍然以按服务项目计算的后付制为主，按人头付费、按病种付费、总额预付等方式未能普遍采用，不利于医疗费用的控制。同时，社会医疗保险制度改革还面临着人口老龄化的挑战。截至2016年我国60周岁及以上人口23086万人，占总人口的16.7%，65周岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%，这将导致医疗保险支出急剧增加，基金支付风险加大。
三、社会医疗保险制度改革的发展前景
社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，它的发展关系到全体国民的健康，必须逐渐完善社会医疗保险制度改革。[5]目前，我国的社会医疗保险制度的发展将逐步实现全民医保，建成多层次的社会医疗保险制度体系。（一）建立覆盖全民的医疗保险制度。在新医改的背景下，我国不断健全社会医疗保险制度，继续改革和完善城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，逐步探索与整合城乡居民医疗保险制度，从筹资方式、补偿机制、服务内容等方面进行完善，探索建立城乡居民大病医疗保险制度。同时，全国的机关事业单位也普遍建立了社会医疗保险制度。到2020年建成覆盖城乡居民的社会保障体系，未来的社会医疗保险制度将会是多层次、全方位的全民医疗保障系统。（二）实现社会医疗保险制度管办分离。我国的医疗保险制度改革从两江试点开始一直都是由政府组织实施，包括制度设计及医疗保险服务等方面。这种管办不分的组织形式导致医疗保险机构的预算软约束，缺乏谈判的动力。医疗保险的组织与提供可以引入市场中的营利性和非营利性保险机构。早在2001年国家正式提出建立新农合制度以前江阴市政府就将新农合委托给太平洋保险公司经办，而政府仅为商业保险机构支付管理费用。但愿社会医疗保险制度领域的明天管办会全面分离。（三）完善社会医疗保险制度的统筹。在统筹层次、衔接机制、异地就医、经办服务等方面进行改革和完善，增强社会医疗保险的效果。逐步提高城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实现地（市）级统筹的目标。在衔接机制方面，建立健全城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗两种医疗保险制度的衔接机制，以及医疗保险关系的转移接续办法。（四）改革社会医疗保险制度支付方式。医疗保险的支付方式是影响医疗保险制度效果的重要因素。2017年6月20日国务院办公厅了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）提出实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。虽然到今天社会医疗保险制度还没有真正建立起多样性的支付方式，但是它的总体走向是值得肯定的，后期发展也仍将坚持这个方向。总体而言，我国的社会医疗保险制度改革遵循了正确的方向，取得了良好的效果，虽然面临着一定的困难，但它的前景是光明的。我们要坚定不移地推进社会医疗保险制度改革，早日实现全民医保的目标。
参考文献：
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[4]姚胜楠.针对社会医疗保险责任主体分析[J].科技与企业,2015(12):234.
医疗保险制度范文8
整合目前我国的城镇职工医疗保险、居民医疗保险以及新农合保险，已经成为我国医疗保险制度改革的重要内容。本文针对城乡医疗保险制度的统筹发展，首先介绍了统筹城乡基本医疗保险的概念，进而分析了在城乡医疗保险统筹推进过程中可能面临的一些问题，并就加快推进城乡医疗保险统筹，提出了几项可行建议措施。
【关键词】
城乡医疗保险;统筹;改革近年来，我国社会医疗保险制度不断发展完善，形成了包括城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度等在内的多种医疗保险制度，已经接近实现全民覆盖。但是，目前在我国的医疗保险制度体系中，仍然存在着明显的二元医疗保险制度特点，已经难以适应我国工业化、城镇化发展的实际需要。因此，加快推进城乡医疗保险制度统筹，确保实现医疗保险制度的均衡发展，已经成为我国医疗保险改革的重要内容，这对于提升医疗保险制度整体水平也具有非常重要的作用。
1、城乡医疗保险统筹概述
统筹城乡医疗保险，主要是指在我国医疗保险制度体系建设完善过程中，注重城乡统筹的理念，也就是将农村与城镇的医疗保险制度作为统一的有机整体，通过整体来规划安排设计，以确保城乡医疗制度的均衡协调发展，充分体现社会医疗保险制度的普惠性与公益性，并不断推动城镇化建设进程的加快实施。但需要正确理解的是，推进城乡基本医疗保险的统筹发展，并不是彻底的消除城乡差异，而是充分考虑到不同区域经济发展基础的不同以及政策因素的限制，因地制宜的制定城乡基本医疗保险政策，打破城乡二元结构的分割，确保城乡居民都能够享受平等的社会基本医疗保障权益。
2、我国城乡医疗保险统筹发展现状分析
(1)城乡医疗保险制度的公平性未能充分体现。在我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合三种医疗保险制度并行的情况下，造成了城乡之间在医疗保险制度方面出现了较大的差异，尤其是在医疗保险制度而覆盖面、付款方式、资金管理以及缴费等多方面，不同的医疗保险制度之间还存在着较大的差距，医疗保险制度的公平性不强。
(2)对各种医疗保险制度的整合还不够彻底。虽然现阶段国家不断地推进城乡医疗保险制度的不断统筹，但是不同医疗保险制度的整合方面还存在着不少的问题。特别是在筹资方面，由于筹资方式的不同，因此在短时间内很难进行有效的统一。而且，医疗保险经办管理方面，整合水平也不高，难以满足城镇化发展的需要，同时也是制约医疗保险服务均等化的主要问题。
(3)医疗保险制度的碎片化问题较为突出。现在我国的医疗保险制度覆盖面积已经有了较大的提高，但是医疗保险制度由于受到不同区域发展情况不同而出现较大的差异的问题仍然较为严重，医疗保险制度整体中还存在着较为突出的碎片化问题，增加了统筹推进城乡医疗保险统筹发展的难度。
3、统筹推进城乡医疗保险的措施
(1)加快实现城乡医疗保险制度的整合。推动城乡医疗保险的整合，最关键的还是要逐步实现城乡医疗保险制度的整合，只有尽快建立多层次统一的医疗保险制度，才能指导城乡医疗保险一体化的有序推进。其中制度建设的重点应该集中在城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三项制度的保障范围、筹资标准以及医保待遇等方面进行整合，尽可能的不断提高城乡居民医疗保险待遇水平。具体来说，在城乡医疗保险的覆盖范围上，应该确保能够涵盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员;在筹资政策上，应该共同遵循多渠道筹资的原则，继续推行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式;在医保目录上，也应该统一做到医保药品目录和医疗服务项目目录的一致;在定点服务管理上，则应该完善考核评价机制和动态的准入退出机制;在基金管理方面，则应该尽可能的执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
(2)不断地提高城乡医疗保险统筹层次。统筹城乡基本医疗保险制度，重要的内容之一就是不断地提高城乡医疗保险制度的统筹层次，特别是关于基金的统筹。因为造成不同医疗保险制度支付待遇的差异化，最主要的原因就是由于医疗保险基金的统筹层次不同。在城乡医疗保险制度的统筹上，应该针对这些问题，尽可能的实现基金的统一管理，实行市级或者是省级的统筹管理。
(3)加大城乡医疗保险统筹的财政补贴投入。统筹城乡医疗保险作为一项关系国计民生的重大任务，推进落实需要财政资金的有力支持。作为政府管理部门，在城乡医疗保险统筹方面，应该充分发挥政府统筹的主导作用，适当的提高财政补贴投入力度。在财政补贴投入上，应该充分考虑到基层财政负担，对于财政医疗保障支出方面应该尽可能的提高支出层次，尤其是以省级财政为主。
(4)改进完善城乡医疗保险的经办管理。很多地方目前三种医疗保险制度的管理经办机构各不相同，在推进城乡医疗保险统筹的过程中，也应该注重实现管理经办的统筹，尤其是彻底改变传统的多头管理、管办分散的问题，可以统一整合至人社部门进行归口管理。
作者：田媛晶 单位：威海经济技术开发区就业和社会保障处
【参考文献】
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［2］郑京平．中国经济的新常态及应对建议［J］．中国发展观察，2014(11)
