医疗保健范例

医疗保健

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1.专利申请数据分析

IPC分类号中G16H小类下的专利申请涉及医疗保健信息学。该小类下至2022年1月为止,全球已公布的专利申请为132707件,国内涉及41522件。本文对上述专利进行了如下的分析:(1)国内外专利申请趋势分析;(2)技术构成分析;(3)技术分支申请趋势;(4)申请人类型。

1.1申请趋势分析

从图1可以看出,全球专利申请的数量在2003年到2009年间基本保持不变,维持在1000件左右。从2009年后至2015年开始逐渐上升,这个时期专利数量的缓慢增加和数据分析技术的逐渐发展相关。到2016年后,专利申请的数量开始暴增,特别是2017年到2018年的专利申请量增加了110%,这个时期,数据分析技术开始更紧密更深度的应用到医疗保健信息的分析中。相比较而言,国内申请在2009年以前,申请量较少,也没有什么变化,但是和全球申请量趋势一样,从2009年到2015年开始缓慢上升,2015年后也开始快速攀升,到2020年,国内申请量接近全球申请量的一半。国内外申请趋势清晰的表明了,医疗保健信息学近年越来越受到大家的关注和重视。

1.2技术构成

医疗保健信息学的相关专利大多都涉及到其他分类号,本文对其他分类号进行统计分析,分析结果如图2所示。从图中可以看出G06F(电数字数据处理)、A61B(诊断、外科、鉴定)、G06Q(专门适用于行政、商业、金融、管理、监督或预测目的的数据处理系统或方法)三个小类较多。其中,G06F主要是针对医疗保健信息分析的过程及实现的手段;A61B主要是医疗保健信息分析的目的为诊断、鉴定等;而G06Q更侧重于医疗保健信息分析结果的应用,比如养老服务、预约挂号服务等。此外,《专利法》第二十五条第一款第(三)项规定了:对于疾病的诊断和治疗方法不授予专利权。随着数据挖掘算法的发展,越来越多的科研人员采用数据挖掘算法来进行医疗保健信息的分析,并对某种疾病进行预测识别。这种预测识别方法是否属于疾病的诊断方法呢?例如:一种基于kinect骨骼数据的帕金森症计算机辅助判别方法,其在采集人体骨骼数据后,先对其进行预处理,再计算得出步幅参数序列和运动学参数序列,最后利用相应的学习模型判断分析对象是否患有帕金森症。该案虽然是对某种疾病进行识别,但是其识别结果本身不能够直接得出疾病的诊断结果,其结果仅仅是为医生或其他用户提供辅助的参考,这种结果不是以获得疾病诊断结果或健康状况为直接目的的。因此,这种疾病的识别方法并不属于《专利法》第二十五条第一款第(三)项规定的疾病诊断方法。然而,如果某一手术规划、治疗方法的实施对象是有生命的人体,且与治疗过程直接相关,其目的是帮助医生选择最合适的治疗方案、指定合适的手术计划、使得手术的效果更佳,那么该方案是属于治疗的方法,将不授予专利权。可见,在A61B和G16H领域进行专利申请时,需要排除不授予专利权的情形。

1.3技术分支申请趋势

本文对各小组的专利申请趋势进行了分析,结果如图3所示。从图3中可以看出,G16H10/60(对患者特定数据进行分析,例如电子病历记录)、G16H50/20(用户计算机辅助诊断的,例如医疗专家系统)、G16H50/30(用于计算机健康指数、个人健康风险评估)、G16H40/20(用于医疗保健资源或设施的安排或管理,例如管理医院人员或手术室)小组下的专利申请从2017年开始申请量逐步开始递增,在G16H小类下占比较大。而G16H50/70(涉及用于医疗数据的挖掘,例如分析其他患者以前的病例)、G16H80/00(专门适用于促进医师或患者之间的沟通的ICT)、G16H40/67(用于远程操作的医疗设备或装置)、G16H30/20(用于处理医学图像)小组下的专利申请数量从2018年后开始增加,总体申请量在G16H小类下占比相对较小。其余小组专利申请量没有明显的变化,这些小组在该小类下并不属于热门申请方向。值得注意的是,虽然G16H50/80整体申请量较为靠后,但是该小组从2020年开始,申请开始激增,从2019年的81件到2020年745件,增长率约为820%。该小组是用于检测或模拟流行病或传染病的分类,其专利申请受到了新冠疫情的影响,从而导致申请量的激增。随着新冠疫情的发展,越来越多的手段将用于分析、控制传染病的传播,可以预见,该小组未来的专利申请量仍然将持续增长。

2.国内申请人类型

本文对医疗保健信息学的相关专利申请人类型进行分析,结果如图4所示。从该图可以看出申请人中占比最大的是企业类的申请人,其次是大专院校,后面依次是机关团体、个人、科研单位等。具体来看,企业类的申请人中,大多都是和医疗健康相关的企业,如排名第一的飞利浦有限公司,其在国内的申请量为621件,以及医渡云(北京)技术有限公司、东芝医疗系统株式会社、京东方科技集团股份有限公司,以及健康保险类的公司(平安医疗健康管理股份有限公司、泰康保险集团有限公司)。比较特别是,腾讯在申请量上排名第七,是唯一的专利申请量比较靠前的互联网公司,本文对其进一步分析发现,腾讯2017年后在该领域的专利申请量逐渐增加,到2019年已达到每年84件的申请量,其申请主要集中在G16H50、G16H30、G16H10三个大组中。从企业对该领域的专利申请趋势可以看出,该领域的产业应用价值很大,各类型的企业都在积极在该领域进行布局。此外,大专院校中,四川大学华西医院、浙江大学、清华大学等都在该领域有较高的申请量。其中,四川大学华西医院有一半多的专利申请集中在G16H50、G16H40、G16H60三个大组中。可见大专院校的专利申请和企业的专利申请侧重点并不相同。

3.小结

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一、利用“管理式医疗+保险科技”模式实现商业健康保险产品的创新

“十二五”和“十三五”期间,商业健康险保费持续增长,2013年保费破千亿元,2018年突破5000亿元,2019年突破7000亿元关口,成为增长最快的险种之一。2020年第一季度,虽然受疫情影响保险的线下交易受挫,但健康险却实现了逆势增长。不难判断,受人口结构及医疗结构变化驱动等因素的作用,我国健康险行业发展已步入黄金增长期,但目前健康险业务的发展仍存在一些问题。首先,健康险产品单一同质化较为严重,主要以保险事故后进行赔付的医疗保险和大病保险为主。其次,保障人群以承保健康群体为主,慢病人群、老年人群等难以找到合适的保险产品。第三,在产品定价方面,健康险定价数据存在滞后性和不完整性,给健康险产品的精细化定价造成困难。“十四五”期间,“管理式医疗+保险科技”的模式可以通过人工智能、大数据、云计算和区块链等技术的创新和使用,实现商业健康保险经营流程的优化,如通过线上购买、线上保单管理、线上核保理赔降本增效,而成本的降低和效率的提升可以为保险产品创新打下坚实的基础。保险公司可在承保核保、保单管理、核保理赔等流程中缩减人力,将其转为由保险科技为基础的管理系统,从而降低管理成本。其次,通过利用基因筛查、物联网等技术,可对参保人进行生活行为的干预和监测,降低发病率和赔付支出。保险公司还可以利用基于大数据生成的用户画像进行精准营销,设计出更有针对性的产品,进而提升购买转化率。此外,根据参保人员的健康状况和疾病防控投入,灵活调整保险费率,对健康管理的参与程度越高、健康指标进步越大者,其享受的保费减免就越多。

二、利用“管理式医疗+保险科技”模式提高健康保险的服务质量

在管理式医疗中通常采取混合支付模式,“十四五”期间我国社会医疗保险的支付方式改革方向的重点将是按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)。该机制对每一个病种或诊断进行分级定价,依照病人病情分布情况对医院进行保费测算和预付费,医疗费用超支的部分由医院自己承担,盈余归医院所有。这种方法能有效地达到控制医疗费用的目的,解决传统收费模式带来的过度医疗、医疗效率低下、医保基金超负荷等问题,而社会医疗保险的这个改革方向也将为“十四五”期间我国商业健康保险的发展提供思路。商业保险公司可以利用自身技术优势为政府机构提供数据分析、咨询等服务,协助政府机构制定相应标准,通过历史数据分析帮助政府优化医保方案,提升服务效率和质量。这也有助于商保公司与政府达成合作、拓展业务,帮助保险业务获客。在“管理式医疗+保险科技”的模式中,商业保险公司可以借助一系列管理工具直接或间接地干预医疗决策,主要包括临床路径管理和质量报告卡两类。临床路径管理指医保机构根据权威机构的循证医学标准或者直接交由专业机构,对不同病种的临床路径限定范围,超出范围的部分不予报销。保险公司可以介入处方审核过程,通过自身的数据分析技术为患者匹配医疗体系内更有效的设备、更合适的医生,以及改进医生治疗方案,在提高康复率的基础上同时降低医疗费用。保险公司还可以通过以下几种方式来监管医疗费用:一是医疗方案审查,对医疗费用超出最高限额的患者,保险公司派医疗专家介入实行个案管理,审查用药量和处方的合理性。二是对大额疾病发生率较高的医院实行重点监控,尽可能剔除那些不必要的诊断措施和不合理的治疗方法。质量报告卡是指医保机构通过采集医疗机构的费用和质量信息设计指标体系,对医疗机构进行绩效考核并考核结果,参保人员看病时会依据考核结果选择物美价廉的医院。这种方法有效缓解了医患双方的信息不对称,医院会竞相控制成本提高质量,刺激了医疗机构之间的良性竞争。同时,获客能力比较强的大型保险公司可以研发自己的ID卡技术,将用户投保信息、赔付记录写入磁条,用户就诊时医生可刷卡获取用户保险信息,在线提交理赔申请,并在很短时间内得到赔付结果。比如美国的联合健康集团开发的该项技术已经在美得到广泛使用,据美国医疗管理协会统计,该技术的广泛使用能为医疗机构每年节省10亿美元。

三、利用“管理式医疗+保险科技”模式实现对被保险人的健康管理

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一、加大打击欺诈骗保、维护基金安全宣传工作

根据省、市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案精神,我局高度重视,制定了《县2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》(彭医保字[2020]10号),立即连续召开专题会议,多次进行部署,4月26日召开打击欺诈骗保专项治理动员大会,5月6日在2020年全县医保工作会议上重点部署打击欺诈骗保专项治理工作,6月3日局机关召开相关股室打击欺诈骗保专项治理工作会议,6月5日召开全县打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作推进会议。宣传标语电子显示屏滚动播放、悬挂条幅,发放宣传册、张贴海报等多形式宣传。

二、对照要求、自查自纠

定点医疗机构。定点零售药店以及大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医,特殊药品和国家谈判药品限定支付四大医保政策执行为重点进行自查,不断规范了工作人员的服务行为和职业操守,使医保经办工作在有效的监督约束中健康运行,多措并举筑牢基金使用安全底线,切实管好用好参保群众的“救命钱”。

三、集中力量、全覆盖抽查复查,集中整治

结合两定医药机构自查自纠情况,对全县285家两定医药机构进行了全覆盖式抽查复查和集中整治。发现定点医疗机构存在的主要问题:无指征化验、门诊慢性病管理有待加强、卫生室医疗文书管理有待加强;定点零售药店存在的主要问题:进销存台账不完整,处方管理、医保标识不完善,极少数药店药架上还摆放有日化品。通过两定医药机构自查自纠自我剖析出来的问题以及医保局通过抽查、复查等形式核查,截至10月底,共追回医保基金97901.76元,将通过各机构医保报账款抵扣回医保专户,行政处罚19.45万元。对5家仍然摆放有生活日化品的定的零售药店暂停医保刷卡资格2个月的处罚。

四、特色做法

为充分发挥社会各界监督力量,进一步规范我县医保“两定机构”(定点医疗机构、定点零售药店)和医保经办机构的服务行为,深入打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,切实保障医疗保障基金安全,加强医保队伍作风建设,打造“阳光医保、公平医保”,特向社会聘请医保义务监督员开展医保行为监督工作。

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关键词:医疗保险;民生工程;基金使用效率;基金监管

医保基金是百姓的治病钱和救命钱,对医保基金的监管力度直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来,随着全民医保的快速推进,报销比例的不断提高,一方面,人民群众“看病贵”的问题逐步缓解,但另一方面,医保基金正面临越来越大的支付压力。目前,医保基金的主要支出是定点医疗机构的门诊、住院及门诊慢性病费用的结算,要占到基金支出的85%,因此,对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。目前,定点医疗机构套取、骗取医保基金的情况时有发生,如何加强定点医疗机构医保基金的使用监管成为一项重要课题。2018年11月14日,央视《焦点访谈》栏目推出重磅调查,《雇人住院为哪般》曝光了辽宁省沈阳市个别医保定点医院套取、骗取医保基金的违法行为,引起了社会强烈反响及持续关注。众所周知,医疗保险是我国一项重要的民生工程,国家每年都投入大量的财政资金进行支持。回顾往年,城乡居民财政补贴从2018年490元到2019年520元,2020年更是达到每人每年550元,居民个人缴纳250元,共计800元中财政补贴就占到了69%,而且随着我国医疗保险制度不断完善,参保人数不断增加,基本实现了应保尽保、应收尽收,国家对于建档立卡贫困人口、特困供养人员、残疾人、计生特困家庭、低保对象、在乡重点优抚对象,这些特殊人群的个人缴费也予以补助,无论财政补贴,还是特殊人群的缴费补助,财政的投入力度大,财政压力也很大。国家花这么大的财力、物力实现全民医保,就是鼓励医院回归公益属性,由医院向患者提供医疗服务,国家给予相应的补贴,为的就是让老百姓看得起病,住得起院,然而本是惠民利民政策在执行中走调变味,个别不法医疗机构伺机钻营,动起了套取医保资金的歪脑筋。早在2014年,我国就已将骗保行为纳入诈骗罪入刑,时至今日骗取医保案件依旧“多发频发”,使得医保部门必须躬身自省,审视医保基金监管工作的制度短板以及执行力度。

一、基金监管整体规划

当前整治医院骗取医保问题多以个案查处为主,且多是媒体曝光、事后惩处,缺乏长效有力的监督监管机制。重拳出击、严厉打击的“一次式”小胜治标不治本,难以从根本上根治这种顽疾。为将此项工作真正落到实处,笔者认为应该从以下几方面着手:

(一)加强基金预算管理、信息数据统计管理,提高基金风险防控能力。按照以收定支、收支平衡的原则,科学编制基金收支预算、决算,执行过程接受全面监督,继续实施绩效评价工作,加强基金中长期精算,确保收支平衡。运用信息系统大数据进行基金运行分析,将基金运行风险预警常态化、制度化,为相关政策的出台调整提供及时有效的数据支撑。

(二)完善医保协议管理,进一步改进医保支付方式。我们现在和以前去医院看病,采用的都是按项目付费,比如血常规检查一项多少钱、拍个CT多少钱,之后再是开药、住院,直到病愈,都是一项项收费。出院再按照相应报销标准进行费用结算,付费方式单一。而现在要推进完善疾病诊断相关分组的医保支付方式、以总控额度为主,按项目、病种、床日等多元复合式付费方式为辅的医保支付方式,通过支付方式的规范化、多样化,达到对定点医疗机构的精细化管理,实现医疗费用和医疗质量双控制,在核定总控额度时,应客观、合理。根据以收定支、收支平衡的原则,根据基金收支预算、历年基金支出数据,合理确定两定单位总控额度。要建立完善经办机构与医疗机构协商谈判机制、风险共担机制和激励约束机制,将绩效考核贯穿于全过程,要与医院医疗质量、协议履行相挂钩,将绩效考核结果作为医保基金支付重要依据。引导医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用的不合理增长。

(三)建立多元化的医保审核系统。由于监管人员有限,我们现在费用审核主要以人工抽查、审单为主,耗时、耗力。通常只能关注费用金额较高、用量多的案例,无法对所有案例进行检测,存在欺诈、滥用、浪费的风险。典型的事后监督可以将用药规则、医学目录、医保政策等相关内容扩充到医保审核系统来,通过大数据分析提升审核的科学化、规范化、全面化,使病人病情是否与真实病情相符合、用药是否相匹配等一系列问题,从源头得到改善,变被动为主动。

(四)建立智能监控系统。建立医保中心与各定点医药机构之间的智能监控系统,通过视频监控、人脸识别、药品全程追溯等手段,使患者从住院到出院整个过程实时监控,找出地域特征明显、批量入院、批量出院和费用结算异常大幅增加等情况,并利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点,缩小范围,重点锁定“模板病历”“假病人”“假住院”等一系列违法违规行为,实现精准打击,提升智能监管水平。

(五)进一步加大监督执法力度。1.加大执法人员数量。目前基层执法数量与服务人数不成正比。人员少、工作量大、压力大,是我们目前基层工作人员的现状。只有3人的执法力量要服务全县28万人医保监察,还有外伤调查等其他工作,面临很大的工作挑战。2.扩充执法专业人员。目前基层专业人才严重缺乏。医学是专业性极强的科学,我们要检查问题,就要比其他人更加专业才行,可现实是医疗机构为不符合社保规定的参保人员编造就医资料的都是一些具有较高专业素质的人员,其编造的就医资料与其他患者的就医真实的资料差异不十分明显,隐蔽性较强,给我们调查取证增加了很大难度,再加上我们3人中间只有一人是医学专业,其余都是半路出家,边学边干,使我们无形之中处于劣势,给工作带来难度。3.壮大执法队伍,保障医保监察力度。随着国家一系列便民措施的出台,定点医疗机构审批门槛不断降低,使新增定点医疗机构呈不断上升趋势,医保基金安全隐患随之加大。而医保经办机构还是这3人从事监管工作,监管工作量巨大。这些都需要我们壮大执法队伍,以网络筛查、日常检查、专项检查、联合执法、飞行检查等形式,全面加强医保监督检查的力度、频次,实现监督检查全覆盖。对各种违法违规行为,发现一起,查处一起,予以严厉打击,形成持续打击欺诈骗保的高压态势。

(六)完善分级诊疗,提高基层医疗水平。通过价格杠杆,合理引导,确保分级诊疗落地实施。利用基层医疗机构费用低、花费少的政策优势,将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构,形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”,没有简单病例的重复,可将主要精力放在疑难危重疾病方面,有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人,大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高,从而更好地为人们的健康服务,步入良性循环。

(七)进一步加大期诈骗保处罚力度。对欺诈骗保的定点机疗机构及个人,进一步强化责任追究。严格按照法律法规的规定,严肃追究其相应责任,骗取的医保基金要一律追回,并依法处以2~5倍罚款。对案件查处和执行情况要及时通报医疗机构,严格按照协议有关规定处理。对相应直接责任人有执业资格的,要严格落实医保医师积分管理制度,并及时通报有关部门依法吊销执业资格,并依规依纪追究其党纪政纪责任。对涉嫌构成犯罪的,要及时移送公关机关立案侦查,严肃追究其刑事责任,绝不能以罚代刑,放纵犯罪。

二、加大宣传

欺诈骗保案件屡禁不止,一个重要的原因就是我们部分医院和参保人员的医保法制意识淡薄,没有意识到骗保欺诈行为违法犯罪行为。因此,我们医保管理部门从三方面进一步加强宣传教育。首先,通过报纸、新闻媒体、微信、宣传材料等多种方式,深入到各医院、各定点药房、各社区特别是老年人聚集场所通过发放宣传资料、讲解医保相关政策,提高群众政策知晓率。其次,要求各医院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群进行健康讲座,宣传医保知识、医保法律,使人民群众认识到过度医疗的危害,纠正把医保当作一种“福利”的错误认识,树立正确的保险意识。最后,加强警示教育。给患者讲解反面案例,并通过案例分析,使患者深刻认识到欺诈骗保是违法行为,是要承担刑事责任的,进而引导患者自觉抵制欺诈骗保行为。医保部门需加大对违规违法行为的公示曝光力度,对查处的违规案件第一时间通过网站、微博、微信等向社会公示公告,形成有效震慑。同时,建立医保诚信体系,有违法行为的单位及个人,将纳入诚信系统黑名单,单位吊销营业执照、个人吊销行医资格,使大家珍惜羽毛,共同维护医保基金的安全高效使用。

三、结语

自从央视报道以来,国家医保局出台了一系列政策:联合国家卫健委、公安部、药监局四部委在全国范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”,重点查处医疗机构套取医保基金等行为,并将此项活动常态化,并且首次设立部级举报电话等等一系列举措,这就意味着,我们整个医保系统将迎来最大规模的整顿。而随着《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的出台,我们的医保基金监管制度体系和执法体系会不断完善,逐渐形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管的新格局。

参考文献:

[1]国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见[J].中国医疗保险,2020(10):25.

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关键词:红茶茶叶;保健功能;医疗作用;预防保健;心理防治

红茶是当前整个茶叶产品体系中极为重要的元素内容,就目前世界大众的具体饮茶习惯看,细致化分析红茶中所具有的多种成分元素,并且发挥其中所具有的保健医疗作用,就至关重要。在推进健康中国的今天,充分发挥红茶元素,将使得其医疗价值实现价值最大化。

1红茶产品的发展状况认知

红茶本身是经过具体发酵技巧所制成的茶叶。红茶的叶片及汤,呈现出红色,所以就将该茶叶命名为“红茶”。我国的红茶,主要有安微祁红、湖北宣红等,世界性红茶产品主要有我国安徽祁门红茶,阿萨姆红茶等,就整个红茶消费量看,其有着绝对性优势。当然,自始至终我们就对红茶产品的价值功效和成分内涵形成了全面突出认知。在当前茶叶产业发展日益成熟的时代背景下,我们对红茶产品的利用价值有了全面性认识。尤其是如今在红茶产品利用时,也形成了体系化的红茶产品开发机制。比如,阿萨姆红茶、印度红茶等相关茶饮料的具体应用,也让红茶产品的价值得到了成熟应用。当前随着我们对茶叶产品的价值认知不断成熟,尤其是在大量医学研究人员的努力下,我们对整个红茶产品的保健和药疗价值,进行了深入而全面的理论认知,特别是茶业行业的成熟研究中,我们看到红茶产品中所包含和诠释的多种化学元素,使得整个红茶产品自身的保健价值和医疗作用得到了充分诠释和提升。红茶在最初,通常会被作为一种药物来具体使用,后来红茶也逐步发展成为一种生活化的饮料,当然在我们对茶的药用功效有了全面、完善的认识之后,对红茶的应用过程也实现了进一步深化和提升,尤其是从传统的饮茶基础上,逐渐发展为保健茶(药茶),通常指的是以茶为原料,将合适的中草药元素融入其中,从而所具体制成的保健饮品,其中更多侧重的是发挥茶的保健养生功能。

2红茶自身成分的合理认知

在红茶产品自身的关键性成分中,我们看到其中主要包含两类,其一是指在正常人体中,所具体包含和诠释的重要营养成分;而另一类虽然不是正常生理中所必须使用的成分内容,但是在部分状况下,服用红茶能够有益于人体健康的有效恢复,所以,我们通常将这些部分称为具体的药效成分。这就是当前红茶保健医疗作用有效发挥的关键与重点。使用红茶能够有效提升服用者的的胃肠消化功能,并且实现强壮心脏和消除水肿的多种功能效用。而红茶产品中所具体富含的黄酮类元素,则更是能够合理有效消除服用者体内所具有的多余自由基,通过发挥红茶的抗酸化效应,从而有效降低出现心肌梗塞的具体可能性。红茶中所包含的多酚类物质元素,也能够通过发挥消炎效果,儿茶素与细菌之间进行结合,从而使得体内的蛋白质元素得以凝固,从而消除体内病菌的滋生。事实上,引导人们形成健康体质时,其需要大众在日常生活中,形成健康生活习惯,同时也有需要大众做出健康抉择,并且发挥健康物质元素具体有效的引导,从而维护大众的健康生活。红茶作为能够激发大众健康生活的重要元素,如果能够合理发挥红茶的功效价值,其将为大众健康体质提供重要保障。在社会大众健康生活中,主要包含健康生活习惯、健康意识和健康体系,选择融入合适的健康元素至关重要。以红茶为代表的产业产品体系,其中所具有的保健医疗功效,将是红茶自身价值更好诠释的关键所在。当然与茶相关的物质元素多种多样,红茶、绿茶或者花茶等等,都是整个茶叶产品体系中的重要内容。了解多种形式的茶叶产品特色,将为我们本质上发挥茶叶产业价值提供本质化保障。在当前茶叶茶叶科学发展日益成熟背景下,我们关于整个茶叶产品的内涵要素和具体成分的理解与认知更加全面、完善。当然,在茶叶产品影响力不断加大的背景下,如今整个茶叶产品的内涵和应用也实现了全面提升。因此,茶叶产品中所诠释的色彩和价值多样性,正是当前我们具体利用茶叶产品过程中的重要物质基础,也是通过茶文化体系的具体交流与合作,从而赋予茶叶产品体系化的价值内涵。所以,在整个红茶产品中,我们所能感知到其中具体表达的,已经不再是简单的价值规范,其实际上已经发展成为以茶作为生活元素,以茶文化为具体生活理念的重要载体。认知红茶的具体成分,尤其是多酚类物质元素、儿茶素等元素的综合应用,从而更好满足当前大众对红茶功效的整体性认知。

3红茶产品中所具有的保健医疗作用及价值

茶以“医药元素”具体应用的方式来实现全面应用。李时珍所创作的《本草纲目》中,写到茶体轻浮,正得春生之气。这一记载就诠释了茶叶的特殊应用在于其不仅能够发挥滋补功能,同时也能有效强身健体。在当前整个研究机制日益完善而全面的时代背景下,我们看到茶叶中所包含的有益元素达到了几百种,比如:咖啡碱和儿茶素、茶氨酸等等,这些成分不仅能够有效提升服用者自身身体素质,同时也能够在诸多元素影响下,从而实现有效的防病和治病的理想功效。我国虽然不是以红茶为主的生产大国,但是,在我国也有着诸多红茶产品,比如祁门红茶等,使得我们对红茶的应用实现了全面提升。在当前世界茶叶产业体系日益成熟的时代背景下,我们在具体利用茶时,不仅要品尝茶的清香,同时也要对茶叶的科学保健及医疗价值给予高度认知。所谓具体的保健医疗作用,其主要是指通过合理认知和利用其中所具体包含的多种元素,进而更好的发挥茶的功能价值。以茶多酚为例,合理应用该元素,其能够及时有效的消除体内所客观存在的自由基和多余乳酸,释放压力及疲劳感。通过对当前社会大众身心素质的实际状况进行分析,我们看到:社会大众自身的“亚健康”问题,已经发展成为影响社会大众健康生活的主要隐患,因此,如何更好发挥和应用红茶的综合保健价值,就至关重要。探究红茶自身的具体功效,就必须对红茶自身的功能价值及具体特点,形成系统化理解与认知。在2002年的美国医师协会所做的一项具体调查看,长期而系统化的红茶品尝之后,其骨骼素质也更为强壮,通过使用红茶的多酚元素也能够有效抑制骨细胞物质的具体活力,这也使得红茶的应用价值得以全面提升。所以,其给出如下结论建议:为有效预防出现骨质疏松症状,每天可以服用一杯红茶,坚持长期服用,则能起到更好的应用效果,通过将红茶饮品中加入柠檬等元素,从而有效发挥红茶的应用效果。在日本大阪市的具体实验中,其通过服用红茶之后,其能够有效改善心脏的血管血流速度,从而更好发挥红茶的综合应用价值。此外,红茶的具体应用,也能更好发挥防治心梗效用。根据红茶的具体抗衰老效果看,其明显好于大蒜和胡萝卜等。对于整个红茶来说,其中所具有的健康医疗效用是丰富的,在健康保健功能方面,服用红茶,能够有效帮助服用者自身的胃肠消化,并且提升服用者自身的食欲,从而实现利尿和消除水肿,以及激发、提升服用者自身的心肌功能。在具体预防相关疾病方面,我们看到红茶自身的抗菌力比较强,因此使用用红茶漱口,能够有效预防因为病毒从而具体引发的感冒现象,同时有效预防蛀牙,以及食物中毒现象,根据相关临床实验研究,我们看到服用红茶,也能有效降低血糖值和高血压,实现其保健功能价值的最大化。

4结语

在国际规章的实质性约定中,我们认为实现健康养生的最终目标,更多是促进人们形成健康养生的整体目标。根据当前系统化的理论认知,我们认为大众健康旨在引导社会大众自身能够使得社会大众的身心素质状况能够达到最佳状态。如何促进大众健康,其关键在于通过合理发挥多种元素,从而使得社会大众自身能够形成健康身体。因此,红茶产品中所具有的保健医疗功效,可以实现大众自身的健康成长。

参考文献

[1]余大群.茶多酚和MAPK通路抑制剂对心脏骤停/心肺复苏大鼠脑过氧化物岐化酶表达及细胞凋亡的影响[J].西北农林科技大学学报(自然科学版),2016,(01):221-223.

[2]王诗卉.几种天然抗氧化物质的抗氧化活性比较及茶多酚的抗氧化保健功效研究[J].南京农业大学学报(自然科学版),2016,(02):151-155.

医疗保健范文6

关键词:大病医疗保险;商业保险公司;保险合同;湛江模式;珠海模式;江门模式

大病保险是在基本医疗保障的基础之上,对高额费用进一步保障的制度性安排。它是基本医疗保障的拓展和延伸,是在基本医疗保障报销后对于患者自付的合理部分再给予一定比例的报销。由于城乡居民基本医疗保险(下称居民医保)的封顶线较低,随着医疗费用的快速上涨和大病、重病的不断增多,多数参保者都会发生超过封顶线以上的医疗费用,给个人和家庭造成难以承受的负担。2012年8月30日,国家发展改革委等六部委联合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,提出要引入市场机制,引导商业保险参与,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担。作为改革开放的前沿阵地,广东省较早开始了商业保险承办大病医疗保险的实践。本文以广东省为个案,综合运用文献法、调研法、比较分析等方法对广东省商业保险承办大病医疗保险进行总结、比较,以期为各地大病医疗保险公私合作提供经验借鉴,为进一步深化大病医疗保障制度改革提供决策参考。

1广东省城乡居民大病医疗保险运行概况

2012年,广东省在总结“湛江模式”的基础上,逐步开展试点,确定汕头等4个地市为居民医保引入商业保险机制扩大试点地市。2013年3月广东省出台《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》,13个地市于当年将大病保险交由商业保险公司承办。2014年底,广州市大病保险项目正式启动,广东省提前完成了大病保险全覆盖。2013年以来,广东省保险业累计承保城乡居民大病保险4.47亿人次,有639.93万人次获得补偿,累计支付赔款125.87亿元[1],大病保险已经成为广东省医疗保障体系中不可或缺的重要组成部分。2016年,广东省人社厅公布了《广东省完善城乡大病保险的实施意见(征求意见稿)》,拟将整合职工和城乡居民大病保险政策,统一筹资标准、待遇水平等,在社会保障的制度整合方面又迈进一大步。目前东莞、珠海、江门等地已经实现了职工和居民大病医保的一体化运行。

2广东省大病医疗保险运行中的典型地区经验

随着大病医疗保险的全面试点运行,广东省在引入商业保险公司参与社会治理、公共服务方面不断创新实践,在湛江模式的基础上,又走出了珠海模式、江门模式等创新模式。

2.1湛江城乡居民大病医疗保险

2009年,湛江市实行城乡统筹一体化,将城镇居民医保与新型农村合作医疗并轨,建立了城乡居民医保一体化制度。城乡居民基本医疗保险由市人力资源和社会保障局统一管理,由湛江市社会保险基金管理局(市人力资源和社会保障局的二级机构)负责具体经办。湛江社保基金管理局通过招标,选择了中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司(下称人保健康)经办大病医疗保险。参保人向社会保险基金管理局缴费参保,起付线以上、封顶线以下的医疗费用由社保局统筹基金支付;超出部分由商业保险公司的大病医疗补助基金承担。对于大病补充医疗保险,参保人不需要另外缴费,社保局从每年的居民医保缴费收入中拨付15%给商业保险公司(2010年以后,拨付比例上升到30%)[2],由商业保险公司负责大额医疗费用的审核报销和待遇支付,保险公司自负盈亏。参保人出院时,只需支付自负部分医疗费,基本医疗保险和大额医疗保险的费用报销在出院办理结算时一次性完成。湛江大病医保实施10年来,其保障范围和待遇标准一直在提高,参保人自付医疗费用累计10万元以上的,大病医疗补助支付80%,大病保险(加上基本医疗保险)年度最高支付限额达到60万。大病医疗保险的开展,在政府不增加投入、个人缴费标准不提高的条件下,参保人员的保障水平得以提高。

2.2珠海补充医疗保险

2013年1月1日起,《珠海市补充医疗保险暂行办法》开始实施。珠海市称之为补充医疗保险,而不是大病医疗保险,其基本医疗保险中本身就包含了大病重病,其报销比例也高于全国平均水平,多年来在城镇职工基本医疗保险(下称“职工医保”)政策范围内住院费用最高支付限额达30万元,平均报销比例90%;城乡居民医保政策范围内住院费用最高支付限额20万元,平均报销比例75%。因此,在贯彻国家六部门关于开展大病保险的指导意见时,珠海将其定位为补充医疗保险。

2.2.1制度覆盖人群

珠海市补充医疗保险的覆盖范围非常广泛,除公务员补充医疗保险外,基本实现了全覆盖。当时珠海市的基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险(以下通称“职工医疗保险”)、城乡居民基本医疗保险及未成年人医疗保险(以下通称“居民医疗保险”)这四项制度组成。2013年实施的补充医疗保险把这四项制度的参保人全部纳入了保障范围,属全国首创。

2.2.2保障范围和待遇支付标准

珠海市补充医疗保险实施初期,是实行一元二档制,职工参保人和居民参保人享受的待遇标准不同。2016年7月,珠海对补充医疗保险项目做了调整,不再区分职工和居民,所有参保者的补充医疗保险待遇标准统一。珠海市补充医疗保险包括高额费用(30万元以上、50万元以内)补偿、自付部分(个人自付1万元以上)补偿、特定重大疾病自费项目补偿,补偿比例均达到80%,困难群体的补偿比例达到90%。珠海市还鼓励引导商业保险公司开发了大爱无疆项目,这是一种附加补充保险项目,包括医疗费用个人负担部分的再补偿、重大疾病的现金补偿、意外伤残和死亡的补偿、长期护理保险等。由参保人以团购的方式自愿购买,可以使用个人医保账户结余购买。目前珠海市已有102万人参加大爱无疆项目[3]。补充医疗保险的实施,大大提高了珠海市民的医疗保险待遇水平。2018年珠海市共受理14?277人次补充医疗保险待遇申请,支付补充医疗保险待遇3940万元[4]。

2.3江门大病保险

2013年,江门市印发了《城乡居民和职工大病保险实施方案》,把江门市居民医保和职工医保的参保人都纳入了大病保险,但是这两个大病保险项目的筹资标准、待遇水平并没有合并统一,只是同时交由商业保险公司经办而已。2017年,江门市开始实行医疗保险城乡一体化改革,把原有的城乡居民医保参保人员纳入一档,原职工身份参保人同时参加基本医疗保险一档及二档。

2.3.1保障范围和待遇标准

一档参保人超过1万元以上、12万元(含12万元)以内的年度累计自付医疗费用,由大病保险赔付60%,超过12万元以上的部分赔付70%。贫困人员的支付水平高于此标准。参保人在基本医疗保险年度内累计最高赔付限额为24万元。职工参保人在享受一档待遇的基础上,还可以享受二档待遇,年度累计自付医疗费5000元(含5000元)以内,由医保基金支付50%,5000元以上、20万元(含20万元)以内支付85%,20万元以上支付90%。

2.3.2家庭医生服务模式

在江门市大病保险实施过程中,承保方中国人寿保险股份有限公司江门分公司创新家庭医生试点,在社区建立家庭医生服务点,组建以全科医生为主的家庭医生服务团队,向签约居民提供家庭健康档案、就医预约登记服务、转介转诊服务、基本医疗服务、慢性病管理、肿瘤管理服务、预防保健、健康咨询及用药指导、健康体检等特色服务项目。江门模式与英国的家庭医生模式相近,通过政府购买服务来推行,政府通过有效监督来保证服务质量不下降。在江门市社保部门的支持和配合下,医疗保险信息系统也完全放开,实现了社保局和保险公司数据的完全对接。家庭医生诊所纳入“特定门诊”定点机构,家庭医生管理平台与人社局和定点药店对接,实现数据共享。参保人员凭家庭医生开具的特殊病种处方,就可在邻近的“签约药店”购药,获全市社保系统提供的即时结算服务,真正实现了医药分离。

3广东省大病医疗保险运行模式比较分析

3.1相同点

3.1.1商业医疗保险参与大病医疗保险的运作方式相同

无论是湛江模式,还是后来的珠海和江门模式,都是一种保险合同模式,由社会保险局统一为参保人向商业保险公司投保大病医疗保险,保险公司自主经营、自负盈亏。这种模式又称“契约型”模式,是指在地方政府支持下商业保险公司承办经营政策性医疗保险业务,按照保险协议承担有关的医疗费用补偿责任,或者说是地方政府用筹集到的医保资金或分拆出来的部分保险费为参保人统一投保团体健康保险。在保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后,保险公司与政府签订保险合同,按约定向被保人提供医疗保障。在这种模式下,政府是投保人,全体参保人员为被保险人,通过保险合同与商业保险公司形成权利义务关系。由于属于团体健康保险形式,通常可以较低费率承保且大多是投保大病(如住院医疗、大额医疗费)风险。

3.1.2本质上都是一种政府购买服务行为

广东省大病医疗保险委托商业保险公司来承办,政府主要负责制定政策和监管,商业保险公司负责具体业务的经办,打破了传统的社会保险由政府经办管理,实质上是一种政府购买服务模式。要注意的是,政府购买的是医疗保险服务而不是医疗卫生服务。医疗保险机构变成了大病医疗保险服务的购买人而非提供者,参保公众是最终受益人,客观上也促进了医疗保险机构“管办分开”的实践运作。参保者与商业保险机构并不直接发生关系,而是通过医疗保险机构予以实现。医疗保险机构的职责更为清晰和明确,避免繁琐的经办业务,有利于更好地发挥监管功能[5]。

3.1.3采取了商业保险公司和社会保险机构合署办公的方式

商业保险公司与社会医疗保险的合作,采取合署办公联合作业的管理机制。保险公司派出人员和医保办合署办公,共同开展医疗服务巡查、审核赔案、费用清算、参保人信息档案管理、定点医院考评和特殊门诊资格审查等工作。根据社保部门授权,商业保险公司组建了专门的医疗服务巡查队伍,一部分长期派驻就医流量较大的三级甲等医院,其余开展流动巡查,严格审核大病医疗保险的费用清单、加强住院巡访,提出专业诊疗建议,查处冒名就医、挂床住院、不符合住院条件的人住院等虚假医疗行为。

3.1.4都对商业保险公司的盈利做出了限制

为了防止商业保险公司的逐利本性,各地的大病医疗保险管理办法都明确提出保险公司必须以非营利的方式来承办,按照“自负盈亏,保本微利,收支平衡”的原则来运营,并对商业保险公司的最大盈利上限做出了规定。如珠海补充医疗保险协议规定,在补充医保基金有结余的情况下,商保公司可提取的管理费(结余留用费)最高不超过补充医保基金的6%。江门大病医疗保险制度规定,大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上部分返还城乡医保基金,大病医疗保险盈余在4%以内的部分,全部归保险公司所有;盈余在4%~8%的部分,商业保险公司和基本医疗保险基金各占50%;盈余超过8%的部分,全部返还给基本医保基金。湛江对保险公司盈利的平衡点限制更严格,盈利超出3%时,多出来的盈利由人保健康和社保局五五分账。

3.1.5商业保险公司基本处于亏损状态

目前广东省商业保险公司参与大病医疗保险运行,90%都处于亏损状态。2009年人保健康在“湛江模式”中实收保费为1795万元,赔付2925万元,缺口达到1130万元。年终结算时,湛江市政府给予回补资金1115万元。此外,湛江人保健康投入前期设备服务1000多万元。2010年,湛江人保健康亏损50万元,2011年盈利47万,2012年预计盈利应该超过3%[6]。珠海补充医疗保险2014年度,在补充医保运行的第二年超支约700万元,赔付率达111%,3年承保期合计超支达1500万元左右,赔付率达113%[7]。在与商业保险公司的合作中,各地都建立了动态调整机制,对政策性亏损由基本医疗保险基金适当补偿。但是目前补偿并没有落实到位,除了湛江市在2009年由政府回补资金外,保险公司的亏损没有得到补偿,保险公司在合同期满后会不会继续承办,这对大病医疗保险的可持续运行是一个很大的挑战。

3.2不同点

3.2.1制度的覆盖范围不同

湛江模式只覆盖了城乡居民医保的参保人员。珠海模式首次实现了职工、居民大病医疗保险待遇统一,珠海补充医疗保险制度将全市152万城镇职工、异地务工人员、城乡居民纳入覆盖范围,属全国首创,全民医疗保险体系迈出了重要步伐。江门模式虽然覆盖了城乡医保和职工医保的参保人员,但最初这两种制度并没有合并统一,按照有无职业进行分割,城乡一体化改革后虽然统一了制度,但两类人员享受的待遇仍不同。

3.2.2各地筹资标准各不相同

对于大病医疗保险,参保人不需要另外缴费,社保局从每年的基本医疗保险缴费收入中支付,但各地的支付筹资标准各不相同。湛江的做法是从每年的城乡居民基本医疗保险缴费收入中拨付30%给商业保险公司。而珠海市经过测算,人均年筹资标准为22.89元,其中职工25.72元,城乡居民15.7元,而实际支付给补充医疗保险的资金超过这个数额。如2017年,医疗保险基金划拨补充医疗保险7167万元[8],2018年达到8622万元。江门市城乡居民大病保险的筹资标准为人均30元,职工大病保险为140元,城乡统筹后会进行调整。从广东省城乡居民用于购买大病医保的费用情况看,平均每25元/人/年。

3.2.3不同的模式各具特色

在大病医保的建设中,广东省不断改革创新,首创了湛江模式,后来的珠海模式、江门模式也各具特色。湛江模式首创了通过再保险方式将城乡居民大病医疗保险交由商业保险公司运营管理。珠海模式首次实现了职工、居民两种大病医保的待遇统一,职工和居民的基本医疗保险住院起付线、封顶线及住院报销比例基本统一,享受同等的待遇。珠海市补充医疗保险在城乡统筹、一体化运行方面走在了前列,并且在全国首次支持商业保险公司经营附加补充保险项目,其补偿范围除了高额医疗费用和自付部分外,还对特定重大疾病自费项目进行补偿。江门模式借助大病保险项目的推进,建立家庭医生制度,通过顶层制度设计,支持保险机构参与健康服务业产业链整合,探索运用股权投资、战略合作等方式,设立医疗机构和参与公立医院改制,走出了健康保险与健康管理结合的综合保障服务的新模式,逐步形成病前预防保健、病中合理诊疗、病后康复管理的全程管理服务模式,形成健康管理的理念。

4对广东省大病医疗保险运行的思考和建议

4.1政府必须对大病医疗保险有明确的定位

大病医疗保险的运行,在不增加参保人负担的情况下提高了医疗保障待遇水平,带来了政府、参保者和商业保险公司三赢的局面。但当前大病医疗保险是政府主导的,仍然是社会医疗保险的范畴,属于基本医疗保险的延伸,只是采取政府购买服务的方式由商业保险公司经办而已。商业保险公司承办大病医疗保险,多出于占领市场提高影响力的目的,如果目前的微利或者亏损经营一直持续,商业保险公司退出后大病医疗保险如何运营,是必须考虑的问题。因此,政府必须对大病医疗保险有一个明确的定位,是逐步纳入基本医疗保险范畴交由社会保险机构经办,还是发展为真正的补充医疗保险完全交给商业保险公司经营管理,或维持现状只是增加对商业保险公司的经费补偿,这关系到大病医疗保险的未来发展方向,政府必须慎重考虑,完善顶层制度设计。从我国基本医疗保险的制度安排以及大病保险保大病的属性来看,建议把大病保险定位为补充性质的医疗保险[9],等时机成熟商业保险公司发展足够完善时,可以考虑将大病保险完全交给商业保险公司运营,政府做好基本医疗保险事务即可,没有必要大包大揽。并且,我国的行政管理模式以及市民社会不发达的现状,还不能完全像瑞士那样由居民自由选择保险公司,政府招投标确定商业保险公司及其项目更符合我国国情。故可以借鉴瑞士、荷兰等国的经验[10],把现有的大病保险作为一个强制性的保险项目,全民参与,政府对诸如待遇标准、受益项目等政策框架做出统一规范,具体的大病保险制度设计、内容设置等由各商业保险公司自己规定,相互竞争,政府通过招投标选择合适的商业保险公司来运营。这样可以充分发挥商业保险公司的自主权和精算优势,通过市场竞争促进效率。各商业保险公司在政府的政策框架范围下自主经营,接受政府的监管。

4.2加强对现有商业保险公司的培育和能力建设

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2019年,医疗保障局在县委、县政府的正确领导下,按照《中共委县政府关于2019年脱贫攻坚巩固提升工作的实施意见》(安字﹝2019﹞13号)文件要求,对照《2019年医疗保障扶贫工作计划》有关目标任务,扎实推进医疗保障扶贫有关工作,巩固医疗保障扶贫成果,提升医疗保障绩效,现就有关工作开展情况汇报如下。

一、实现贫困人口医疗保障全覆盖。认真做好贫困人口参保缴费工作,落实财政资助贫困人口参加医保政策,加强与扶贫、民政等部门对接,确保已核准有效省份信息的贫困人口全部参保,实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助保障制度覆盖率达到100%。2019年度医疗保险个人缴纳基本保费为每人每年250元,全县建档立卡贫困对象(含贫困户和低保户)的个人保费1464.475万元全部由县政府出资代缴;补充医疗保险保费缴费标准是每人每年260元,补充医疗保险保费1523.054万元(按市、县财政2:8比例负担)由市、县两级财政出资代缴。

二、落实贫困人口医疗保障待遇。严格执行市定“四道保障线”政策,贫困人口(除民政兜底的特困人员、孤儿外)住院医疗费用报销比例自2018年6月起不再超过90%。加强贫困人口医疗费用管理,强化贫困人口医疗服务监管,将贫困人口住院医疗费用的实际报销比例稳定在90%的适度水平。2019年,全县享受健康扶贫“四道保障线”的贫困人口总医疗费用10770.5万元,总补偿金额为9658.1万元。二是严格贯彻落实基本医疗保障范围的规定,坚决执行国家基本医疗保险(药品、检测、耗材)“三大目录”。加强定点机构服务协议管理,督促各定点医疗机构严格贯彻执行基本医疗保障的相关要求。三是对贫困人口的住院报销情况进行全面筛查,确保贫困人口住院报销比例控制在90%的适度水平,全年共补足213人(次)35.4万元。

三、提升贫困人口医疗保障服务。简化和加快贫困人口门诊特殊慢性病审批程序,把门诊特殊慢性病认定周期由30天缩短为10天,并对贫困人口门诊特殊慢性病申报权限下放至18个乡(镇)卫生院,对卧床或行动不便患者采取集中上门服务的方式开展筛查工作;经专家组鉴定的贫困慢性病患者备案权限已下放至县级医疗机构,大大的缩短了门诊特殊慢性病的申报、审核、鉴定、备案时间。全面推进贫困人口医疗费用即时结算,切实做好贫困人口异地就医登记备案和住院医疗费用直接结算工作,推进实现医保便民服务“马上办、网上办、就近办、一次办”。

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2014年,按照中央、省、市、县要求,我镇城乡居民医疗保险工作的指导思想是:以学习贯彻党的十八届三中全会精神为指导,认真落实科学发展观,进一步提高城乡居民参合率,加强宣传,优化补偿政策,使城乡居民得到更多实惠;进一步规范管理,强化监督,创优服务,不断提高群众满意度,确保我镇城乡居民医疗保险工作制度持续健康发展。为此,各村、社区和镇属相关部门要认真做好以下几个方面的工作:

一、目标任务

2014年目标任务是:参合率达100以上,覆盖率达100%。

二、参合对象

户籍在我县的城乡居民、农村居民均可参加城乡居民医保。长期居住我县的外地户籍人员也可以参加我县城乡居民医保。

三、城乡居民个人筹资标准

2014年城乡居民个人缴纳标准分为两档:一档为80元/人.年,二档为200元/人.年。以户为单位,全部参加(正在服役的义务兵除外)。继续实行参合资助政策,城镇“三无人员”、城乡低保对象、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员选择第一档标准缴费的,由民政、计生等部门按政策予以全额资助;选择第二档标准缴费的,差额部分由其个人承担。城乡居民只要缴纳了医保费,当期保费不能退还。

四、各级财政补助标准

2014年新农合各级财政补助标准预计将从240元/人提高到300元/人(以正式文件下达为准)。

五、补偿报销标准

2014年的补偿报销方案全市将统一制定。预计缴费一档的2014年,一是乡镇卫生院报付将达90%、县级医疗机构的报付将达80%、市级医疗机构的报付将达60%、省级医疗机构的报付将达55%,缴费二档的报销比例提高5%。二是封顶补偿额将达到12万元。三是在乡镇卫生院、村卫生院实行一费制,即按50元/人的标准对参合城乡居民发生的门诊一般诊疗费予以报销支付。2014年参合农民补偿受益水平将明显高于2014。四是将实行二次补偿,2014住院费用2000元以上的参合农民,将按个人住院总费用的20%进行补偿(具体补偿报销方案以正式文件为准)。五是参合选择缴费档次不同,报销比例不同(具体报销补偿标准按全市统一规定执行)。

六、完成时间

参合筹资工作的截止日期为2014年12月20日,过时不再办理参合。

七、工作措施

1、领导到位。镇成立参合筹资领导小组,组长:镇人民政府镇长,副组长:副镇长:领导小组下设办公室,由兼任办公室主任。负责日常事务,各村、社区也要成立专门领导机构负责此项工作。

2、责任到位。各村(居)民委员会是参合筹资工作的责任主体,必须从改善民生的高度出发,高度重视新农合工作,要落实具体经办人员,专门负责新农合参合工作。

3、宣传到位。镇、村(居)、组三级要充分利用各种媒介、采取进村(社区)入户等方式,广泛深入地开展城乡居民医疗保险工作的宣传。要重点结合2014年新农合二次补偿政策,积极宣传参合居民受益典型事例,我们每个村(社区)都有受益的居民,要善于利用身边的人和事进行宣传,要使居民消除不必要的担心和疑虑,调动居民参合的积极性,要建立宣传工作的长效机制,努力强化居民的自我保健意识和互助共济意识。

4、工作到位。各村(社区)在收缴居民个人筹资时,必须使用财政部门印制的统一票据,收集基本信息要耐心细致,填写个人资料要规范准确,避免漏填、错填、返工的现象。

5、配合到位。各村(社区)和镇相关部门之间要密切配合,通力协作,形成合力。各村(社区)一边将农民自筹资金及时汇缴入财政专户,一边及时将居民基本信息提供给镇卫生院,确保收缴、汇存,收集、录入等细节环环相扣不脱节,严禁推诿扯皮的现象发生。