作者：郭有德
一、引言
加拿大是一个幅员辽阔的国家,其国土面积仅次于俄罗斯而位居世界第二,但人口相对稀少,约相当于美国人口的十分之一。主要健康指标处于全球相对领先位置,2008年加拿大人的期望寿命为81•16岁,婴儿死亡率为4•82‰,孕妇死亡率2005年为6•3/10万人。[1]加拿大能取得如此好的健康指标,与其相对完善的医疗卫生体系不无关系。加拿大的医疗卫生系统有其显著特点,其中公共筹资、私人运作是其最基本的组织运行模式,全民覆盖、可及性、可携带性、综合性与公共管理等是其医疗卫生系统的5个基本原则。英国和美国学者通常把加拿大的医疗卫生系统与本国进行比较,以汲取经验与教训。可见,加拿大卫生系统与政策对全球医疗卫生事业发展的深远影响。当前,中国的医疗卫生系统和政策正在经历巨大变革。由于受到公众的强烈批评和不满,新一轮的医改自2006年正式拉开序幕,医改方案于2009年4月正式公布。中国医疗卫生改革的目标之一就是建立全民医疗保险。2009年中加两国政府间决定建立部长级的卫生政策对话机制,首轮对话于2009年6月在上海举行,第二轮于2010年9月在加拿大首都渥太华举行。中加间部长级年度卫生政策对话机制的建立使加拿大卫生政策的经验对当下中国深入开展卫生改革的借鉴更加具有现实意义。文章系统回顾与总结加拿大的卫生政策及其医疗卫生保健体系,以期对中国正在进行的医疗卫生改革有所启发和贡献。
二、影响加拿大卫生政策的重要立法进程
加拿大的卫生政策与其立法体系密不可分。因此,有必要回顾一下对加拿大卫生政策产生重大影响的法律进展。1867年不列颠北美法[2]即今天的宪法(Consti-tutionAct)仅有很少的条款涉及健康,但却明确了联邦和省两级政府对于健康维护的权力,赋予联邦政府检疫的立法权以及建立和维护海军医院;而各省则负责建立、维护和管理医院、庇护所、慈善机构等机构。1948年,健康津贴计划[3](TheHealthGrantsProgram)提供了联邦的费用分担财政支持,这是国民健康保险计划发展的第一阶段,为联邦制健康保障筹资奠定了基础。1957年住院保险和诊断服务法[4]标志着全民住院保险的建立。联邦政府向各省有条件地提供补贴来发展住院保险。要求住院保险计划必须覆盖全省居民,同时要具有可携带性和公共管理,标志着加拿大医疗卫生体系5项基本原则的雏形已经得到立法保障。各省必须确保足够的住院标准,保持完整的住院记录和账户。1964年EmmettHall领导下的皇家健康服务委员会(TheRoyalCommissiononHealthServices)要求全民健康服务全覆盖、综合性、可及性、可携带性和公共管理。而1966年的医疗保健法[5]为全民保险覆盖医院外服务提供了基础,这意味着健康保障由住院保险向更大范围和更深层次进一步扩展。1977年联邦-省财政安排与项目筹资法[6]改变了有条件的医疗保险费用分担资金安排,取而代之的是固定与国民生产总值(GNP)相关联的整体性基金,含税收转移与现金支付,提供了健康保障资金来源的政策基础。1984年加拿大健康法[7]巩固了以前的联邦立法并加强了联邦承诺的5项原则:全覆盖、可及性、可携带性、综合性以及公共管理。1996年预算执行法[8]为向各省的财政转移制定了新的标准,为各省在医疗保健、高等教育和社会帮助的资金分配方面提供了更多管辖权。从上述的立法进程可以观测到,加拿大在医疗卫生方面的立法是循序渐进、逐步完善的,它有力地保证卫生政策的稳定延续性。
三、加拿大医疗卫生体系的基本特征
在加拿大,医疗保健长期以来成为国民骄傲的源泉,健康保险计划被加拿大人称之为“社会之宝”。[9]医疗卫生系统采用公共筹资、私人运作的模式,基于全覆盖、可携带性、综合性、可及性和公共管理等5个基础性原则,提供全民覆盖和在就诊(医)点的免费医疗保健。
(一)10个系统与5个基础性原则加拿大的国民公共医疗保险的特征可归纳为:地方控制、医生自治、消费者选择(即理论上,病人可以自由选择医生和医院)。[10]10个省政府是医疗保健的主要提供者,拥有宪法赋予的规划、筹资和评估住院服务提供,议定卫生专业人员薪资和医生服务收费的责任。每个省的保险计划略有差异,主要表现在超出必需的住院和医生服务之外的公共保险扩展范围的大小。医院服务方面,由省政府单方面或协商确定每个医院和整个医院系统的年度总预算。总预算包括了住院和门诊服务资金。对总预算的调整通常是基于通货膨胀、就业状况以及医院发展计划调整所带来的总预算变化,这使得省拥有高度控制权。医院方面必须为前来就诊的所有病人提供服务,且必须在总预算内负担全部费用,不得出现赤字。这对于医疗费用增长的控制较为有利。对开业医生的补偿是以服务收费为基础的,补偿量取决于服务量。控制医生服务费用的有效途径主要有两条:一是省政府和医学会商定收费标准,二是通过对超过费用限额部分的折扣、降低下年收费标准的增长量或规定最高收入来控制医生总费用。
(二)健康财政的联邦制全民覆盖的医疗保险在加拿大有很长的历史。1944年,Saskatchewan省在全国率先引入全民住院保险。1956年联邦政府提供与各省开放式的50-50的费用分担安排。到1958年,所有的省都引入住院保险的全覆盖。1962年,尽管遭到医生罢工的抵制,但Saskatchewan省仍引入全方位的全覆盖医疗保险。1965年,联邦政府遵循以前的惯例,向满足综合性、可携带性、公共管理和全覆盖等4个条件的省份提供50-50的费用分担安排。通过这种方式,联邦政府可以对各省实行“财政联邦制”,如果这些原则不能满足,基金将被扣留。这项政策于1968年开始实行。到1971年,所有加拿大人不论其就业、收入或健康状况都能确保获得基本医疗服务。在医疗保健费用不断攀升的同时,伴之以向医生支付低费用(这导致了医生们只是每天增加就诊量),许多医生选择退出该系统而自己向病人收取费用。到20世纪70年代后期和80年代初期,人们呼吁禁止额外收费和病人付费———加拿大几乎看不到“主动选择进来”的提供者。作为对社会呼声的反应,1984年的《加拿大健康法》取消了联邦对那些保险计划中允许额外收费的省份支持并且有效地禁止私人或选择退出开业者超出省规定收费范围外收费。《健康法》同时规定和巩固了医疗保健的原则,包括全覆盖(100%的省内居民有资格加入保险计划)、可携带性(保护那些到省外旅行的加拿大人)、综合性(省必须提供医疗上必要的住院和医生服务)、可及性(应该提供合理的途径获得医疗保健,不因为收费和额外收费而受到限制)和公共管理(基于非营利,省必须管理和运作医疗计划)。这些原则目的在于维护单一的医疗保健服务体系。自1977年,通过数次谈判法律步骤费用分担从联邦和省之间50-50比例转变为一个简化的单独区块基金,叫做健康与社会转移。[11]#p#分页标题#e#
(三)健康保健筹资:税收为主,渠道多样加拿大的医疗保健系统主要通过税收进行筹资。联邦政府向各省进行现金转移,各省也可以征税来帮助支付医疗保健费用。Alberta和BritishCo-lumbia省要求征收医疗保险保费,其他省则向雇主征收工资税。[12]2004年,$91•1b或相当于总医疗花费的70%用于公共部门。私人部门总花费为$39•2b,相当于30%。2004年,总卫生费用估计为$130b,约相当于GDP的10%,人均大约$4078,这一水平在经济合作与发展组织中也是比较高的,仅次于美国和瑞士。[13]1998年起,联邦政府的贡献显著减少。联邦支付占省医疗保健费用的比重仅略超过20%。2002年省政府的医疗费用份额上升至63•8%。其他公共部门的支出(包括联邦支出、社保基金以及市政府)总支出合计为5•9%,私人部门的花费占到2002年总医疗花费的30•3%。私人支出被划分为现金开支与保险。[10]这些私人开支主要用于没有被省医疗保险项目所覆盖的服务(如诊所的眼激光手术或试管内受精)。
(四)公共筹资,私人提供私人占医疗保健提供者的大多数,但通过省级预算由公共资金进行资助。医院体系大多是私人的具有各自治理结构的非营利组织(通常是由社区董事会或托管人来进行监督),每年从省里获得全部的运行预算。[12]根据省级医疗健康规划,医生大多是私人开业而以基于服务收费获得补偿(设定一个上限以预防过度利用)。然而,那些选择退出该体系的医生不能获得任何公共资金,而且收费不允许超过议定的选择在体系内医生所执行的“福利计划”的价格水平。换言之,私人医生不能收取超过医疗保健医生收费标准的费用。因此,对医生而言,选择退出机制是非常冒险的,而一旦退出系统,被重新纳入的可能不大。
四、加拿大卫生系统面临的问题、挑战与应对机制
由于加拿大长期以来采取的是配给制,这导致了医疗设施陈旧和严重不足。2003年,每百万加拿大人口的CT机数量为10•3台少于OECD的平均水平(17•9台)。类似地,磁共振扫描仪每百万人口为4•5台,也显著地少于OECD的7•6台的平均水平。2007年情况有所改善,但总体仍低于OECD的平均水平[13-14],如表1所示。医疗资源的不足造成了严重的等待与拖延问题。Fraser研究所(加拿大人的智库)发现需要手术的病人从初次家庭医生就诊到手术期间的平均等待时间为17•7周(2005年)显著超过2001年的16周。
各种类别的等待中位时间都超过被认为临床合理的等待时间。2005年,加拿大人要等12•3周做磁共振扫描,5•5周做CT扫描,3•4周做超声检查。总体上,有85%项目等待时间都高于临床合理的等待时间。[15-16]除了排队等待问题,加拿大医疗设施陈旧落后近来也引起广泛争议。据称加拿大的医疗卫生系统不能提供被认为是基本的设备,更不用说新技术。许多数十年前被广泛应用于其他国家的诊断和治疗设备,对加拿大人来说还是相对稀缺的。举个例说,植入性的药物注入微电脑泵是一种治疗设备,当结合抗痉挛药使用时,可以用于伴有严重痉挛的脊椎或脑外伤病人或多系统硬化或脑麻痹病人以重新获得活动能力和独立性并能控制其疼痛。在南斯拉夫和俄罗斯,病人使用这种电脑泵在治疗方面为系统每年节省$100000。然而,加拿大医院拒绝为病人提供这种价值$8000的设备。2000年加拿大医学会一项评估辩称短缺导致了对诸如癌症、心脏病及骨关节病诊断与治疗的“不人道”的拖延。[17]81-100设备陈旧、技术落后、诊断与治疗的服务的等待与拖延已经成为加拿大卫生系统的顽疾,并由此招致广泛批评,甚至动摇了加拿大人对引以为豪的国民医疗保险体系的怀疑。
五、私营化:加拿大医疗卫生的新趋向
已观察到,省政府负责为特定服务募集资金,当然,这些服务被认定为医疗上是必须的,对每一个加拿大人而言,理论上可以通过公共保险来提供。“核心服务”这一术语用于描述被省医疗计划所覆盖的服务。“非核心服务”则指法律框架之外的那些服务。加拿大健康法明确禁止任何加拿大人从私人保险计划购买已经为公共卫生系统覆盖的医疗服务。不允许私人保险计划提供“核心服务”而只能是“非核心服务”。结果,在加拿大,私人医疗保险的作用被限制于补充性保健。私人部门的作用被私人医生行为和私人保险计划规则进一步限制。然而,尽管受制于1984年健康法的某些条款,私人医疗仍然能够幸存下来。实际上,近些年来,私人部门还有点繁荣昌盛且其支出也有极大增长,但只限于边缘性的、替代性的未被列入公共保险的服务。2002年,私人保险仅占卫生总费用的12•3%(OECD,2002)。被购买的健康计划中,85%是由雇主或工会或协会以团体购买的。[12]尽管健康法试图阻止发展为两级的医疗卫生系统,但鉴于等待时间过长,一些分析人士认为健康法已经不再适用:对于手术而言,数月的等待可能会导致完全不同的结果。尽管这种差异从没有正式检验过,但却导致了过去曾被认为是禁止的一些领域私人部门的快速增长。1984年健康法的核心要求是住院和医生服务必须100%地由公共经费来承担。随着人们对健康的注意力从医院和医生(二者合计占卫生总支出的比重低于50%)转向社区保健和药物(目前药物方面的支出已经超过医生费用),越来越多的治疗服务已经不能被全民保险计划所覆盖。牙医保险、眼睛保险、处方药物保险、急救服务、医疗器械、提高住院房间标准的私人保险以及国外医疗保险等都超出了全民医疗保险的范围。
营利性诊所在全国如雨后春笋般发展起来。一些是完全由私人经营,一些则与地方卫生当局签订了合同。私营化的形式也在不断变化。一些私人提供者选择那些有利可图的、高需求量和低风险的服务,如磁共振扫描、骨密度检测、白内障和眼睛矫正手术、康复(尤其是理疗)以及关节镜手术。另一些私营化则采取“偷梁换柱”的方式将非保险的条件与保险所覆盖的服务结合起来。这会进一步恶化排队问题,因为通过预约快速的非保险服务而同时获得被保险覆盖的服务,这会导致不这样做的病人更长的等待时间。这些行为在侵蚀着加拿大健康法的原则,并意味着加拿大的医疗保健体系向两级体系跨了一步。鉴于近期的一系列变化已经改变公众的意识,私营化在加拿大是一个非常敏感的问题。大规模的政府对医疗保健的再投资并没有稳定公共保健,没有让民众对公共保健恢复信心。公众似乎已经对私人部门的扩展做好了准备。
2002年加拿大医学会就有关个人付费资助了一项民意调查。结果远远超过预期,56•7%的人支持个人付费。[17]2192001年8月的另一项调查也清楚地表明大多数加拿大人支持个人付费和私人保险。而1991年的类似调查结果,接受这种观点的民众的比例很小。2005年由民意调查公司POLLARA组织的《加拿大的健康保健》调查,结果表明49%的民众表示,他们愿意支付现金购买更加快速的医疗服务。大多数人同时认为,扩大私人保险会缩短等待时间(68%),提供更好的途径获得医疗健康服务(59%),会提高医疗健康服务的质量(60%)。[18-19]可见,公众对私营化还是有较高的期望。#p#分页标题#e#
六、对中国的借鉴与价值
加拿大与中国在社会制度、意识形态、社会经济发展阶段和文化传统等方面存在很大差异,但解决人类健康问题、建立公平高效的医疗卫生保健体系方面面临共同的挑战与使命。因此,加拿大的医疗卫生政策与实践对中国当前正在进行的卫生体系改革与建设具有重要的参考与借鉴价值。
首先,加拿大卫生体系的5大原则与中国当前卫生改革的目标具有高度一致性。中国当前正致力于建立一个公平的全民覆盖的医疗保障体系。加拿大在这方面为中国提供了一个经典的案例。正如本文所提供的资料,加拿大在实现全覆盖的医疗保险体系过程中体现了循序渐进、逐步完善,首先在全国开展住院保险,待时机成熟再逐步推广到更加广泛的医疗保健领域。
其次,加拿大的医疗保险在推广过程立法保障上发挥了重要的作用。从宪法到健康法,联邦与省政府的责任与权力得到很好的界定与保障,保障医疗卫生费用的合理增长机制等,这些对于中国目前的医疗卫生改革也极具参考价值。中国人口众多,各区域间存在巨大差异。如何保障全国统一的医疗保障的实现,全国性的立法体系是非常必要的,这一点在中国尚处于空白状态。中国很有必要制定健康法对中央及各省(市、区)政府的责任与权力进行界定,保障各省(市、区)在基本职能的基础上,发挥各自优势,创新性地保障与维护辖区内民众的健康。
再次,对医药新技术新产品的推广与采纳方面,加拿大的实践也具有一定参考价值。加拿大医疗技术评估协调局(CanadianCoordinatingOfficeforMed-icalTechnologyAssessment)负责医疗技术的筛选工作,严格把关新技术、新设备、新产品在医疗保健中的应用。它对医疗费用的控制发挥了很好的作用,当然因过分严格与僵化而导致技术与设备过于落后与陈旧,在执行过程应予以尽可能的避免。
最后,总预算与费用控制机制。加拿大对医疗费用控制的另一大法宝就是采取总预算制。省政府对辖区内的所有医院进行总预算控制,一些省份甚至为医生制定季度预算上限。若超出预算,其下一年度的预算额将会大打折扣,从而保证总费用的有效控制。另外,对于非系统内的私人开业收费标准也严格控制在系统内议定的收费标准,这在一定程度上抑制了私人开业乱收费的倾向。这些对于当前中国医疗费用的控制与管理都具有很好的参考价值。加拿大的医疗保健体系近年来也积累了不少问题,最为突出的是排队等待问题,以及因个人缺乏费用分担而可能存在过度利用现象。这些问题的产生有很深的根源,与其制度有关。近年来,加拿大医疗保险私营化趋势是应对这些问题与挑战的应对举措。在解决健康保障问题,应该采取开放的态度,取人之长补己之短,进一步完善中国医疗保障体系。