本文作者：周靖 张孜孜 朱衡 单位：华中科技大学经济学院 湖北美术学院党委宣传部
涉及公平价值的几种意识形态
洛克是自由主义的先声，最早提出社会契约论，主张政府必须基于被统治者的同意来管理社会事务，其把自由和财产权、生命权（不会遭到非正义的杀害）同列为人类最基本的自然权利［3］。自由主义者认为国家的政治、经济、社会生活，应以维护个人自由为最终目的，国家的作用不是干涉或支配个人的生活，而是以法律为手段维护秩序。于是，在卫生保健的问题上，自由主义通常将有机会享受医疗保健看作“社会奖励系统”的一部分，它的基本主张是，国家不应该包揽卫生事业的供给，卫生保健应主要依赖于医疗保险完成，通过医疗救助来完成对弱势群体医疗不足状态的改善，保证他们的生命权，政府干预应该最小化［4，5］。
平等主义是基于所有个人要求在社会上的平等政治主张，以及所有人应平等地得到社会的保障，包括法律权利、政治权利、公民权利的平等。从平等主义的意识形态角度来看，“有机会享受医疗保健是每个公民的权利（如同投票的权利和得到公正审判的权利），这不应该受限于收入和财富”。尤其需要指出的是，正如Gillon所认为的“按需分配”原则不仅存在于平等主义，还存在于马克思主义的著作中，不过马克思主义的著作中常常还伴随“各尽所能”，在医疗背景下，它可以被解释为“各人按各自的能力来进行支付”。这说明在医疗享有权等医疗公正问题上，两者存在一致性［4，5］。
自由与平等的冲突，在罗尔斯的哲学里已经作为一个重要问题被表现出来，为了解决正义原则内在价值的冲突问题，罗尔斯提出了“词典式序列”的方式。在罗尔斯的正义原则中，第一个正义原则优先于第二个正义原则，即自由优先于平等［3］。与自由至上主义相对，德沃金主张平等的优先性。德沃金相信，“我们现在已经一致同意一条抽象的平等主义原则：政府必须让它所统治的人过上更好的生活，它必须对每个人的生活给予平等的关切”。这表明，平等在现代社会中是最重要的必须实践的价值。按照德沃金的说法，平等是社会的至上美德［4］。以上两种带有争论性的观点分别指向了不同的卫生保健系统。平等主义建议公共筹资体系应该占据主导地位，医疗服务按照“需要”分配，医疗筹资则按大众的支付能力来进行支付。而自由主义观点则指向一个主要依赖私人筹资的医疗保健部门，医疗服务主要按照支付意愿（和支付能力）进行供给，公共参与程度比较小，限于为穷人提供最低标准的保健服务。一般来说，欧洲的政策制定者在医疗保健问题上则更倾向于平等主义，强调国家致力于所有公民均有享受医疗保健的机会，而美国似乎较少在医疗保健领域的公平目标问题上存有一致，也没有明显提出人们有普遍和公平的医疗保健使用机会。
意识形态变化与卫生政策变迁
政策制定者（一般指社会的管理者）的合法性是指社会公众或者说政策的受众对政策制定者作为公共政策的制定者这一身份的认同和拥护。只有具备了合法性，政策制定者所制定的政策才具有权威性，才会为人民所接受和遵守［3］。关于公共政策的制定过程，在琼斯看来有以下几个步骤：观念的形成和定义、观念的集聚、组织、寻求政策的政治代表人、让政策议题进入决策议程、政策形成、合法化、资源配置、政策执行、政策评估、政策改进或变化。显然，卫生政策制定的前阶段是一个观念意识上的选择过程，一项卫生政策的出台，必先得到人们的认同，而这种意识认同不断地制约着政策制定者更加科学、合理地制定卫生政策。古德诺认为“政治是民意的表现，亦是政策的决定，行政是民意的执行，亦是政策的执行”。也就是说政策的制定和执行并非同一部门，因此实施新的政策时难免受到执行部门主观意识的影响。另外，社会的意识对卫生政策理解程度也决定着该政策的走向。因此卫生政策的实施要不断动用社会意识形态的两个重要工具———社会动员和舆论导向，与政策的实施者达成共识，同时也要制造良好的舆论氛围，宣传新卫生政策，让人民充分理解新的卫生政策，保障政策的顺利实施。社会的发展与社会意识形态的变化是一个动态过程，当现有卫生政策不再适应意识形态变化的时候，两者就会产生冲突，开始激烈的博弈。在社会意识形态可承受范围内，社会意识形态发生修正或被强行接受政策；在社会意识形态可承受范围外时，政策制定者将主动地或者被迫地调整政策以解决两者矛盾，这便促成了卫生政策的变迁。
基于中国市场化导向的改革，以及上世纪末以来国家在“科学发展”方面意识的改进引起了社会意识形态的变化，从而对卫生政策的制定产生了重要影响。文章拟采用上世纪七十年代末（开始实施“家庭联产承包责任制”）和本世纪初作为两个区隔点，来阐述我国卫生政策的制度变迁过程。上世纪60年代末至七十年代末，我国在一穷二白中开始建立中国的医疗卫生体系，当时提出了“预防为主”的卫生发展原则。而后医疗卫生体系不断健全，逐渐在城市和农村建立起多级医疗卫生服务网络。城市方面，1952年开始，逐渐建立起覆盖机关（事业单位）的公费医疗制度、覆盖全民（集体）所有制企业的劳保制度。农村方面，十年（1966－1976）农村合作医疗发展迅速，于是一种主要依赖国家、企业、集体组织的“广泛覆盖、较低标准、相对公平”的卫生保健体系建立起来，世界卫生组织评价中国“开创了发展中国家解决医疗问题的典范”。1978年改革开放以后，在城市，私营个体企业逐渐发展，国有（国营）企业的效益日益下降，因此劳保制度逐渐丧失了经济基础。另外，由于长期以来形成的企业承担医疗费用的模式，也给其快速发展带来了沉重负担，尤其是伴随着企业改制的推进，大批职工下岗，面临着医疗无保的问题，因此迫切需要建立新的适应市场经济发展需求的医疗保障模式。于是80年代末期，国家开始研究建立城市居民基本医疗保障制度，90年代初期该制度正式在全国范围内铺开。目前我国大部分城市居民已纳入到城镇职工医保和城镇居民医保的范畴之中，只有国家行政机关工作人员仍继续延续“公费医疗”的服务模式。除此之外，我国也存在多种其它形式的商业医疗保险制度。在农村，随着家庭联产承包责任制改革的实施，生产大队或者农村合作社作为集体组织单位的凝聚作用和生产能力逐渐弱化，因此，这些集体组织逐渐丧失了对农村合作医疗的经济支撑作用，合作医疗面临着资金筹集困难的问题。另外，大量农民工“入城”，形成大量流动劳动力群体，然而合作医疗在满足这些流动劳动力医疗卫生服务需求方面存在诸多不便，因此合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体，自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗方式，这极大地加重了人们的负担，降低了其对国家公共医疗卫生服务的享受程度，为“医无所保”以及“看病难、看病贵”的问题埋下隐患。2002年开始，针对广大农民“医无所保”以及因自付医疗费用压力过重引发的“因病致贫、因病返贫”问题，中央明确提出：在农村，要逐步建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村发展水平的、以大病统筹为主的新型的合作医疗制度。由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和国家多方筹资。在城市地区，针对医疗费用上涨过快、医患矛盾加剧等问题，积极探索医院管理体制、医药流通体制改革，重建基层医疗体系，从而提升一般居民医疗服务享有水平。#p#分页标题#e#
意识形态对人的行为观念以及公共政策的选择和制定方面往往起着决定性的作用，我国卫生政策变迁过程的背后事实上也隐含着意识形态对卫生政策以及公平效率的影响，它们分别是：“泛公平化”、市场化自由主义倾向和科学发展理念。城市作为一个强大的经济体，总是在制度改革和经济发展中处于领先地位，因此，农村与城市之间在社会公共服务水平的享有程度上存在一定的差距是一种正常现象，尤其是在国家处于艰难时期更是如此。然而，社会主义国家强调的是“公平、自由和民主”，特别是在建国初期，在经受了旧社会严重的贫富差距和沉重的压迫之后，人们满怀着对新社会“人人平等”的向往，容不得半点不公平现象的存在，于是就产生了“泛公平化”的意识。正如前文所说，在医疗卫生服务领域，时期是其得到全面发展的一个关键时期，核心在于很好地解决了农村地区广大农民的基本医疗需求问题。而这事实上与当时社会中所存在的“泛公平化”意识或者说与社会主义所特有的公平价值观念无法分离。60年代中期，当注意到农村合作医疗的萎缩和农村卫生状况的恶化趋势之后，他公开斥责卫生部是“城市老爷的卫生部”，工作没有面向广大农民和广大工农兵。此后，引发大规模的“医生下乡”，农村“赤脚医生”出现，卫生资源向农村倾斜，一定程度缓解了城乡医疗资源分配的不均等问题，农民的医疗可及性得到了极大提升［7］。
在实行改革开放以后，尤其是在邓小平提出“先富带动后富”、“黑猫白猫逮到老鼠就是好猫”的政策鼓励下，我国公共医疗服务政策的制定和执行在以社会现实为导向“兼顾公平”的意识形态的指导下发生了非常大的转变。政府在资金投入和经营管理方面的职能大大弱化，减轻了国有企业在职工医疗费用方面的负担，医疗资源的聚集和分配主要依靠市场机制而不是政府的计划和控制。在这种情况下，城市形成了城镇职工医保和城镇居民医保为主的保障模式，而农村的合作医疗由于各方面的原因逐渐流于形式，自费医疗在广大农村中逐渐占据主导地位。这部分反映了市场化自由主义倾向对我国医疗卫生服务政策选择与制定的影响，某种程度上是对社会主义核心公平价值观念的偏离。本世纪初，我国领导人提出“科学发展观”以及“构建和谐社会”的口号，其中最为重要的一点就是解决城乡居民“病有所医”的问题。在处理效率和公平关系的问题上，逐渐由“兼顾公平”转向“更加注重公平”。因此，政府在医疗保健方面实施了一系列强力改革。城市地区，基本医疗保险扩面工作显著推进，保险覆盖比例不断提高，医疗救助制度广泛普开，以解决城市赤贫者的医疗保健问题；农村地区，重拾“合作医疗”模式，政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病统筹为主”的农民新型医疗互助共济制度逐渐被规划和完善，从而极大地减轻了农民的疾病经济负担，缓解了“因病致贫、因病返贫”的问题。医疗卫生改革与发展的新模式充分体现了政府正在进行卫生价值观念重整，公平取代效率成为医疗体制改革的主导价值理念，以解决卫生领域的“非效率又非公平”问题［8－9］。
卫生改革“公平与效率”的再平衡
从现有文献对于卫生公平的理解来看，大体上包含过程公平和结果公平两类，前者指卫生筹资和医疗服务使用上的公平，后者指健康结果的公平。虽然医疗并非是影响健康水平的唯一或者主要因素，但是筹资和使用（或称可及性）的不公平，会恶化健康不平等的程度。从效率来看，可以从资源利用效率和医疗成本－效益等方面进行分析。目前的卫生体系在效率与公平两方面都存在损失，与诸多制度上的欠缺联系紧密。医疗卫生领域的进一步制度改革应在以下几个方面加强：医疗筹资的公平性由筹资的累进程度来反映，累进程度越高，保健筹资越公平。研究表明，在一个国家的保健筹资来源中，公共筹资所占比例越高，医疗筹资越容易呈现累进的特征，而我国目前的保健筹资居民自负比例仍然很高，筹资容易形成“累退”，也就是医疗筹资的不公平［5］。这要求政府应该继续不断加大卫生保健投入力度，逐步减轻私人筹资压力；另外应鼓励非营利组织、基金等参与卫生保健筹资，形成社会性筹资渠道。重构城乡基层卫生服务体系，从而分流就医压力，降低医疗成本，减轻患者负担。目前，在我国城镇医保服务模式日渐成熟的情况下，政府应将医疗卫生服务模式与资源向农村地区，尤其是要向以边远山区为主的医疗服务亟待需求的地区推进，以减轻城乡之间、区域之间的医疗保健使用不平等问题，建立一套“先城市、后农村，以城市拉动农村”的医疗保健服务普及策略。
医疗保障与医药卫生事业息息相关、相互影响、密不可分，是改善医疗保健卫生服务公平性的重要途径之一。一方面，它能够为社会广大群众提供稳定的资金来源，满足多层次医疗需求；另一方面，也有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。另外，在社会的转型过程中，还应该高度关注社会中的弱势群体，加强对这些群体的医疗救助，提高这部分群体的福利水平是社会善待同类的集中体现。应该积极执行“管办分离”，消除利益联结，正确定位营利性和非营利性医院的措施，积极探索民间资本进入医疗事业的途径，增加服务供给，形成行业竞争和效率的良好局面。同时还要鼓励发展适用性医疗设备，注重提高现有设备运行效率，要加大政府监管力度，尝试引入非营利组织和公众参与服务质量评价，形成有利的社会监督环境，促进医药卫生事业健康发展。改革医药流通体制，稳步推进医药分家，破除医疗机构在药品市场上的终端垄断。
