作者：郭晓俭 单位：广东省广州市荔湾区妇幼保健院妇幼保健科
探索构建以社区妇幼卫生服务为基础,社区妇幼卫生与Ⅲ级妇幼保健机构分工合理、工作衔接、层级分明、协作密切、资源共享的新型妇幼卫生服务体系。本文通过分析目前妇幼保健服务存在的问题、难点问题,认为:社区妇幼卫生是公共卫生体系的重要组成部分,充分发挥政府主导作用,建立社区妇幼保健服务补偿机制,充分利用Ⅲ级妇幼保健机构的人才、技术、品牌、资源优势,强化妇幼保健服务网络建设,完善社区妇幼保健服务功能,加强社区妇幼保健人才队伍建设,配套改善社区妇幼机构硬件设施,改善妇女儿童生活环境,保障妇女儿童享有基本健康保健服务。
1我国妇幼卫生事业现状与妇幼卫生工作目标
我国妇幼卫生经过几十年艰苦卓绝的努力,形成了良好的运行机制。改革开放以来,由于公共卫生资金的分散,投入纯公共卫生项目服务开展不到位,导致了中国基层卫生服务网络的中断或逐步萎缩,妇幼保健网络运转出现一系列问题。我国妇幼卫生的筹资基本依从国家计划经济体制下的卫生资源分配原则,在妇幼卫生资源不足的情况下,国内外的相关机构依据项目投入了大量的技术和经费,这些卫生资源的补充对妇幼卫生工作起到了非常重要和积极推动作用。但是以妇幼卫生管理的某一种模式为例[1],发现目标人群的受益程度有很大的差异。以降低孕产妇死亡管理模式为例,有一系列的降低孕产妇死亡的措施,如健康教育、产前检查、住院分娩等,这些管理措施对保护孕产妇健康和降低孕产妇死亡率均是非常有效的,但对贫困人群,这些有效措施与目标人群接受这些措施的能力之间有很大的距离,目标人群需要以可负担的经济方式改变她们所面临的高危境地,如就医经费、所付时间等,为此,对一系列降低孕产妇死亡的措施的评估要同时兼顾其老百姓受益程度,希望社区或各政府投入人、财、物时以户为单位的,采取个性化的措施。成功的妇幼卫生管理可以起到增加当代和下一代的健康储量的作用,反之则会损失代际的健康储量。目前我国社区的工作都是与政府的工作紧密联系在一起的,没有政府的支持和社区工作体制的支持,妇幼卫生管理的目标工作是难以进行的[2]。为实现联合国《联合国千年发展目标》、《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》、《中国儿童发展纲要(2001-2010年)》等提出的妇幼卫生工作目标,降低孕妇产、婴儿和5岁以下儿童死亡率,到2010年孕产妇死亡率降至40/10万,婴儿死亡率降至17‰,提高出生人口素质,不断满足人民群众生殖健康需求,要将妇幼卫生工作依托到社区,充分利用社区卫生服务网络,开展基本妇幼卫生服务。把适宜社区开展的妇幼卫生工作交由社区卫生服务机构承担,妇幼保健机构加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术支持,为社区居民以及流动人口提供安全有效、方便、经济的妇幼卫生服务。
2目前的难点问题
我国的社区卫生服务事业在历经多年的政府强力推动后,正在步入体系框架建设时期,作为政府主导的社区卫生服务其发展一方面面临优质资源不足,居民认可度低,规模效应低等瓶颈问题[3]。另一方面,资源结构处于分化和调整过程当中,基本公共服务投入薄弱,使其无法有效承担社区公共卫生系统网底的作用,软硬件条件与区域内的Ⅲ级医疗机构相差甚远,在较短时间内很难真正担当起提供基本医疗保障,解决大医院人满为患、费用昂贵、高端医疗资源浪费的医疗供需矛盾。显而易见,亟待根本改变目前形成“强者愈强”的恶性循环发展模式,在政府主导下构建妇幼机构Ⅲ级网络与社区妇幼保健工作合作的新型妇幼卫生服务体系是解决这一问题的方法和捷径。
2•1各级妇幼保健机构资源配置机制存在缺陷
Ⅲ级妇幼保健机构所提供的医疗保健服务属稀缺性资源,覆盖面有限,供需不平衡[4],财力不足直接制约着妇幼保健机构发展,影响其妇幼保健功能的发挥。目前我国80%的医疗资源主要集中大型Ⅲ级医疗保健机构,承担着主要的医疗保健职责,高质量的医疗保健服务难以惠及广大妇女儿童,而相当多社区妇幼保健能力现有技术水平与设施条件不配套,专业知识理论更新缓慢,学科人才稀缺,难以满足妇女儿童的保健需求,而居民对社区首诊制的认同感未出现明显改善,为此导致社区妇幼保健机构病源不足,运行成本高,发展目标不明。
2•2患者面临的问题
由于医疗资源总体不足和优质医疗资源缺乏,使城市低收入人群、无业人员、流动人口的医疗保健的可及性降低,就医时间成本、体力成本增大,社区妇幼保健机构与医疗缺乏一种有效地运行机制来促进与社区卫生服务机构之间的垂直服务,导致广大妇女儿童难以接受整体与连续性的妇幼保健服务。
2•3社会问题
2•3•1政府投入不足,导致社区卫生服务机构功能不到位政府投入严重不足,补偿机制未能完全到位,目前国家对社区卫生服务的投入不足导致社区卫生机构只能通过有偿服务来维持其业务开展,不愿意提供或减少提供免费的公共卫生服务,使一些得到较好控制或相对稳定的疾病又重新抬头,社区妇幼保健机构承担着社区预防保健、健康教育等公共卫生服务任务[5],基层妇幼保健工作没有经济收入或当经济收入较少群体的妇幼卫生工作和公共卫生服务项目的重视程度有所下降,致使社区妇幼公共卫生服务系统有效覆盖人群在逐步萎缩,妇幼公共卫生服务必须的资金及人才培养等方面资金不足,无法承担网底的作用。
2•3•2社区卫生服务机构的体制与结构上难以形成有效的互动机制目前医疗机构监管不足,卫生服务系统在体制与结构上难以形成有效的互动整合机制,而在传统卫生服务模式下所形成的不同发展模式,难以形成一种可持续发展的互动整合模式。因此,社区妇幼保健服务机构的技术水平服务能力、业务发展、硬件设施等并未纳入卫生行政部门管理目标考核,使其发展缓慢,整体服务不配套,与Ⅲ级妇幼保健形成强烈反差。为整合和形成有效的资源共享机制,应需要进行引导和规划,建立有效双向转诊,形成多元化卫生服务体系。
2•3•3医疗保健服务提供的公平性差,引起社会保障机制的欠完善医疗保健服务提供的公平性差,我国由于医疗保险覆盖面较小,44.8%的城市人口和79.1%的农村人口医疗保障,基本靠自费看病。另外,城市中流动人口中从事低收入工作,缺乏医疗保险等社会保障,尤其是妇女遇到问题更多,更需要社会为她们提供充分的医疗保健服务,多个调查显示流动人口围产儿死亡率、孕产妇死亡率是常住人口2~7倍[6],其重要原因是缺乏医疗保险,无力承担相关费用而不作产前检查,在家中和私人诊所产检,出现意外所致。#p#分页标题#e#
3加快促进社区妇幼保健工作的思考及对策
3•1社区妇幼保健服务是社会的公益事业,应发挥政府自身的主导作用政府加大对社区妇幼保健系统的投入,以确保其公益性质,充分发挥政府自身主导作用。这种投入既可以是为需方购买公共服务也可以直接投入机构建设,包括财政资金投入和卫生资源性投入。社区妇幼保健服务是一项社会公益事业,也应当成为政府主导部门协作、社会支持、群众得到的“惠民工程”,要将社区妇幼保健服务工作统一纳入地方经济与社会发展总体规划和年度工作指标,从而推进社区妇幼保健服务事业发展。
3•2建立社区妇幼保健服务补偿机制社区妇幼保健服务机构承担着城市公共卫生大量基本性工作,其保健服务的补偿机制和方式不是单一的,强调政府公共卫生保健服务提供的公共卫生产品和准公共卫生产品实行政府购买,同时要确定社区公共卫生服务基本项目,设立社区预防保健补助经费的长效投入机制,张连生等[7]提出要明确社区妇幼保健服务经费补偿方式,这样才能完善服务项目,提高专业人员技术水平,取得社会的配合,提升妇幼保健服务水平。社区妇幼保健机构引进竞争和激励机制,建立稳定的资金渠道,与医疗保险制度紧密结合。允许非营利性社区服务机构在政府规定的定价服务项目之外,开展相关的延伸服务,最大限度地合理分配和使用卫生资源[8],在社区妇幼公共卫生系统之间建立层级工作关系,资源共享,在有限的投入内最大限度提升妇女儿童的健康水平。
3•3发挥Ⅲ级妇幼保健机构作用,促进社区妇幼保健工作
3•3•1强化Ⅲ级妇幼保健网络建设我国自80年代以来陆续建立了以Ⅲ级妇幼保健机构为网顶的区域妇幼保健网络,以此为支撑,常年开展对基层Ⅰ、Ⅱ级妇幼保健机构的人员培训、技术指导帮扶、监督检查工作,但就基层妇幼保健机构本身来说,因其数量不多,专业技术人员有限,硬件较差。因此,以原有Ⅲ级妇幼保健网络为基础,借助区域内Ⅱ级、Ⅲ级妇幼保健管理资源优势,明确界定社区妇幼保健机构的职能和发展目标,分别给予政府支持和技术保证,把社区妇幼保健服务纳入集约型管理轨道,保证基层妇幼保健服务健康有序地发展。张连生等[9]也指出要提高服务质量就必须进一步健全社区妇幼保健网络。
3•3•2完善社区妇幼保健服务功能认真探索社区妇幼保健“六位一体”的服务模式,使社区妇幼保健工作得到了较好的发展。以Ⅰ级预防为重点,充分利用Ⅱ、Ⅲ级妇幼保健院技术设备硬件设施的优势,针对基层妇女婚前、孕前、孕期、产后、育龄期、更年期、老年期等不同生理阶段,分别开展系统规范健康宣传教育,完善社区妇幼保健服务职能。投入一定资金建立省、市、区(县)联网的妇幼保健工作管理监测计算机网络系统,有效促进社区妇幼保健工作深入、规范开展,提升社区妇幼保健整体水平,增强服务功能。李静[10]提出将妇幼保健服务从院内转向社区,从个体转向群体,深入社区,走人家庭,不断拓展服务项目,树立新的服务意识。
3•3•3加强基层妇幼保健人才队伍建设学科人才的严重匮乏和整体人员素质低下是社区妇幼卫生发展缓慢的根本制约因素。而Ⅲ级妇幼保健级妇幼保健院因其技术、学术、学科等多方面的要求,人力资源优势明显。根据社区妇女儿童的基本健康保健需求,经卫生行政部门统一部署,制定社区妇幼保健人才建设规划,明确各级基层妇幼人员应分段达到的基本素质和专业目标。依托市、区级妇幼保健院实施分层、分类、分期培训,造就一支能提供较高质量群众依赖的专业技术人才队伍。建立富有生机活力的用人机制,分配激励机制,稳定社区基层妇幼队伍。
3•4探讨Ⅲ级妇幼保健机构,拓展社区妇幼保健服务的模式
3•4•1市场细分模式妇幼保健业务就全国范围整体水平还不高,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级机构开展的内容相互交叉多,Ⅲ级医院与社区竞争市场的现象比比皆是。要依托省、市级妇幼保健院尽快制定促进妇女儿童健康的Ⅲ级技术及管理规范,确定各级机构的工作范围。逐步申报成为地区甚至行业规范。要清晰划分各级妇幼保健机构职能,使双向转诊才能真正落到实处[11]。
3•4•2资源共享模式现阶段由于社区妇幼保健硬件及技术力量偏低,对Ⅲ级技术规范要求其开展的各项工作会因为条件或技术准入的限制无法运行,此类业务工作的开展,可通过社区机构组织病源、采集标本集中送往Ⅱ、Ⅲ级妇幼保健院送检,然后根据该项目的实际利润适度返社区机构以避免重复投入,实现资源共享。余强等[12]提出要建立以区域性妇幼保健中心和社区健康服务中心为主体的妇幼保健服务网络,实施新型社区妇幼保健服务模式对进一步提高工作效率和管理水平具有良好推动作用。
社区妇幼卫生是公共卫生体系的重要组成部分,妇幼保健是社区基本医疗服务的重要内容。在完善新型妇幼保健服务体系的进程中,妇幼保健专业机构在服务网络中具有核心地位。要不断强化社区妇幼保健网络建设,完善社区妇幼保健服务功能,加强社区妇幼保健人才队伍建设及改善硬件设施。目前工作的重点是要构建以社区妇幼卫生服务为基础,社区妇幼卫生与各级妇幼保健机构分工合作,层级分明,资源共享的新型服务体系,真正为妇女儿童的健康营造一个良好的社会环境。
