随着经济及人民生活水平的提高，我国居民的饮食结构发生了很大变化。已从传统的低糖、低脂、低热量的饮食结构逐渐转变为高糖、高脂、高热量为特点的饮食结构。这种饮食结构可严重影响人体血糖和血脂代谢，出现了越来越多的肥胖人群。而肥胖是糖尿病高危因素和2型糖尿病（T2DM）发生的首要原因。饮食治疗是糖尿病最基础的治疗方法，通过健康饮食及合理膳食可有效控制糖尿病并发症，同时减缓糖尿病的进展及症状，因此，糖尿病饮食疗法的健康教育势在必行。
1糖尿病饮食治疗的意义
根据国际糖尿病联盟（IDF）最新统计，2017全球糖尿病患者人数已达4．25亿，比2015年增加了1000万，平均每11个人中就有1例患病，此外，还有3．5亿多糖尿病高危人群。我国2017年糖尿病患者人数达1．14亿，仍居全球首位。自1971年美国糖尿病协会（ADA）首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》以来，ADA率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，并首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”。2013年我国专家起草了《中国糖尿病医学营养治疗指南》，指出MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量［1］。最新颁布的“中国2型糖尿病防治指南（2017年版）”建议：糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并且应将包括饮食疗法在内的糖尿病教育贯穿于糖尿病三级预防中［2］。Maekawal等［3］将72例IGT受试者分为低热量组和对照组，经过1年的随访发现低热量饮食组的空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）均明显低于健康对照组，研究还发现低热量组患者体质量及甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）更低，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）较对照组更高。该研究还表明低热量饮食可使IGT患者的糖尿病发生率明显下降，使其血糖水平恢复正常。由此可见，低热量饮食对于预防心血管疾病也具有一定的作用。此外，调整饮食结构也可减少饮食中的饱和脂肪酸含量，增加不饱和脂肪酸含量，可减少人群心血管风险［4］。另外一项研究的研究人员给予T2DM患者控制总能量的平衡膳食1周后，患者空腹及餐后2h血糖水平均明显下降，说明该饮食疗法对T2DM患者的血糖水平有很好的控制作用［5］。然而糖尿病并发症多由于长期高血糖及高胰岛素损伤微循环系统而导致，因此对T2DM患者进行饮食疗法对糖尿病并发症的发生也有预防作用。
2饮食治疗的研究新进展
目前许多学者认为，肥胖及糖尿病的发生发展与饮食结构的改变及高脂高糖饮食密切相关，而肠道是人体中消化食物的主要器官。肠道菌群的结构主要受饮食影响，不合理的饮食结构造成肠道菌群结构的破坏。肠道菌群在机体内代谢、能量吸收过程中发挥重要作用，肠道菌群的失调与糖尿病等代谢性疾病的发生发展密切相关，与瘦者相比，肥胖者肠道中的拟杆菌门数量偏低而厚壁菌门数量偏高［6］，肠道菌群的紊乱与饮食诱导的糖尿病有一定的联系。研究发现高脂饮食增加了肠道屏障对于内毒素等大分子的通透性，从而加重肠黏膜屏障损伤，造成菌群移位，形成肠源性内毒素［7］，同时，肠内大量（LPS）的产生还可导致肝脏和胰腺发生内质网应激，并因此诱发胰岛素抵抗［8］。机体长期的低度慢性炎症会导致胰岛β细胞破坏和凋亡，最终导致T2DM。白钰等［9］发现高膳食纤维低GI饮食可以有效改善T2DM患者肠道菌群失调，并一定程度上改善脂、血糖等代谢紊乱。在另一项研究中，20例男性肥胖患者被随机安排接受地中海饮食（含35％脂肪和22％单不饱和脂肪酸）和低脂杂粮饮食（含28％脂肪和12％单不饱和脂肪酸），1年后发现，低脂杂粮饮食增加了普雷沃菌属并降低了罗斯伯里菌属，而地中海饮食降低了普雷沃菌属，并增加颤螺菌属、变形杆菌和柔嫩梭菌等益生菌含量［10］。此外，另一项动物实验亦表明［11］，给予糖尿病大鼠双歧杆菌治疗8周后，大鼠肠道内双歧杆菌、乳酸菌数量增多，肠杆菌和肠球菌数量减少，肠道菌群恢复正常，同时TG、总胆固醇和丙二醇（MDA）下降，而HDL-C和超氧化物歧化酶（SOD）升高，脂质代谢异常好转，充分显示肠道菌群的改变可减轻T2DM胰岛损伤的程度，改善胰岛素抵抗（IR）。此作用可能与肠道菌群对内毒素诱发的氧化应激及内质网应激的调控相关。基于上述研究基础，目前的糖尿病饮食疗法多种多样，新的疗法也层出不穷。
3糖尿病饮食治疗方法
我国2017年T2DM防治指南中提到：不同的膳食干预模式要求在专业人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好（例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），设计个体化的饮食治疗方案。目前传统的糖尿病饮食主要包括主食固定法及能量交换法，主食固定法为参照活动量，固定每天三餐的主食，以便能降低摄入的碳水化合物。然而这种主食固定法没有将副食及脂肪等因子考虑在内，如此容易造成营养摄入不均衡。能量交换法是在先在热量总量的计算出以后，按照传统方法，以30cal为一个“食品交换单位”，再把之前计算的总热量换成患者需要摄入的热量单位。然后对照食物交换分额表搭配食谱，形成多样化的患者饮食食谱。但这种食物交换法从外国引进，而我国食物类别繁杂，烹饪技术又存在差异，进餐的具体热量很难准确计算［12］。鉴于此，国内外许多学者也在探索新的糖尿病饮食疗法。如，日本学者选择给予受试者每天总能量为1300kcal的饮食，其中30％为碳水化合物，25％为蛋白质，45％为脂肪，研究发现进食上述饮食12个月后，受试者体质量下降，血脂、血糖水平有所恢复。中医饮食疗法强调辨证论治，据患者的体质施以不同的食物，从整体上把握，内涵更广泛，也更直观，但缺乏西医平衡膳食的精确性，因此，在进行糖尿病饮食治疗时应该中西医合参。目前我国推荐糖尿病患者采取平衡膳食，能量摄入应符合体质量管理目标，其中45％～60％来自碳水化合物，25％～35％来自脂肪，15％～20％来自蛋白质。强调推荐一种膳食结构时，需考虑患者的代谢目标和个人喜好。综上所述，糖尿病饮食治疗对于预防糖尿的发生发展以及预防延缓糖尿病并发症的发生意义重大，国内外各大指南均将饮食治疗作为糖尿病基础治疗方式之一。与此同时，在原有传统糖尿病饮食疗法的基础上出现了许多新的饮食疗法，包括中西医药膳疗法等，所以加强推广，不同层面进行糖尿病饮食治疗的健康教育，相信会给糖尿病患者的治疗带来新的希望。
参考文献
［1］中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）［J］.糖尿病天地，2016，10（7）：289-307．
［2］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）［J］.中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.
作者:韩春霞 李欣 李元宾 李爽 单位:太原市中心医院院长办公室
