健康档案慢病工作计划范文1
一、居民健康档案
(一)健康教育我院将采取多形式、多样化进行宣传教育，例如悬挂横幅、发放健康教育宣传资料、黑板报、标语、面对面宣传(患者就诊时、入户宣传)等形式。
(二)健康档案(1)、健康知识培训时间：XX年2月培训对象：本院参与公共卫生服务人员、乡村医生。培训内容：居民健康档案的建档要求、建立居民健康档案必需的知识、健康档案的管理和使用规范、健康档案管理的信息化技术等。(2)、健康档案建立1、本年度安排建档数14230人份，将逐月分配数据，按月入户建档，具体数据详见(附表—1)。2、严格按照建立居民健康档案的技术要求，确保建立的居民健康档案的质量，即科学性、合理性、真实性。(3)、健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗服务记录。居民健康体检内容包括一般检查、生活方式、健康状况以及疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求，0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重症精神疾病等各类重点人群的健康管理记录。(4)、健康档案归档1、筛查重点人群通过疾病筛查，筛选出65岁以上老年人、0-36个月儿童、孕产妇、慢性病和重症精神疾病，并进行分类标记。2、装订健康档案将健康档案按村名、按标记分别进行装订，分类归档装入资料柜，并于资料柜注明标记。3、进行周期体检，管理重点人群辖区内居民到卫生院可进行免费体检，每年1次。重点人群如65岁以上老年人、0-36个月儿童、孕产妇、慢性病患者和重症精神疾病患者每季度体检1次，由接诊医生为其建立动态的就诊信息记录，完善重点人群的管理(即0-36个月儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重症精神疾病管理)。
二、疾病预防控制工作
(一)预防接种1、对所有预防接种点开展资格认证。2、每年冷链运转12次，要求不留空白村、不留空白月。于每月14日召开乡村医生例会，安排当月的工作计划，通报上月的工作情况。及时建卡，确保建卡率达到10‰以上，按照免疫规划程序规范接种，确保乙肝首针及时接种率达到95%以上，五苗全程合格接种率达到95%以上，扩免疫苗接种率达到90%以上。3.每月及时上卡、上机。
(二)传染病预防完善传染病报告制度，加强本辖区内的传染病监测与防治，采用定期对辖区内的学校等单位进行水资源监测、开展学校晨检工作等措施预防传染病，发现传染病及时上报。
(三)阶段性工作01月消灭麻疹工作辖区内所有的儿童进行查漏补种03月“3.24”世界结核病日结核病宣传、管理肺结核病人04月“4.25”全国儿童预防接种日宣传规划免疫知识12月“12.1”世界艾滋病日宣传艾滋病知识。
健康档案慢病工作计划范文2
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
九、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
健康档案慢病工作计划范文3
我院公共卫生服务工作既要面临今年年底的区级考核，更得要让群众感受到公共卫生的真实服务。所以务必要继续做好2019年下半年度基本公共卫生服务均等化的各项任务。具体计划如下：
一、总体性工作
（一）健康档案。继续建立健全信息化电子档案，及时更新档案，确保40%的档案有动态记录，对上半年工作进行梳理、查缺补漏，包括建档人数、建档率、慢性病数、65岁以上老年人管理数等，无法复核或长期在外人员再一次彻底清除，避免“死档”存在。按照卫计局要求，在上半年度工作的基础上将继续完善特扶家庭、流动人口及农村留守儿童健康档案的建立与管理工作；(二)、加强已纳入管理的人员档案的规范性工作。对已建立居民健康档案按照要求及时归档，对高血压、糖尿病、65老年人等所有重点管理人群随访合理进行安排，分类登记管理，做到面对面随访，对患者做出康复指导，并规范录入电子档案，确保各项工作有序开展。(三)、加强卫生室健康教育工作。按照社区卫生室考核标准，要求各卫生室按时开展健康教育知识讲座及健康教育宣传栏建设（每两月一次），制定健康教育计划，及时更新宣传内容，督促村医抓好日常接诊中的健康教育宣传，推进重点人群、慢病及老年人的健康教育知识宣传，并将资料打印归档保存备查。（四）、进一步明确村卫生室村医的工作任务和考核机制，完善各项制度，以深化村卫生室村医考核制度为抓手，提高各卫生室的公共卫生服务水平。（五）、要求各卫生室及全体公卫人员加强对辖区居民的公共卫生服务项目的政策宣传与讲解。进一步提高群众健康意识，切实让辖区居民理解、明白我们基本卫生服务的真实含义和服务内容。（六）、继续督促卫生室各项设施建设与厕所改造，提高标准化建设的规范程度。(七)积极开展结核病防治工作，对于上级（阳信结防所）转诊居家患者，按照《规范》要求定期开展追踪治疗及全面随访管理，督促其定期复查，做到100%的管理率，并将信息及时上报阳信县结防所。积极开展艾滋病防治宣传工作，利用12月份的艾滋病日，广泛开展形式多样（包括宣传栏、公众咨询活动）的艾滋病防治宣传教育活动。（八）继续推进家庭医生签约服务信息化建设（电子签约），在签约率不断提升的基础上，对慢病、贫困人员等重点管理对象做好履约、随访服务。
二、阶段性工作安排 。
（一）、对辖区3处卫生室进行第三、四季度督导和不定期抽查。（二）、对于季度考核中达不到90分的卫生室进行督促，让其写出整改报告并限期整改。（三）、卫生院院内每月按时组织开展一期健康教育知识讲座，宣传栏内容每两月更换一次。（四）、我科室向辖区居民计划开展至少3次户外公众咨询活动。（五）、按时完成卫生院及卫计局交办的其他临时性工作、常规报表。
（三）、我科计划在6月底对我院辖区内金仙寨瑶族村所有65岁以上老年人、高血压、糖尿病、肺结核、精神病患者以及贫困户、残疾人人员开展一次规范性的免费体格检查，具体内容见各类免费体检方案。7月份至11月份对未进行过体检的重点人群人员实行挨家挨户入户体检，然后将所有的体检资料进行完善、归类整理，并输入基层卫生信息系统（3.0版），最后再装订成册保管和备查。
总之，我将竭尽全力做好公共卫生工作，带领全体公卫人员团结协作，一致进取，真抓实干，让辖区老百姓真正享受到公共卫生服务，力争让我院基本公共卫生服务工作上一个新的台阶。
健康档案慢病工作计划范文4
【关键词】老年慢性病；社区健康档案；生活质量；改善效果
慢性病又名慢性非传染性病症，它并非特指某种疾病，而是多种病症的代名词。像高血压、糖尿病和冠心病等，均属于慢性病症[1]。由于此病症的发病人群多以老年患者居多，再加上此类病症具有病程时间长且易反复发作等特点，随着患者年龄的增加，能使其肾脏、心和脑等重要器官受严重威胁，从而使患者的生活质量受影响[2]。社区健康档案管理是服务设施中的一种方法，通过将患者的病情分类，并予以针对性管理方案，能有效改善其生活质量。为进一步探究对老年慢性病患者予以社区健康档案管理，对其改善生活质量的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年1月前未实施社区健康档案管理的老年慢性病患者46例为对照组，其中男27例，女19例；年龄63～81岁，平均（77.6±2.3）岁；病程1～7年，平均（2.7±1.8）年；冠心病15例，糖尿病17例，高血压14例。另选取2013年1月后实施社区健康档案管理的老年慢性患者46例为研究组，其中男26例，女20例；年龄64～82岁，平均（78.5±2.4）岁；病程1～8年，平均（2.9±1.7）年；冠心病14例，糖尿病19例，高血压13例。根据上述所述，把对照组与研究组患者的临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
为患者构建健康档案，全面评估患者的病情及基本情况，并依照患者的具体病症状况予以分组。健康管理模式实施前，社区人员可以调查问卷的方式，对患者的膳食结构优良率和服药依从性、疾病知识知晓率和生活方式优良率等进行了解，并通过与患者的实际情况相结合，予以正确合理的干预措施，其中包括：生活方式指导、健康教育和疾病治疗指导等。同时，社区医护人员还要定期对患者进行健康教育指导工作，对老年群体的活动特点予以充分利用，对活动地点及时间合理选择，并向患者发放治疗及预防宣传手册。对知识水平低下患者，社区医护人员可采取模拟训练及操作演示等方法对患者实施教育。加强教育宣传工作，设立社区健康宣传板，以画报的形式将预防措施、注意事项和用药方法等展现出来，这样便于患者阅读。对伴有紧张、焦虑等心理素质低下患者，社区医护人员可通过对话交流的方式，向患者简单介绍疾病相关知识，耐心解答患者的疑虑及担忧，对于患者的倾诉要做到细心聆听，时常鼓励安抚患者，帮助患者树立自信心。此外，社区医护人员还应做到定期随访观察，对患者的饮食控制及服药情况予以了解，对治疗过程中发生的问题采取及时处理。在走访过程中，社区医护人员还要监测患者的疾病指标情况并将其整理成档案，这样能为后期治疗提供数据支持。此外，每个月社区医护人员都会对社区居民的心率及血压情况进行检测，根据不同患者的具体情况，为其制定合理的家庭管理方案，同时，没三个月都会对患者的体重、身高及血糖情况进行检测，并对估算患者的健康指数，每隔7天对电话随访1次，这样能对患者的病症状况及生活改善情况予以及时了解。
1.3评价标准
实施SF-36（生活质量评定表）对实施前后患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况。生活方式优良率：患者谨遵医嘱，饮食习惯合理化、运动锻炼适当；服药依从良好率：定期复查、药物服用定量定时。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1对比观察患者实施前后的指标改善情况
实施前，患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况与实施后相比，组间数据差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2对比观察实施前后患者的生活质量情况
实施前，（74.5±8.1）分患者的生活质量评分，实施后，（82.3±11.1）分为患者的生活质量评分。经对比，实施前明显低于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
病因复杂、易反复发作和治疗时常长等，是慢性疾病的主要特点，再加上受外因因素的影响，如老年患者的年龄较高、其机体抵抗能力较低等，很容易导致患者在治疗过程中出现焦虑、紧张等不良心理情绪，又或者是饮食控制不合理及不遵医嘱服药等，从而使治疗效果受影响[3]。健康管理是一门新兴学科，它主要是表示，将针对性干预措施落实到患者的治疗过程中，从而达到健康管理、延缓及阻碍病症的目的。健康档案管理是一种服务机构，通过对患者病情状况的全面评估，并将其设置成档案，再根据不同的患者的具体情况，为其制定针对性的指导工作，这样不仅有助于患者的病症的改善，而且还能使患者的生活质量得到提高[4]。从上述研究结果中可以看出，老年慢性病患者予以健康档案管理，能使患者的的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标情况得到改善，使其生活质量也明显优于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，健康档案管理模式的实施，对慢性病症的改善及生活质量的提升具有重要作用。除此之外，社区健康档案管理的实施，还有助于医护人员对患者治疗过程及病情变化情况的全面掌握，对治疗方案的调整能提供重要依据，同时还能节省医疗中开支及资源。由于现下健康档案管理工作仍处于发展阶段，为了能使其更加完善，本人提出以下几点意见：①设立电子健康档案，通过互联网实施综合干预；②健全社区健康监测网络，对检测实施计划予以制定；③为每位患者制定一张健康卡，将患者的基本医疗信息输入健康档案内，这样便于医护人员的患者信息的提取，避免救治时间受延误。
总而言之，将社区档案管理应用到老年慢性病患者的临床治疗中，即能加快患者病症康复，而且还能使患者的生活质量有所改善，值得临床应用推广。
作者:何红球 单位:桂林市人民医院北门社区
参考文献
[1]陈冬雅,钟雪花.社区老年慢性病患者在实施健康管理模式后的改善情况评价[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(18):192-194.
[2]彭柳媚,胡于俊,周子英.社区护理干预对老年慢性病患者生活质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2015.36(10):1549-1551.
健康档案慢病工作计划范文5
建立城乡社区居民健康档案，跟踪城乡社区居民健康状况，是促进城乡社区居民身体健康的重要抓手。全国第四次卫生服务调查结果显示，2008 年全国慢性病总病例数达到 2.6 个亿。专家预测到2020 年，慢性病死亡比例将上升到 85%[1]。实践证明，有效的健康服务管理是降低慢性病死亡率和国家医药费支出的有效手段，是各级政府及卫生行政部门制定政策的参考依据。为推进城乡社区居民健康档案管理，卫生部制定了工作目标，到 2011 年底，居民建档率农村要达到 30%，城市要达到 50%。到2020 年，初步建立起覆盖城乡科学规范的居民健康档案，更好地为城乡居民提供基本医疗服务[2]。就此，卫生部出台了《城乡居民健康档案服务规范》、《城乡居民健康档案基本数据集标准》等一系列制度规范，推动了健康档案工作深入发展。为进一步了解我省城乡社区居民健康档案管理现状，研究其管理水平，促进其健康发展，2012年初，笔者随辽宁省卫生厅组织的调研组，深入辽宁省的沈阳、大连、鞍山和盘锦四个城市，即我省城乡基层医疗卫生机构新医改的试点城市，每个城市抽取四家城乡社区卫生服务站，开展居民健康档案管理情况调研。
二、我省城乡社区居民健康档案管理现状与水平
根据 2011 年全国第六次人口普查显示，辽宁省总人口 4375万人，其中，城镇人口占 62.10%；乡村人口占 37.90%[3]。调研的 4个城市中，共有社区卫生服务站 228 个，乡镇卫生院 320 个，分别占全省 53.8％和 32.9％。
1.取得的成绩
（1）建档率较高。通过调研我们了解到，到 2011 年底，上述四个城市为城乡居民建立健康档案达 60.21%，为高血压、糖尿病等慢性病居民的建档率为 30.03%。沈阳市 118 家社区卫生服务机构承担“健康调查”任务，96 家社区卫生服务站入户为每位居民建立健康档案。其中，于洪区陵西卫生服务站，在全社区 64983 人口中开展健康档案管理工作。他们通过义诊、入户走访、门诊、住院患者信息记录、孕妇产前检查、儿童体检、预防接种等多种途径，在街道、派出所、防保站等部门协助下，建立健康档案 61146 份，建档率达94.1%；其中，高血压人数 11400，建档率 31.7%；糖尿病人数 3409，建档率 56.38%；残疾人数 642，建档率 98.13%。
（2）内容丰富。居民健康档案主要由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、居民健康档案信息卡等组成[4]。个人基本信息除了有居民个人血压、血糖、身高、体重等信息外，还有既往病史、遗传病史、生活习惯(抽烟、喝酒)、家庭成员等记录。对 18 岁以上的糖尿病、高血压、精神病以及残疾人、孕产妇、儿童等有特殊的健康档案。还有卫生服务站人员对糖尿病、高血压等慢性病居民合理用药指导记录，有为孩子预防接种、孕产妇定期检查提醒记录。
（3）分类管理。健康档案分为儿童保健、妇女保健、疾病控制和医疗服务等档案。这些卫生服务站将若干份健康档案进行有机的分类，管理规范。其中，儿童保健档案含有出生登记、新生儿疾病筛查、儿童健康体检、体弱儿童管理等；妇女保健档案含有婚前保健服务、妇女病普查、孕产期保健服务、产前筛查等；疾病控制档案含有预防接种、传染病报告、结核病防治、艾滋病综合防治、职业病报告等；疾病管理档案含有高血压病、糖尿病、肿瘤、精神病等管理记录；医疗服务档案含有门诊及住院的诊断与治疗、健康体检资料等。
（4）有数据分析。我们在调研中发现，四个不同城市的 16 家卫生服务站都有资料分析记录。儿童计划免疫“四苗”接种率，2009 年至 2010 年 13 个社区卫生服务站的 1—6 岁儿童脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、卡介苗平均接种率达 90％以上，达到规定要求。其中，兴隆台区卫生服务站对居民健康资料分析详细，即 2009 年至2010 年妇科病资料统计显示，生殖道感染性疾病占妇科患病例数78.67％，宫颈类感染占 65.43％，外阴阴道炎占 25.65％，盆腔炎性疾病占 9.26％，妇科恶性肿瘤检出率为 1.98／10 万,子宫脱垂率为1.85％。疾病管理资料分析，高血压病发病率为 27.13％,糖尿病发病率为 5.64％,恶性肿瘤发病率为 0.95％。
2.建档质量与水平
目前我省相当地区质量差、水平低，主要表现在以下几方面。
（1）质量不高。目前，城乡社区居民健康档案的建立主要有三种形式。一是卫生站人员上门建档与体检，这种形式采取的机会并不多。我们调研组随卫生站人员走访了一栋居民楼。这 12 户居民中只有 3 户人家“放行”，另 9 户不是家中无人应答，就是拒之门外，有的还冷言相对。二是坐等上门形式建档，即依托居民到卫生服务站就诊时建立健康档案，但由于居民就医愿意到大医院，也造成卫生服务站档案覆盖率较低。三是借助大专院校学生寒暑假上门建档，学生未经专门培训，也是影响档案质量的因素[4]。
（2）不能共享。在实地调研中我们发现一些居民健康档案只是一次性输入，成为只能反映当时社区居民健康状况的“死档”，资料并不能及时更新与添加，对慢性疾病的追踪、随访，甚至居民个人进行的体检以及住院治疗等所产生的数据不能及时输入。与公安、街道、计生、民政等部门的软件互不兼容，服务站与居民家庭、服务站之间、服务站与大医院之间没有联网，不能达到资源共享。
（3）利用率低。各种不同版本的居民健康档案，特别是各自为政的电子健康档案管理系统，不但维护费用高，而且利用率低。在调研中我们看到，有的社区卫生服务站将高血压疾病管理软件设计成动态管理，专门聘用人员将社区医师追踪、随访的资料添加到该软件中，而对这项管理的社区医生既不会使用该软件，也不能很好地利用信息化软件去分析病情，仅仅作为一种摆设供上级领导视察与观摩，使管理与实际相脱离。
三、原因分析
造成城乡居民健康档案建档质量不高，不能共享，利用率低的原因很多，归纳起来主要有以下几种情形。
1.不能双向交流。居民健康档案建立仅着眼于历史数据和当前数据的管理，不能与 Internet 融为一体。健康档案的管理者和被管理者互相隔离，只能进行有限的调查和被调查，居民由于得不到有价值的健康卫生信息和有效的基本卫生服务而失去了主动参与的积极性和热情。
2.信息成为孤岛。社区卫生服务站医务人员费尽千辛万苦，走访入户进行档案信息采集，将这庞大数据输入和整理，才形成居民的健康档案。而未与当地大医院的医疗信息系统或体检信息系统相嵌，居民看病或体检信息收集不到，造成动态管理虚设的尴尬局面。没有让居民的健康档案“活”起来，更没有使健康档案发挥保证居民安全、提高医疗质量、改善健康护理、推进病人康复的作用。
3.经费不到位。卫生部明文规定，2010 年按常住人口人均不低于 15 元的标准进行专项补助，且资金必须专款专用，要求在每年农村居民基本公共卫生工作开始之前预拨当年经费的 70％。我们在调研中发现，有的县区直到 2011 年 1 月才预拨了 2010 年经费的30％。就是这 30％中也有部分变成了乡镇一级的督导检查伙食费和劳务费。
4.保密性不强。居民健康档案信息包括遗传病史、既往病史等个人隐私。但目前好多卫生服务站对居民健康档案的保密做得不够，健康档案不密封保存，结果查询系统也不锁定，没有这方面的规章制度，任何工作人员都可以随时查阅，造成居民隐私外露。
四、改进建议
要想扎扎实实地作好城乡居民健康档案管理，为居民提供健康服务，就要在以下几方面下功夫。
1.提高全民健康档案意识。通过宣传使居民认识到健康档案对其健康的重要性和依从性，使之积极配合卫生服务站搞好立档工作，并及时把自身体检资料、到医院就医信息反馈给卫生站医务人员。还要提高各级领导对居民健康档案的意识，使各级领导认识到居民健康档案潜在价值，健康档案是制定卫生政策的重要依据。
2.增加政府投入。为保证居民健康档案工作的顺利进行，应加大资金方面的投入。一是对居民健康体检费用的补助，可结合城镇职工医疗保险和新农合给予一定补助。二是对卫生站健康档案工作人员补助，调动他们的积极性。三是要在设备上加大投入，要将卫生站信息化管理纳入发展规划中，依托大医院 HlS系统，建立全面、动态、对接的居民电子健康档案网络。
3.培养高素质人才。要高度重视健康档案人员的培养，加大培训力度。一是对居民健康档案内容、管理制度进行培训，要进行信息学和计算机等知识培训，使其提高管理能力；二是对人员进行医学知识的培训，或到高等医学院校进修，提高其解决问题的业务能力；三是引进相关高校毕业生来站工作。
健康档案慢病工作计划范文6
一、工作目标
根据我县城乡一体化建设要求，县卫生局*年卫生工作安排，城乡社区卫生服务体系建设为今年卫生工作重点。结合我县实际，力争在今年全县建成城乡社区卫生服务中心25所，社区卫生服务站105个，并逐步达到标准化建设要求。城乡社区卫生服务机构设置合理，政策配套落实、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，建成3个示范城乡社区卫生服务中心、6个以上示范社区卫生服务站，居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗，社区居民对社区卫生服务满意率明显提高。
二、工作原则
（一）政府主导，加快建立方便可及的社区卫生服务网络。坚持社区卫生服务中心由政府举办，在区域卫生规划指导下，根据服务人口和服务半径，充分整合利用现有卫生资源，通过结构和功能改造，建成社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体的服务网络，努力使辖区居民可及综合、连续、有效的社区卫生服务。
（二）整体推进，不断提高社区卫生服务机构的服务能力。正确引导，加强培训，切实转变机构工作人员的服务理念，加快社区医、护人员知识结构由专科为主向全科转变；积极完善实施，加强纵向联系，努力提高机构处理公共卫生和基本医疗问题的能力；建章立制，加强管理，确保社区卫生服务的安全、有效供给。
（三）突出重点，努力实现社区卫生服务机构的基本功能。坚持防治并重的原则，加快转变服务模式，实施主动服务，推行社区责任医生制，规范开展传染病防治、预防接种、妇女儿童系统管理、主要慢性非传染性疾病管理等工作。切实发挥社区卫生服务机构在公共卫生和基本医疗服务体系中的网底作用。
三、工作职责分工
各单位要加强领导、各司其职、深入社区、开展卫生服务工作。
（一）卫生行政主管部门：负责制订并实施社区卫生服务规划，根据行政区划以及服务人口、服务半径，合理构建社区卫生服务网络。各乡镇设置社区卫生服务中心，以各村卫生室为基础设立社区卫生服务站，实现中心和站的一体化管理。
（二）疾控、卫监和妇幼保健机构：负责下达的各项工作任务；对各社区服务中心责任医生布置工作；收集、分析、上报各类数据资料；督查考核预防保健、健康教育、医疗康复等服务质量。
（三）县级医院：负责对社区中心人员业务培训、技术指导，定期到社区中心、站进行义诊服务，按照双向转诊，做好接纳社区转诊病人的治疗及康复后的转诊工作。
（四）社区服务中心：负责“社区卫生服务中心”挂牌。拓展乡镇卫生院工作职能：疾病预防、保健、基本医疗、康复、健康教育、计划生育“六位一体”。摸底调查，建立社区居民健康档案：以农合基本数据为基础，发动村卫生室或联络员，根据标准健康档案表，完成居民健康档案的电子和文本档案建立；以农合慢性病为基础，加上残疾、年老人群形成康复人群档案。人员分工：防疫医生负责疾病预防和健康教育，妇幼医生负责保健和计划生育，助理执业医师以上的人员负责基本医疗和康复。计划生育由于部门分割，目前只需掌握基础数据和开展适当计生技术服务即可。彻底改变“坐堂行医”，深入村、社，和村卫生室人员一起，走进社区，按照分工开展工作。每月每人深入村社和社区不得少于5天。
（五）社区服务站：负责配合好社区服务中心责任医生工作，对本辖区内居民人群健康情况的分析、监测等。制定社区卫生服务工作计划、工作任务、工作规范，各项工作台帐清楚完整；服务站医生原则上为社区责任医生，社区责任医生职责明确，主要是开展预防保健、全科门诊、上门巡诊、健康教育、随访咨询、家庭病床、康复护理以及公共卫生信息收集报告、卫生监督协管等工作。社区责任医生每年应对辖区居民常规免费上门巡诊随访服务和健康教育。
四、工作内容及要求
（一）卫生信息管理：根据规定经常性收集、整理、统计和上报辖区疾病预防妇幼保健等有关卫生信息，建立和管理健康档案，开展社区诊断，有完整的门诊日志、出诊记录，并有专人负责保管归档。
（二）健康教育：普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助社区居民逐步形成有利于维护和增进健康的行为方式。
（三）传染病防治及预防接种：负责疫情监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。
（四）慢性病非传染病防治：开展高危人群和重点慢性非传染性疾病筛查，实施高危人群和重点慢性非传染性疾病病例管理。
（五）精神卫生与心理咨询服务：实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。
（六）妇女保健：提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健及更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。
（七）儿童保健：开展新生儿保健、婴幼儿保健及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。
（八）社区康复与老年保健：进行家庭访视，为老年人提供针对性的健康指导。
（九）计划生育技术服务与生殖保健。
（十）制度建设与社会效益：通过社区卫生服务来了解病人的需求，实现社会、病人、医院三赢。
