党和国家领导人多次指出，健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福，要坚持公共医疗卫生的公益性质，努力使全体人民病有所医、促进社会和谐。总理要求医药卫生体制改革要真正做到：让老百姓得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握。党的十七大报告明确提出,要积极推进和注重实现基本公共服务均等化。基本医疗服务作为基本公共服务的重要内容和重要组成部分，如何深刻认识和充分发挥基本医疗服务均等化的作用,对解决城乡居民“看病难、看病贵”等问题，创建和谐医院、和谐社会具有十分重要的现实意义。
重庆市的突出特点是大城市、大农村、大库区并存，城乡“二元结构”矛盾突出、区域发展不平衡。实现统筹城乡医疗卫生事业发展，缩小城乡差距，难度不小，任务艰巨，需要持续不断的努力。重庆市城乡医疗卫生服务现状从总体上看，重庆市城乡基本医疗卫生服务非均等问题突出，城乡医疗服务水平、可及性和公平性差距明显。表现在：一是医疗卫生服务体系建设上政府职能不到位，宏观调控不力；二是在医疗资源配置上严重不合理，存在重城市轻农村的客观事实，从而导致城乡医疗卫生服务资源配置严重失衡，医疗服务的可及性差；三是医疗机构运行机制上出现了市场化过度，而且呈无序竞争状态；四是医疗卫生服务市场监管体系上，政府责任缺位,有效的卫生行业监管体系缺失，从而导致医疗机构过度医疗难以遏制；五是城乡二元体制结构上的不公平性，导致医疗保障覆盖面不够或保障水平低，而且极不平等，相当多的农民和城镇居民长期无医疗保障或极低保障水平状况；六是基层医疗服务设施设备差，医疗质量不高。凡此种种，导致医疗体系、保障体系不健全，地区差异加大，城乡差异加大，“看病难、看病贵”成为社会关注的焦点，城乡矛盾突出。
城乡医疗卫生严重非均衡发展的原因探讨
(一)卫生资源配置严重不合理（农村医疗服务的不可及性）。目前城乡卫生资源配置存在严重的不合理，城市卫生资源利用又严重不平衡。据卫生部统计资料显示，全国80%的医疗资源集中在大城市,而30%又集中在城市大医院。在市场经济环境下,经济发达地区,尤其在城市，卫生资源重复配置，设备闲置等浪费现象突出;而经济落后地区,乡镇卫生院发展相对滞后,人才匮乏,基础设施和医疗设备落后,基本不能满足农村人群的医疗卫生服务需求。从而导致大量即使是最常见的多发病、常见病病人长途跋涉涌向大城市就医。与此同时，三级医疗网点布局也不合理，从而导致就医难和看病贵。
（二）政府对医疗卫生投入的城乡二元化体制，到医疗卫生体制的不公平。长期以来，基本医疗卫生服务的供给采取两种政策，农村医疗卫生服务的供给主要靠农民自己，而城市医疗卫生服务的供给是靠公共财政，本该由政府提供或政府与农民合作提供的公共产品全由农民一力承担，加重了农民的负担。由此造成了城乡居民基本权利和发展机会的不平等，加剧了城乡结构的失衡，使城乡差距越来越大，严重地危害到了社会的整体协调发展。近几年政府对卫生投入的总量较以前有了较大的增长,但相对于整体经济的快速发展以及农村人群卫生保健需求的增加,仍显严重不足,公共卫生投入甚至有下降趋势。而且，我国政府公共服务供给存在着较为严重的不公正、不公平现象。另外，我国卫生事业费占财政总支出的比重也持续下降。在发达国家，医疗卫生开支占政府开支比重平均超过10%，其中美国、德国、法国、英国等都已达到16%以上。我国医疗卫生开支占政府开支比重还达不到中等发展中国家的水平。目前我国医疗卫生总支出只占世界卫生总支出比重的3%，而解决的是世界上22%人口的健康问题，城乡医疗卫生事业失衡的原因及解决措施这无疑是个很大的负担。
（三）医疗保险既严重不足，更严重不公，农民基本缺乏基本医疗保障。改革开放后，尤其是在市场经济下，医院完全断奶，实际上完全市场化，而农民几乎无分文医疗保障，这无疑是雪上加霜，个人支付医疗费用的比重与日俱增。此外，医保基金大量结余是以降低参保人的待遇为代价，同时也给部分地方政府和部门挪用基金留下可乘之机。基金结余率过高是亟待需要解决的问题。在目前我国医疗卫生服务保障水平还很不够的情况下，相当高的医保基金节余，无疑使保障水平在可支付能支付的条件下进一步降低保障水平，增加病员负担，加重看病贵，损害参保者的利益。发达国家医保基金节余严控在10%以下，而我国2007年城镇职工医保统筹基金当期结余率高达为34.8%，2008年仍高达32.8%，由此可以推测有可能有的地区医保基金节余高达50%的可能。个人支付从1980年占卫生总费用的1/5到2003年攀升超过了1/2，同一时期政府预算卫生支出却从36.2%下降到17.2%,平均每年降低约1%。
（四）基层医疗服务质量不高。基层医疗卫生服务质量不高，医疗服务质量不能取信于民是导致“看病难看病贵”的另一原因。一是改革开放以来，国家使用大量有限的资源培训大量的高技能医疗人员，却大部分呆在城市里，或从事医疗卫生工作，或从事非医疗卫生工作，农村居民仍然得不到充分的医疗；二是农村卫生服务人才流失严重。由于农村卫生补助政策不完善或缺失，落实不到位，卫生技术人员收入低，工作环境差，生活得既不体面，又无尊严，造成农村卫生技术人员队伍不稳定，部分卫技人员通过各种方式调（借）离，有的宁可干个体也不愿呆在卫生院，农村卫生人才流失非常严重。三是目前我市在城乡公共卫生服务能力上，城市医疗卫生建设逐步增强，不论是房屋、设备，还是人员素质上，均比农村有显著的优势。
（五）过度医疗一定程度上加重看病贵。在市场经济体制的冲击下，医院走完全市场化的道路，病人成为医院的顾客，不合理诊疗、用药、检查、收费一定程度加重了“看病难、看病贵”。在政府投入严重不足的状况下，医院所有的运行费，基础建设、医疗设备、员工工资福利、学科建设等费用均取之于病人，换言之，是体制、机制把医患推入冲突。造成这种现象的原因，既有管理层和医生方面的责任，也有患者和社会方面的因素，更有政策方面的作用。几种因素非理性地结合在一起，造成了过度治疗这一中国医疗界的顽症。不仅使得医改的成本成倍增加，而且使得医患关系紧张，医患之间的信任度降到了冰点。
（六）经济发展落后导致患者支付能力不强或基本无力支付大病医疗费用。在国家财政收入大幅度提高的背景下，而从1998年起，农村居民收入增加缓慢，只有3%到6%的增长，消费贵不贵的感受来自消费者的消费观念和心理承受感觉，后者取决于消费者的支付能力。看病贵等问题的根本原因主要是由医疗风险在人们之间分布的高度倾斜决定的，是由于患病的个人直接承担医疗风险的能力低，而又缺乏有效的风险分担机制所致。相当比例的农村人口和城市居民既缺乏经济支付能力，大部分农民和城镇居民处于家庭经济收入水平很低的状况下，又缺乏有效的医疗保障，因此，要想仅仅依靠简单的药品降价根本无法有效解决看病贵问题，解决问题的根本途径必须从分散他们的疾病风险入手，即使我们不能完全解决看病贵问题，至少也应当减轻和缓解因大病致贫返贫问题。医疗过度的市场化和相当多的无医疗保障的处于低经济收入人群的现状，导致相当大的人群根本无力支付医疗费，更不用说支付大病医疗费。#p#分页标题#e#
解决措施
（一）政府切实履行起维护人民群众健康的主导责任，加大政府投入，尤其要向基层倾斜。一是加强加大对基层卫生机构的基础设施、基本设备等的投入。应该补给那些能够满足基本医疗服务需求的项目，把治疗服务方面的财政支出重点用在对初级的、基层医疗机构的补贴上，建立起人民群众渴望可及的医疗卫生服务体系。加强乡镇卫生院、部分县医院和妇幼保健院建设，把重大传染病防治和基本医疗服务作为重点，切实为低收入群体提供可靠的医疗服务保障。二是要保障基层医疗卫生工作者的工资和福利，目前农村严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要适当提高农村和不发达地区卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村服务；让他们在勤奋工作中，在无私奉献的同时活得体面，活得有尊严，安心扎根人民的基层卫生事业工作。
（二）建立健全医疗卫生服务体系。一是建立健全农村和社区三基医疗卫生服务体系，提供各级各地区不同人群可及的公平的医疗卫生服务。从根本上讲，是要建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，改变地区间公共医疗卫生资源配置的非均衡现象，进一步缩小城乡间公共医疗卫生支出的差别；二是改变现有的医疗卫生专业技术人员培训模式，有目的有计划培养一大批适合不同层次不同地区不同人群需要的医疗卫生服务专业技术人员，要加强农村现有卫生人员的培训，提高他们的业务素质，改善农村医疗卫生服务质量，建设一支能满足需要、确保医疗服务质量和让人民群众值得信赖的基本医疗卫生工作专业技术队伍，让常见病多发病的基本医疗服务的可及性在基层、在社区真正得到落实。
（三）消除城乡二元化体制，提供公平的城乡医疗保障，并逐步提高保障水平。一是消除二元体制，提高医疗保障的覆盖面。对经济收入水平极低，支付能力最差的人群，政府更应该向他们提供最基本最需要的生存保障，不能让赤脚者全额支付医疗费，反而主要向住别墅坐奔驰宝马的富有阶层和中产阶层提供更高水平的医疗保障。毕竟，医疗是生存需要，而不是享乐需要，是最基本的社会公共产品；二是提高政府和社会的支付水平，降低个人支付水平。政府和社会支付要逐步达到75%，个人支付控制在25%以内。有研究显示个人支付医疗费>25%，就会产生对社会的不满；三是立即解决医保基金结余率过高的问题，过高的医保基金节余，在保障水平已经很低的情况下，无疑进一步降低保障水平，增加人民群众负担，过高的医保基金节余率是以损害参保人员的利益为代价，医保基金节余率应该控制在10%以内，在目前国家富裕的情况下，笔者认为，控制在以不出现赤字为佳，提高参保人的住院费用医保支付最高支付限额，降低起付线，探索门诊统筹，探索将常见病、多发病的门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围等；四是建立健全急诊医疗抢救基金和大病医疗保险制度，急诊医疗抢救和大病是生病致贫和返贫的关键所在，中国农村农民和一些城镇居民的经济状况决定了他们根本无法仅仅依靠个人的资金和财富来支付医疗费用，目前的新农合只能向农民提供大约10%～30%的医疗费用报销，无法应付大病风险的威胁。政府和社会在大病问题上必须承担起应有的责任。重要作用体现在，直接或间接地提供筹集资金的办法，政府需要通过财政提供必要的资金，同时在社会范围内帮助建立起各种形式的医疗服务风险分担机制。
（四）促进农村经济发展，增加低收入阶层的经济收入，改善他们的经济条件，提高农民承受健康经济风险的能力。一是重点提高低收入人群的收入，应该千方百计增加农民收入，以工带农，以城带乡，促进农村发展，增强低收入人应对健康风险的能力；进一步促进农民工就业，增加农民财产性收入；应该健全并落实最低工资制度，定期提高退休职工工资收入；进一步加强社会保障体系尤其是低收入人群保障体系的建设力度；减轻低收入人群的教育、医疗负担，出台政策，落实措施，增加可支配财产收入。
（五）加大对医院的监管力度。大医院以市场为主导是新医改主导的方向，在这样的背景下，如何加强对医疗机构的有效监管值得高度重视。笔者认为：一是遏制四个不合理（诊疗、检查、用药、收费）是当务之急，在政府投入不足的情况下，医疗机构几乎完全市场化运行，在一些医疗机构存在不同程度的过度医疗是不争的事实，一定程度增加了病人的负担，应建立行之有效的督察体制机制，加强督察和责任追究力度，努力遏制过度医疗。笔者认为全面推行临床路径，单病种收费可能是唯一有效的办法，指导思想定位在控制医疗费用，达到不求降低费用、但求遏制增涨的目标；二是提高医疗质量，减少并发症、提高效率，也有利于控制医疗费用。总之，导致城乡医疗卫生事业失均衡发展原因复杂，统筹城乡医疗卫生事业发展意义重大，任务艰巨，需要高度重视和艰苦不懈努力。在城乡统筹发展中，要坚持“以工促农、以城带乡”，加大投入力度，完善政策措施，健全支撑农业农村发展、农民增收的长效机制，协调农业与工业共同发展，建立城乡平等、公平、共享的社会保障体系，促进农村与城市共同繁荣。
