作者：林明健
1引言
关于社会价值观和卫生保健资源分配的讨论很大程度上来自于西方学者，形成了以个人权利和分配公平为主的西方观点。2006年，欧洲卫生部决定正式通过能够巩固所有欧洲联盟卫生保健系统的四个主要的价值观：普适性、高质量、公平、团结［1］。这些价值观在1948年《世界人权宣言》的第二十五条中都有确切的说明，具体表述为：“人人有权享受为维持他本人及家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务……”。当然，事实上这些理念在世界上大多数国家并没有被普遍接受，真正采用的则更少。考虑到当前欧洲经济危机以及对欧洲福利机构财政可持续性的疑虑，我们有理由质疑是否有类似可行的价值观念，同样能够促进社会的发展与完善，而不是简单认为欧洲联盟公布的价值观就一定是普适的。价值观和社会需求会不会因为地域、文化、时间的变化而变化？这个问题在近来的亚洲表现得尤为明显。为赶上西方在众多领域的工业化进程，亚洲很多国家寄希望于用欧洲和美国的方式去解决自己所面临的亟需解决的问题，包括如何为数百万人的卫生保健筹资并保证其高质量。但这种不结合亚洲国家自己的社会、政治等国情，大规模采用西方模式能够适应亚洲社会吗？就好比洛克和康德思想体系能运用于儒家文化中吗？
2东亚儒家传统
西亚的黎凡特（Levant）是丰富的犹太教与基督教文化的发祥地，呈新月形，东亚和西亚的黎凡特类似，也是以同样的新月形组成了太平洋流域的西部边缘，从日本延伸到朝鲜、中国（包括台湾和香港）、越南，一直到新加坡，坐落在亚洲大陆的最南端。这些国家有着一种相同的文化取向和价值体系，因为他们共同享有儒家传统。儒学不是一种宗教信仰，而是比基督教至少早500年形成的一种哲学人生观。直到现在，通过在道德、社会以及政治方面的传授，儒家思想对21世纪的中国仍然有着深刻影响［2］。尽管儒家思想在过去特别是20世纪50年代至70年代曾受到批判，但现在的中国，儒家伦理正在复兴，得到国家支持的孔子学院也纷纷在世界各国建立［3］。孔子学院的性质相当于法语联盟、德语百科。当然，孔子思想也深深影响着台湾、香港和新加坡的中国人。
从文化层面看，越南、朝鲜、日本和台湾、香港、新加坡不一样，但他们在历史上很长一段时间也受到儒教思想的影响和支配。儒教最早影响越南，因为从公元前207年到公元939年，越南隶属于中国，从15世纪开始，儒教被作为主要的思想体系。朝鲜三国时期（公元前57年～公元668年）儒教开始进入，并在朝鲜李朝时期（公元1392年～1910年）成为主导思想。公元285年，儒教进入日本，从17世纪德川时期开始成为主流。现代社会，尽管儒教在这些东亚国家的影响都遭到相当大的削弱，但在这些东亚文化中儒教思想已经根深蒂固，将继续形成一种正统思想观念的主流，特别是在家庭与社会、个人与国家关系方面表现得更为明显。然而这并不是意味着每一件事都受到孔子思想的影响，就如西方国家也并不是每一件事都受到犹太教与基督教的影响一样。实际上，很多东亚国家尽管受到西方自由主义的影响，在某些情况下正朝着自由民主体制转变，但通过和西方工业化的对比，这些东亚社会仍然呈现出很多明显的不同特征：社会共同利益高于个人利益；政治多元化下的；社会和谐，求同存异；自由体制下的政府干预；公民自主，社会经济和谐发展。
从东亚各国卫生保健系统改革途径可以看出，尽管各国面临着相同的压力，政府采取相应行动面临类似的选择，但各国的改革路线是不一样的。他们都有着共同的孔子文化观。为什么会出现这种情况？这是因为政府所扮演的角色不一样，现代化程度不一样，卫生保健系统的改革模式也就不一样了。在冒着过度简单化的风险下，用主要的卫生保健融资模式，如税收、社会保险、个人保险或患者直接支付等作为判断标准，东亚的卫生保健系统可以分为三类：（1）英国式的纳税资助卫生保健系统模式，即贝弗里奇模式社会保险制度，如香港和新加坡；（2）德国式的社会保险模式，即俾斯麦社会形态医疗保险，如1939年日本（明治维新时期影响深刻），1989年朝鲜（日本占领统治了35年），1995年台湾（日本占领统治了50年）所采用的模式；（3）马克思主义者（社会主义者）信奉的政府主导卫生保健模式支配着中国和越南（直到1978年中国改革开放，1986年越南改革之后，他们开始转向自由市场机制）。
3新加坡模式
新加坡是一个很有趣的“中西交汇”模式。新加坡在1819年作为英国殖民地成立，在1965年获得独立，种族分布为77％中国人，14％马来西亚人，7．6％印度人和1．4％其他人群。尽管新加坡是个主要讲英语的国家，但它的文化取向以中文／儒家为主导。一位时事评论员这样描述，“作为一个相当清廉的城邦国家，新加坡是儒教文化最为生动的典型，是一个传统的中国社会”［4］。作为一个没有自然资源的岛国能够在短时期内迅速富裕起来（国内生产总值购买力平价每人57505新元）［5］，其中很重要的一个原因就是新加坡人一直信奉共同利益高于个人利益。新加坡沿袭了孔子的优良传统从而形成一个安定团结的良好局面，换句话说就是新加坡公民在为国家发展努力奋斗的同时政府对他们的生活及健康福利给予高度的关心与重视，通过这种相互的责任承担来促使国家稳定和谐发展。就好像把孔子的“中庸之道”作为指导思想一样，新加坡各种卫生政策的制定是为了兼顾效率与公平之间的平衡。它在强调个人责任的同时也把国家资助这种终极对策放在恰当的位置，形成一个有效的安全网。事实上，就政策制定的持续性和连贯性而言，从1959年开始，新加坡独特的民主选举模式对新加坡的迅速发展起到了不可忽视的作用。由于其特有的政府－人民关系，新加坡人一心关注经济的发展和生活水平的提高。廉洁的新加坡政府重视儒家思想文化，选举贤能人才作为领导者。新加坡通过严密的一党执政管理来制定一系列社会政策，这种管理方式是勤勉的新加坡人民普遍认同的，并不是因为他们没有选择权（自由选举每5年举行一次），而是因为大多数人都能真切地感受到这些社会政策体现了他们的最大利益。政府很好地履行承诺，实现人民美好生活，就能取得人民更大的信任。20世纪80年代，新加坡政府在学校实行儒教教学，重视孔子观念的学习，如“修身、齐家、治国、平天下”。20世纪90年代，新加坡尝试着建立一个各种族和各宗教信仰的人们都能接受的国民思想价值观体系，提出基于“亚洲价值观”的“五个共同价值观”，但显然这些价值观都是由孔子价值观发展而来的：（1）国家至上，社会为先；（2）家庭为根，社会为本；（3）关怀扶持，尊重个人；（4）求同存异，协商共识；（5）种族和谐，宗教宽容。#p#分页标题#e#
3．1社会卫生政策
随着人口老龄化和医学技术的不断发展，卫生保健成本必然会上升，新加坡政府意识到了这一点，制定相应政策，宁愿选择让个人承担也不愿意将这种经济压力转移给下一代［6］。尽管新加坡在1965年独立时得到一大部分税收资助并公开提供给卫生保健系统，引进市场机制后分配稀缺资源的同时政府对低收入人群进行了高额的补贴。但这项基本政策的前提是卫生保健补贴（住房、教育）不应该免费。这种哲学观在下面这段摘自官网的选录中得到了很好的概括：“新加坡政府认为这种福利制度（免费的福利制度）是不可行的，会导致人民对政府产生依赖。可以采用共同支付政策，尽管政府会在一些像住房、健康和教育等重要领域给人们提供补贴，但还是需要鼓励人们为自己的福利承担起相应的个人责任。”［7］1984年，在全世界范围内新加坡政府第一个采用医疗储蓄账户。显然，这种成本共享形式构成了新加坡各种社会条约的基础。保健储蓄，充分强调个人责任和家庭团结，对于新加坡人来说这和“亚洲价值观”是一致的。
3．2保健储蓄、健保双全计划和保健基金
保健储蓄是在1984年引进的个人医疗储蓄账户，是由新加坡公民和常住居民中雇员或个体经营者需强制性缴纳的健康储蓄账户。保健储蓄免税并会产生利息，保费为工资的6．5％～9％（根据年龄定），用作将来的住院治疗、外科手术和特定门诊医疗费用，也可以为账户持有者的配偶、孩子、父母支付住院治疗费用和其他一些被认可的医疗保单。这种为家庭内部分担风险的方式促进了家庭的团结。当账户持有者去世时，账户里面余额续给受益者，因此保健储蓄是一种解决家庭成员卫生保健需求的“家庭财富”。保健储蓄亦旨在鼓励消费者谨慎支出卫生保健费用，因为第三方支付存在着道德风险。“储蓄过冬”是孔子思想，是普适的。2008年，所有新加坡人的保健储蓄账户达到420亿新元，这不是一个没有意义的数据，而是相当于每年新加坡卫生保健费用的6倍。2008年，8／10的新加坡人使用保健储蓄支付医疗费用。健保双全计划是自愿的、低成本的卫生保健计划，旨在应对灾难性疾病的高额医疗费用，弥补保健储蓄的不足。健保双全计划涵盖的重大疾病包括心脏手术、肝移植等，保健储蓄难以支付这些疾病的费用。健保双全计划的投保费可以从保健储蓄账户上扣缴。如果想要得到更大的好处或享受更好的福利设施，比如住好一点的病房，保户可以通过私人保险公司购买医疗保险险种。政府需要这些计划，至少健保双全计划是需要的，同时一些其他的补充方案提供了更为全面的医疗保障。目前，三家私人保险公司提供的25个整体性保险险种满足了新加坡人形形色色的健康保险需求。2008年，84％的新加坡人参加了健保双全计划。保健基金是一道政府为贫穷国民设立的医疗安全网。保健基金最初以2亿新元，成立于1993年，不断增长达到目前的17亿新元。保健基金投资所得通过志愿福利组织分派给公立医院和非赢利性医院，作为津贴去补助真正难以支付医疗费用的患者。保健基金的管理是分散的。医院保健基金委员会由一些社会志愿者组成，这些志愿者非常熟悉新加坡低收入人群的需要和所面临的问题。他们采取灵活并富有同情心的态度对待申请者。资金剩余期间，政府把资金作为分红，给其中一部分或是所有的低收入家庭储蓄账户。2007年，银发保健基金就将资金有针对性地提供给65岁以上的新加坡患者或在公立医院不能支付费用的患者，或者为其他一些机构提供中期和长期护理。
3．3补充方案
另外，补充方案可以缓解老龄化卫生保健成本的资金压力。收入调查公共援助方案为贫穷、体弱或残疾的老年人提供资金帮助，新加坡60岁以上的老年人都有权享有政府综合诊疗所75％的津贴。接受公共援助方案者有权享受免费医疗服务。通过各种慈善组织获得帮助也是可取的，初级互利合作计划通过私人全科医生来实现对慢性病的资助治疗，这些医生都是参与政府带领下的慢性疾病研究的成员。乐龄健保计划是另一种补充方案，成立于2002年，是一项严重残疾保险，对需要长期看护的人提供保障。保健储蓄账户持有者40岁时自动进入乐龄健保计划，除非他们选择退出。可由保健储蓄账户支付保费，乐龄健保计划提供了一个固定的支出，足以覆盖患者自付资金的相当一大部分，资助患者的小型医院护理或家庭护理费用，最高达到6年赔偿期，每个月400新元赔偿金。2007年，补充乐龄计划被引入，私人保险公司提供更高的月支付，更长的覆盖面和更大的选择性，参保人通过保健储蓄账户购买该计划从而获得更高的费用给付。2008年，在120万符合条件（40岁及以上）的人群中就有85万参加了乐龄健保计划。2000年开始，新加坡政府每年从财政预算上拨出一笔可观的资金作为老年护理基金。到现在为止已经达到25亿新元，这些基金主要资助志愿福利组织给老年人提供护理。作为一项积极的行动政策，政府会周期性地从财政预算中拨出一部分资金作为分红，投入低收入家庭或老年人的储蓄账户。
3．4病房补贴调查
另一个再分配因素体现在公立医院病房的等级系统中，通过身心健康和福利设施水平对病房进行等级划分，优先集中资助低级别病房患者。患者如果选择C级病房（8床位）可以得到高达80％的补贴，但是如果选择A级病房（单床位）患者将得不到补贴。卫生部认为超过96％的B级（4床位）患者和大约98％的C级患者都应完全由他们的保健储蓄支付。很多能够住高级病房的人选择住有高额补助的C级和B－2级病房，导致了低收入群体的拥挤现象，2009年1月，发现这一情况之后，政府引进收入调查来确定住哪个级别的病房，将这部分高收入群体的补助用于低收入群体；那些得到病房补贴后还是不能支付低级病房费用的患者将通过保健基金得到额外的资金援助；针对不满意收入调查的人群则具体情况具体分析，进行再评价。因为政府必须信守承诺，灵活调控（例如关注退休者和失业者的经济状况），这样执行起来就不会引起很大的争议了。
3．5老年护理
新加坡的500万人口都相当年轻，2009年的统计显示只有8％的居民年龄在65岁以上，但死亡率和出生率明显下降，新加坡老龄化加剧。2008年，婴儿死亡率为2．1‰，平均寿命81岁，总出生率为1．28‰［8］。如果保持这种趋势，到2030年，65岁以上人口比率将达到令人难以置信的25％。关于老龄化抚养比，在1994年是7个成人抚养1位老人，而到2030年将变成2个成年人抚养1位老人。如此大的改变意味着只有700平方公里的小岛国将要解决影响劳动力、社会保障、住房、健康等的所有问题。1982年以来召开了5次高级部长委员会会议，就支付新加坡老年人口卫生保健需要和预期需要的问题发表演说，得到的答案是一致的：没有灵丹妙药；应该承担新加坡老人照顾职责的首先是个人、家庭和社会，最后才是国家。1999年，在部际委员会人口老龄化研究报告中重申关心老年人的家庭责任。主要是担心过度依赖政府会使年轻人推卸掉照顾老人的责任。孔子认为孝道是他传授的重点。在《孝经》中孔子云：“孝子之事亲也，居则致其敬，养则致其乐，病则致其忧……”。#p#分页标题#e#
老年人的卫生保健问题始终是政治议程上讨论的焦点。2007年，新加坡政府成立老龄化研究部长级委员会，推动老龄化问题建设。同时各小组委员会也在进行进一步研究并提出合理性建议。然而在某些地区，政府立场很坚定：坚决反对国家资助的健康保险方案，这在西方自由民主主义国家看来是不人道的，但我们应该记得政府在1993年所做的强有力的承诺一直支持着新加坡的卫生保健系统，那就是“没有一个新加坡人会因为缺少资金而不能得到所需的卫生保健”。因为这个承诺关系到老年人，将来照顾老年人的压力需要一个全面的、持久的、可持续性的解决方案，而目前这项工作还处在发展阶段。对于新加坡来说，在老龄化风暴来临之前还有一些路要走。
与此同时，政府任命一个专门的部长处理老年人问题，积极协调各项政策“让老年人充沛、健康、充实”并监督各政府机构对方案的执行。政府也在老年人居住的基础设施建设和一站式社区服务系统建设上投入了大量资金，旨在给老年人提供一个舒适的养老环境。到目前为止，所有政策中最有争议的大概就是子女在法律上有赡养父母的义务。1996年的赡养父母法案中明确要求新加坡子女关心照顾老年父母［9］。也许通过法律方式提倡孝道是维护儒家价值观的一个办法，但事实上这种手段也可能是儒家价值观正在消弱的一个标志，即使新加坡一直受孔子文化的深度影响。孔子在《论语》中也讲到：“道之以政，齐之以刑，民免而无耻。”但另一方面，新加坡采取的法律法规也展现了新加坡人（至少是老一辈人）对孔圣人“孝”的高度关注。《孝经》说“五刑之属三千，而罪莫大于不孝。要君者无上，非圣人者无法，非孝者无亲。此大乱之道也。”有趣的是，在写这篇文章期间，有报导指出台湾模仿新加坡赡养父母法案，也在推动一项相关的立法模式［10］。
4结语
东亚各国的卫生保健改革经验阐述了一种路径依赖理论。历史和文化传统影响着普遍的社会价值观；现今的卫生保健系统体现了传统和现代影响力之间一个很好的平衡，新加坡也不例外。每个人都想能够拥有良好的卫生保健政策，这些政策不仅需要在有限的资源上“人人健康”，同时也要经受起人口统计学家预计的老龄化风暴的考验，新加坡采用注重实效，不被思想理论束缚的方式，发展出一种独特的成本共享模式，从本质上把大部分卫生保健消费者看作是共同支付合作伙伴对少数人进行供给。这种方式在新加坡运作良好。在过去40年，中国卫生保健支出保持在国民生产总值的3％～4％，2000年世界卫生组织报告给了新加坡一个很高的评价，“总体效能”居世界第六位。2010年，平均寿命从1957年的62岁（最早公布的数据）上升到81．4岁，婴儿死亡率也从1950年的82‰降低到2．2‰。当然，最后的结果还有待分晓，但新加坡的例子表明，除了西方断定的个人主义权利和公平分配外还存在一些其它的卫生保健融资方式，而西方方式被一些人过多地套用于东亚各国，这些人并没有充分考虑东亚各国的国情。儒家思想为进一步认识影响东亚各国卫生保健改革成败因素之间的相互作用提供了一个很有帮助的切入点。
