本文作者：潘建刚 周兴 苏宇 郑煜 刘杰 单位：广州医学院第二附属医院泌尿外科
当今外科技术发展迅速，大量新技术、新疗法被引入和使用，迫切需要对其进行规范，而新知识不断涌现的同时旧的认识不断被否定。传统的“灌输式”外科学教学模式使学生处于被动接受知识的位置，不需动脑去思考更多问题。这样易使学生发现、解决问题的能力变得越来越差。“授人以鱼不如授人以渔”，现代医学教育开始从注重知识的传授转到注重方法学和科学思维的培养，特别是转到注重获取知识的能力及其综合素质的培养，这也是循证医学对医学教育学的贡献［1］。T1G3膀胱癌约占浅表膀胱移行细胞癌的30%，病变之初，虽仅限于粘膜，却充分显示细胞结构不良，分级较高，形态常为Ⅲ级，病变区域常被或正被癌细胞取代，在向膀胱腔内生长的同时常想向下穿透基底层，能在较短时间内发展成肌浸润和转移，恶性度较高，预后较差。
长期以来，对T1G3膀胱移行细胞癌的治疗一直存在争议，部分学者认为T1G3肿瘤一经诊断，应立即实施较为彻底的膀胱根治切除［2］;另一种观点认为T1G3肿瘤确诊后应行经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)和维持卡介苗(BacilliCalmette-Guerin，BCG)膀胱腔内灌注［3］，但由于小样本量和研究人群的不一致性，单一样本的研究结果难以推广到整个人群，研究结论存在较大争议。让学生掌握这些知识点，此时，按照传统的教学查房，我们的教学任务已经圆满完成。但是，如果我们从学生的角度进行考虑，可能学生对此教学查房的重点没有能够完全接受，有一种意犹未尽的感觉。另外，不能从根本上给予学生一个明确的结论，学生在将来的使用中有可能仍然不知所措。为此，我们将循证医学的思想应用于T1G3膀胱癌的教学查房中，现总结如下。
1教学查房的实施与大纲
与传统教学查房相似，查房前要求教师选取典型患者，尽心准备并且准备必要的多媒体用于教学查房的总结。但是:①在教学查房中教师要提出问题，即目前对于T1G3膀胱癌治疗意见不一，我们应该怎么进一步解决这个问题。②引导学生应用循证医学的思想解决问题并要求学生课后进一步学习循证医学思想并提出解决方案。③一周后，要求学生提交自己的结论，并由教师以自己的循证医学研究结果为例，进一步解决学生在研究中遇到的问题，加深学生对循证医学思想的理解，并指导学生在以后的临床实践中应用循证医学解决问题。本次教学查房中，我们运用Meta分析对以往研究结果进行综合定量评价，观察TURBT术后维持BCG灌注在T1G3膀胱癌术后复发中的作用。
2文献检索方法、剔除与纳入标准及统计学方法
分别以“bladdercarcinoma”或“bladderneoplasm”、“instillation”、“BCG”、“T1G3”和“膀胱癌”、“灌注”、“卡介苗”和“T1G3”为检索词，检索Medline数据库、PubMed数据库、OVID数据库Cochrane图书数据库、中国生物医学文献数据库及中国学术期刊全文数据库，并手工检索公开发表在泌尿外科杂志、欧洲泌尿外科杂志、英国泌尿外科杂志的有关T1G3膀胱癌TURBT术后腔内维持BCG灌注与复发的临床对照试验的文献与文摘。文献纳入标准包括:①研究对象为经术后病理证实的T1G3浅表膀胱癌并已经过TUR切除可见肿瘤;②同时对每个纳入文献BCG的治疗方法、BCG的使用剂量、随访时间等也进行数据采集;③有OR值或通过数据可以计算出OR值;④对于相同内容文献采取最新报告的文献;⑤临床对照包括T1G3膀胱癌患者TUR术后维持灌注BCG与单独TUR对照、与灌注化学制剂或者免疫制对照、与短期BCG灌注对照、与其它级别浅表膀胱癌BCG维持灌注对照及与其它剂量BCG维持膀胱灌注对照。文献剔除标准包括:①动物研究(如大鼠等);②膀胱癌细胞系的研究;③非原发性膀胱癌的研究(如转移癌);④重复报告、质量较差数据提供少等无法利用的文献。按照文献纳入标准，有2名研究者对文献进行阅读并采集数据，本次Meta分析的主要步骤包括:对多个对立研究的OR值用Cochrane-Q和Breslow-Day检验进行一致性检验，如果各研究的结果具有较好的同质性，采用固定效应模式(Peto法)进行加权合并，反之则用随机效应模式(D-L法)对统计量进行加权合并。对综合估计出的统计量进行统计检验和判断，最后计算合并OR值的95%可信区间(95%CI)，P＜0．05认为有统计学意义。同时，对不同BCG菌株与T1G3膀胱癌TURBT术后复发的关系进行分层分析。在本次研究中使用的软件有:ComprehensiveMeta-A-nalysis、RevMan、Excel2003等。
3研究结果
纳入本次Meta分析的文献共有15篇，发表时间为2000年到2005年，本次分析对照有:术后不采取任何治疗手段(9篇)、使用低剂量BCG(1篇)、使用化学制剂(1篇)、不维持BCG灌注治疗(1篇)及其它病理分级(3篇);同时不同的BCG的菌株有:Connaught(6篇)、PasteurF(6篇)、Dannish1331(1篇)及Polish或Tice(1篇)。纳入本次的15篇文献共累计病例1，648例，范围从6例到109例不等，其中，915例病例采用BCG治疗，733例病例没有采用BCG治疗。在随访期间:915例经过术后腔内维持灌注BCG的患者中375(41．0%)例复发，733例没有采用BCG治疗的患者中332(45．3%)例复发。对15篇文献进行综合分析显示:BCG维持灌注与其它治疗措施存在显著的统计学差异，用随机效应模式统计得出的得合并OR值为0．58(95%CI:0．41－0．83，P=0．003)。这表明与其他不同灌注方法相比较，BCG维持灌注能有效降低T1G3膀胱癌术后的复发率。本次分析中共有多种不同菌株BCG被用于研究预防T1G3膀胱癌术后复发，分别如下:Connaught(614例)、PasteurF(692例)、Polish或Tice(155例)、Danish1331(90例)，为了便于研究，本次分析将其分为两组进行分层分析，其中，PasteurF组692例患者，其它组包括956例患者，这两组随机效应模式OR值分别为:0．50(95%CI0．26－0．95，P=0．04)和0．63(95%CI0．40－0．99，P=0．04)这表明不同菌株BCG维持治疗不会影响T1G3膀胱癌术后的复发。
4教学查房总结
目前，有关T1G3这种高危浅表膀胱癌应采取何种治疗手段基本可以分为两种意见:一部分学者认为这种膀胱癌一经确诊，膀胱根治是其最佳选择，他们认为这样可使患者5年生存率达到70%－90%，但是，这种治疗患者不能保留膀胱的功能，生活质量受到一定的影响;所以，越来越多的学者对这种患者采用TURP术后维持灌注BCG治疗，但是目前的研究多为回顾性研究，样本量较小，很大程度上影响了对这种治疗效果的评价。为此，我们研究综合定量分析T1G3这种高危浅表膀胱癌患者TURBT术后维持BCG灌注对其复发的作用，本次Meta分析采用随机效益模式计算的合并OR值为0．58(95%CI:0．41－0．83，P=0．003)，说明T1G3膀胱癌患者腔内维持灌注BCG能有效降低这种膀胱癌TURBT术后的复发率。#p#分页标题#e#
5循证医学在泌尿外科教学中的应用
传统的医学运行与再生的过程，是延续一种“知识经验积累一临床再现一局部修正一重复运用”的模式。这种模式以知识(经验)为中心，强调知识的吸收和经验的积累，有人认为其本质上属于“经验医学”的范畴。传统临床教育模式与之相适应，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标，教学方法偏重灌输，忽视学习者人文精神的培养与健全人格的塑造;而且还存在着教学内容陈旧，知识更新周期长，缺乏大规模随机对照研究的验证，部分概念不严密，结论不准确甚至错误等问题［4］。近年来，循证医学在临床医学领域内得到了迅速发展。它的核心思想是:任何医疗决策都应当建立在新近最佳临床研究证据的基础上，也就是遵循证据的临床医学，其目的是为了临床医学决策的科学化。循证医学既是一门新兴的学科，也是一种系统的医学模式;既是一种临床科研手段，也是一种临床思维学习方法。循证医学不同于传统的医学教育模式，它是以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，培养医学生主动学习和解决问题的能力，树立正确、科学的医学观，为规范今后的临床实践行为打下基础。
6结语
循证医学是临床医学发展的必然趋势，在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法，帮助医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎实理论基础，又有实际工作能力和科研创新能力的高层次医学人才，符合现代医学的发展趋势。
