【关键词】临床路径;病案信息管理
随着医疗服务模式的不断完善，临床路径逐渐在较多疾病治疗中发挥了重要作用，作为一种新的医疗服务模式，通过临床路径实现对某一疾病的规范化治疗，在治疗过程中能够以循证医学证据以及治疗指南为参考，保证了患者的治疗效果，同时降低治疗中的医疗费用。在临床多种疾病治疗以及护理中得到了重要应用，临床路径的进一步应用和延伸对于病案信息管理造成了影响，在这种情况下，病案信息管理就需要做出相关的调整［1］。了解临床路径和病案信息管理之间的相互作用对于推动临床路径的应用以及病案信息管理均有重要的现实意义。本文结合相关文献资料，就临床路径与病案信息管理相互作用分析如下。
1病案信息管理在医院管理中的重要性
患者在临床治疗过程中的症状表现、诊断以及治疗等相关信息形成了病案，病案主要由医院病案管理部门负责，在病案信息方面涉及内容较多，比如:纸质文件、各类影像学资料、电子文档、病理切片等。病案中包含了患者在整个治疗过程中的疾病发展、诊断治疗、预后分析等相关资料，而这些资料可用于临床、教学以及科研等。随着各类患者数量的增加以及医院信息化建设的完善，在医院管理中，病案信息管理的重要性日益明显，具体的可表现为以下几点:(1)病案信息可作为医院日常管理过程中的重要参考，比如可根据病案信息情况调整医院的人力资源;(2)病案信息是医院在医疗服务过程中诊疗以及预后的重要记录，也是整个诊疗过程中的相关证据，通过病案信息能够间接反映出医院的管理水平以及医疗服务中的资源分配现状［2］;(3)病案信息能够在保证患者隐私的情况下，为某些疾病的治疗、科研提供充足的原始资料，进一步提高医院的医疗服务水平以及科研能力;(4)病案信息中完整的记载了患者整个治疗过程，在发生医患事件后，这些信息可作为重要凭证，便于维护医院工作人员的合法权益，保证医院日常工作的顺利进行［3-4］。
2病案信息管理对临床路径的影响
2．1病案信息管理对临床路径实施前的影响
临床路径作为全新的医疗服务模式，在临床路径实施前，需要根据患者疾病的实际发展情况，结合医院的治疗护理现状，制定出科学的、完整的临床治疗护理路径表，也就是后期治疗和护理计划。在制定临床路径计划过程中，需要对医院在近年来同一疾病诊断、治疗以及预后等方面的相关信息资料进行回顾分析，重点关注治疗过程中的费用、容量、护理模式、预后评价指标、住院时间等各类信息，通过对各类信息的统一整理以及统计学分析，可在制定临床路径过程中对可控的因素采取措施进行控制，对于不可控因素需要将其造成的损害降低到最小。依靠全面的病案信息制定出临床路径计划，并将其分发到不同科室，明确不同工作人员的工作内容以及职责［5］。在临床路径计划制定过程中，病案信息管理可为其制定较为详细的、真实的病例信息，因而病案信息管理效果对于临床路径制定影响较大，如果在病案信息管理中出现了信息不真实、信息泄露或者是病例记录不完整等，这些都会影响到实际临床路径计划的可行性、科学性和真实性。从这个角度分析，病案信息管理质量对于临床路径计划制定具有重要影响。而临床路径计划又会影响到后续的临床路径实施效果［6］。
2．2病案信息管理在临床路径实施中的影响
临床路径计划在具体执行过程中会由于患者的个体差异或者是某些客观因素发生改变，此时就需要对部分计划内容进行适当的调整，调整后的临床路径又会产生新的病案信息，这些病案信息需要由病案管理人员进行信息的记录、整理、归纳和总结等。在上述病案信息管理在医院管理中的重要性中已经做出了相关的说明，鉴于病案信息管理如此重要，因而在此阶段，病案信息管理人员应积极的参与其中，对于患者在执行临床路径中的治疗方案、护理方案等进行记录。这些信息的记录能够作为整个临床路径执行的证据，也是监督临床路径执行过程的基础，对于实现对某一疾病的规范化治疗具有重要意义。在临床路径执行过程中，病案信息管理可扩大信息容量，更新病案信息资源，而这些都有助于对临床路径的进一步完善，从而形成一种良性循环。现阶段在临床治疗护理中已经有了较多的临床路径，比如:慢性阻塞性肺疾病加重期临床路径、妇科常见病临床路径、神经内科临床路径、胃癌根治手术等胃癌相关临床路径等［7］。
3临床路径对病案信息管理的影响
3．1临床路径对病案信息管理质量的影响
病案信息是对患者治疗期间关键信息的记录和整理，同时也包含了不同疾病的评价指标以及预后等，医疗技术的发展、临床护理模式的完善、医疗服务意识的转变以及各类疾病治疗护理经验的积累等，都使得现代疾病治疗效果明显提高，而这些都对病案信息管理提出了更高的要求。兰小筠等［8］曾对一年内2866份同期病案的终末质量进行研究分析，结果显示，采用临床路径后，普通病案的甲级病案率明显低于终末病案的甲级病案率，同时普通病案乙级和丙级病案率高于终末病案。采用临床路径后，病案的完整率以及患者出院后3天内的病案归档率方面都高于普通的管理模式。根据这一研究结果表明，临床路径可以保证病案信息质量以及管理质量，有助于提高病案信息管理水平，医院在病案信息管理过程中，可根据临床路径的实际情况制定出相应的病案信息评价体系，从而保证临床路径在执行过程中病案信息质量，降低各类医患事件的发生，推动工作人员业务技能的提升。
3．2临床路径对病案标准的影响
传统病案主要以纸质病案为主，而随着信息化建设以及发展，电子病案逐渐代替了传统的纸质病案，并由于电子病案的众多优势，在不同医疗服务机构得到了重要应用。对于电子病案而言，在记录过程中能够实现标准化和规范化书写，各类参数需要和临床路径保持一致，比如出院时间方面需要和临床路径保持一致，如果出院时间提前或者是推迟，需要做出相关的说明，比如:患者治疗效果达到出院要求、患者家属要求出院等。此外，在临床路径执行过程中，对应的治疗和护理如果和实际操作存在差异，同样的需要快速更改信息，而在更改过程中，由于不同医师、护理人员在语言表达、文字书写习惯等方面有着差异，且病历主要以手写为主，这样可造成病案书写的不规范，比如不同医师对于同一疾病患者在预后评价方面可能采用的指标存在差异，这样在后续病案信息管理以及利用过程中，必然会因为评价指标的不统一，影响到临床路径的制定。电子化病案的应用可保证病案信息记录、书写的规范化，确保病案信息的可用性、准确性以及通用性等。与此同时，电子病案能够通过搜索手段实现各类信息的快速检索，便于快速获得相关信息，从这个角度分析，临床路径对于推动病案信息管理的电子化以及病案信息的标准化具有重要意义［9］。
3．3临床路径对病案管理人员的影响
当前，我国卫生部已经颁布了114种疾病的临床路径，并在不同地区医疗服务机构中得到了应用，这种服务模式和传统的医疗服务模式存在差异，而临床路径的执行主要是由工作人员根据临床路径计划进行实施，看似照计划实施较为简单，实际上对于工作人员的要求更高，病案信息管理人员作为临床路径执行中的一部分，同样的也有了新的要求，比如:病案信息管理人员在工作职责需要在原有收集整理病例信息的基础上进行延伸，加入了病例信息的提取、统计分析、资料归类以及信息利用等［10］。而这些对于病案信息管理人员的业务素质、理论知识等有了新的要求，病案信息管理人员除了了解医学知识外，还需要对统计学、计算机操作、病案电子系统等多方面知识有深入了解。对于这些新的要求，如果病案信息管理人员无法胜任，则并按下信息管理效果将会受到影响，从这个角度分析，临床路径的应用对于病案信息管理人员综合素质要求更高。综上所述，临床路径在医疗服务中的应用，有助于对疾病的规范化治疗和护理，节约医疗资源，降低患者的经济负担，全面提升服务质量，而在具体应用中还需要协调好病案信息管理，临床路径和病案信息管理之间是相互影响、相互促进的过程，任何一方存在的问题都会影响到另一方，这就要求在医院管理中高度重视临床路径以及病案信息管理，其中临床路径计划应力求科学、准确和适用，病案信息管理则应由综合素质较高的人员进行规范化的病案信息管理。
参考文献
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作者:黄晓青 曾勇天 欧阳菊香 刘冬生 单位:广东省佛山市第一人民医院
