摘要:[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P<0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P<0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。
关键词:微信群;护理电子病历;质量控制;护理文书
护理文书是病历的重要组成部分,不仅反映了对病人病情的观察记录,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平,同时护理文书也是医护交流和护理科研的资料来源,提供法律依据。随着《医疗事故处理条例》中举证责任倒置规定的颁布和实施,一份客观、完整的护理病历对维护医患双方的利益必不可少[1]。护理电子病历是计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[2],优点是缩短了病历书写时间,提高了工作效率,真正做到了将护士还于病人,更好地服务临床的目的。为了更好地做到全身心为病人服务,我院从2014年10月开始在全院范围内实行护理电子病历系统,在使用过程中也存在着诸多弊端:护理电子病历实行中缺乏相应的监管措施,出现了提前书写、复制粘贴严重,书写内容缺乏内涵及严谨性等问题,为了更好地对护理电子病历实施把控。我院护理部自2016年9月成立文书护理小组,并建立了文书护理群,作为全院护理电子病历书写质量控制与经验交流的平台,充分发挥了现代通讯资源的便利,小组成员将所分管科室的护理电子病历实行不定时质量控制,将所检查出问题以图片形式反馈到群里,要求相应科室组织人员进行针对性学习和经验交流,通过实践取得了满意效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2015年5月—2016年5月随机抽取焦作市第二人民医院30个临床科室每月5份病历,共计1800份,采用传统方法质量控制,作为对照组;2016年9月—2017年9月随机抽取焦作市第二人民医院30个临床科室每月5份病历,共计1800份,在传统方法质量控制的基础上,建立全院的文书护理群,作为观察组。比较两组病历中在体温单、医嘱单、护理记录单以及各种表单的书写记录中存在的皮试漏登记、书写漏项、记录不规范等情况,以及护理电子病历的完整率等。2015年5月—2017年9月全院共有临床护士650人,年龄在27.5±4.6岁;专科学历占30%,本科学历占68%,研究生学历占2%;工龄在1~30年;90%护士均为接受过专科培训后再参与护理电子病历的直接书写,并且使用能下载微信软件的智能手机。
1.2干预方法
1.2.1对照组
采用传统的护理电子病历质量控制方法。我院在临床护理质量管理上一直采用三级质量控制的方法:护理部为三级质量控制,病区或科室护士长为二级质量控制,科室抽调骨干护士2~3人成立科室一级质量控制小组。在护理文书方面,护理部每月20日开始抽调各临床科室护士长2~3人,对全院各临床科室的护理电子病历实行集中时间质量控制。参与质量控制的护士长直接到各临床科室分别抽调护理电子病历5份,对体温单、医嘱单、护理记录单以及各种表单的书写记录中存在的漏洞进行检查,将检查结果直接反馈到各个科室,临床科室根据存在问题写出原因分析及改进措施,限期交至护理部,护理部每月根据检查结果扣除当事科室相应的绩效分数。同时要求科室的一级质量控制小组根据检查结果在次月进行针对性质量控制,并将跟踪检查结果进行记录。
1.2.2观察组
2016年9月开始,护理部成立专门的文书护理小组,通过建立微信群,作为全院护理电子病历质量控制与经验交流的平台,由护理部指派高年资护士长1人担任小组组长,从全院抽调护士长5人,病历质量控制护士3~5人,共同参与全院的护理电子病历质量控制管理。护理部组织全院护士积极加入该群,全部参群人员均要求科室+姓名的实名认证形式,具体方法:小组全体成员实行分管形式,由每位成员负责2~3个科室护理电子病历质量控制,每月月初小组群内会本月检查的内容,小组成员要求在20日之前按照检查要求随机抽取病历,发现缺陷后将缺陷拍成图片,利用美图秀秀APP将缺陷特点清晰直观地反馈到图片上,检查完毕后要求每位成员对缺陷内容进行归类整理记录,并上传到文书护理群。相应科室的文书质量控制员在接收到信息后及时进行回复,如有异议可以直接提出以供大家共同学习交流,同时文书护理组要求相应科室的文书质量控制员对本月所在科室检查出的问题在每月25日之前将针对性的原因分析及改进措施在文书护理群内。护理人员也可以将临床工作中,在护理病历书写中存在的难点在微信群中提出,由文书护理组指派高年资护理人员进行答疑解惑;同时文书护理组组织各临床主要科室护士长在群中进行每月1次的专科知识在线讲课,以提高全体护理人员的综合素质。每月20日~25日为汇总阶段,由组长指派其中1名小组成员负责进行总结,将全院各个科室存在的问题进行逐条扣分,将汇总的最后得分及全院存在问题的原因分析及改进措施上交护理部。同时要求将本月所反馈的图片进行总结,联同书面总结一同上交。每月月末小组成员进行集中讨论,将共性问题及个性问题分别列出,并将每月的共性问题列为下月跟踪质量控制的重点,而个性问题反馈到相应科室。在经验交流的同时微信群规定要求:所有上传图片均要求遮盖病人的基本信息,不可以随意泄露病人的任何个人信息,如果有必要时需要征得病人及家属的同意,在群内要求不可以随意任何无关信息,一旦群主会给予警告提醒。
1.3评价方法
两组病历均以卫生部颁发的病历书写基本规范和电子病历基本规范(试行)相关规定以及焦作市第二人民医院电子病历书写规范为评价标准。对采用群聊前后体温单、医嘱单、护理记录单以及各种表单的书写缺陷及书写完整率进行统计学比较。每份病历中如果有一项不合格均记录为一处缺陷;如果符合相关病历书写要求的,即为1份完整病历。
1.4统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
3讨论
3.1传统的电子病历质量控制存在缺点
2002年4月1日随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施,举证责任倒置的新规定也同步开始实行,在很大程度上赋予了护理病历新的内涵意义,一份完整的护理病历不仅是对护理活动的真实反映,而一份合格的护理病历更能反映护士的整体素质。随着信息技术的发展,护理电子病历系统以其高效率、整齐美观、修改查询方便等特点已经完整取代了传统的病历书写。但在其实行过程中,因个别护士文字书写速度慢,为求速度盲目复制粘贴类似病历,未注重细节,导致书写的护理病历千篇一律,缺乏内涵,已经成为普遍现象。本研究结果显示:两组书写缺陷比较,观察组病历书写缺陷率低于对照组(P<0.01),传统的质量控制模式,一级、二级质量控制,执行过程中因每位护士都有自己的实名认证工号和密码,出现的问题因班次原因或时间忘记修改,在出院病历质量控制中集中反映出来,导致出院病历归档不及时等问题。而作为护理部的三级质量控制体系,每月仅有几天时间对全院护理电子病历进行集中抽查,缺乏长期有效的监管,不能对护理病历进行持续质量改进。
3.2微信群作为全院护理电子病历书写质量控制与交流平台的优势
3.2.1提高全院护理电子病历的整体质量
文书护理小组成员在每月月初至20日之间会不定时对全院护理电子病历进行持续质量控制,在质量控制过程中发现的问题、书写规定会第一时间上传到全院的文书护理群,同时要求相关科室的护士长或文书质量控制员第一时间做出回复,确保将所发现的问题及时通知到相关科室的每位成员,在接收到问题后相关科室文书质量控制员在25日之前要针对存在问题写出原因分析和改进措施,下月文书护理小组成员会对集中问题进行跟踪监控,从而及时、准确、完整地完成护理电子病历书写质量。本研究结果显示:两组病历书写完整率比较,差异有统计学意义(P<0.01),从而提高了全院护理电子病历的书写质量。
3.2.2有效提高了全院护士学习与持续改进的主动性
在传统的临床护理带教中以听为主,因而护士无任务,缺乏主动性。而建立全院的文书护理群,因微信支持发送文字、图片、视频、语音短信,具有更新快、回复快、零资费、跨平台、移动即时通信等特点[3],微信群聊的方式,不受场地、时间限制,让护士更多地参与到主动学习中去,使更多的年轻护士在发现问题后会主动在群聊中去提问,在得到正确回答的同时不仅自己可以有收获,资源共享的同时也可以学习更多自己平时接触不到的新知识和盲点,更加了调动了护士学习的积极性,而不是像过去,无目的地在等着接受,有利于护理电子病历质量的持续提高。
3.2.3体现人性化的互通
在以信息社会为主的今天,微信群作为网络沟通的主要平台,已成为社交、学习、沟通和交流的主要工具,利用全院的微信群,可以更好地达到各个科室和专业的交流和互通,促进了文书护理小组所有质量控制成员与全院各科室人员更好的有效沟通,在节假日通过微信群互送一份祝福,增加了彼此感情交流,改变了以往各科室成员闭门造车的局面,更有利于医院的和谐、稳固发展。
4小结
本研究应用微信群在医院护理电子病历书写质量控制中,可以有效调动全院护理人员学习的积极性和主观能动性,明显地提高了全院护理电子病历的完整率及病历书写质量。
参考文献:
[1]陈秀女,李江玲,黄香茗,等.护理电子病历中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志,2010,27(6):947948.
[2]马春丽,李武平.护理电子病历发展现状及对策[J].护理学报,2012,19(3A):1720.
作者:张艳民 ?燕燕 辛志芳
