在妊娠期间首次发生或首次发现的任何程度的葡萄糖代谢异常被称为妊娠期糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus，GDM）。GDM属于高危妊娠，会导致不良妊娠结局，增加母、儿发生近期或远期并发症的风险，比如早产、胎膜早破、巨大儿、妊娠高血压综合症、羊水过多，产后大出血、新生儿低血糖、新生儿高胆红素等，更严重的可造成胎儿宫内窘迫、新生儿窒息；远期明显增加母亲产后2型糖尿病的发病率，同时后代罹患糖尿病等多种代谢性疾病的概率升高，导致了医疗费用及成本的增加，给社会带来了巨大的医疗负担。糖尿病孕妇中80％以上为GDM，肥胖、高龄孕妇、糖尿病家族史等是GDM发病的独立危险因素。GDM占全部妊娠的7％，其发病率在1％～14％［1］。本文总结近年多个权威指南对妊娠糖尿病患者多方面的研究进展进行综述。
1血糖平稳的获益
无论对于母亲还是子代，GDM都会产生不良影响，荟萃分析显示［2］，在妊娠糖尿病早期，提供糖尿病自我管理指导和支持，尊重个人偏好，积极控制血糖，可以最大程度地减少孕妇及胎儿的相关并发症，减少不良结局。、
2医学营养指导
医学营养治疗应该贯穿孕前、孕中、产后整个过程，控制总热量的摄入是控制血糖的关键策略。孕妇出现血糖异常的现象均需要积极进行营养指导，了解个体饮食、运动、生活习惯、家族史、孕期体重等综合状况，在医师或营养师指导下制定个体化方案，保证自身的营养需求及胎儿生长的营养供给，积极控制血糖，促进胎儿平稳的体重增长。
2．1总热量的供给原则
我国指南对营养治疗的要求中，热量的供给根据妊娠前体质数（pBMI）进行计算：pBMI18．5～24．9，热量供给按照30～35kcal／kg／理想体质量；pBMI≥25，热量供给按照25～30kcal／kg／理想体质量；pBMI≤18，热量供给按照35～40kcal／kg／理想体质量；孕早期应保证不低于1500kcal／d，孕晚期不低于1800kcal／d。
2．2碳水化合物的摄入量
占总能量的35％～45％，建议每天3次主餐，2～3次加餐，以低血糖指数食物为主，减少蔗糖等高血糖指数食物的摄入，增加膳食纤维及维生素，推荐每日摄入膳食纤维量为25～30g。酮体是血糖代谢的酸性代谢产物，对胎儿神经系统及生长发育带来不良的影响［3］，为防止过度控制饮食导致饥饿，诱发酮体产生，应保证每天不低于150g。2．3蛋白质的摄入量约为总能量的15％～20％，以优质蛋白为宜，为孕妇及胎儿的生长发育提供足够的物质需要。
2．4脂肪的摄入量
约占总能量的25％～30％，限制饱和脂肪酸的摄入，如动物油脂、全脂奶制品等；增加单不饱和脂肪酸的摄入，占脂肪摄入量1／3以上，如橄榄油、山茶油等。
2．5叶酸和维生素
D、钙剂的应用为保障胎儿神经系统正常生长发育，在妊娠前3个月开始补充叶酸（400μg／d）。根据中国营养学会推荐指南，维生素D的推荐摄入量在孕中晚期为10μg／d。钙在孕中期、晚期适宜摄入量为1000、1200mg／d；铁在孕中期、晚期适宜摄人量分别为25、35mg／d。
3运动疗法
运动是GDM治疗中必不可少的方法之一。对于没有运动禁忌的孕妇，建议进食30min开始运动，每周3～4次，以低、中强度有氧运动为主，避免连续2天不运动，避免久坐（＞90min）。随着孕周的增加，孕妇运动的强度及方式受到限制，建议孕妇进行适当的、有规律的、个体能够适应的运动。
4药物治疗
糖尿病孕妇给予饮食调整、运动干预1～2周后，若空腹或餐前血糖≥5．3mmol／L，或餐后2h血糖≥6．7mmol／L，或出现饥饿性酮症，建议积极加用药物治疗。由于胰岛素是大分子蛋白质，在孕妇体内无法通过胎盘，对胎儿的血糖不会影响，也不会导致产后妊娠糖尿病患者胰岛素分泌异常，建议优先选用胰岛素治疗，根据糖尿病孕妇血糖水平提供个体化方案，餐前短效胰岛素及基础胰岛素联合是一种接近孕妇生理胰岛素分泌模式的治疗方案。对于血糖波动大，上述方案治疗效果不佳者，可考虑应用胰岛素泵治疗，通过设置多段基础率，模拟空腹或进食状态下人体胰岛素微量分泌，更加符合人体胰岛素分泌节律，可以稳定地控制血糖，防止低血糖等不良反应的发生，促进胰岛功能的恢复。对于拒绝使用胰岛素的糖尿病孕妇，建议选择口服二甲双胍或格列本脲，并告知可能的风险。
5监测
5．1自我血糖监测
是治疗中非常重要的环节之一。所有的糖尿病孕妇都要掌握正确的监测方法。MIG试验结果显示［4］：空腹血糖控制在理想范围内偏低区间者获益大于空腹血糖偏高者。2016年ADA指南建议GDM患者妊娠期主要的血糖监测指标包括：空腹、餐前、餐后血糖，次要监测指标为HbAlc。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不理想、采用胰岛素治疗的孕妇每日测量血糖7次，包括三餐前30min，三餐后2h和夜间血糖。血糖控制稳定的孕妇，每周建议至少测量1次全天血糖，包括空腹血糖及三餐后2h血糖共4次，根据监测数据及时评估调整饮食、运动及药物使用。血糖控制准为：空腹血糖值3．3～5．3mmol／L、餐后1h血糖值≤7．8mmol／L，餐后2h血糖值4．4～6．7mmol／L、HbAlc目标值为＜5．5％；同时预防低血糖的发生，学会识别处理低血糖症状，如出现心悸、出汗、震颤、面色苍白时立即摄入15g单一碳水化合物，15min后复测血糖。如糖尿病孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适，建议监测尿酮体。
5．2孕妇体重和胎儿监测
美国科学院医学研究所孕期体重控制标准中对孕期合理增重的标准为：孕前BMI＜18．5，孕期增重12．5～18．0kg；孕期BMI为18．5～24．9，孕期增重11．5～16．0kg；孕期BMI≥25．0～29．9，孕期增重5．0～9．0kg。GDM和孕期体重增长过多是目前公认的巨大儿危险因素［5］，为了确保胎儿在妊娠期间处于良好的状态，糖尿病孕妇在孕28～36周，每4周做1次超声检查，妊娠晚期密切监测胎动；使用胰岛素或口服降糖药者，自妊娠32周起，每周复查无应激试验［6］；为了保证胎儿顺利分娩，很多研究建议妊娠妇女在妊娠36周后住院监测，尽量维持妊娠至胎儿成熟。总之，关于GDM临床治疗过程的核心在于孕期糖尿病的药物治疗、饮食控制、监测指标。针对越来越多的GDM患者，通过普及GDM相关知识，加强孕妇及胎儿的自我监护，为做好母婴健康管理打好基础。
作者:黄珊 单位:临沂市中医医院