作者：唐? 邹从清 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院第二临床学院 华中科技大学马克思主义学院
艾滋病正在全球范围内迅速蔓延，我国艾滋病流行趋势处于世界第14位，亚洲第2位。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）数据显示，截止到2010年8月，中国累计报告艾滋病病毒感染者总数为361599人，包括艾滋病病人127203例和死亡报告65104例，UNAIDS估算有20-56万艾滋病毒携带者还未能进入官方统计。到2010年底，3400多万人感染艾滋病病毒，比2009年增加了近100万。孕妇感染人数也明显增加，孕妇感染若不及早发现，及时行母婴阻断措施，会造成儿童艾滋病的发生。母婴传播是15岁以下儿童艾滋病感染的主要途径。清华大学艾滋病研究中心在艾滋病研究大会上公布了最新的研究结果，中国艾滋病感染者中女性所占的比例从7.1%上升为35%，10年间翻了5倍，其中近九成为育龄女性。感染者中，女性和男性的比例从1：13上升到1：1.9[1]。
1孕妇HIV感染及母婴传播概况
根据联合国艾滋病规划署2009年12月报告，全球估计有HIV感染者3330万[3140-3530万]，育龄妇女1590万[1480-1720万]，15岁以下儿童感染者人数250万[160-340万]。据估计2009年有22000[15000-31000]名0-14岁儿童感染了艾滋病病毒，与1999年的估计数字（26000[18000-38000]人）相比减少了15%。艾滋病相关原因导致的儿童死亡例数从2004年的18000[11000-25000]下降到2009年的15000[9000-22000]，降低了15%。儿童艾滋病大部分来源于孕妇，全国艾滋病感染病例中，母婴传播率由1998年的0.1%上升至2003年的0.6%。我国现有的艾滋病感染者中母婴传播的比例占到1.4％，而新发感染者中母婴传播的比率也在不断上升，从1998年的0.1％上升到了2004年的0.6％，而2005年则上升为1.6％[2]。感染HIV的孕产妇有可能通过母婴传播途径使儿童感染，在能够获得抗病毒药物及人工喂养儿童的条件下，母婴传播发生的几率将会下降，但仍不能完全避免HIV母婴传播的发生。因此，HIV感染孕妇是孕期终止妊娠还是继续怀孕至分娩是孕妇和家庭所需要面临的一个选择。据报道在儿童的HIV感染中，90％以上感染是经母婴传播获得[3]。一般认为母婴传播的途径主要有3条：①宫内感染，经胎盘或羊水由母体传给胎儿；②分娩期感染，在分娩时由宫颈阴道分泌物或血液等感染新生儿；③母乳传播，由母亲乳汁传染新生儿。
2HIV感染孕妇的妊娠结局
2.1非自愿性妊娠终止
HIV感染对妊娠及生殖状态的影响包括：妊娠率下降、发生自然流产和胚胎停育增加、早产、胎儿宫内生长受限及围产儿死亡率增加。另外还有药物性流产、某些社会家庭因素强迫其流产等，是当前HIV感染孕妇的非自愿性妊娠终止的主要构因。
2.2自愿性终止妊娠
龚双燕等人研究结果显示，有约1/4左右的HIV感染孕妇（24.38％）在自愿知情基础上自愿选择终止妊娠。其研究结果亦显示出随着时间变化，不同地区均显示出了自愿终止比率增加的趋势，可能与HIV阳性妇女的多次妊娠有关，感染HIV的妇女在生育一胎后再次妊娠往往选择终止妊娠；另一原因可能与提供预防艾滋病母婴传播服务的医务人员相关，随着感染孕产妇的增加，各地预防艾滋病母婴传播服务工作量加大，直接提供服务的人员对妊娠结局的偏向性也会在一定程度上影响孕产妇的选择[4]。
2.3继续妊娠
研究发现，HIV阳性孕妇中，90％选择继续妊娠[5]。继续妊娠根据分娩方式又有经阴道分娩和剖宫产之分。由于HIV阳性孕妇阴道分泌物中含有大量的HIV，胎儿经阴道分娩的过程中，母体阴道分泌物、血液等含大量HIV的体液不可避免地会进入胎儿眼、呼吸道以及消化道内，造成胎儿HIV感染率明显升高。欧洲的一项研究显示，择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为1.8%和10.5%[6]。而且研究表明：在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55%-80%。因此极少数人选择经阴道顺产，而多数选择剖宫产。目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗+产科干预（剖宫产）+人工喂养。早期自愿检测，早期抗病毒治疗、选择性剖宫产、产后人工喂养及婴儿服抗病毒药等母婴阻断措拖，可使HIV的母婴传播率降至4％-6％，甚至1％[7]。国内也有研究对感染HIV的孕妇采用抗病毒药物干预性治疗，可使母婴传播的发生率降低68％，如结合其它干预措施，可使母婴传播率降至1％[8]。
3HIV感染孕妇妊娠结局的选择中存在的伦理问题
3.1终止妊娠存在的伦理问题对于终止妊娠存在的伦理问题主要是在其他母婴阻断措施可行、有效的情况下，HIV感染孕妇终止妊娠是否必要，HIV感染者选择终止妊娠时是否自愿，她们是否在面临压力和偏见的情况下才不得不做出选择的，甚至是否存在某些社会家庭因素强迫流产？
3.2继续妊娠存在的伦理问题继续妊娠主要是采取阻断母婴传播干预措施，但HIV感染母婴传播阻断干预措施存中也存在着一些伦理问题。2007年妇幼卫生监测年报数据显示全国新生儿死亡率为10.7‰，婴儿死亡率为15.3‰，HIV感染孕产妇所生新生儿死亡率是全国新生儿死亡率的3.15倍，HIV感染孕产妇所生婴儿死亡水平是全国婴儿死亡水平的7.24倍[9]；乌干达的一项研究表明HIV感染孕产妇所生非HIV感染儿童2岁时的死亡率为166‰，而当地儿童死亡率为128，两者之间的比值为1.30倍[10]；Taha等人在马拉维开展的相关研究表明，HIV感染孕产妇所生非HIV感染婴儿死亡率为46‰，当地婴儿死亡率为36‰，两者之间的比值为1.28[11]。另外有关研究对河南省母婴阻断措施进行卫生经济学评价的结果显示：终止妊娠措施和综合阻断措施(非终止妊娠)避免1例感染的成本分别为16617元和19586元，效益、成本比率为12.9和10.9，而感染后每例经济损失均为214172元[12]。由于各种因素相互作用，继续妊娠存在的伦理问题主要是艾滋病母婴传播的风险、母婴阻断的措施、孕期口服抗病毒药物可能出现的并发症、分娩后可能出现的社会问题等方面。
4HIV感染孕妇妊娠结局选择须遵循的原则
针对HIV感染孕妇妊娠结局的选择中存在的伦理问题，尊重原则、有利、不伤害原则和公平公正原则是艾滋病防治过程中也是HIV感染孕妇妊娠结局选择过程中的重要原则。
4.1坚持尊重原则
#p#分页标题#e# 尊重原则对HIV感染者及未感染者都有意义，它包括两方面的涵义：①从人道主义方面考虑将HIV感染者作为人的同等来尊重他们，而不是歧视；②将他们作为一个公民，享有相应的法律权利和道德权利。尊重意味着宽容，在HIV感染的孕妇妊娠结局选择的过程中，孕妇自愿性、宽容和知情同意尤其重要，也是理性认识AIDS和保持社会安定的必要条件。
4.1.1尊重HIV感染孕妇自主选择的权利。尊重人首先是尊重人的自愿性，每个人都有权按照自己的真实意愿独立自主地选择、决定。在不会对社会公共利益造成严重影响的情况下，任何不能将自己的意志强加给对方，强迫去做其非自愿的事情。因此，对于妊娠结局，HIV感染孕妇有自主选择的权利，任何人不得强迫其流产。
4.1.2对HIV感染孕妇尊重、宽容和人道主义帮助。宽容对待HIV感染孕妇，消除歧视，对其要给予人道的宽恕和谅解，即使对那些因为不良行为而导致的感染者和患者，也给予一样的同情和帮助。2006年3月1日我国正式实施的《AIDS防治条例》中明确规定了任何单位和个人不得歧视HIV感染者、AIDS患者及其家属，医护人员在实际工作中应积极加以落实。实施宽容政策是指尊重与艾滋病人相关人群的基本权利，以医学人道主义帮助吸毒人群、人群、同性恋人群免受艾滋病病毒感染的危险。对于HIV感染的高危妇女人群，应及早预防和采取有效的防范措施，对被艾滋病病毒感染的胎儿和婴儿应特殊照料。HIV感染者也是疾病的受害者，他们应享有公民的合法权利。况且HIV感染孕妇是通过本身也是受害者，理应得到人道主义帮助。
4.1.3尊重HIV感染孕妇知情同意的权利。HIV感染者及艾滋病人有权了解自己的病情和诊断，以及如何预防和治疗。应当为HIV感染孕妇提供优质的咨询服务，注重知情选择妊娠结局。依照法规定施行终止妊娠或者引产手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。而且有约1/4左右的HIV感染孕妇（24.38％）在自愿知情基础上选择终止妊娠。这将对艾滋病的母婴传播有明显遏制的作用。
4.2坚持有利、不伤害的原则
HIV感染孕妇妊娠结局的选择应考虑孕妇胎儿及未感染者两大人群的利益。有利的原则包括“不伤害”和“确有助益”两个方面。“不伤害”指在HIV感染孕妇妊娠结局的选择过程中不能给患者或未感染者带来个人生理、心理或社会的伤害，包括有意或无意识的伤害。“确有助益”主要指在HIV感染孕妇妊娠结局选择时，所采取的选择对感染者及胎儿确有助益，能够发生正性作用，达到一定预后效果，可以有效的遏制其传播和发展。
4.2.1加强孕妇艾滋病检查的宣传教育。AIDS既是社会性疾病，也是行为性疾病，而知晓预防艾滋病母婴传播知识更多的孕妇可能更了解预防艾滋病母婴传播知识，知道现有预防措施的可及性和有效性，因此更倾向于选择继续妊娠和分娩。而且妊娠各个时期不同，艾滋病病毒传播率不同，孕10-14周为1%，孕14-36周为4％，孕36周分娩为12％[13]。加强宣传教育有助于孕期发现HIV感染的孕妇，鉴于HIV感染对胎儿及新生儿高度的危险性，可建议其终止妊娠。对选择继续妊娠者及时采取阻断艾滋病母婴传播的干预措施，加强产前保健，及早确定抗病毒治疗方案，指导HIV感染孕产妇及时服用抗病毒药物，为其所生婴儿备好抗病毒药物，提供婴儿喂养的咨询。
4.2.2加强人文关怀，减轻其心理负担。怀孕的妇女，由于体内激素水平的变化，其生理和心理均处于一个特殊的时期，加上身体的巨大变化和不适等特别易于焦虑、敏感、多虑、猜疑等，如果再得知感染了HIV病毒，由于其心理应激引起的矛盾冲突，更容易导不愉快情绪，出现烦躁不安，失眠，躯体症状等，害怕被别人知道，看不起或远离他们，怕受到冷落、歧视，害怕亲人的不理解，担心胎儿受到感染等，其心理所承受的巨大压力是常人难于想像的，这种心态不仅增加生理和心理上的痛苦，而且影响其引产、分娩及手术后恢复的效果[14]。实行社区关怀及家庭护理关怀，在政府领导下，以社区和家庭为基础，建立具有广泛性、可接受性、可推广性和可持续性的艾滋病孕妇及其胎儿关怀护理模式，即结合我国国情，建立以提高病人的自我效能为中心、全社会参与的关怀模式[15]，包括解决其居住问题、社会福利、就业、医疗需求、心理需求及社会经济需求；认真贯彻实施艾滋病“四免一关怀”政策[16]，为HIV感染孕妇及其胎儿提供人文关怀，减轻其心理负担。
4.3坚持公平公正的原则法律面前人人平等，给予HIV感染者公平公正的对待，有利于预防艾滋病的流行。
4.3.1维护孕产妇的生殖权利。生殖权利是人的自然权利，是人类的生存和延续所不可缺少的权利，是人权的基本组成部分。人，生而具有生殖权利，同时肩负着社会和历史责任。每一位女性有做母亲的权利，每一位HIV阳性的孕妇有生育的权利，许多HIV阳性的孕妇很希望拥有自己健康宝宝，任何人都不能强制性剥夺女性生育的权利。HIV感染孕妇是否一定要终止妊娠，必须尊重其个人的意愿和选择。
4.3.2维护胎儿的生命权。HIV感染孕产妇所生非HIV感染婴儿死亡率为62.5‰，而2007年我国婴儿死亡率为15.3‰，两者之间的比值为4.08。因此有人认为非终止妊娠等其他母婴阻断方式会增加下一代的感染的概率，这对下一代是不公平的。但从伦理学角度而言，任何生命终究都是有限的，都是有代价的。人无权选择其出身，HIV感染孕妇的后代也没有选择谁作为其母亲的权利。换言之，致人于死地的疾病还有很多，一个人即使没有感染HIV，但他(她)还是有可能罹患其他严重疾病。采取预防艾滋病母婴传播干预措施的同时，改善HIV感染孕产妇所生婴儿的健康状况和生存状况，以维护胎儿的生命权为重。若经临床评估明确其坚持妊娠对胎儿或母亲都将有生命危险，这种情况下有选择的剥夺部分胎儿的生命即人工流产就成为必要的、合法的措施，对现实中的人、对社会的存在和发展来说都是道德的。因此，人工流产是否合乎道德，其利弊大小必须放在行为人情境（社会环境）中才有意义，不应孤立地，单就某个人的某种行为后果作出判断。当行为大量发生成为严重的、关系到社会生存的“社会问题”时，就必须以“社会生存”，“社会后果”作为价值判断的最高标准。这是因为：人是社会动物，任何人都不能孤立地生存，个人都生活于群体、社会中，当整个社会都面临着生存危机时，这种危机必然涉及到每一个个人。所以，我们在评价人工流产的道德性时，社会价值、社会伦理、社会道德才是最重要的、基本的和最高的标准。#p#分页标题#e#
总之，对于感染艾滋病病毒的孕妇，应提供充分的咨询，需注重提供全面的和客观的信息的重要性，使她们了解艾滋病母婴传播对于自身健康以及下一代的危害，避免偏向于强调传播的可能性或偏向予强调干预措施的有效性，应该使感染者在真正掌握所有信息的基础上，根据自身的情况，理性、自主地选择妊娠结局。对于已经怀孕并且自愿选择终止妊娠的妇女，需要提供安全的流产服务，同时做好医务人员的职业防护措施，避免因歧视所导致感染HIV妇女的不安全流产，引发相关并发症，损害感染HIV妇女的身心健康。对于在知情同意前提下仍坚持继续妊娠的孕妇，目前值得推荐的方案是孕期+分娩期+产后抗逆转录病毒药物治疗，分娩方式采用选择性剖宫产以及新生儿预防用药、接受人工喂养等，这些临床处理可以有效降低HIV的母婴传播，减少婴儿和儿童人类免疫缺陷病毒感染率及艾滋病的发生率。但是所有这些并不能完全避免HIV的母婴传播，这需要全社会人员的共同努力，多部门参与，在严格遵循其伦理原则的前提下，做好HIV感染孕妇妊娠结局的选择。