1医院托管的背景及方法
海宁市人民医院是一所县级龙头医院，承担着本县90余万人口的医疗救治任务，为了将医院建设发展成当地最具竞争实力的高水平综合医院、为区域老百姓提供更优质的医疗服务，由第二军医大学附属长海医院（下称“总院”）对海宁市人民医院（下称“分院”）进行托管经营管理，合作期限暂定5年。分院实行“合作管理委员会”（由长海医院和海宁市人民以及海宁市政府组成）领导下的院长负责制，由总院向分院输入管理和技术团队，按照医院独立法人地位不变、行政隶属关系不变、公益性质不变、现有职工隶属关系不变的“四个不变”原则全面托管。托管后总院任命分院院长，同时委派管理团队及专家团队，无缝隙地参与到分院的管理、经营、医疗、护理、科教、人才培养等各个层面，管理团队固定在分院工作5年，每周连续工作5d，技术专家团队每年选派8～10名固定在分院工作1年，每周连续工作3d。总院管理团队中有1名院长助理兼护理部主任，签约前期到分院进行调研，进驻后全面负责分院护理工作。
2托管后护理管理改革实践
2．1构建护理管理三级组织框架
在原有的二级管理基础上增设了内外科片及特殊科片科护士长，选拔培养优秀护理骨干出任新增科室护士长。明确各级护士长角色职责及工作要求，实施能级管理及考核，强调团队管理效率，着力培养提升管理层管理能力及专业素质。
2．2建立完善护士管理制度
制定并实行《护士岗位管理办法》、《护士岗位绩效奖励分配体系》等调动护士积极性的管理制度，建立院科两级人力资源调配机制，合理配置人力资源。
2．3改革护理质量评价体系
健全护理部、内外科片、科室三级质控网络。护理质量评价项目实施组长负责制，采用等级医院评价标准及管理工具来评价质量，终末质量采用季度评价，环节质量实行月专项评价。完善临床护理满意度调查的方式，将出院患者满意度作为护理满意度的评价依据，每月随机抽取各病房20％的出院患者，通过邮寄信件形式发放出院患者满意度调查表，对回收结果进行汇总分析、排序及反馈。
2．4创新人才培养模式
2．4．1护理管理队伍培训
每年举办护理管理培训班，邀请总院护理管理专家来院进行专题讲座，传授新理念、新知识及管理技能。根据医院发展目标及护理队伍现状，有计划、有目的地安排护士长和护理骨干分批次赴总院进行护理管理、优质护理、专科护理及临床带教等方面的进修培训，采用“慎思、笃行”的方法，要求返院后将进修成效进行多媒体报告交流。
2．4．2规范护士分层次培训
完善院、科二级规范化培训计划及全院各层次护士标准化操作考核制度。改革技能训练方式，视频演示的一级培训为主、教员操作示范指导的二级培训为辅，强调护理技术操作标准化。考核方法采用科室考核及护理部抽考相结合的形式（抽考率50％～100％），不合格者予以补考；建立规范化培训考核档案，作为护士晋升、晋级的条件之一。2013年度全院护士护理制度及各层次护士规范化理论考核共2658人次，同比增长144．5％，标准化操作考核1897人次，同比增长807．7％。
2．4．3专业护士培训
首次成立了院级静脉输液及伤口管理护理学术委员会；建立新护士静脉输液、PICC维护、护师急救技能、主管护师重症监护技能4个院级培训基地，作为新护士试用期、护师、主管护师晋升前必须完成的训练科目及职称聘任的准入条件。选送护理骨干参加省内、国内血液净化、重症监护、急诊急救、伤口造口等专科护士培训及参加总院PICC门诊、急诊、重症监护、手术室、内镜室、导管介入、内外科等专科进修。护理管理专家将个人负责的部级继教项目、国家、省级学术年会放在分院举办；选送护理骨干参加上海各类对口专业国际交流大会学习。
2．5创新优质护理模式
结合县级医院收治对象的特点（疑难危重患者数量相对比大医院少，临床床护配比数相对少），提出县级医院实施优质护理病房全覆盖方案；动员医院支持系统全方位服务于临床；临床护士分层次使用，每位护士分管10～12例患者，针对县级医院老年患者多、病情稳定但生活不能自理患者多的特点设置Ⅱ级护理，每个病房配置经培训考核合格的非护理专业的护理员一名，协助护士完成生活护理，让护士有更多时间进行专科指导、并发症预防、康复锻炼，开展创新、超值服务，“以病人为中心”的责任制整体护理在全院有效开展。3托管取得的成效结果显示，托管后的医疗服务量、护理管理及服务能力较托管前均有不同程度的提升。
3讨论
3．1军队医院紧密型托管县级医院模式的意义及优势
新医改方案明确提出，有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。托管是我国医院改革发展进程中的一种尝试，是基于医院优势互补、互相共赢假设前提下实施的一项改革策略。第二军医大学长海医院是一所在全国享有盛名的三级甲等军队医院，具有先进的管理理念及医疗技术、科学的工作态度、求真务实的工作作风，托管后管理团队根据“融合式发展，继承性创新”的托管思路，把有效的经营机制、科学的管理手段、优质的服务品牌等引入分院，使分院的整体服务能力明显提升。据海宁市卫生局统计显示，2013年全市群众县域内就诊率达到84．5％，位居地区5个县（市）的第一，区域内广大群众在家门口就可以享受到三级甲等医院的优质医疗服务。在此基础上，2014年海宁分院又与3所乡镇卫生院以分院形式建立城乡一体的医联体模式，进一步探索解决“看病难、看病贵”的医改难题，为公立医院改革提供了经验和借鉴，实现了优质医疗资源向基层医院的延伸。
3．2托管模式有利于引入科学管理、创新管理的理念与方法
托管是建立新机制、新体系，进行管理模式改革，打开新局面的过程。总院派驻的护理管理专家融入我院后，针对调研现状进行管理革新。首先抓能级管理，护理部主任根据医院总目标重点进行计划决策、人力资源管理、建立完善护理制度；科护士长的工作重点是现场管理、督查指导、发现问题、解决问题；护士长的工作重点是做好病区管理，如质量控制、安全防范、患者满意度及各层次护士培训与管理。同时通过多形式的学习、培训及岗位锻炼，更新了护理管理理念及方法，拓展了创新思路，使护理管理者由过去的经验管理转变为创新管理，护士长由劳模型转变为专业团队的护理管理者。近2年来，海宁市人民医院接待了外省市20余所医院的300余名护理人员来院参观交流，接受本市各级医院护理管理人员及护理骨干来院进修学习80余人次。创新的管理方法及成效得到了同行的认可。其次，在托管后护理质量持续改进中，应用管理工具及图表进行质量数据排序分析及讲评，激发护理单元的团队荣誉感及竞争意识，规范了护理行为，提升了全员参与质量管理的意识及三级质控人员的督查水平，全院护理质量及社会满意度明显提升。住院患者护理服务满意率从2012年的98．5％提升至2014年的99．8％，出院患者护理服务满意度从2012年的91．3％提升至2014年的93．3％。2013年第三方社会满意度从2012年的86．6％提高至2013年的91．8％，列全市医疗机构第一；2013年度全省37所三级乙等医院护理质控检查排名第5。再次，托管后我院采用总院护士绩效考核方案及信息化软件，开展护士岗位管理，制定护士岗位说明书，岗位能级实行360°考核制，建立了与护士岗位能级、绩效考核结果挂钩的护士绩效奖金分配体系，实现了按照护理服务质量、数量、技术风险和患者满意度为主要依据来发放护士绩效奖金，并向工作量大、技术难度高及晚夜班多的临床护理岗位倾斜，充分发挥薪酬分配的激励作用，最大限度地发挥了护理人力资源的作用，稳定了护理队伍。
3．3托管有利于加快护理人才成长
紧密型合作托管模式的实施，使县级医院的护士学习地点的范围扩大，分院利用总院丰富的学习培训资源，将97名护理管理者及护理骨干派送至总院进修，组织了200余名护士参加总院举办的各类大型国际、国内学术会议，极大地提升了我院护士的专业内涵及学术水平，开阔了眼界、拓展了思路，激发了学习热情，提高了工作主动性和创造性；30余名护士首次在省级、全国乃至国际学术会议大会发言及论文交流，论文交流中获得二等奖2名、三等奖3名及优秀奖5名；30余名护士参与6部专著编著出版，实现了学术发展中零的突破。培养的PICC、急诊急救等14名专科护士在医院专科护理建设发展中取得了一定的成效：开设了海宁首家PICC护理门诊；开展了B超引导下的塞丁格PICC置管新技术，获县级医学优秀新技术新项目三等奖；急诊专科护士在地区级急救技能比赛中获三等奖。专科护理服务量明显提升，表2结果显示，2014年与2011年相比，PICC门诊维护增长345．8％，PICC置管增长722．2％；糖尿病教育护理门诊增长456．4％。护士的专业水平及服务能力得到了患者及医生的肯定及信任。紧密型托管模式深化了公立医院改革，推进了县级医院优质护理工作。3年来创新的护理管理模式使县级医院护理管理发生了飞跃式的发展，护士的专业水平、服务能力及职业价值观明显提升，护理队伍的综合竞争力明显增强，社会对护理工作满意度明显提高。
作者：陈丽文 冯娟文 朱建英 单位：海宁市人民医院长海医院海宁分院护理部 第二军医大学长海医院护理部
