乡村医疗范文1
一、组织起来:农村医疗卫生制度
从营利到福利的曲折发展解放前，广大民众处于疾病丛生、缺医少药的困境，而农民尤甚。据1947年统计，全国只有县医院1437所，且条件非常简陋。县以下除一些私人开业医生外，没有任何医疗机构［1］(p．2)。地处冀中平原的深泽县，至1948年底全县171个村只有药铺56个，医生62人，平均3个村才有一家药铺，万名群众占有医生数仅为6人［2］(p．501)，农民看病非常困难，因找不到医生或买不起药而延误病情的事例时有发生。
新中国成立后，医疗卫生工作受到党和政府的高度重视。1950年8月，在《对第一届全国卫生会议的指示》中明确提出:“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事，是一个大的政治问题，党必须把它管好。”此次会议还制定了新中国卫生工作的三大方针:面向工农兵、预防为主、团结中西医。此后，防治严重危害人民健康的疾病和建立城乡、工矿的基层卫生组织成为医疗卫生工作的首要任务。农村基层卫生组织的建立是以农业合作化运动为背景和基础的。1951年9月，中共中央召开第一次农业互助合作会议，制定了建国后第一个《关于农业生产互助合作的决议(草案)》。《决议》指出:要按照积极引导、稳步前进的方针和自愿互利的原则，发挥农民互助合作的积极性，提倡“组织起来”，逐步引导农民走集体化道路。随着农业合作化运动兴起，农村掀起农民集资办医热潮，出现联合诊所和农业生产合作社保健站两种集体所有制医疗机构。前者由个体开业医生联合组成，人数不等，实行独立核算，自负盈亏。后者由农业合作社出资建立，经济基础较雄厚，医务人员也是农业合作社成员，由农业社支付报酬，改变了医生靠赚病人钱维持生活的局面，把医疗卫生事业变成了农业合作社的福利事业［1］(p．8)。在当时看来，保健站比联合诊所更具生命力，更符合人们对社会主义社会的构想和期望。
1955年10月，中共中央召开七届六中全会，贯彻“关于农业合作化”问题的指示，再次掀起办社高潮。相对于农业合作高级化和农业生产高产化运动而言，卫生工作远远落后于形势的需要。12月27日，在《中国农村的社会主义高潮》序言中写道:“中国工业化的规模和速度，科学、文化、教育、卫生等项事业的发展的规模和速度已经不能完全按照原来所想的那样子去做了，这些都应当适当地扩大和加快。”［3］此时，深泽县入社农户已达83.7%，基本实现了全县农业合作化，但医疗卫生行业的“合作化”却毫无进展，民间医生除在卫生工作者协会领导下参与本地防疫活动外，仍和解放前一样个体行医。1956年2月2日，石家庄专署下发《关于发展农村医疗机构的意见》，批评部分地区卫生干部存有右倾保守思想，严重影响卫生事业的迅速发展，要求在春耕前把可能组织起来的医生完全组织起来，对当时没有条件者也应积极培养和创造条件，在1956年内全部组织起来［4］。在专署《意见》的严厉批评和具体指导下，深泽县人民委员会不敢再怠慢，马上召开了“发展医疗机构全体卫生人员大会”，动员农村医生自愿组成联合诊所或农业社保健站。会后全县先后“建立了8个乡的农业社办保健站，9个联合诊所，参加联诊所和社保健站的医生83名，另有个体开业者56名，半农半医176名”［5］。在卫生部门统一领导下，卫生工作密切结合生产，受到广大社员欢迎，有社员反映:“社里有了自己的医生，多方便哪!早请早到，晚请晚到，不请也到(指医生巡回和复诊)，开个药铺总比开个茶铺强!”［6］然而，由于联诊所和社保健站建立过快，热情高、经验少，因此存在着成员之间不团结、入不敷出、制度不健全、赊欠严重等诸多问题［7］。不久深泽县社保健站只剩1个，其他均转为联合诊所。
1958年8月运动兴起，开始乡社合并，深泽县9个乡改建为3个大公社。医疗机构也随之进行大规模调整:以取消私人单干和自营自收为目标，号召以原有区卫生所、联合诊所、保健站为基础改建医院(附设产院)，负责全社卫生防疫、妇幼保健和疾病治疗工作。医疗机构和医务人员转入公社后，所有药物资金全部作为社内投资，不得私自撤出，医务人员待遇采取吃饭社里管、酌情给予部分工资的半工资制。11月深泽县和晋县一起并入束鹿县，三县合并后共建立17个公社医院，37个分院，117个门诊部，186个附属产院。“历史遗留下来的个体开业组织，转成了的福利事业———医院。”［8］公社医院成立后，医疗力量得到统一安排使用，对集中防治主要疾病、改造医务人员思想等方面起到促进作用。但是，原有医疗机构一律集中到公社，管理一度出现混乱，加上公社化后“平调”现象严重，新医疗机构仍有不少问题。其中县、社两级医院人员拥挤与基层卫生工作薄弱的矛盾尤其突出。同时，因为仍实行单独核算、各计盈亏，开大方、要大价、生产队要求保健站必须上交利润的现象依然存在，不仅加重了病人负担、浪费了药品，而且影响卫生防疫工作开展。有鉴于此，根据省委指示，1959年下半年束鹿县对农村医疗机构连续进行四次整顿，将全县医疗资源调整为17处公社卫生院、70个管理区卫生所、90个保健站、316个生产队保健室。全县有288名医务人员安排到公社卫生院工作，386名到管理区卫生所，275名在生产大队保健站，632名在生产小队保健室。在经济上，公社卫生院、管理区卫生所、保健站实行统一核算，保健室由生产队统一核算。医务人员的工作待遇，卫生院、所、保健站采取固定工资加奖励，保健室则采取固定工分加技术津贴［9］。#p#分页标题#e#
统一核算和固定收入解除了医务人员的后顾之忧，滥用贵重药品、多用药品的浪费现象随之减少，减轻了患者负担。至此，“几千年来医生收入建立在病人痛苦基础上的生活方式一去不复返了，从而使医生生活在生产不断发展的基础上也得到逐步提高，广大医务人员的积极性大大发挥出来”［10］。1960年，造成的灾难性后果已是有目共睹。7月，中共中央在北戴河召开工作会议，决定对国民经济进行调整。会议重申农村实行以生产队为基本核算单位的三级所有制。从10月开始，在农村部署。伴随着，农村医疗机构也开始了以下放公社医务人员为中心的整顿工作。为适应“三级所有，队为基础”的体制，整顿原则为“精简上层，充实下层，便利生产，便利群众”。为做到生产队①、医生、社员三满意，让医生走得愉快、留得安心，束鹿县卫生科采取“先外后内”、“两抓”、“多方面征求意见”的方法，总体遵循医生尽量回本村的原则，不能回村即照顾其地区威望进行妥善安排，实在做不通工作者进行说服教育由公社决定。
“先外后内”即整顿时先放卫生所和保健站医务人员，在“外面”的医生基本安排好后，再着手安排卫生院内的人员，防止“一齐端”造成顾此失彼，影响卫生工作的开展。“两抓”即抓经济、抓思想。为防止因人员下放造成药品、家具、器械丢失现象，各院、所、站在下放前首先盘点药品、器械，为下放打好基础。就医生个人而言，多数医生愿回生产队，尤其是年岁大和家里有老人、小孩需要照顾的更是积极响应，因为回队后不仅可以照顾家人，而且比在公社卫生院自由。但是有些技术不高的医生和实习生、护士、司药因回村后不能学习技术、不能挣工资而不愿回去。针对这种情况，公社书记向全体医务人员做了动员报告，同时也对生产队的干部进行思想教育，批判了把保健站当成副业经营和挑拣医生的做法，减少了下放工作的阻力。在下放过程中，还注意征求生产队、医生、社员等多方面的意见，尽量做到三满意。
总体而言，这次整顿下放工作比较符合医生、生产队和社员要求，因此受到普遍欢迎。下放医生大多回到本村，与干部、社员关系融洽，工作比以前积极主动。如总十庄公社赵兰庄生产队医生回生产队后，每天自制豆汤、糠枣丸到食堂给社员分发，全村24名浮肿病人已有17名治愈，其余7人也已好转;和睦井朱家庄医生与生产队干部分包食堂，在他包的食堂内，不仅食具干净卫生，而且饭熟菜热，做得细、软，受到社员好评。他还主动到外地找来牛骨头给病人熬汤喝，全村6名浮肿病人已有5名治愈。还有的医生归队后，主动整顿粪便管理专业队。社员反映“看病方便了，再也不担心有病请不到医生”;医生说“工作有了死地方(指固定地点)，不来回跑腾，工作好做了”;公社卫生所觉得“卸下了个大经济包袱，就能够集中精力考虑如何加强对医务人员政治思想领导，做好督促检查工作”［11］。这个阶段的调整主要是为了纠正公社医疗机构人员过于集中的问题，目的是“便民”，而不是“减压”。下放工作也比较细致、稳妥，更重要的是，公社卫生院和部分保健站保留了原来的核算方式及人员的收入方式，既调动了农村医务人员的积极性，又保证了医疗制度的福利性，对于困难时期正在遭受疾病折磨的农民来说恰如雪中送炭。
二、精简机构:农村医疗卫生制度由福利转为营利
1961年1月，中共八届九中全会正式通过了对国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”的八字方针。此后，我国国民经济正式进入调整阶段。精简职工、减少城镇人口被确定为减轻困难时期城镇粮食压力和国家财政压力的重要措施。中央要求从1961年初到1963年6月全国共精简职工约2000万人，减少城镇人口2600万人。1962年1月深泽县恢复县制后，县以下保留地段医院1处，其余3处转为公社卫生院，并新增两处，再加上原有的4处公社卫生院，共计9处。1962年6月，根据中央提出的“精简机构，减少经费开支，减少商品粮，加强农业战线”精神，农村基层医疗机构调整力度进一步加大。首先，加强地段医院，将原工委卫生所中条件较好(技术条件、设备能力)者设为地段医院，其标准为:面积较大的山区县可设3～5个，平原县2～3个，小县可以不设，全区共设57个。深泽县因面积较小仍保留1个。地段医院实行单独核算，自负盈亏，国家不再给予补助。其次，公社卫生院全部撤销，下放到生产大队。如生产大队无力举办而当地又需要者，允许医生成立联合诊所或个人开业。
这样，吃商品粮的医务人员数量急剧减少，大大减轻了国家对基层医疗卫生机构的财政负担和粮食负担。1962年8月1日，卫生部颁布了《关于调整农村基层卫生组织问题的意见(草案)》，明确提出:“为了减轻国家和公社(大队)的负担，更好地适应当前农村经济情况，就必须依靠群众自办卫生事业，坚决改变由国家和公社(大队)包得过多的做法。根据上述原则和当前农村的实际情况，农村基层卫生组织在相当长的时期内，应该以医生集体举办为主要形式，少数确有条件的公社、生产大队也可以举办;还要允许医生个人开业;县以下国家办的区卫生所、地区医院等，可以转为集体办(少数情况特殊的地区可保留一部分，作为县医院的派出机构)。”［12］至此，农村基层卫生机构的主体形式基本退回到1957年。
1963年，卫生系统仍面临着更加艰巨的精简任务，前两年一直保留的少数国办地段医院，这一次也未能幸免。石家庄专区原有地段医院57个，在编592人，1963年除保留平山等五县的89个编制外，其他一律转为公社集体经营，实行单独核算，自负盈亏，但人员按原来指标继续吃商品粮。深泽县唯一的地段医院转制后，原14名医务人员退职4人，回农村6人，另有2人去向不明，仅有2人转为集体所有制。全区地段医院医务人员中，转集体制246人，外调23人，其余323人均退职或回村务农［13］。这次调整对于农村基层医疗卫生事业无疑是一次重创，机构减少，人力、物力的散失使初具雏形的医疗保健网濒临瘫痪境地。“屋漏偏逢连夜雨”，1963年8月河北省中南部遭受洪涝灾害，深泽等5县受灾严重。刚刚被精简得七零八落的农村基层医疗机构显然难以应对灾区和灾民对防疫及医疗救治的需求。
首先，县级医疗机构不堪重负。深泽县医院编制35张病床，按规定门诊量是每日70人次，实际该院水灾前每天应付300多人次，灾后每天高达480人次，住院患者经常在90人以上，医务人员每天工作十几小时。尽管加强县医院一直是调整工作重点，其诊疗技术水平和工作质量有了提高，诊疗病种范围有所扩大。但是由于编制名额限制，难以消解患者数量过多的巨大压力，对医疗质量和职工健康均有一定影响。防疫、妇幼保健人员编制偏低，深泽、栾城、高邑等县防疫站编制4人，妇幼站2人，担负全县的防疫、妇幼保健任务，实在力所不及［14］。#p#分页标题#e#
其次，公社一级医疗机构名存实亡。精简后，全区81.9%的原工委区片无医疗机构。地段医院原来一般15～30人，医疗器械比较完备，能做一般腹部手术。精简下放后人员大幅减少，只能应付一般门诊，原有的一些大型医疗设备分散或闲置，失去了技术中心，使原本就比较贫瘠的医疗资源不能充分发挥作用，不仅影响群众看病，还导致县医院压力过大。从管理角度而言，公社卫生院的缺位，使农村医疗网络失去了承上启下的中间环节，形成上边任务落实不下去，下边情况反映不上来的尴尬局面。县卫生科指挥不灵，大队保健站各自为政，医务人员的自身利益和群众健康又出现无组织无保障状态。
最后，大队保健站问题丛生。1961年以来，虽然卫生部明确提出基层医疗机构最好是医生集体经营，但实际上最后大都是落实到大队。然而，面对如此大规模的机构与人员下放，生产大队的接纳与承受能力如何呢?一方面，农村的确急需大批医疗资源。后的“低指标、瓜菜代”难以满足人们维持健康所需要的营养，农民早已饱受营养缺乏性疾病的折磨，而身体虚弱又使其他疾病有机可乘;另一方面，医务人员和医疗机构下放到生产大队，加大了农村粮食供应的窘况。下放人员的社员待遇难以实现，造成医务人员大批流失。农村医疗卫生事业陷入两难境地。
一是群众性防治工作无法开展。由于医务人员的口粮、工分等都由大队负担，保健站拒绝接受群众性防病灭病任务，理由是:“你们不供应粮食，也不管开支，今后防病灭病工作不要再找我们了，找公社吧!”生产大队往往也会从中阻拦，不让医生出村，否则不供应口粮，不记工分。大队干部甚至批评参加防疫工作的医生:“挣着大队的，做全公社的工作，保健站是队办还是社办?”结果负责疫情报告的保健站只能估计推算，数字与实情出入甚大。受灾后有的县计划抽调灾病情较轻地区的保健站医务人员支援重灾区，因生产队不同意也未调成。
二是医生待遇难以保障。有的大队因不愿供应医生粮食，不经卫生行政部门同意即私自缩减人员。被减人员一时找不到工作，没有收入，生活无法维持。与公社联系，公社书记的答复竟然是:吃人家的粮食，别人不好说话。特别是受灾以后，不少医务人员家中房屋倒塌，东西损失，但灾后灭病任务繁重，无暇顾及，影响其工作情绪。西固罗公社王家庄大队医生赵根水收入形式为记工分，灾后房屋倒塌，土地全部淹没，收成无望，工分落空，生活无着落，无心工作;铁杆公社何家庄大队保健站医生实行工资制，灾后欠帐多，工资无法开支。有的基层医务人员反映:社员重建家园，拾柴割草，我们医务人员防病灭病昼夜奔忙，队上不给粮，工资无法支，家中不能管，这种日子真是无法过，甚至已有医生准备外出逃荒。
三是生产大队干部对保健站的性质认识存在误区，将福利事业视为副业。下放机构的资金绝大部分为原来医生集体所有的公共积累和部分国家投资(原公社医生医疗机构)，无偿平调给生产大队，医务人员本来就有意见;而生产大队却让医生交款记工，与医生按比例分红，分配交队利润指标，甚至任意从保健站抽款，用作购买牲畜、农具和分配给社员，有的大队甚至要求保健站上交全部利润。这种现象产生的主要原因，是有些公社和县委领导认为从保健站抽款支援农业是应当的:“不让社、队从基层医疗单位抽款，如何能体现出是福利事业呢?”这样做的直接结果就是促使医疗机构抬高药价，非法经营，加重患者负担。再者，医疗机构下放后，社员认为保健站是生产大队的，赊欠药费现象十分严重。多数县外欠资金占资金总额的半数以上，有的高达76.1%。除去固定资金、药品和受灾损失后，平均每站仅有流动资金22元，最少的仅有10元。保健站有医无药，外欠过多无法经营，严重影响疾病治疗。除上述问题外，由于1961～1963年基层医疗机构不断精简下放，放松了行政管理，卫协会组织涣散，会务活动不经常，对医务人员社会主义教育不普遍、不深入，存在的一些实际问题不能解决，使医生感到前途暗淡，滋长了走回头路、回家单干的情绪，个体自行开业者显著增多。据1963年年底统计，全区个体开业机构332个，336人，较1961年底增加了4.5倍。基层卫生组织的频繁变动，不但影响到卫生工作的开展，也使基层领导苦不堪言，以至于在正式文件中说出如此“犯上”的话来:“上级应及早确定方案，很(应为尽———笔者注)快将基层卫生组织安排下来，以后无特殊情况短期内最好不再变动。”［14］
三、“六•二六指示”出台:农村医疗卫生制度回归福利性
1964年四清工作队进入农村时，看到的就是农村医疗卫生事业千疮百孔、混乱不堪的局面。四清工作队及时将这一问题反映到党中央，引起了国家领导人的高度重视。1965年1月，、对卫生部做出了“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的指示，指出“这是卫生工作面向工农兵必须走的道路”，“是当前卫生工作适应社会主义革命需要，促进卫生队伍革命化的一条有效途径”［15］。针对城乡医疗资源分配极度不均的状况，6月26日，又发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示。这些指示犹如雪中送炭，大大加快了医疗资源由城市向农村转移以及农村医疗制度恢复重建的步伐。1965年7月15～26日，河北省卫生厅召开农村卫生工作会议，要求城市卫生医疗机构要派出30～50%的人员支援农村，其中心任务是培训半农半医和卫生员、接生员;防病治病;开展卫生宣传和爱国卫生运动;整顿基层卫生组织，建立以生产大队半农半医为主体的卫生网。
从1965年9月到1966年5月“”爆发，农村卫生工作队为农村培养了大批办农半医。其中，深泽县共培训半农半医213名，卫生员1555名，节育技术人员10名，基本上达到每个大队有一至二名半农半医，每个生产队有一两名卫生员，每个村有两三名接生员，每个公社有一名节育技术人员。石家庄专区共培训农村医生5930人，占全区农村基层卫生人员总数的83.1%。平均每个生产大队有半农半医1.3名。培训不脱产的卫生员、接生员27700多人，平均每个生产队有一名不脱产的卫生人员［16］。1966年3月，半农半医第一期学习结束后回到大队，一面防病治病，一面劳动和学习。为使他们学得的知识及时服务于群众，深泽县委决定组织全县各生产大队出资建立卫生室，并对旧保健站加以整顿，改造为新型卫生室，使其真正成为社员的卫生福利事业。在专区卫生工作队的协助下，深泽县委在总结过去办保健站教训的基础上，制定了建室六原则:第一，卫生室必须有党的领导，坚持社会主义方向;第二，面向生产，面向贫下中农，送医送药上门;第三，坚持预防为主，实行防治结合;第四，坚持实行亦农亦医，一面防病治病，一面参加劳动;第五，自力更生，勤俭办室;第六，建立一套科学的经济管理和工作制度。在以上原则指导下，县委先组织工作组搞样板，积累经验，然后稳扎稳打，建一个，巩固一个，使建室工作逐步铺开。#p#分页标题#e#
1966年4月底，全县已经村村有医生，队队有卫生室。卫生工作面向农民、面向农村、为农业生产服务成为现实。贫下中农对新建的卫生室倍加赞扬:“建立卫生室可真方便极了，过去孩子种牛痘，耽误了就种不上，今年是什么时候种，什么时候现成。”还称赞它是“咱贫下中农自己的事业，过去做梦也想不到的事情今天在共产党和的领导下办成了”［17］。由于公社级医疗机构在农村医疗卫生事业中的重要作用无可替代，其恢复与重建势在必行。为使该项工作切实抓紧，各县成立卫生所管理委员会，负责领导全县的卫生院、所和保健站。1964年，深泽县恢复了部分公社卫生院。次年，深泽县公社卫生院由医生集体经营转变为公社办，重新建立了公社卫生技术指导中心和管理中心。1966年，集体所有制的大队卫生室、公社卫生院与全民所有制的县医院一起，构成了农村三级医疗保健网。“”期间，由于“六•二六”指示的保驾护航，以及1968年12月至1976年8月《人民日报》连续刊登的107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，使农村医疗卫生事业不但没有受到破坏，反而随着合作医疗制度的普遍实行，取得了举世瞩目的成就。其中，公社医疗机构承上启下，功不可没，因此受到国家高度重视。
当时，公社医疗机构有国办和集体办两种。国办卫生院因为医务人员的收入有保障，对国家政策执行较好，不但支持和帮助合作医疗，还经常派人到大队蹲点，以加强大队卫生室的工作力度。而集体办的卫生院多为自负盈亏，实行合作医疗后，到卫生院看病的人少了，医务人员收入受到影响，出现卫生院与合作医疗对着干的现象。为此，1971年初，卫生部提出公社卫生院实行社办国助的计划［18］。社办国助计划是指农村地段卫生院和公社卫生所的国家工作人员，包括贯彻“六•二六”指示以来从县以上医疗机构下放的国家工作人员、国家分配的毕业学生，一律由国家包工资，吃商品粮。农村卫生院(所)的非国家工作人员的工资，国家给予补助50～60%，其余由业务收入补足，吃公社集体粮［19］。
人员报酬问题解决后，当年县分院(即原地段医院)和公社卫生院装备问题即正式纳入建设轨道，为体现“社办国助”原则，国家支持部分主要用于增添设备。“从一九七二年开始，卫生部为农村公社卫生院装备一批主要的医疗器材。其中，包括化验室、手术室和放射科所需要的生物显微镜、离心机、保温箱、手术器械刀包、手术床、无影灯、吸引器、麻醉机、X光机及防护用品等。”［20］(p．410)再通过公社努力，做到房屋、人员配套，充分发挥设备的作用。至1974年，河北省已装备1800个县分院和公社卫生院，占全省总数的48%［21］。1975年为纪念“六•二六”指示发出十周年，省财政局、卫生局提出“把大量人力、物力、财力用于农村卫生工作建设，坚定不移地把医疗卫生工作的重点放到农村去。重点装备公社卫生院和县防疫站、妇幼保健站等卫生机构”的要求。
1976年全省公社卫生院装备数已达总数的81%强［22］。在国家强有力的支持下，1966～1976年十年间，石家庄地区医疗卫生机构增加60%，全区共有4000多张病床，农村占80%。国家用于卫生事业的经费逐年增加，1976年比1965年增长近两倍，其中70%以上用在农村［23］。1977年深泽县被列入全省重点装备的34个县之一。根据羊村公社卫生院库存材料明细账的确切记载，1973年3月至1977年底，该院共获得石家庄地区8个批次分配医疗器械16种，总价值7628.51元。耿庄公社卫生院账目记载，自1975年底至1978年8月，该公社共4次获得地区分配医疗器械，总价值6692.9元①。小到时价二三十元的出诊包、血压计，大到价值5520元的X光机，一般手术器械基本装备齐全。社办国助计划的实施，一方面使公社医疗机构的作用充分发挥出来，担负起当地卫生行政工作、爱国卫生运动、防治常见病、多发病、地方病和传染病以及一般外伤和农药中毒急救、培训赤脚医生和卫生员等重任，成为支撑农村三级医疗保健网的强有力骨架。另一方面，国家投资保证了医务人员收入和医院设备更新，使医疗机构没有了营利的动机。国家财政和集体经济犹如车之两轮，支撑着农村医疗卫生事业稳定发展，历经波折的农村医疗卫生制度真正完成了由营利到福利的嬗变。受益于此的农民朴素地表达自己的内心感受:“过去是请医如拜相，买药贵如金，穷人有了病，小病抗，大病躺，重病等着见阎王。现在是，人民的医生为人民，送医送药走上门，社会主义就是好，全靠来领导。”［24］
四、结语
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在改革开放不断深入的今天，由于贫富差距水平拉大、药品价格上涨、医疗服务价格上升、东西部发展不均衡、农村交通措施不完善等众多因素的影响，导致了农民看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫等一系列问题的出现。为了解决这一问题，我国政府于2002年提出了一项惠及广大农民群众的新型农村合作医疗制度。新农合制度从2003年开始试点，到2008年，参合农民超过8亿，已基本实现农村居民全面覆盖，成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗的保障制度。2011年，全国加入新型农村合作医疗的人数为8．32亿人，参合率超过97%。在新农合迅速发展的过程中不可避免地出现了一系列问题，诸如制度不完善、农村医疗水平有限、资金管理困难、保障体系不健全、政府监督力度弱等。因此探讨有效的发展途径，建立和完善发展机制，成为当前我国农村医疗卫生事业发展面临的一项紧要任务。
1农村医疗卫生事业发展现状
我国是一个农业大国，完善农村医疗卫生服务体系，是推进农村社会事业发展、建设社会主义新农村的重要内容。我国政府于2002年10月提出了建立新型农村合作医疗制度，是指“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”［1］。2003年新农合医疗试点开始启动，到2005年6月为止，新农合医疗试点在全国共有641个县(市、区)，覆盖范围达2．25亿农民，参合率为72．6%(1．63亿/2．25亿)，同时全国补偿人次达1．19亿，补偿率为73．01%，共支出补偿金50．38亿元。2006年8月，卫生部等部委又制定了《农村卫生建设与发展规划》并正式实施，这项投资216．8亿元的规划是新中国成立以来覆盖范围最广、投资力度最大的一项农村卫生建设规划，有力支持了农村医疗卫生事业的发展。2008年全国普遍试行，至2009年底，全国2003个县(县级市)共设有县级医院9238所、县级妇幼保健机构1987所、县级疾病预防控制中心2243所、县级卫生监督所1821所。全国3．42万个乡镇共设3．8万个乡镇卫生院，床位93．3万张。全国59．9万个行政村共设63．3万个村卫生室，村卫生室覆盖率达90．4%。总的看来，实现了一村一卫生所、一乡镇一个卫生院、县级医疗机构不断完善的情况［2］。截至2011年，全国参合人数为8．32亿人，参合率超过97%，全年受益13．15亿人次。2012年各级财政对新农合的补助标准提升到每人每年240元。自新农合制度推行以来，确实为大部分农民解决了不少实际问题，减轻其经济负担。在农村很多地区进行医疗卫生改革，优化卫生资源配置，提高农村健康质量，完善公共服务等方面做了大量工作。但仍存在一些问题与不足，卫生事业的发展与全面建设小康社会的要求，与广大人民群众多层次多样化的卫生服务需求还有一定差距。
2目前存在的主要问题与不足
总体来看，我国农村医疗卫生事业取得了一定成绩，有效地改变了农民“因病致贫、因病返贫、小病不治、大病硬抗”的状况，受到了农民群众的欢迎。但受经济基础差、筹资机制不健全、管理经办机构建设滞后、农村卫生技术人才匮乏，特别是业务经费偏少等因素的制约，在发展过程中仍存在一些缺陷与不足，主要体现在以下几个方面。
2.1政府投入不足随着经济的高速发展，尽管我国的卫生总经费在逐年增加，但与同等收入国家相比差距较大。按照IMF的统计，2007年人均GDP为3000～6000美元的国家的社会保障(包括医疗卫生和住房)支出占政府总支出的比重平均为41.4%，而2007年我国此比重只有25.1%，我国在医疗卫生上的财政投入占GDP的比重与同等收入国家相比，低了55%。另外，卫生部统计年鉴显示，农村卫生费用占全国卫生总费用的百分比一直是呈下降趋势的，1997年农村卫生费用占全国卫生总费用的44．59%，到2000年降为42．79%，到2004年占34．93%，2008年仅占22．57%［3］。政府卫生投入虽然每年都在增加，但是用于农村卫生费用的比例却在下降，加上县乡财政相对比较困难，对乡镇卫生院的投入极其有限。这就导致了农村医疗卫生缺乏发展的支持动力。没有资金就很难建设基础医疗设施，没场地、没设备就无法提供更好的服务，也很难留住技术人才，这样从一定程度上限制了农村医疗卫生服务水平的提高，农民“看病贵”的问题不得解决。
2.2制度不健全、保障机制不完善随着医保覆盖面不断扩大，13亿城乡居民参保的全国医保体系初步形成，但有效的医疗保障制度尚有待形成。目前仍存在对重大疾病的应急和保障机制不完善，防保机构面对重大疫情及突发公共卫生事件的应对能力薄弱，基本药物制度不健全，监管体制不顺，卫生资源配置不合理，不均等化严重，以及医院乱收费、收小费、吃回扣、私自接诊等管理混乱的现象。就基本医疗的不均等化现象来说，不同人群的制度安排差别较大。城镇职工基本医疗保险采取的是个人账户与社会统筹相结合的模式，城镇居民基本医疗保险和新农合实行的是家庭账户与社会统筹相结合的模式，而农民工大病保险只建统筹基金不设个人账户，严重影响了基本医疗卫生服务均等化进程。
2.3乡村医生技术水平低下从农村医生的来源看，有的是原来的赤脚医生，后来通过培训进修取得了乡村行医资格，有的是卫生学校或者医学院毕业后在农村行医。从村医培训的渠道看，比例最大的是乡镇和县级部门的培训。乡村医生的文化素质偏低，医疗技术也比较差，他们大多没有职称，只能治疗一些小病和常见病，并且还经常出现医种混用，难以满足广大农民更为广泛的医疗需求，成为制约农村医卫工作发展的瓶颈。加上乡村医生收入过低，生活待遇差，工作量大，条件又艰苦，导致原本就少有的技术较好并有职称的乡村医生也大都去了大城市的私立医院。近年来，专业医学院毕业生也不愿留在农村开诊所，最终导致了乡村医务水平长期得不到提高，群众对乡村医生的诊疗水平不满意，不利于解决农民“看病难”的问题。
2.4卫生资源配置不合理、农村基础医疗设施薄弱当前我国医疗卫生资源配置严重不合理，80%的医疗卫生资源集中在城市和大医院，也就是说只有20%的医疗卫生资源用来服务于占我国人口65%的广大农民。农村医疗卫生资源严重不足、条件差、设备少，政府投入有限，加之乡村医院收入微薄，这就很难更新农村医疗基础设施。据《2010中国卫生统计年鉴》的数据显示，每1000人口卫生技术人数城市为7.62人，农村只有3.04人;医疗卫生机构床位总数医院为3387437张，基层医疗卫生机构只有1192242张。由此可见，城乡医疗卫生资源配置结构比例严重失调。农民患病在农村难以得到有效治疗，要到外地、到大医院就诊，不仅看病困难，也增加了农民的就医成本［4］，拉大了贫富差距。另外乡镇卫生救护车的配备，重大疾病的应急、转诊能力等都有待加强。#p#分页标题#e#
3改变农村医疗卫生现状的对策
3.1加强宣传引导加大宣传力度，增强政策运行过程的透明度。坚持正确的舆论导向，做好农村医药卫生体制改革政策的宣传解读，及时解答和回应社会各界关注的热点问题，大力宣传医药卫生体制改革典型经验和进展成效，合理引导社会预期，在全社会形成尊医重卫、关爱患者的风气，营造改革的良好氛围［5］。让农民清楚“新农合”现阶段主要是防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。加强农民的风险共担意识，做到风险共担，利己利人。使农民彻底放弃“小病拖，大病扛，羞于看病”的错误观念。在此基础上要充分考察民情、体察民意，实现信息与农民之间的双向流动［6］。
3.2强化人才管理全科的医疗人才是农村医疗卫生事业发展的必要条件。通过加强人才战略，引进技术人才，对原有乡村医生分批组织培训，提高其专业技术服务水平，委托专业医学院校定向培养全科医生充实到农村基层，全面实行凭证上岗、奖优罚劣、奖勤罚懒、优胜劣汰的淘汰体制等一系列措施，全面提高农村医务人员的服务水平。现阶段还可以通过建立一个在政府主导下，充分运用经济激励政策促进基层医疗卫生人才事业发展的长效机制，除提高基层医卫人员的福利待遇外，其核心在于建立长期的城市支援农村、专家支援村医机制，用经济和职称等激励手段促使市级以上医疗机构对口帮扶农村形成医疗共同体。采取专家轮流下乡，一对一或一对多的指导和帮扶乡村医生，最终形成不断提高医卫人员技术服务水平的良性循环。
3.3增加资金投入加大资金投入是发展农村医卫事业的强劲动力。一方面，应在原有的医疗卫生财政资金拨付的基础上，进一步加大农村医疗卫生财政投入和补贴的力度，提高各级财政对“新农合”的补助标准;加大对贫困地区医疗卫生的财政倾斜;确保购置一定质量和数量的卫生医疗仪器和农村医务人员工资的支付资金落实到位［7］。农村医疗卫生财政支出作为一种纯粹的补贴性消费资金投入，这样能够增加农民的个人收益率，改善农民的医疗卫生条件，使农民获得质量可靠的医疗服务的有效需求得到保障，从而减少农民的负担，使社会总福利增加。另一方面，积极拓展各种筹资渠道，鼓励和支持私营企业、慈善基金、团体组织、爱心人士等对农村医疗事业无偿投入和技术帮扶，发展各种医疗社会保险基金项目，从而实现资金的多渠道持续投入。
3.4完善基本制度建立完善的医疗卫生保障制度是发展医卫事业的基本保障。可以学习借鉴西方发达国家成功的管理制度和经验，活学活用，借人之长补己之短。具体途径如下:一是明确社会保障的法律关系，建立完善的、系统化的医保法律体系。将医保内容全部纳入法制管理范畴，在保护公民的正当权益的同时，惩罚违规行为，树立医保法律的权威性［8］。二是巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。通过降低药品价格，合理确定补偿(报销)比例，保证合作医疗基金的收支平衡。三是强化管理，规范合作医疗基金使用和监督。一方面，要杜绝基金被挪用;另一方面，要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等［9］，推进医卫工作的均等化进程。
乡村医疗范文3
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的要求，巩固农村三级医疗卫生网络，在全市村卫生室实施基本药物制度，加强乡村医生队伍建设，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
二、工作目标
（一）保证基本药物足额供应、合理使用，满足广大群众的基本用药需求。
（二）确保基本药物零差价销售，提高群众受益水平，减轻群众用药负担。
（三）规范用药行为，引导群众形成良好的用药习惯，保障群众用药安全，维护群众的基本医疗卫生权益。
（四）建立科学的政府补偿制度，转变“以药养医”运行机制，稳定乡村医生从业人员队伍，提高基本公共卫生和基本医疗服务能力。
（五）实行乡村卫生服务一体化管理，合理规划建设村卫生室、足额配置乡村医生，实现村卫生室和乡村医生全覆盖。基本建成医疗设施标准化、经营管理规范化、指导与考核体系化、服务质量优质化，功能完善、运转协调的农村卫生服务一体化服务网络。
三、工作任务
（一）加快推进村卫生室实施基本药物制度。从年起，全市所有经市卫生局登记注册的村卫生室，全部实施基本药物制度。一是按规定配备和使用基本药物，执行基本药物的相关政策规定。二是基本药物实行网上统一招标采购。各村卫生室将每月所需的药品采购计划报所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心），由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）通过省基本药物采购平台统一招标代购分发，并做好药品验收、销售记录。要加强对村卫生室药品使用的指导和监管，做到安全合理用药。三是实行药品零差率销售。各村卫生室配备和使用的基本药物实行零差率销售。村卫生室不得购进非基本药物，将现有库存药品进行全面盘点、清查，登记造册，盘存过程中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要全程参与并备案。对盘点的库存药品，年3月底前过渡使用并执行零差率销售，从年4月1日起，村卫生室只能配备使用基本药物，并执行零差率销售。
（二）积极将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围。全市所有经市卫生局登记注册、达到定点标准的村卫生室，全部纳入新农合定点医疗机构管理，加强对新农合支付村卫生室诊疗和药品费用的监管，防止虚开单据、骗取套取新农合资金。
（三）明确乡村医生职责。乡村医生（包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师、执业护士，下同）主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及市级医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。
（四）合理规划设置村卫生室，足额配置乡村医生。一是综合考虑服务人口、农民需求、服务半径以及地理交通等因素，按照村卫生室服务覆盖每个行政村的要求，合理规划村卫生室设置。二是村卫生室由乡镇街道、村（居）举办，经市卫生局批准后设立。村卫生室的房屋和基本设备按照国家规定的标准配备。业务用房面积应不低于100平方米（服务人口较多的应适当增加），具备通水、通电、通路、通电话、通网络等基本条件，实现诊断室、治疗室、药房、观察室、妇幼保健室、健康教育室和值班室“七室分开”。各乡镇街道、村（居）要采取公建民营、政府补助等多种方式，支持村卫生室的房屋建设和设备购置。三是村卫生室的名称统一为××乡镇（街道）××村卫生室。实行农村社区化建设的乡镇街道，其卫生室名称统一为××乡镇（街道）××社区卫生室，此类社区卫生室按村卫生室进行管理。四是合理配备乡村医生。原则上每个村卫生室乡村医生按照不多于服务人口的千分之二、不低于2人的标准配备。对于乡村医生人员相对富余的地方，择优选用。根据妇幼卫生工作需要，适当选配女性乡村医生。
（五）规范乡村医生和村卫生室管理。一是严格乡村医生准入和执业管理。乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业(助理)医师证书，并在卫生行政部门注册获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。在村卫生室执业的执业(助理)医师和执业护士参照乡村医生执业类别执业。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业（助理）医师及以上资格。严禁并坚决打击非法行医行为。二是强化管理职责。市卫生局要将乡村医生和村卫生室纳入管理范围。要建立健全符合村卫生室功能定位的规章制度和业务技术流程，组织乡村医生培训。科学划分乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室的职能分工，合理分配基本公共卫生服务任务量，将劳务密集型的公共卫生项目主要安排给村卫生室承担。加强对村卫生室实施基本公共卫生项目的绩效考核，考核结果在其服务的行政村公示，并将其作为财政补助经费核算和对乡村医生进行动态调整的依据。卫生、财政、物价等部门要加强对乡村医生和村卫生室补助经费使用的监管，督促其规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。三是全面推行乡村卫生服务一体化管理。在不改变乡村医生身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室实施“三制”（聘任制、工资制、养老保险制）、“五统一”（行政、业务、药品、设备、财务）的一体化管理。村卫生室的财务和资产与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）分账管理、独立核算。四是提高村卫生室信息化水平。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围，充分利用信息技术对其服务行为、药品器械供应使用加强管理和绩效考核，提高乡村医生及村卫生室的服务能力和管理水平。根据村卫生室的功能定位设计有关软件，建立统一规范的居民电子健康档案，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室实行统一的电子票据和处方笺，逐步实现村卫生室基本医疗、公共卫生、药品采购、新农合报销等业务工作一体化的信息化、网络化管理。#p#分页标题#e#
（六）建立健全多渠道补偿政策。一是对乡村医生提供的基本医疗服务，通过收取一般诊疗费补偿。一般诊疗费标准（不含药品费）暂定为6元/人次，其中，患者就医时个人支付1元，新农合基金统一支付5元。乡村医生收取一般诊疗费后，对一般诊疗费已包括的挂号费、诊查费、注射费、药事服务费等基本医疗服务项目，不得再以任何形式收费或变相收费。二是对乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式进行合理补助。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要明确应当由乡村医生承担的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量，确保与其功能定位和服务能力相适应。根据实际工作量，从人均基本公共卫生服务经费中按比例统筹安排村卫生室承担基本公共卫生服务任务所需经费，并按照绩效考核、以考定补的原则予以核拨。三是村卫生室实施基本药物制度后，为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低，对村卫生室实施基本药物制度减少的收入，市政府采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补助。可以按照服务人口数量或者核定后的乡村医生人数制定补助标准。同时，鼓励有条件的乡镇街道、村（居）根据各自实际，适当增加对乡村医生的补助。
（七）积极解决乡村医生的养老问题。积极引导符合条件的乡村医生参加新型农村社会养老保险或城镇居民社会养老保险，鼓励有条件的乡镇街道、村（居）采取补助等多种形式，推动乡村医生参加当地较高档次的新型农村社会养老保险或城镇居民社会养老保险，提高养老保障水平。
（八）健全乡村医生培养培训制度。市卫生局要从农村卫生和乡村医生的实际出发，合理制定乡村医生培养规划，建立健全乡村医生继续教育和培训制度，切实做好乡村医生在岗培训的组织实施、监督管理和评估工作，对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要制定乡村医生培训计划，通过业务讲座、临床带教和例会等多种方式加强对村卫生室的业务指导。要采取多种方式支持乡村医生参加医学学历教育，促进向执业(助理)医师的转化。
四、工作要求
（一）加强组织领导。为加强对全市村卫生室实施基本药物制度和加强乡村医生队伍建设工作的领导，市政府成立专门的领导小组。各乡镇街道也要成立相应领导机构和工作机构，切实加强对村卫生室实施基本药物制度和加强乡村医生队伍建设工作的领导。
（二）落实部门职责。在村卫生室实施基本药物制度和加强乡村医生队伍建设，事关广大群众切身利益，时间紧、任务重，各级各有关部门单位务必要高度重视，精心组织，周密部署，切实承担起推进实施的责任。各乡镇街道具体负责辖区内村卫生室实施基本药物制度和加强乡村医生队伍建设工作的组织实施。市发改局要把村卫生室实施基本药物制度和加强乡村医生队伍建设，作为推进医药卫生体制改革的重点内容来抓，切实做好综合协调工作。市卫生局负责确定全市实施基本药物制度的村卫生室及乡村医生从业人数，负责全市村卫生室实施基本药物制度的日常工作，实行村卫生室乡村一体化管理，加强乡村医生培训，制订考核方案对村卫生室进行定期考核。市财政局要搞好资金测算，积极调整财政支出结构，将基本药物补偿、乡村医生补偿、村卫生室建设、乡村医生培养培训以及信息化网络化建设等方面所需资金纳入财政预算，并及时足额拨付到位，加强资金监管，保证资金合理使用。市人社局负责落实乡村医生养老保险问题，对符合领取条件的乡村医生及时发放养老金。市审计局负责对村卫生室、乡村医生财政补助资金的审计监管。市物价局负责对村卫生室实施零差率销售及其它收费项目的监管。市药监局负责对实施基本药物制度的基本药物质量安全监管。
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关键词：城乡居民；医疗保险整合；农村中老年人健康；因果关系；作用路径
一、引言
近年来，中国老龄化程度持续加深，农村中老年人成为我国人口重要组成部分。根据全国0.780%人口抽样调查数据显示，我国45岁及以上中老年人数占全国人口比例的42.4%（中国统计年鉴，2020），且农村地区的人口老龄化程度高于城市地区（党俊武，2018）。2000年，我国农村人口老龄化率为7.5%，0.83%高于城市；2010年，农村人口老龄化率为9.33%，1.24%高于城市；至2018年，农村地区的人口老龄化率已达13.22%，高于城市地区3.27个百分点。未来几年，人口老龄化城乡差异持续扩大的态势将持续存在（王红霞，2019）。因此，关注并改善农村中老年人健康状况具有重要意义。新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）作为我国2002年提出的农村医疗保险制度，在新世纪初减少了农村居民“因病返贫、因病致贫”的发生。与城镇居民医保相比，新型农村合作医疗在报销、就医等方面存在制度约束。据统计，2016年的城、乡卫生费用财政投入分别为8736.80亿元和2675.60亿元，城市是农村3倍之多，城市每千人口医疗卫生机构床位比农村高出4.5个床位（中国统计年鉴，2017），这种城乡分割的制度设计使得城乡居民在医保待遇、医疗环境等方面不公平。为实现城乡基本公共服务均等化，城乡医保改革成为必然趋势。2016年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称“意见”）文件，中国医疗保障制度由城乡分割，进入城乡二体化发展的快车道。按照党中央、国务院部署要求，2019年底前所有地区实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）并轨运行，统为城乡居民基本医疗保险制度。与新型农村合作医疗制度相比，城乡居民医保一体化在报销目录、报销待遇、统筹层次、异地就医等多方面打破了户籍分割的制度障碍，并放宽了对农村居民支付能力和医疗面积的限制。相关研究表明，城乡医疗保险整合缓解了城乡居民医疗服务利用和健康水平上的机会不平等（马超等，2017），推行城乡医疗保险整合有利于提升居民自评健康水平，对农村居民的影响大于城镇居民（常雪等，2018），但尚无系统研究城乡医疗保险改革对农村中老年人拥有更大的健康风险和更多的医疗消费需求，对医疗保险制度的变化反应也更为敏感，在老龄化日益加深的背景下，农村地区医疗保险制度设计变化对其健康水平的影响显得尤为重要。基于以上重要性，许多学者针对医疗保险对健康的影响问题展开丰富研究。本文主要目的是理清城乡医疗保险改革对农村中老年人的作用和机制，梳理相关因果研究文献并加以评述，希望为进一步完善医疗保险制度设计提供有价值的参考，提高农村中老年人健康水平，实现“健康中国2030”目标。
二、关于农村中老年人健康的相关研究
学术界关于农村中老年人健康影响因素的研究很多，取得了更丰富的研究成果。除了医疗保险，影响农村中老年人健康的关键因素包括：农村中老年人的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、个人收入、地域分布、有困难时配偶或子女是否提供帮助、是否社交、社会资本、照料孙子女、体育锻炼等。除上述影响因素外，也有学者认为，与成年子女合住能够显著改善中国农村老年人的身心健康，且其对非在婚农村老年人身心健康的促进作用更加明显（陈光燕、司伟，（2019））。还有学者认为，社会参与对农村老年人的自评健康和日常生活活动能力都有显著的影响（刘灿泳、罗娟，（2020））。也有学者认为，社会经济地位或社会阶层是健康最有力的预测变量（econ＆Smith（1999）；gosling（2007）和Marmotetal（1984））。老龄化背景下，农村老年人的健康是实现农村“健康老龄化”的关键。关注农村老年人健康的影响具有重要意义。可以看出，我国学术界对农村中老年人的健康状况关注度较高，并取得了丰富的研究成果，为开展相关研究奠定了基础。
三、关于城乡医疗保险整合的相关研究
目前，城乡医疗保险整合制度尚未在全国范围内统一实行，其试点制度实施的时间也较短，因此关于城乡医疗保险整合的研究多以其现状、现实路径、可持续性、理论与实践意义为主。城乡医疗保险整合正在全国范围内逐步推进，在整合制度实施过程中，分档缴费并与待遇挂钩的制度设计使得城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题，降低了农村参保居民的公平感，且不同地区制度效果存在明显差异。同时，参保率下降、地区发展不均衡、上级医院就诊率激增、重复参保等诸多现实问题也亟待解决，许多学者做出来相应的分析研究，提出了相应的政策建议。在城乡医疗保险整合制度在实施的过程中完善确定筹资机制、确保制度可持续发展，运用系统性、整体性、战略性思维对城乡医疗保险制度进行根本性改革，使其真正从“碎片化”走向“一体化”，进而改善人民健康，增进人民健康福祉。结合当前经济社会现实环境，转变医保经办机构职能，建立稳定筹资增长机制，整合城乡保障待遇，提高医疗服务水平，建立健全监管体系，加大信息化建设力度，推进城乡医保一体化进程。城乡医保一体化制度的目标是使制度更加公平、可持续，适应流动性，管理更加高效，促进医疗资源的合理配置。在当前全民医保的背景下，在健康中国提升健康公平的发展目标下，医疗保障制度需要在人口覆盖、整合水平、异地转移等方面加快整合进程，保障城乡之间、区域之间的公民。健康公平已成为未来医疗保险发展的主要方向。总体来看，已有学者关注到基本医疗保险整合这一制度变化，对城乡医疗保险整合的现状、现实路径、可持续性、理论与实践意义等方面开展了大量研究，取得了丰富的研究成果。但上述研究以定性研究为主，城乡医疗保险整合对农村中老年人健康带来影响的相关实证研究未受到广泛关注。
四、医疗保险对健康影响的因果关系研究
（一）基本医疗保险对农村中老年人健康的影响研究1.新型农村合作医疗制度对农村老年人健康的影响研究。农村医疗保险（NCMS）的覆盖范围已显得影响了农村中老年人的健康，但对其影响的研究结果却存在很大差异。研究发现，新型农村合作医疗制度提高了农村老年人的健康水平。王翌秋、雷晓燕（2011）发现新农合显著促进农村老年人的健康状况，提高了老年人对自身慢性病的知晓度。黄晓宁、李勇（2016）发现，新农合显著降低了农村中老年人的医疗负担，提高了其健康水平。周俊婷、李勇（2018）发现，新农合的实施降低了农村中老年人的四周患病率，总体上提高了农村中老年人的健康状态。另一些研究认为，新农合未能明显改善农村中老年人的健康状况。赵婷、乔慧（2018）的研究显示，新农合未显著改善农村老年人的自评健康状况和两周患病率情况。温劭君、宋世斌（2013）认为，新农合的实施不影响农村老年人的就诊概率，没有显著延长其预期寿命，也未能显著降低他们的死亡风险。张哲元等（2015）认为，加入新农合未能有效降低受伤概率以及各种疾病的患病概率，新农合在降低了部分疾病患病率的同时也提高了受伤以及多种疾病的患病率。并且新农合的作用目前并不显著，对老年人的健康自评影响、改善农村老年人的心理健康的相应作用和提高农村最脆弱群体医疗可及性的作用基本不明显。之所以关于新农合与农村中老年人健康关系的研究结论还未达成完全一致的共识，可能是医疗保险对健康的作用路径较为复杂，各地实施新农合具有不同的筹资和补偿模式，不同的制度设计使得人们产生不同的行为决策，导致对健康影响的结果可能不同。与此同时，“新农合”制度本身具有地域性，只将数据样本区分为该地区农户是否参合的二分变量，远远不能全面地描述“新农合”制度的实施效果。因此，仍然需要通过全国范围内的大样本随机抽样调查数据的检验，以克服因研究区域、数据上存在的差异。尽管研究结论尚未完全达成共识，但是上述文献的研究成果为相关研究提供了非常有价值的理论和思路借鉴。2.城镇住房保险对农村老年人健康的影响研究。关于我国城乡医疗保险整合与农村中老年人健康的研究，目前学术界对这一主题的研究较少，少部分学者将城乡医疗保险对农村居民的健康进行了相关的定量分析。马超等（2017）在Roemer机会平等理论下发现，除去内生性问题，实施城乡医疗保险整合的地区相比于未实施地区而言，显著缓解了居民医疗服务利用和健康水平上的机会不平等。常雪等（2018）利用中国劳动力动态调查数据，建立双重差分回归模型，研究发现推行城乡医疗保险整合有利于居民健康，能够减轻健康对工作的负面影响，提高居民的自评健康水平，对农村居民的影响大于城镇居民。近年来，我国学术界也尝试从农村医疗保险政策入手，探讨改善农村中老年人健康问题的方法。虽然部分地区在国务院正式发文之前就开展了城居保的试点，但目前针对城乡医疗保险整合这一制度设计对农村中老年人健康的研究较少。但是，中国的国情是人口老龄化不断加深，国家对农村医疗保险的投入逐步加大。那么，农村地区医疗保险制度设计变化对其健康效应的影响显得尤为重要。本文正试图在理论分析的基础上，探究二者之间的关系及作用路径。
五、关于基本医疗保险的作用路径综述
（一）医疗服务利用率角度。医疗服务利用率是研究基本医疗保险对农村老年人健康影响的一种方法。姚兆余等（2014）发现，参加新农合显著增加农村老年人的就诊概率，提高农村老年人的医疗服务利用率。朱凤梅（2019）分析了城乡医保整合对农村居民医疗服务需求的影响，发现城乡医保整合更多惠及了那些就医需求更大的农村老年人群。张懿祯、杨仕鹏（2020）发现医疗保险只显著降低农村老年人门诊自付比，但未对门诊利用率、门诊总费用、住院利用率、住院总费用、住院自付的没有显著影响，得出医疗保险对农村老年人医疗服务利用的促进作用有限的结论。
（二）事前道德风险角度。基本医疗保险在提高医疗服务利用率的同时，也会对农村中老年人的个人行为产生影响，引发事前道德风险，进而影响健康或制度改革效果。因此，事前道德风险是研究基本医疗保险影响农村中老年人健康的另一种途径。部分学者对医疗保险中的是事前道德风险问题进行研究，发现拥有医疗保险会引发事前道德风险，吸烟、饮酒、久坐不健康行为的概率，进而使得参合者的健康状况变差（Dave（2009）；gilmanetal（2012）；Zelalemvilmaetal（2012）；彭晓博、秦雪征2014；傅虹桥等（2017）。马鸿鹭（2019）发现，拥有医疗保险对中老年人吸烟、过度饮酒显著影响，但对日常锻炼和体检概率有影响。影响农村老年人健康的基本医疗保险路径尚未统一。有学者认为，基本医疗保险通过提高农村中老年人医疗服务利用率，提高农村居民健康水平。另一部分学者认为，基本医疗保险会引发事前道德风险，影响制度设计的效果，不利于农村中老年人的健康状况。城乡医疗保险整合这一制度变化提供了一项准自然实验，本文梳理了城乡医疗保险整合对农村中老年人健康影响的两条作用路径，以期相关研究便于开展。
六、结论
总体上，学术界围绕基本医疗保险、农村中老年人健康方面开展了大量研究，取得了丰富的研究成果，为我们认识和理解这方面的问题提供了大量的真知灼见和知识储备。但是，关于农村基本医疗保险对农村中老年人健康的研究尚未虑及医疗保险的升级——城乡整合，有关城乡医疗保险整合对农村中老年人健康水平影响的研究不多，关于整合文献中许多文章使用的是定性研究，缺少数据的实证研究，或仅使用截面数据进行实证分析，可能会忽视时间效应带来的差异。又由于医疗保险对健康影响的作用路径较为复杂，医疗保险对健康的作用机制尚不明确，且研究结论众说纷纭，需要进一步研究。
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乡村医疗范文5
关键词：新型农村合作医疗；农业；劳动力供给
自20世纪90年代以来，我国农村地区管理制度进行了改革和创新，建立起的新型农村合作医疗制度不仅能够解决农民的医疗保障问题，还能够通过以大病统筹为主的新型农村合作医疗体制更好地保障农村医疗，因此，新农合制度实施以来受到了农民的广泛关注，并且现阶段我国大部分农民已经参加了农村合作医疗。通过数据研究可以发现，新农合制度有效地改善了我国农村地区农民治病难的问题，为农民生活质量的提高奠定了良好的基础。
1新型农村合作医疗对农业劳动力供给的影响分析
近年来，随着我国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的不断推广，越来越多的学者对新农合进行了深度的研究，并且明确了新农合制度对农村劳动力供给的具体影响。2014年，一些学者提出了新农合的拉回效应和枷锁效应，其中可以通过数据明显看出新农合制度已经使农村大部分劳动力外出务工的思想和倾向发生改变，农民工返乡务工的意愿得到增强。2015年，一些学者以新型农村合作医疗制度作为研究事例，就非携带式的医疗保险对农村劳动力流动产生的影响，进行锁定效应的探究，可以明确通过实行新农合制度，能够极大地降低农村劳动力向城市及其他乡镇转移的概率，说明新农合制度可以使参加新农合保险的农民提高留在本地务工的意愿，进而促进当地经济的发展。同时，研究表明新农合制度能够使很多参保人员提高自主创业的意识，并且通过数据分析可以明确参保人员自主创业的可能性提高5%左右。对于一些在医疗方面花费资金相对较多的农民来说，尤其是针对一些医疗风险较高的家庭，新型农村合作医疗制度发挥了非常重要的作用，到2017年，很多学者通过研究新农合对自我雇佣的影响，可以明确新农合制度能够提高农村居民临时性工作和受雇佣工作转向为自我公用的转化率[1]。以上几个方面的研究表明，新农合制度对农村的劳动力供给会产生严重的影响。研究表明，新型农村合作医疗对劳动力供给产生的效应体现在对劳动供给时间的影响上。从理论方面进行分析，由于农村合作医疗保险可以改变参保者对未来资金支出的预期情况，进而也影响劳动力的供给。首先，医疗保险制度的实施会导致很多参保者对预期医疗支出的资金成本下降，所以根据预防性储蓄理论进行分析，参保者可以减少现阶段银行的存储金额，进而减少相应的劳动供给程度。新型农村合作医疗这一作用机制，对参保者的保障水平起到了较大的影响作用，并且为参保者家庭的银行储蓄情况起到了主导作用，从另一个方面进行分析，可以明确医疗保险还能够使参保者根据现阶段的健康水平对劳动供给进行合理的调节，通过数据研究可以发现医疗保险能够对居民健康起到明显的促进作用。在保障水平相对较低的情况下，很多参保人员的人均收入也相对较低，所以使用新型农村合作医疗，对收入较低的参保人员家庭起到了相应的主导作用。通过分析劳动供给时间，可以明确医疗保险的影响原因，主要体现在以下三个指标，即劳动力的参与情况、劳动力的质量、劳动力的努力程度和劳动供给时间。对于大部分农民来说，其工作时间相对较为自由，并且长时间的工作性质决定了农民会尽量选择不受约束的工作种类，同时，通过新型农村合作医疗制度的实施，可以保障农民在自由选择工作职业的前提下，依然可以解决温饱问题及未来的发展问题。然后是农村合作医疗制度还会对劳动力的质量产生一定的影响，因为农村合作医疗制度有效地保障了农民在生产和生活过程中的疾病治疗质量，所以在实际工作过程中很多农民为增加相应的劳动质量，进而提高相应的生活水平，对劳动参与指标也会产生一定的影响，由于农业的劳动供给时间可以反映不同农民阶层之间劳动供给的差异，而农村合作医疗制度的实施，可以从基础上对农业劳动者的劳动供给时间的一致性问题进行分析。然后是探究农村合作医疗制度对劳动时间的影响，现阶段我国农村合作医疗制度对劳动时间的影响文献相对较多。2015年有学者对中国健康和养老追踪调查结果进行了分析，可以明确农村合作医疗制度实施以来，农村45周岁以上的农村妇女劳动的天数逐渐增加，通过相应的结果数据可以明确新农合制度对农村妇女的劳动供给起到了正向的引导作用。2016年，通过中国健康和营养数据的相关数据进行分析，发现利用分位数回归的方法进行探究，可以明确新农合制度还增加了农村老年劳动力的农业参与，对其劳动的时间也产生了较大的影响[2]。对相关结果进行分析可以表明，实施新农合有利于提升农村老年劳动力的劳动时间，对所有数据进行补充分析可以明确，新农合对我国所有农业劳动力的劳动时间都产生了较大的影响。最后考察了新农合制度在农村实施以来对农业劳动时间产生的作用，一方面可以有效促进我国人民正确认识新农合制度的积极作用，另一方面可以保障我国政府部门对医保扶贫政策具有更加深刻的理解。自改革开放以来我国的扶贫政策在不同阶段具有不同的形式，从传统的“输血式”“造血式”到现在的开发式，通过不同形式的扶贫政策使我国的贫困地区和农业地区的经济情况得到了有效改善，精准扶贫政策实施以来，农村贫困人口享受的基本医疗卫生服务质量越来越高，进而也推进了我国健康农村的建设[3]。近年来，针对农村地区的发展，国家政府给予了高度的关注。为保障农村地区的经济发展更加快速，并且缩小与城市之间的差距，已经针对农村地区采取了大量的扶贫政策和扶贫措施。通过对扶贫效果及扶贫数据进行分析，可以明确扶贫政策和扶贫措施起到了非常重要的作用，尤其是其中的新型农村合作医疗制度，不仅提高了农民的生活质量，还使越来越多的农民更愿意在自己的家乡创业和务工，进而增加了农业生产劳动力的数量，从而对农村经济的发展起到了重要的推动作用。
2新型农村合作医疗制度对农村经济发展产生的影响
通过分析新型农村合作医疗制度对我国农业生产劳动力数量及生产时间的影响，可以明确新型农村合作医疗制度的实施和制定对我国农村经济发展产生了重大的影响，通过增加农业生产劳动力的数量并且降低农村人口外出务工的意愿，使农村当地的劳动力数量急剧增加，进而增加了农村经济发展的潜力。同时利用农村合作医疗制度，还可以使农民的幸福感继续增加，由于现阶段我国很多农民在病症的折磨下，经常会出现人财两空的现象，而新农村合作医疗制度实施以后可以保障大部分农民在出现重大疾病时，依然有政府的补贴作为经济支持，进而对农民疾病的治疗产生了较大的积极作用。新型农村合作医疗制度的实施，不仅会对我国农村地区的劳动力供给产生一定的影响，还会从整体上促进农村经济的发展和改革，所以负责新型农村合作医疗制度建立的工作人员要根据不同地区农村的实际发展情况采取合理的制度措施，并且可以尽量完善新型农村合作医疗制度的体系，确保能够通过对农村劳动力的供给影响，促进我国农村经济的整体发展[4]。通过利用先进科学技术进行数据分析，可以明确新型农村合作医疗制度对现阶段农村劳动力会产生较大的影响，所以必须明确农村经济发展的影响因素，并且了解新型农村合作医疗制度产生的积极作用。
3小结
通过数据分析可知，新型农村合作医疗产生了显著的作用，不仅从整体上提高了农民疾病治疗的频率，还能够使农民的整体生活质量得到改善。同时，为了适应农村高速发展，必须对新型农村合作医疗制度进行创新和改革。目前，新型农村合作医疗对我国农村地区人民的健康值、消费观、银行储蓄数额以及投资等方面产生了较大的影响，尤其是在针对劳动力供给角度进行分析的过程中，探究新型农村合作医疗的影响非常有必要。
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乡村医疗范文6
1某省农村合作医疗发展及乡村医生卫生服务能力情况
1.1合作医疗初创阶段（1949～1963），医疗服务能力的培养
20世纪50年代，农村合作医疗初创阶段[4]，由农民群众集资合作医疗，实行互助互济。此阶段是乡村卫生事业基础，培训了大批赤脚医生，主要倾向于基础医疗服务能力的培养。
1.2合作医疗发展阶段（1964～1982），初步提出培养公共卫生服务能力
1964-1969年，合作医疗体制全省普及，赤脚医生队伍迅速壮大，为了加强赤脚医生医疗服务能力，1980年某省卫生局组织编写了《赤脚医生教材》[4]，教材理论与临床实践并重，具有重要临床实践指导意义,并在加强医疗服务能力培养基础上，初步提出公共卫生服务能力培养。
1.3合作医疗过渡阶段（1983～1989），医疗服务为主，减弱公共卫生服务
1983年家庭联产承包责任制实施，乡村医生集体或个人承包成为村级办医主要形式。1985年，卫生部对村卫生人员实行考核制，规定通过考核者，允许在村卫生室执业[5,6]。此阶段政府对乡村医生管理职能减弱，卫生服务能力以医疗服务为主，公共卫生服务相应减弱。
1.4合作医疗恢复发展阶段（1990～2002），增强公共卫生服务能力
1990～1999年，农村合作医疗逐渐恢复，各市完成了农村初级卫生保健规划目标[7]，并按要求，开展乡村医士函授培训，乡村医生数量逐渐增长，乡村医生职能由医疗服务变为承担医疗、预防保健和卫生宣传3项任务，公共卫生服务能力逐步增强。
1.5新农合建设发展阶段（2003～至今），综合卫生服务能力全面提升
2003年，某省出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，制定了《某省新型农村合作医疗管理办法》，新型农村合作医疗制度开始启动[8]。随着新农合发展，农村卫生服务体系开始建设，乡村医生综合卫生服务能力全面提升；2014年，新农合全部普及，为了全面提升乡村医生医疗保障水平和卫生服务能力，国家采取视频和现场辅导相结合等多种方式加强乡村医生培养，其综合卫生服务能力显著提高。纵观某省农村合作医疗发展过程，可以看出乡村医生卫生服务能力正逐步由赤脚医生向执业（助理）医师转化，由最初简单医疗服务向全科医生发展，其卫生服务能力基本能够满足农民健康需求。但随着社会进步、时展，农民对健康需求已不仅仅是基本医疗服务，增加了保健、健康教育等方面的需求。面对农民日益增长的健康需求，对照《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》目标，发现乡村医生卫生服务能力还有如下问题?待提升。
2乡村医生卫生服务能力?待提升问题
2.1执业（助理）医师比例?待提升
随着新农合发展，国家出台了多个文件，提高乡村医生准入门槛，以保障农村地区医疗保健水平。《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》目标指出，至2020年，基本实现乡村医生向执业（助理）医师的转化，力争总体具有执业（助理）医师资格。近年来，乡村医生执业水平有了较大提高，邓元慧等[9]2015年调查我国村医队伍发展现状，发现具有执业（助理）医师资格的乡村医生比例为20%，2019年对某省乡村医生进行抽样调查，发现具有执业（助理）医师及以上的为32.03%。可见，乡村医生正逐步向执业（助理）医师转化，但具有执业（助理）医师资格比例仍偏低，故有待提升。
2.2学历层次?待提升
《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》指出到2015年，乡村医生高职（专科）及以上学历者明显增加，中职（中专）及以上学历争取达到60%。为了实现这一目标，国家和地方采取多种方式鼓励乡村医生接受高等医学学历教育，提高整体学历层次。乡村医生大多来自于赤脚医生，子承父业居多，总体学历水平较低。赵梓铭等[10]在中国乡村医生现状中指出乡村医生学历层次较低；张金佳等[11]2017年调查河北省乡村医生，中专学历者占52.3%；2019年12月，河北省乡村医生大专学历者仅占17.85%。较之过去，乡村医生学历层次有了较大改善，但在健康中国战略背景下，乡村医生要由简单医疗服务向全科发展，其学历层次水平尚需进一步提升。
2.3继续医学教育培训?待提升
《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》要求到2015年，乡村医生的综合素质和服务能力明显提高，继续医学教育实现全覆盖,内容包括预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导等方面。从培训结果和质量来看，培训仍侧重医疗服务，马牧野等[12]调查山东省乡村医生工作满意度影响因素，发现83.7%乡村医生认为工作中外出进修培训机会较少；沈立岩等[13]基于双因素理论研究乡村医生工作满意度调查，发现村医培训在临床技术、传统中医药和突发应急事件等方面有欠缺；张金佳等调查河北乡村医生培训，发现培训多以基本疾病治疗为主，人文医学培训、急救及康复、中医药服务为辅，公共卫生和妇儿保健培训较少。可见，乡村医生培训仍重基本疾病治疗，对公共卫生等方面培训较少，故应加强保健、健康教育等公共卫生服务方面继续教育，以满足新时代大健康需求。
2.4公共卫生服务能力?待提升
新农合实施后，乡村医生内涵建设要求医疗服务和公共卫生服务能力均等化，目前乡村医生仍侧重于医疗服务能力提高，公共卫生服务能力正在逐步完善提高。张莹莹等[14]分析我国乡村医生培训需求，指出培训需求更侧重医疗服务能力；刘兰秋等[15]进行北京市郊区家庭医生签约服务开展现状实证研究，指出村卫生室偶尔或从不提供的有妇女生育指导、儿童预防保健患者护理等；文静等[16]对近五年国内乡村医生领域研究热点可视化分析，指出乡村医生卫生服务能力研究热点已由医疗服务逐渐转向了公共卫生服务、教育和培训等。由此可见，乡村医生公共卫生服务能力已逐步被重视，公共卫生服务能力需进一步提升。综上所述，乡村医生卫生服务能力有了很大提高，农村医疗执行者和基层主力军作用得以发挥，但新时代大健康理念和健康中国建设，对乡村医生卫生服务能力提出了更高要求，针对以上待提升解决的问题，本文提出了“乡村医生卫生服务能力”培养新模式。
3乡村医生卫生服务能力培养新模式
3.1本土化培养，提高学历层次和执业技能水平
《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》中指出到2020年，全面提升乡村医生的学历层次，力争总体具有执业（助理）医师资格。针对这一规划目标，2018年5月，某省提出实施了为期三年的“春雨工程”，2018年6月，某市提出实施为期三年的“雨润工程”，采取乡村医生本土化培养，以解决学历偏低问题，全面提升卫生服务能力。提高乡村医生学历水平，增强其执业技能，是医疗保健水平的保障，在提高乡村医生学历培养同时，加大执业（助理）医师培训力度，使其在提高学历水平的同时，顺利通过执业（助理）医师考核。
3.2拓宽医学继续教育培训内容
乡村医生大多来自于本村，因工作性质特殊性，外出进修培训机会较少，大多是线上培训，培训内容以疾病治疗理论学习为主，人文医学培训、急救及康复、中医药服务仅是了解，缺乏实践操作技能培训。故医学继续教育培训应增加传统中医药、急救康复、人文医学培训等内容学时，每年冬闲之际应进行实践操作技能培训，进而增强其全科能力。
3.3加强信息化培训，提升公共卫生服务能力
乡村医疗范文7
【关键词】乡村医生;继续教学;知识结构;医疗水平
乡村医疗院是我国三级诊疗制度的基础环节，要提高乡村医疗院的救治水平就必须提高乡村医生的诊治能力，加强对乡村医生的继续教育和管理。优化乡村医生继续教育培养对进一步推进新农合的建设有重要的意义，因此探求乡村医生继续教育模式，提高乡村医生的综合素质势在必行。现如今我国乡村医生的培养模式还是沿用传统的教学，通过医学院的教学模式来对医生进行培养，但是从医生本身和外部条件来看，其培养模式都不适用于乡村医生。传统的教育模式没有考虑到乡村医生的实际情况，难以弥补乡村医生的缺陷。本文就通过建立合理、科学的乡村医生教育体系进行研究，目的就是为了通过完善、健全的培养模式来有针对、有目的的提高乡村医生的实际能力，从而提高农民人民的就业体验。能够进入医学院进行继续培养的乡村医生必须要有中专学历，这类医生有基础的医学常识，在系统的学习后能够在乡村卫生院从事卫生保健工作，对常见病进行有效的抑制，从而提高乡村的医疗卫生水平，提高农村人民的健康水平。
一、乡村医疗队伍存在的问题
笔者通过对乡村地区的医疗卫生院进行走访调查，总结出我国的乡村医疗卫生队伍主要存在以下3个问题：
1.1学历层次低、平均年龄大
我国乡村医疗卫生水平低下的主要原因是乡村医生的学历层次低，并且这样的现象在我国乡村卫生院是普遍现象。农村的从业环境、基础设施和城市相比都有很大的脱节，并且相对来说待遇较差，没有明确的发展前景，这样就导致高校毕业的医学生在选择就业方向时不考虑乡村医院。尽管我国东部发达地区有上级医院低帮扶，但是目前我国大部分的乡村医生是由赤脚医生经培训转变而来，有一些地区的乡村卫生院的医生是卫校毕业，这样就导致了乡村医生的学历层次低，并且年轻人不愿来，平均年龄大。
1.2知识结构不完善、知识体系更新慢
由于大部分的乡村医生是由赤脚医生经培训转化而来，因此他们所接受的上个世纪的医学知识，并且缺少后续进修的机会。现代医学在近20年快速进步，因此这些乡村医生的医疗知识结构出现了严重的断层。而且大部分的乡村医生在当医生的同时还进行农活劳作，这就导致其不能一心进行医学的专研，更不要说乡村医学院配有检验、影像等医学工作者。
1.3乡村医生角色不清
根据上文所说，目前我国大部分的乡村医生还是半医半农的身份，因此其没有完整的时间在医学方面提高自己。这一身份现实导致了乡村医生在从事医疗卫生工作时出现角色不清的西安站，其工作性质和农民有着明显区别，但是又不能和城市工作者一样享受相同的待遇，缺乏完善的社会保障机制。这就导致了我国农村医疗卫生水平难以提高，农村地区的“老有所养、老有所依”难以实现。
二、优化乡村医生继续教育培训等意义
对乡村医生进行继续教育培训具有重要的现实意义，是确保我国农村医生卫生事业长效发展的重要机制。近年来，党和国家的工作重点逐步转移到我国的三农问题上来，农村医疗卫生人员的培养和农村医疗卫生院的建设受到了社会的广泛关注。（1）要加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。乡村医生作为农村三级医疗网点最基本的环节，加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能能够为广大农村人民提供最便捷的医疗卫生服务，确保我国新型农村合作医疗卫生体系得以有效构建。（2）建设和谐社会要求做好对农村人口的医疗保障，提高农民的健康水平，改善农民的生活质量，优化乡村医生继续教育培养模式社会和谐社会的重要推动器，乡村医生业务能力的提高对广大农村群众对医疗保障、健康教育的宣传、国家公共卫生政策的推动都起着无可替代的作用。（3）最后从现实情况来看，我国农村医疗卫生人员中缺乏高精尖人才，高端的医疗人才都集聚在城市地区，并且就乡村医生的实际情况来看，我国东中西部的乡村医生的资源分布不平衡，农村医疗卫生人才严重缺乏。因此构建健全的乡村医生继续教育模式是基于我国国情所做出的正确决定，只有大力推动乡村医生的继续教育，才能够有效提高乡村医生的诊疗水平，为广大农民提供高质量的就诊服务，缓解我国医疗资源紧张的境况。
三、优化乡村医生继续教育模式的主要措施
农村医疗卫生机构承担着繁重的为农民提高医疗服务的任务，因此乡村医生作为农村医疗卫生机构的主体，其医疗水平广受社会关注。对乡村医生的进行教育提高其医疗卫生水平与欧现实意义，是完善我国新型农村合作医疗体系的重要一步，也是建设社会主义新农村、构建和谐社会的目标之一。笔者通过实地的调研，为完善我国乡村医生继续教育模式提出了以下几点措施：
3.1采用灵活多变的方式进行培养
对乡村医生进行继续教育要因地制宜，考虑当地经济水平、农村医疗能力的实际情况，可以采用成人脱产教育、业余培训等方式结合进行。由于我国大部分的乡村医生是半医半农的身份，其收入以医疗为主、务农为辅，因此对这类医生的培训时间不能多长，不能耽误家中农活，培训时间应该避免农忙和疾病高发期。对在职的农村医生进行继续培训要帮助他们顺利取得行业资格认定和职业认定，有效提高其医疗水平。为了给乡村卫生院注入新鲜血液，可以进行定向招生等方式，要求医学生在完成学业后到农村医疗院工作一定的年数。其次，在对农村医生的培训课程设计时，要以全科医学为主，教学内容重视预防性医疗工作，将治疗性工作作为辅助，转变原有模式，转向以保障人群健康为重心。乡村医生虽然不是专业意义上的全科医生，但是其为群众提供的是全科医疗服务，所以培训内容应设设计多学科，加强乡村医生在心理学、社区医学、预防医学、康复医学以及健康教育方面的专业素养以及专能力，从而提高农村医生对常见病、多发病的诊治，提高救治能力。
3.2加强网络培训模式
对乡村医生进行继续教育要求乡村医生进行集中学习，但是由于我国乡村医生地理分布广、学习时间难以统一，传统的培训模式难以满足现实需求，因此可以通过开发远程教育来解决这一问题。通过政府出资来搭建网络信息平台，全国统一教学内容和教学时长，让乡村医生进行注册，并且在网上完成继续教育，线上还应城市医生和乡村医生的沟通平台，城市医生应对乡村医生进行帮扶。为了检验学习成果，还需要进行定期的考核并且颁发学分。
3.3同医学院进行合作、构建继续教育平台
医学院具有高端的医学人才和优质的教学资源，因此对乡村医生的培养应该以医学院为一定，为乡村医生继续教育提供优质的教学资源。医学院通过较长时间的发展，为了培养高质量的医生已形成了完整的教学体系、完善的教学大纲与教学计划、医学方面的经典教材、先进的医疗设备、较好的学习环境以及教学经验丰富的师资队伍。因此相关部门应进行协调，使医学院成为乡村医生继续教育平台，将医学院的优质资源有效地应用到乡村医生继续教育中。
3.4加强信息化建设，提高网络意识
根据调查数据显示，乡村教师中希望进行线上继续教育的人数较少，仅有15%左右。这样的数据和如今这一信息社会背道而驰，通过实地调查走访发现，主要存在以下2个方面的原因：首先，大部分的乡村医生缺乏良好的工作环境，在信息网络上没有良好的基础设施支撑，部分偏远农村地区信号差、信息设备少；其次，大部分的乡村医生的年龄段高，对学习新的信息技术缺乏热情。因此为了解决这一问题，要为乡村教师创造良好的信息化工作环境，在硬件方面，要做好基础设施建设，确保网络信号好，并且配备能够正常办公的电脑；在软件方面，城乡医院需要做好信息共享，互帮互助，打造友好合作平台，开发具有针对性的软件，并且在乡村医疗院的电脑进行安装，确保乡村医生能够自主学习。构建良好的信息网络环境是为了更好的培养乡村医生的网络意识，从而有效保障对乡村医生继续教育的成果。如何对乡村医生进行有效的继续培养是推动乡村医疗水平进行的重要课题，采用有效、科学的措施能够确保继续教育的质量，提高乡村医生的业务能力，为农村群众提高更好的诊疗服务，缓解农村就医难的问题。
四、总结语
确保我国农村医疗卫生水平有效提供，就必须要对乡村医生的医疗能力进行提高，让乡村医生进行医学生进行定期的学习，能够培养其基本医疗技能，提高医务人员的医学生平，因此优化乡村医生继续教育模式刻不容缓。
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乡村医疗范文8
关键词：乡村振兴；乡村旅游村；卫生室；医疗紧急预案
在乡村振兴的大背景下，乡村旅游已成为当前旅游的热点，每逢大小长假，各乡村旅游村往往是人满为患。这对旅游村的医疗设施配备及医务人员能力提出了更高的要求：不仅要满足当地村民的日常简单医疗需求，游客的安全问题也是应该给予考虑的一个重要因素。
一、旅游村的卫生室现状及改造必要性
在乡村振兴的大背景下，近几年兴起乡村旅游的热潮，许多有特色的传统村落借助自身资源优势积极发展旅游业，这些村庄一般都在中心城市周围，是小假期时城里人休闲的热门去处。但这些由传统村落改建而成的乡村旅游村，在公共设施配置上存在各种不足，特别是医疗这种较为基础但使用频率不高、不属于游客紧急需求的设施，往往不被景区重视。有的景区甚至没有配备必要的医疗急救设施，在15分钟步行范围内也没有卫生服务站。近期曾出现多起由于缺少必要医疗设施而导致救治不及时的惨痛案例，在网络上多次引起热议，值得反思：在乡村旅游景区中是否存在这种隐患，以及如何通过医疗设施和专业医疗人员的投入，在满足村民的日常医疗需求的基础上，进一步提高乡村旅游村应对突发医疗事件的能力，保障游客的生命安全。基于农村本就落后的医疗服务设施和医疗服务能力，在乡村改造过程中卫生室的医疗设施配置及医务人员能力不足成为亟待解决的问题。
二、乡村振兴背景下旅游村的卫生室改造要求
（一）规范要求。乡村旅游村的医疗设施主要针对本地居民，并为游客提供紧急救助。游客对医疗设施中的卫生室、中西药店有较大需求量，对综合医院和门诊所需求较小；本地居民对综合性的医疗设施有较大要求。满足本地居民需求的医疗设施的设置，可参照城市公共设施标准。农村卫生室应满足基本的医疗职能，同时在条件允许的情况下兼顾预防、保健、健康宣传等职能，与综合医院的职能进行有效配合，形成完善的医疗服务系统。满足游客需求的卫生室配置，可参照《旅游卫生标准》中的规定：建立紧急救援和紧急医疗救助体系，能及时有效处理突发事件和意外人身伤害事故。非城市风景区设有医务救助站，配有专职医务人员及常用药品，建立处理突发事件档案。城市景区建立与城市紧急救援系统紧密相联的机制，有紧急救援预案并具备一般性救助条件，记录档案详实。
（二）卫生院及村卫生室基础设施建设要求。根据《村卫生室建设基本标准》：村卫生室须配备无障碍设施等必要基础设施；诊断室、治疗室、观察室、药房和卫生室等分室设置，布局合理；有条件的可设置康复室。诊断室数量与医生人数匹配，候诊区设置合理。观察室应设有观察窗（能清晰了解观察室内情况），具备通风条件。各室布局合理，符合感染管理要求。治疗室配备治疗（处置）台、物品（药物）柜、无菌柜、冷藏包（箱）、出诊箱、急救箱（急救药品不得少于12种）、治疗盘、有盖方盒、利器盒、地站灯、必要抢救器材（如氧气瓶、开口器、简易呼吸器、吸痰器等）等。
（三）农村医疗服务从业人员的业务水平要求。积极开展在职员工培训，开展关于医疗设备使用能力的培训、急救医疗知识与技能的专题培训。医护人员应当熟练掌握现场救护、使用除颤器、心脏复苏操作等各种急救技能。遇到游客意外受伤，应能够熟练应用止血、包扎、固定及搬运等救助方式第一时间对游客进行有效救助。招聘专业水平高的医疗服务人员或医学院毕业生，也是提升村卫生院医务人员素质的一种途径。应不断提高乡村旅游村医疗服务人员的诊疗能力和应对突发医疗事件的应急处理能力，提高农村医疗服务从业人员的业务水平。
（四）景区医疗应急预案要求。1.提高景区医务人员的应急能力。针对景区医务人员加大宣传培训力度,提高其应对各种突发医疗事件的应急能力。2.与综合医院等各方建立联动机制。建立景区管委、村卫生室、120、综合医院等部门的联动机制。在发生突发医疗事件时能够迅速应对，争取急救的黄金时间。3.建立健全常见疾病的紧急医疗救援预案。制订科学、简明、有效、易于操作的风险应急预案，规范主要内容,对各种有可能发生的事件做到尽早预防和有效防护。
三、柳沟村卫生室改造思路
在乡村振兴的大背景下，北京市延庆区柳沟村作为全国第一批乡村旅游重点村，其乡村旅游业的发展已经较为成熟，乡村旅游也已成为村里的主导产业，带动居民就业和收入。其公共设施配备较其他刚发展的旅游村来说，相对完备，但在对其进行实地调研之后发现其公共医疗设施依然存在很多不足甚至是缺失。
（一）柳沟村现状。北京延庆区柳沟风俗旅游村于2008年被评为年度“北京最美的乡村”，是全国第一批乡村旅游重点村，现有村民402户、1110人。乡村旅游是村里的主导产业，特别是以火盆锅为核心的“豆腐宴”更是香飘京城，许多到周边景点游玩的市民都慕名而来。医疗设施方面，柳沟村游客服务中心及志愿者服务站仅有创可贴等简单药品，并未配备急救设施。以柳沟村游客服务中心为中心，在10分钟（距离800m）、15分钟（距离1200m）步行距离范围内虽然有一个卫生室，但并未配置必要的急救设施。村卫生室的位置没有明显的指引标志且较为隐蔽，开门时间不确定（调研时并未开门）。药店也仅有一个，最近的医院是北京中医医院延庆医院（10.2km）和北京市延庆医院（10.7km）。
（二）柳沟村卫生室改造策略。柳沟村的卫生室想要满足村民和游客的不同需求，应该在现有基础上进行改造。在原有卫生室的基础上，依据《村卫生室建设基本标准》和《旅游卫生标准》中的要求，补充缺失的公共卫生服务设施和项目，对村卫生室的功能房间重新进行合理划分，为村民及游客提供切实的平时医疗服务和应急医疗服务。完善村卫生室的医疗设备及药品储备，积极开展提升村卫生室医务人员的诊疗能力和应对突发医疗事件的应急能力的各种专项培训，规范村卫生室的工作时间及工作流程，切实提升村卫生室的各项能力。
（三）柳沟村景区医疗应急预案。完善景区急救设施的配置，提升景区的医疗硬件设施水平。预留紧急通道，在突发医疗事件发生时，能畅通送医，不浪费急救黄金时间。在景区建立常见疾病的紧急医疗救援预案，提前考虑可能出现的各种紧急情况，在遇见突发医疗事件时能及时反应，为患者争取急救时间，与综合医院建立良好的联系，及时送医。对景区医护人员进行业务能力培训，对其他员工也应进行常见简单急救措施的培训，提升景区工作人员整体应急能力。
四、结束语
在乡村振兴政策的指导下，农村通过乡村旅游实现产业转型，促进村民就业及增加村民收入，乡村旅游业成为热门的乡村产业改造目标。我们在享受乡村旅游带来的经济红利时，更应该完善景区公共医疗设施，在满足村民切实需要的基础上，把游客的需求也考虑进去，建设安全的乡村旅游村。
参考文献
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[2]刘云飞,焦明强.西部农村某镇医疗卫生服务现状分析与建议[J].重庆医学,2014(34):4693-4696.
