摘要:目的设计基于生命意义感的高职护生生死教育课程并探讨实施效果。方法将2019级2个班的五年制高职学生,以班级为单位设为试验组(n=56)和对照组(n=54)。试验组接受为期16周、32学时的生死教育课程(选修课),对照组不接受生死教育课程。入组前及课程结束后采用生命意义感量表对两组学生进行调查,并调查试验组学生对课程的认知度和满意度。结果教学后,试验组生命意义感总分、生命目的和求意义的意志2个维度得分显著高于对照组(P<0.05,P<0.01)。100%试验组学生对生死教育课程满意,98.2%学生对授课方式满意,96.4%学生愿意再次参加生死教育课程。结论生死教育课程在一定程度上促进了高职护生生命意义感水平的正向改变,学生对课程接受度高。
关键词:高职护生;生死教育;生命意义感;安宁疗护;安乐死;器官捐献;自杀
生命意义感是人们领会、理解自己生命含义,并意识到生命中的目标、任务或使命的感受,是影响个体身心健康的关键因素[1]。人们在追求需求满足的过程中,伴随着生命意义感的体验,它是保持和提高个体生理、心理健康的一个稳定可靠的良好预测指标[2]。从积极心理学角度来看,生命意义感是防止抑郁、绝望和自杀意念的保护性因素[3-4]。高职护生是已完成9年义务教育后进行五年制高等护理职业教育的学生,年龄为15~22岁,正处于青春期向成年早期的过渡阶段,心理社会发展的主要危机是角色混乱,容易缺乏生命意义,丧失生活目标[5-6]。研究显示,高职护生生命意义感水平普遍较低,对生命意义的积极认识可以促进对死亡意义的理解和对死亡的健康认识与积极接受[7]。近年来不少学者开展了死亡教育课程的相关研究,已有死亡教育课程内容构建对象为护理本科生或临床护士继续教育[8],适应高职护生身心发展特点的生死教育课程内容体系有待完善。培养生命意义感是提高高职护生心理素质的一项重要任务。因此,本研究基于生命意义视角,构建符合高职护生身心特点的生死教育课程内容,在教学实践中对课程进行论证,以帮助高职护生提高生命意义感,树立科学正确的生死观。
1对象与方法
1.1对象
2021年9~12月,采用整群随机抽样,选取某职业学校五年制高职护理系2019级(初中起点,目前处于高职三年级)2个班的学生为研究对象,共110人;年龄17~18岁;采用抽签法将其中1个班分为试验组,另1个班设为对照组。研究开展前征得学校教务科同意,并充分告知研究对象本研究的目的及过程,告知其有权拒绝参与,中途可以随时退出。本研究通过西南医科大学伦理委员会批准。两组基本资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。两组均已经学习护理概论、基础护理学、护理伦理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学及儿科护理学等专业课程。
1.2方法
1.2.1教学方法对照组不接受生死教育课程;试验组以选修课
1.2.1.1教学内容设计
以提升高职护生生命意义感水平为目标,在基于文献回顾和高职护生生死教育需求调查的基础上,结合课题小组讨论,构建高职护生生死教育课程内容框架。对初步拟定的课程内容框架,选取安宁疗护、生死教育、护理教育等领域工作的14名专家进行2轮德尔菲专家函询。2轮专家函询问卷有效回收率分别为100%、92.9%,专家权威系数为0.923,2轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.224、0.229(均P<0.01)。最终形成高职护生生死教育课程知识体系,包括课程单元15项,课程内容66项,见表2。
1.2.1.2教学实施
课程配备2名护理教师,3名助教(护理硕士在读研究生,研究生方向为生死教育/安宁疗护教育)授课,采用理论讲解、视频案例、角色扮演、情景体验等多种教学形式,包含理论课程15次,实践课程1次。①第1、2章节,授课教师讲述有关生死学产生的案例,如中世纪“黑死病”、二战后死亡学成为一门新兴学科。从生命教育、死亡教育和生死教育的定义、目标及内涵说明三者之间的异同,以讨论的方式引导学生认识生死教育的重要性。②第3章节,授课教师通过讲述国内外死亡文化案例,展示中西方文化生死观相关的影片,让学生对各国的死亡文化、观念有初步的认识;后引导学生探讨中西方文化中的生死观差异,让学生更加深入理解不同背景下的死亡内涵,最后小组讨论分享如何建立科学的生死观。③第4章节,学生观赏《人生四季》之歌、生命诞生过程视频,引导学生了解生命的历程,介绍不同阶段的生命礼仪,让学生了解生命是从出生到死亡的自然进程,并撰写1份生命历程回顾作业。④第5章节,观赏《鲁宾逊漂流记》并讨论其生命互动状况,了解人类存在几种基本关系,以小组合作推气球的活动培养和谐关系的建立,指导学生能够爱人爱己。⑤第6、7章节,讲解弗兰克尔意义疗法的哲学基础;观赏《生之欲》电影,小组讨论影片男主角获知自己患癌后渴望寻找生存意义的心路历程,探讨自己的生命意义;通过案例讲解如何发挥生命的潜能,指导学生能够坦然面对人生的困境、生命的无常,珍爱生命,从而创造出生命的意义与价值。⑥第8、9章节,讲解死亡的定义、发展阶段、人死后器官功能的丧失等,让学生了解死亡的具体内涵。与叙事护理工作相结合,如以讲故事的形式分享个人与死亡有关的经历,或由经验丰富的临床教师分享真实死亡病例来开展学生对死亡话题的小组探讨。根据学生意愿进行医生、护士、家属、患者等不同角色模拟体验,开展家庭会议、预立照护计划(ACP)的探讨。⑦第10、11章节,引导学生回顾失落与悲伤的经历,哀伤辅导案例中,通过模拟医护人员对失去亲人的家属进行哀伤辅导,让学生了解相应的原则和要点,学会哀伤辅导的技巧;通过安宁疗护相关知识的讲解,让学生了解安宁疗护的概况,共同讨论归纳应如何实施安宁疗护,并制作1份安宁疗护宣传海报。⑧第12、13章节,播放“路桂军———我为自己办葬礼”的记录采访片段,让学生了解生前葬,为自己规划一个葬礼;通过展现青春期学生不堪学业、情感等压力而产生轻生念头后,经过帮助逐渐走出困境的剧情,教会学生正确应对各种压力,并学会识别自身和他人的抑郁、焦虑等负性情绪或自杀倾向,能够及时选择合理的援助方式。⑨第14、15章节,以某主持人远赴瑞典执行安乐死的案例为切入点,让学生了解安乐死的基本知识、相关法律,以及各国安乐死合法实施情况。课后提出问题“如果亲人身患绝症,你是否应该鼓励他撑下去?”进行辩论,探讨安乐死的争议点,澄清安乐死与安宁疗护的不同,引发学生对生命结局的辩证思考。教师通过真实案例分享器官捐赠者的心路历程,介绍器官捐赠协会,分组讨论脑死亡与器官捐赠的关系。⑩第16章节,与当地殡仪馆和墓园合作,由工作人员组织学生参观殡葬流程,体会亲人离世的悲伤,明白生命的可贵,学会感恩生命;参观遗体整容,尊重死者,体会“生如夏花之绚烂,死如秋叶之静美”的尊严死;体验遗体火化仪式,体会“死别”的庄严与悲痛,更加珍惜生命、敬畏生命;墓园参观,普及“绿色丧葬”理念;瞻仰博爱园遗体、器官捐赠者事迹墙,通过瞻仰遗体,普及遗体、器官捐赠的必要性和遗体捐赠者的无私与伟大,表达对无私捐献者的敬意与敬仰之情。参观完成后,要求学生在规定时间内完成1篇心得体会。
1.2.2评价方法
入组前及试验组教学结束后,对两组学生进行生命意义感量表测量;试验组增加填写生死教育课程评价表和课程回馈单,以了解学生对课程的认知度和满意度。①生命意义感量表:采用纪玉足[9]编制的技职院校学生生命意义感量表,经文化调适后作为高职护生生命意义感的调查工具。量表共包含37个条目,5个维度:生命控制、存在盈实、苦难接受、生命目的、求意义的意志。采用Likert5级评分法,非常不同意至非常同意依次赋1~5分,其中存在盈实维度反向计分,总分越高,呈现个人生命意义感水平越高。②生死教育课程评价表:根据课程知识体系拟定,采用Likert5级评价法,给出每个指标的了解程度,1~5代表“非常不熟悉”至“非常熟悉”。③课程总回馈单:调查学生接受生死教育课程后的满意度。共包括8个问题,3个问题设非常不满意至非常满意5个等级回答;5个问题由学生根据真实想法进行开放式作答。
1.2.3统计学方法
采用EpiDta3.1a软件建立数据库,SPSS26.0软件行t检验、χ2检验、Wilcoxon秩和检验及Fisher确切概率法,检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组学生生命意义感量表得分比较见表3。
2.2教学后试验组学生生死教育课程认知自评得分
教学后试验组学生生死教育课程认知自评得分从高到低的课程单元为器官捐献(4.10±0.82)、死亡与濒死(3.88±0.68)、生命的历程(3.80±0.88)、生命的礼赞(3.79±0.89)、生死教育概述(3.76±0.58)、安乐死(3.75±0.65)、生命价值与意义(3.71±0.73)、认识自杀(3.71±0.73)、失落与悲伤的调整(3.69±0.68)、殡葬文化(3.66±0.69)、安宁疗护(3.63±0.70)、生死学的前世今生(3.62±0.64)、生命的互动(3.59±0.72)、生死问题的沟通(3.55±0.93)、中西文化中的生死观(3.50±0.79)。
2.3教学后试验组学生生死教育课程反馈
对生死教育课程非常满意37人(66.1%)、比较满意19人(33.9%);对课程内容非常了解18人(32.1%)、比较了解33人(58.9%);对课程上课方式非常满意33人(58.9%)、比较满意22人(39.3%);5人(8.9%)对此课程感到恐惧或害怕;56人(100%)赞成高职护生接受生死教育;54人(96.4%)愿意再上生死课程。
3讨论
3.1课程设计的科学、规范决定课程的质量和实施效果
生死教育根据“生死本为一体两面”的看法,将死亡问题扩充为生命问题,探讨现代人所面临的死亡问题、精神超克和生死的终极意义[10]。目的是通过教育引导学生正确认识生命,了解生命的意义,从而正确面对死亡,提升生命意义感[11]。目前,国外护理专业死亡教育课程设置应用最普遍的是美国临终照护教育课程旨在提高护生和临床护士的临终照护能力[12],未呈现护生本身对生命和死亡的认知态度[13]。我国港澳台地区死亡教育课程以认识生命本质、提升生命价值与意义、临终照护、濒死与死亡应对为主,取得了良好的地区性生死教育建设成效,为大陆开展生死教育提供了借鉴。本研究设计的高职护生生死教育课程,旨在促进学生自身对生命意义的理解,从而树立正确的生死观念。在课程设计方面,综合考虑了高职护生在面对生命问题和死亡问题时的困惑。一方面,通过讲解“生命的历程、价值与意义、生命的互动”等生命教育的通识知识,让学生了解生命的诞生,接受生命的过程,树立积极的生命意义感。另一方面,在学生充分认识生命之后,通过“死亡与濒死”“殡葬文化”等死亡话题的学习,由生入死,有利于提高学生的死亡意识,减少死亡焦虑,培养其积极的死亡应对行为。在课程教学上秉承理论与实践并重的教学理念,融入多元化教学方式,形成了良好的教学模式。在理论授课中,突出生命关怀与医学人文关怀特色,帮助学生提高生命意义感,从而促进其对死亡的认知应对。在实践教学中,为促进校企联合培养创新人才模式,与市殡仪馆和墓园积极协同联合教学,共建“生命教育基地”,实现从理论到实践教学基地融合,落实“以死观生”的理念。
3.2生死教育有利于提高高职护生生命意义感水平
表3显示,试验组教学前后生命意义感量表总分及生命目的、求意义的意志2个维度得分显著高于对照组(P<0.05,P<0.01)。说明学生通过32学时的课程学习对生命形成一定的理性认识,能够拥有清晰明确的生命目的,促进对自我生命目的、价值追求的满意度。其面对问题时能够学会分析生命意义存在、生存动机,表明本课程对学生的生命意义感有正向促进作用,与以往研究结果[9-10]一致。进一步证实教育对提升生命意义感、培养正向生命态度具有积极作用。
3.3高职护生对生死教育课程的认知度和满意度高
研究结果显示,学生对生死课程满意度为100%;对理论讲授+实践体验的授课方式,98.2%学生表示满意;上完生死教育课程后,全部学生都认为高职护生需要接受生死教育,96.4%学生表明如果有机会,愿意再次上生死教育课程。但5名学生认为在死亡与濒死、殡葬文化两个单元授课过程中,会感到恐惧或害怕,这可能与高职护生在直面死亡时的心理调适、学习等方面的能力较弱[14]有关。护理专业学生所处的社会环境和未来职业方向要求他们对生和死有更深刻的理解,必须具备足够的能力去处理病痛和死亡带给自己、同伴甚至是患者家属的负面影响[15]。陈燕等[16]研究发现,与叙事护理工作坊相结合的新形式死亡教育,能够以参与、互动和讨论的方式启发高职护生的思维,帮助学生探索生命意义的实现途径。因此,在之后的实践研究中,需对死亡相关内容的讲解进一步探索和验证,完善课程内容和授课方式,以讲故事的形式鼓励学生分享个人与死亡有关的经历,提前对学生进行生死教育的心理建设。
4小结
本研究以高职护生生命意义感为核心,设计生死教育课程并实践,有效提高了高职护生的生命意义感水平。但仍有部分问题亟需完善,如生命控制、存在充盈、苦难接受维度得分提升不明显,这可能与课程实践开展时间短有关。另外,本研究以选修课形式开展,未进行课程知识考核,课程效果的客观评价需进一步探讨。
作者：尹嫒妮 邱芳 张婷婷 梅旭 刘梦婕 单位：西南医科大学护理学院 西南医科大学附属医院护理部
