家庭医生论文范例6篇

家庭医生论文

家庭医生论文范文1

【关键词】 工作-家庭冲突;路径分析;公立医院医生;社会支持;制度支持;横断面调查

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.01.008

中图分类号:R395.6 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)001-0027-06

工作家庭冲突(work-family conflict,WFC)是由于工作和家庭两方面的角色无法调和时产生的一种角色冲突,基于这种冲突的双向性,Greenhaus将其分为工作-家庭冲突(指工作角色要求对家庭责任的干扰) 和家庭-工作冲突(指家庭角色的要求对工作责任的干扰)[1]。研究证实,工作家庭冲突对员工的心身健康、工作绩效、工作满意度有负面影响[2],还会导致组织承诺和职业承诺下降,最终导致员工离职[3-4]。鉴于工作家庭冲突对组织绩效和个人福利的巨大负面影响,如何平衡工作家庭冲突正成为一个研究热点。

国外大量研究显示,弹性工作制和社会支持对降低工作家庭冲突水平有积极意义[5-6]。研究还发现,由于工作家庭关系与职业特点、工作要求、工作压力源密切相关,工作家庭冲突平衡策略对不同职业群体的影响并不一致。以弹性工作制为例,对于要求全部工作时间都必须在工作场所的员工有较大的调节作用,而对可以自由安排工作时间的职业者则作用不大,如一项针对某大学MBA毕业生的调查结果发现,对于这些高层管理者而言弹性工作制对缓解工作家庭冲突并无效果[7]。一项针对以色列高中教师的研究甚至发现,弹性工作制与家庭-工作冲突正相关(β=0.16,P<0.05),对工作-家庭冲突则没有影响[8]。大量研究表明社会支持减少了人们知觉到的工作-家庭冲突[7-8]。

国内工作家庭研究较国外薄弱,主要以综述国外理论和研究发现为主。有研究者对教师、护士等群体的工作家庭冲突现状及与工作态度、工作倦怠的关系进行了初步探讨。如,张慧英等发现高中教师总体的社会支持与工作-家庭冲突和家庭-工作冲突均呈负相关[9],谢义忠等对某电信公司员工的研究也发现,上级、同事、家人/亲友的支持对工作-家庭冲突有负向影响,上级、家人/亲友支持对家庭-工作冲突有负向影响[10]。而针对医生工作家庭冲突与工作政策、社会支持关系的实证研究尚未见报道。由于医生职业的特殊性,以企业员工、教师、护士等群体为样本的研究结果尚不能推广到医务人员。当前我国的医生群体,他们既要和普通职业人群一样承担家庭责任,又要肩负医生职业特有的职责和压力。工作超时、加班、作息不规律是医生的工作常态,高风险、服务对象期望高、舆论环境不友好更为其他职业少有,这样一个群体更容易面临时间和精力资源的不足,应该引起工作家庭研究领域的重视。因此,本文旨在了解我国公立医院医生工作家庭冲突现状,探讨社会支持和工作政策与工作家庭冲突、减轻工作压力关系。

1 对象与方法

1.1 对象

采用多阶段分层随机抽样方法。按区域分层抽样,从全国31个省、市、自治区(港澳台除外)选取了东部地区的山东省、中部地区的湖北省和河北省、西部地区的内蒙古自治区;将每省的地级市根据人均GDP水平分成好、中、差三组,将每组城市编号并使用抽签法抽取一个城市,四省共抽取12个城市;抽中地市的医院再按级别分层,每层编号并用抽签法抽取医院;根据所抽取医院规模大小,采用系统抽样或整群抽样的方法抽取医生。由调查员现场发放量表,以不记名自填式填写并由调查员当场收回。共发放量表6070份,回收有效量表5677份,有效回收率为95.6%。调查对象基本情况见表1。

1.2 工具

采用“我国公立医院医生工作满意度与稳定性研究”课题组研制的公立医院医生工作满意度量表。该量表共97题,分为6个分量表:工作本身、工作回报、工作内部环境、执业环境、工作家庭冲突与支持、组织管理满意度。进行探索性因子分析共提取15个公因子,公因子方差累计贡献率为60.1%。总量表Cronbach α系数为0.96,各分量表Cronbach α系数均在0.82以上。

本研究选用工作家庭冲突-支持分量表。该分量表由三个维度共9个条目构成,见表2。采用1(非常不同意)-5(非常同意)级计分。对分量表的9个条目进行探索性因子分析,提取三个公因子,第一、三公因子分别反映社会支持与制度支持两方面,第二个公因子反映了工作家庭冲突的状态和所致压力,与预想的维度一致,方差累计贡献率为68.6%,表明量表有较好的结构效度。单因素方差分析发现:公认的高风险、高压力、高工作负荷岗位的医生报告了更高的工作家庭冲突(见表4),在级别越高的医院,医生对工作政策和休班安排越不满意(F=26.399、16.497,P<0.001),符合已有理论和客观情况,说明量表具有较好的实证效度。本研究量表在调查中的 Cronbach α系数为0.82,符合测量学要求。

1.3 统计方法

采用描述分析、单因素方差分析、路径分析。

2结 果

2.1 工作家庭冲突-支持量表评分情况及相关性分析

表3显示:工作-家庭冲突均值为3.4,超过中度水平,家庭-工作冲突得分也接近中度水平,角色冲突给医生造成的压力水平均数为3.3。对两种方向冲突的得分进行配对t检验,发现工作-家庭冲突得分高于家庭-工作冲突(t=40.95,P<0.001)。社会支持各条目得分均高于制度支持(均P<0.01)。社会支持中亲友支持得分最高,领导支持最低。制度支持中值班安排得分最高,工作政策最低。亲友支持、同事帮助、工作政策与家庭-工作冲突负相关,亲友支持与工作-家庭冲突正相关,领导支持、工作政策、值班安排、休班安排均与工作-家庭冲突负相关。

2.2 工作家庭冲突的单因素分析

为检验医院级别和职称对工作家庭冲突的影响,对医院级别、职称和工作家庭冲突各条目进行Spearman等级相关分析,结果发现工作-家庭冲突与医院级别、职称有正相关关系(r=0.16,0.10,0.12,0.06;P<0.001),表明医院级别和职称越高,医生报告的工作-家庭冲突水平越高,角色冲突导致的压力越大。以年龄为控制因素对职称与工作家庭冲突进行偏相关分析,结果职称与工作-家庭冲突、冲突压力正相关(r=0.12,0.07;P<0.001),可见控制了年龄因素后,也表现为职称越高,工作-家庭冲突和冲突压力水平越高。

利用单因素方差分析检验性别、年龄和所在科室对工作家庭冲突的影响,结果见表4。表4显示:在家庭-工作冲突方面,男性得分高于女性;不同科室医生间差异具有统计学意义,经事后检验(LSD)发现,麻醉科、外科科室医生得分高于内科、儿科、妇科、医技、急诊科室医生;不同年龄段的医生家庭-工作冲突得分总体差异无统计学意义,但46-50岁医生得分最高。

在工作-家庭冲突和冲突压力方面,男性得分均高于女性;不同年龄组、科室的医生工作-家庭冲突水平差异均具有统计学意义。经事后检验(LSD)发现,25岁以下及56岁以上医生的工作-家庭冲突和冲突压力得分都低于其他年龄段医生(P<0.05);外科、妇科、急诊、儿科、麻醉科医生的工作-家庭冲突得分高于中医、保健、医技科室医生(P<0.05),外科、妇科、急诊、麻醉科医生的冲突压力得分高于中医、保健、医技科室医生(P<0.05)。

2.3 公立医院医生工作家庭冲突与社会支持和制度支持的关系

根据文献查阅和定性访谈,做出如下假设:工作家庭冲突是一种重要的压力源,而良好的社会支持和工作制度支持则可以缓解两种方向的冲突,减轻压力。将以上思路绘制成路径图,利用Amos7.0软件进行检验,根据估计参数结果和专业知识进行调整,删除系数无统计学意义的路径,并继续检验,最终得到如图1所示的路径图。模型拟合指数GFI=0.993,CFI=0.968,RMSEA=0.056,达到较好拟合标准[11]。因此可以认为该路径图得到了样本数据的支持。

图1显示:工作政策、休班安排可以负向预测工作-家庭冲突,亲友支持和同事支持正向预测工作-家庭冲突;亲友支持、同事支持和值班安排负向预测家庭-工作冲突,领导支持和工作政策支持正向预测家庭-工作冲突;工作-家庭冲突和家庭-工作冲突正向预测冲突压力,工作政策和休班安排负向预测冲突压力。工作-家庭冲突、家庭-工作冲突和冲突压力的变异分别被解释了11.9%、1.9%和51.9%。

3讨论

本研究发现,公立医院医生工作和家庭角色的冲突较为严重。医生报告的工作-家庭冲突高于家庭-工作冲突,也是冲突压力的主要来源。这与已有研究结果一致。医生工作本身就具有高风险、高负荷、高压力的特点,而近年来我国医疗执业环境恶化使医疗工作要求日益严苛,要胜任工作要求,就要投入更多的时间和精力。尽管劳动法强调保护劳动者的休息权,但在中国的公共部门,家庭常被置于工作的对立面,“舍小家顾大家,舍私情重职责”的工作伦理观念是不容质疑、受到褒奖的,以牺牲个人生活、家庭责任甚至透支健康为代价的加班、超时超负荷工作并不被看作病态,而被视为一种有责任心的体现,对员工的家庭需要则过于冷漠。市场经济条件下,公立医院承载着巨大的经济压力,增加工作时间、剥夺医生的休假福利成为降低人力成本、提高经济效率的手段之一。同时,由于医疗行业被赋予更高的道德要求,当医生的个人家庭与工作出现冲突,不管是否情愿,优先服从工作需要、将家庭责任转移给社会支持网络(如父母、配偶)或者寻求付费支持成为当前中国医生群体的无奈选择,而其他家庭成员也会多分担家庭责任来支持医生的工作,因此医生群体感到工作对家庭的侵扰远大于家庭对工作的影响。2007年5月,为解释定量分析结果,课题组选取部分医生和医院管理者进行了定性访谈。在访谈中,一位医生无奈地说:“在工作中我问心无愧,但我最亏欠的就是孩子,我和爱人都是医生,都很忙,一周只能去父母家看他一次,他成了可怜的留守儿童。”医生在工作中耗尽了体力和精力,承受着巨大的精神压力,家庭生活的缺憾、家庭成员的抱怨和不能承担家庭责任的愧疚感进一步加重了这种精神压力。一味强调工作责任而忽视医生的个人家庭需要,是对医生敬业精神的过度开采,极易导致工作倦怠。医生对所获得制度支持评价较低,显示在缓解工作家庭角色冲突方面,医院提供的正式支持较少。

本文单因素分析的结果显示,一线科室医生、高职称医生、三级医院医生等公认的高工作要求群体承担着更严重的工作-家庭冲突和角色冲突压力,这与谢义忠等电信员工的工作要求正向预测工作-家庭冲突的结果一致[10]。

在性别差异方面,本研究发现,男性医生感知到的工作家庭冲突水平高于女性医生,这与国内外的已有研究结论均不一致。国外研究普遍发现职业女性比男性承受着更高的工作家庭冲突[12],显示工作家庭冲突的性别差异并不具有跨文化一致性。这可能是因为中国双职工家庭比例较高造成家庭性别分工模式不同于西方国家,以及性别规范、性别意识和工作家庭价值观念存在跨文化差异,造成在工作家庭冲突水平、冲突认知及应对方式方面的性别差异模式有所不同。陆佳芳针对北京的科研、高科技、金融行业员工的研究(n=195,男性样本占49%)则发现工作家庭冲突无性别差异[13],刘永强针对某高校MBA班学员的研究(n=228,男性样本占74%)也发现性别与两种冲突均不相关[14]。这两项研究样本较小,且后者男女样本数量不等;本研究样本较大(n=5677),男性样本占56%,所以与国内研究结论不一致既可能与样本有关,也可能是行业差异所致。因此在工作家庭冲突的后续研究中,很有必要将文化、行业因素和社会性别分析框架纳入解释模型。

本文路径分析结果显示了组织提供的制度支持对平衡冲突、缓解压力的重要性,而社会支持则没有表现出像已有研究那样明显的效应[9-10]。本研究发现,医生平衡冲突的策略具有明显的边界:对私人资源的动用(亲友、同事的支持)可以缓解家庭-工作冲突,而由组织提供的制度化支持是解决工作-家庭冲突的重要资源,主要因为工作相关的变量更多地影响工作-家庭冲突,和家庭有关的变量更多地影响家庭-工作冲突[10]。跨越边界的支持反而加重了医生的冲突感:得到私人领域的支持越多,感受到工作-家庭冲突越高。领导支持和政策支持加重了个人感受到的家庭-工作冲突,这与国外的一项针对教师的研究结果类似[8],却与国内的研究结论相反[9-10],原因尚需进一步研究。这可能在一定程度上反映了医生职业的特点和我国医院组织文化中的工作-家庭观。对医院管理者和医生进行的定性访谈发现,医疗服务的特点使医院的工作安排难以兼顾医生的家庭角色需求,并且在管理中也缺乏对医生家庭责任的重视,如一位医院管理者认为“当医生的就得以工作为重,不能动不动因为私事影响工作,今天你请假,明天他调班,这医院还能运转吗?病人怎么办?”一位医生表示 “很难完整休个班,电话一响,随时就得去(医院)。”不管是在提供者还是接受者的意识中,帮助员工履行家庭责任都是一种例外的“照顾”,而没有被视为员工的正当权利加以制度化,这种随意性使接受支持者感到焦虑,甚至潜意识里将家庭责任视为工作的累赘。

本研究不足:首先,使用的分量表源于课题组设计的工作满意度量表,该量表对医生的家庭特征基本没有涉及,社会支持维度中也只有“亲友支持”一个相关条目,因此家庭-工作冲突的变异只被解释了1.9%;其次,根据横断面调查得出的变量间因果关系只是假设性的,尚需在今后的研究中进一步验证。

参考文献

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家庭医生论文范文2

关键词 家庭医生制度 责任制 社区卫生服务 效果分析

中图分类号:R197.1 文献标识码:C 文章编号:1006-1533(2013)08-0018-04

美国的家庭医疗学会(AASP)对家庭医生的定义,“家庭医生(family doctor)是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医生具有独特的态度、技能和知识,使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务,无论其性别、年龄或者健康问题,类型是生物医学的、行为的或者社会的。这些医生由于其背景和家庭的相互作用,最具资格服务于每一位患者,并且作为所有健康相关事务的组织者,包括适当的利用顾问医生、卫生服务以及社区资源。”家庭医生在不同国家有不同的称呼,在美国称"家庭医生",英国则叫"全科医生",两者本质上都是直接为所在社区的居民提供服务[1]。

20世纪80年代上海市开始引进全科医生服务的理念,2000年上海市静安区率先开展了全科医生规范化培训。2011年4月上海市在10个区县开展家庭医生制度试点[2]。全科医生与居民签订家庭保健协议,建立相对固定的服务关系,通过试点使全科医生逐步承担起居民健康守门人的角色。淮海中路街道社区卫生服务中心作为黄浦区医改试点单位之一,2009年开始家庭医生制度的探索,建立了各项规章制度,培养了一支家庭医生队伍,拓展健康管理各项任务。为了评估家庭医生制服务的效果,我们于2010年底对家庭医生责任制服务的效果进行了评估,报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年1月-3月,淮海中路社区卫生服务中心济南卫生服务站首批自愿与全科医生签订家庭医生责任制服务协议的15户居民、45人作为观察组,其中男20人,女25人;年龄38~79岁,平均年龄(58.2±6.8)岁;大专及以上文化6人,中学20人,小学及以下19人;家庭成员中退休30人,在职15人;独居1人,空巢老人24人,与子女共同居住人20人;高血压28人,糖尿病12人,脑梗死(腔隙性)9人、冠心病6人(一人可同时患几种疾病)。

在同一辖区内采用抽签法随机抽取已经纳入社区慢性病管理的20户、62人居民为对照组,其中男28人,女34人;年龄41~78岁,平均年龄(60.7±7.5)岁;大专及以上文化8人,中学29人,小学及以下25人;家庭成员中退休40人,在职22人;独居2人,空巢老人32人,与子女共同居住28人;高血压35人,糖尿病16人,脑梗死12人、冠心病8人(患一种或几种疾病)。两组性别、年龄、文化程度、居住和职业情况经比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 观察组

观察组实行家庭医生责任制服务,具体内容如下。

1)实行专人负责 每户家庭配备1名家庭医生;组建家庭服务团队,由全科医生、社区护士、中医师组成,为家庭医生提供服务;开通24 h家庭医生热线电话,设立家庭医生“报病箱”,发放家庭医生联系卡等,使家庭医生责任制工作得以顺利开展。

2)进行健康管理 实行常见病、多发病社区医生首诊,开展预约式上门服务;社区护士提供上门护理;病情变化本中心可优先住院;行动不便的患者由家庭医生团队送药上门;化验、心电图等检查免收上门服务费;家庭成员每年安排1次健康体检,进行家庭健康评估;定期发放疾病防治知识手册和宣传资料,对患者及家属进行健康宣教,开展健康生活方式指导;如需要转院诊疗,家庭责任制医生负责通过区域双向转诊网络,联系瑞金医院或卢湾分院住院。

3)实行分类服务 将家庭成员分为患者、老年人、学龄前儿童、孕产妇4类,根据不同生命周期提供特殊服务。对现病患者,根据循证医学开展预约上门和定期随访;对老年人,家庭医生进行每月1次的健康教育、定期进行中医体质测试、营养和健身指导,提供中医养身保健和居家康复护理的方法;对0~6岁的学龄前儿童,家庭医生进行电话通知,开展上门儿保体检,协助办理儿童少儿基金保险等;对孕产妇,家庭医生团队进行上门产前指导、产后随访和婴儿喂养等专业指导。

1.2.2 对照组

常规的门诊治疗和卫生站慢性病管理,无固定的家庭医生及其团队服务,转诊和住院无专门通道和提供优先服务。

1.3 评价指标

1.3.1 工作效率指标

健康档案更新率:慢性病人的健康档案内容每年更新>1次,60岁以上老人每年更新≥4次;社区首诊率:常见病、多发病首诊在社区卫生服务中心的率(急、危重症除外);社区门诊预约率:调查对象在社区门诊时预约的比例;健康体检率:18岁以上家庭成员每年健康检查的比例;上门服务率:上门医疗、护理、康复、妇幼保健服务>1次/年的率(以户为单位);慢性病管理率:对象中高血压、糖尿病按照上海市高血压、糖尿病防治指南管理的比率(以人为单位);健康生活方式指导率:上门营养、运动指导和(或)参加健康教育>1次/年的率(以户为单位))。

1.3.2 服务效果指标

服药依从性:慢性病患者遵医规范服药>9个月人数的比例;血压控制率:调查前最近1次血压

2 结果

2.1 家庭医生制服务的工作情况

通过1年家庭医生制服务的试点,观察组签约居民常见病、多发病的社区首诊率,社区门诊的预约率均比对照组明显提高,全科医生上门医疗服务率、慢病管理率,健康生活方式指导率也明显高于对照组,由于服务到位,健康档案更新率也明显提高(表1)。

2.2 家庭医生制服务的效果

通过1年家庭医生制服务的探索,观察组慢性病患者服药依从性明显提高,血压和空腹血糖的控制率明显提高;按照《中国公民健康素养》食盐和食油控制率显著提高;《中国公民健康素养》的知晓率显著高于对照组,居民对家庭医生的满意度也比较高(表2)。

3 讨论

3.1 家庭医生制服务有利于提高社区卫生服务的效率和效果

据卫生部门统计,人们对卫生服务的需求80.0%可在社区内完成,只有20.0%的患者需要到综合性医院进行治疗[3]。随着疾病模式的改变,慢性非传染性疾病逐年上升,精神和心理疾病患者增多,大量孕妇盼望高质量的围生期保健服务,多数老人需要家庭医疗护理。只要全科医生改变传统待诊的服务模式,走进社区,走进家庭,家庭医生是完全可以满足人们的这些要求的,并且服务质量优于综合性医院。推行家庭医生制的目的就是为百姓的健康负责,从最需要的人群做起,不断满足社区居民的健康需求,最终形成良好互动。在推进的过程中,家庭医生的能力得到了提升,社区卫生服务覆盖面不断扩大,这对完善社区“健康守门人”作用很有借鉴。

本中心经过1年家庭医生制服务的试点,建立了完整的家庭医生制服务制度,形成了一套行之有效的家庭医生工作规范,培养了一支训练有素的家庭医生团队。社区卫生服务的利用率明显提高,全科医生团队的工作效率也明显提高。签约的慢性病患者不但治疗依从性和疾病控制率提高,还养成了良好的生活方式,居民健康知识和健康行为有了明显改善,全科医生与社区居民的关系更加融洽,居民满意度也有所上升。究其原因大致有以下3个方面:①家庭医生提供的“六位一体”综合服务,符合现代医学“生理-心理-社会”模式,因此更加贴近疾病防治工作的实践;②家庭医生与居民通过签约建立相对固定的服务关系,有利于为家庭成员的健康提供从生命孕育到终结全过程的临床预防服务,从源头上做好疾病的防治工作;③家庭医生通过预约服务、上门服务、双向转诊,使社区卫生服务更便捷、更可及,有效提高卫生资源的综合利用效率。事实说明,家庭医生制服务是深化社区卫生服务内涵建设的本质需要,是提高社区卫生服务管理水平和工作效率的重要途径。

3.2 存在问题

由于本研究开展的时间较早,家庭医生责任制服务存在着全科医生数量不足、与居民签约困难、缺乏有效激励机制和量化的绩效考核指标、没有指导性政策文件等[4]共性问题。我们认为以下因素可能制约家庭医生制服务的开展:①全科医学是临床二级学科,全科医生要承担健康管理的全部工作有一定困难,需要团队服务加以支撑;②目前家庭医生服务对象主要是老年人,家庭其他成员的健康管理,因工作、学习等原因难以达到预期目标;③家庭医生自身业务素质有待提高,特别是营养、心理、康复方面知识的缺乏,难以开展上述服务;④目前家庭医生数量少,但工作任务繁重,工作时间以外的预约服务难以兑现,仅提供电话咨询服务;⑤家庭医生还缺乏客观的评价指标和有效的绩效考核手段,没有相应的待遇保障,全科医生的工作积极性难以持续。

3.3 进一步开展家庭医生制服务的建议

随着医改的不断深入,家庭医生制服务已经成为上海市政府为民办实事的重要内容。作为社区卫生服务中心,建议从以下几方面加以完善:①团队式服务 如以居委为单位,形成由1~2名全科医生(包括中医)、1名全科护士、1名防保科人员、若干名社工共同组成的服务小组,以全科医生为主,提供团队式服务;②整合资源 对于工作时间以外的预约服务,建议采用所有团队轮流值班的方式来解决,要进一步理顺医疗联合体各单位的关系,使绿色通道真正畅通无阻;③注重全科医生的能力培养 建议采用“4+1模式”,即全科医生4天在社区提供服务,1天到上级医院进修或者培训;④建立家庭医生的绩效考核体系 一要建立有效的激励机制,分配要向家庭医生、向社区一线倾斜,二要建立科学的家庭医生制服务评估体系;⑤采用临床预防模式 全科医生要把医疗作为切入点,采用临床预防的模式,把疾病防治知识传播给大家,使全科医生真正成为居民健康的守门人。

由于本次研究的样本太小,因此家庭医生在妇幼保健、双向转诊中的作用难以显现,有待今后进行大样本研究时加以评价。医药卫生体制的改革为社区卫生服务实施“家庭医生责任制”提供了发展契机[5],我们将本着服务于民、方便于民的宗旨继续将家庭医生服务做深做实。

参考文献

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家庭医生论文范文3

学医练技 开拓未来

方玉辉先生毕业于澳洲悉尼大学医学院,并获该校公共卫生硕士学位,曾任香港医务行政学会和香港澳洲西医及牙医协会创会会长。七年的学医生涯为其打下了稳固的医学理论基础,二三十年的医学实践则使其积累了丰富的临床经验和对医学的独特见解。

从1984年拿到硕士学位之后到1996年,方玉辉先生一直辗转于悉尼和香港多家医院之间,先在香港明爱医院做了四年的外科医生,又到著名的香港律敦治医院担任当日最年轻的院长,其后又返悉尼担任新南威尔斯教学医院的副院长,最后在恒基兆业集团主席李兆基的邀请下重返香港创办仁安医院。

提及仁安医院,方玉辉先生虽离开已久,但曾在此地兢兢业业地工作,仍不失为其高兴和骄傲的事情。尤其是他敢为人先的改革创新精神,至今仍被人津津乐道,而创新成果亦逐渐被更多医界同仁接受和采用。

曾任律敦治医院院长时,方玉辉先生首将医院拓建成全科医院,自言喜欢挑战,改革是兴趣的他,后来又参与仁安医院这所全新的酒店式医院。1992年9月份,方玉辉先生受李兆基先生邀请,遂从悉尼回到香港,开始着手筹办仁安医院。按卫生署规定,第一期两百个床位,两百多名医护人员,全科。于是,1994年6月他们水到渠成地拿到牌照,而方玉辉先生则担任“酒店式”的仁安医院院长要职。

创新改革 跌宕而精彩

仁安医院可谓是方玉辉先生的用武之地,而仁安医院更是等待他去挖掘开发的处女地。在这里,他开始步入更为跌宕而精彩的人生,因为正是在此地,他创造了多个“香港第一”,镂刻着他的智慧与魄力。

其一,方玉辉先生提出了“酒店式”医院的概念,并且付诸了切实行动。然而,万事开头难,方玉辉先生当初所倡导的“酒店式”医院,走出的第一步也经历了诸多困难。“第一是服装如何改制,第二是医护人员一时难以接受这种概念。”方玉辉先生记忆犹新,但是,种种困难最终在他的努力下,也一一得到了顺利解决。

那么,何为“酒店式”医院呢?即从医院的整体设计到医护人员的穿着打扮等都有创新,医院每一层楼都使用不同的颜色,几乎所有的用品都摒弃了白色,医生护士也都不穿白大褂,而是穿上和酒店服务生类似的蓝色制服,并且是一体化服装,没有级别之分。一切都从零开始。方玉辉先生回忆说:“我在悉尼担任新南威尔斯教学医院的副院长时,常和其它同学、同事互访,交流学习,当李兆基先生邀请我回来时,就带着这个创新的概念回来了,致力于创办一个高端的全新的医院。”

其二,这是香港第一家有市场部的医院,市场部主要是负责推广,寻找大客户,如与大公司合作等,从此以后,香港的医院也相继有了市场部。其三,培训员工,面向医院全体人员。按规定,所有新加入的员工第一个星期都不进入病房,而是到训练部接受一个星期的训练,在这段时间里,方玉辉先生会全面系统地跟他们阐述医院的思路、要求。其四,创立医疗套餐收费模式,在香港当时也是“只此一家,别无分店”,如生育一条龙服务,现在很多医院都有借鉴这种收费模式。其五,他们也做了很多推广工作,1994年的时候,瓶装水还没有现在这么流行,很珍贵。但是,凡到仁安医院之出租车,不论是接送病人或是其它等,来者一律都派发一瓶瓶装水,后来瓶装水也就流行开来了。

还有很多,方玉辉先生所做的一切,不过是为了病人就医时更舒服、方便一些,他争取用其智慧和努力,换得病者的宾至如归,履行医者的仁心仁术。“发现有可以改善的地方,就想在能力范围内及资源许可下做到最好。哪里能改善就改善,积少成多就是变革。”此言犹在耳边,聚沙成塔,集腋成裘,不放弃,终会见成效。

1997年,方玉辉先生离开了仁安医院,转做家庭医生。他坦言:从事服务行业要将心比心,工作态度非常重要。不论以前如何,或是被别人批评,这些都不太重要,我们需以史为鉴,逐步向前。这是一种体悟,一种态度,一种智慧,行医天下,医技在身,有这些,无论在哪里,皆可医人。

家庭医生 储备健康

离开仁安医院后的十年间,精于筹划、管理的方玉辉先生便在沙田自主办诊所,做了十多年的家庭医生。后来他还担任中文大学保健处处长,一半时间做医生,一半时间做管理。自此,他亦逐渐深入家庭医学,并且一点一滴积累经验,形成自己的见解。

“家庭医生是以个人为单位,个人与医生有一个长期的关系,他对医生有了解和信心,而家庭医生也不仅仅只是医治各种疾病,还充当着医疗顾问和中间人的角色。”方玉辉先生解释说,“我们强调的是一个长期的全面的关系,如果一个家庭医生可以处理所有的医疗方面的问题是最好的。”

家庭医生,即私人医生,是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生,旨在服务于个人的保健长寿养生、家庭防病治病、生活健康指导。家庭医生实际上就是一个全科医生,他什么病都可能遇到,专业要求更高更全面。

方玉辉先生说:“香港家庭医生也是近些年才开始流行,二十年前几乎与国内现状无异,因为病人欠缺医学专业知识,无法准确判断病情,故盲目去找专科医生,但现在趋向看全科和家庭医生。在香港家庭医生有一个统一的相对稳定的收费标准,费用比专科医生低,但所看的病人较多,工作时间也长。由于受客观条件限制,香港的家庭医生与国外的系统不一样,很少做家访。”

在香港家庭医生可以开处方,和专科医生有着同等的地位,家庭医生制度在国外已经发展的很成熟,而我国的家庭医生队伍发展缓慢,在我国,不论自费公费,病人看病比较盲目,任意选择专科,选择医生。目前,主要在上海等经济发达城市,出现了家庭医生队伍,主要的服务对象是中高收入家庭。

智慧人生提倡健康来源于知识,这一点每个人都都应认同,努力开创健康、拥有健康,储备健康。

老骥伏枥 矢志不渝

救死扶伤是医生的天职,这一点方玉辉先生从未怠慢,而在此之外,他还积极参与众多社团活动,兼任了多个社团职务,兢兢业业于医界各方。现在,他将主要精力集中于保卓体检中心和香港大学深圳医院,以及惠州的全科医生培训中心。

“深圳滨海医院主要是负责筹备全科门诊;体检中心则是与人合作,专事管理。”方玉辉先生介绍说:“惠州的全科医生培训中心是从去年9月份开始的,配合去年6月份国务院下达的一个关于全职医生培训和基层医疗改革的文件,由香港的民间团体香港社区医护同盟与惠州医学会合作主办。现有100多个医生,主要是做医学理论方面的培训,研究从哪一方面可以提高全科医生综合素质,旨在提供一个香港和国内外交流的平台,倡导家庭医生的理念,推进选择家庭医生和全科医生看病的取向和趋向。”

方玉辉先生热衷教学和写作,过往曾在多家大学做专题演讲,亦撰写科研论文,并且编写医学著作。他笑着说:“最近几年有一个很开心的工作,写了很多书,都与医院、医学、健康相关。”他一人独立完成了《医生话你知》《健康探索下半生》等著作,更与人合作编着了十多本书,他的书在香港很多书店都可以找到,亦销往台湾。

方玉辉先生坦言:看到自己所做的努力有所成果就很开心满足,如在仁安医院那些创新概念被其它医院引用;写了一些有用的书,推广医学和创新理念;筹备医院,为人民服务,也倍感安慰,很有成就感。祖籍潮州的他,接受父母传统的家庭教育,既为医,定然为患者倾尽全力与真心,行医数十载,他身体力行。

家庭医生论文范文4

在社会保险机制中,由于存在不同的起付线和共付比例设计,并受到经济水平、健康状况等群体差异的影响,不同的参保人对医疗卫生服务需求存在差异,很可能导致经济水平较低的人群得不到基本的医疗卫生服务,而经济状况较好的人群则过度享有医疗卫生服务。保险机制设计存在的弊端导致国民不能公平享有医疗卫生服务。近几年来,国家的医疗卫生事业逐步发展,社会医疗保障体系不断建立健全。中国的医疗卫生事业是在政府的作用下,通过实施一系列的福利政策,从而保障国民健康水平的社会公益事业。医疗卫生事业的公益性使得国民的医疗卫生需求成为政府制定卫生政策和计划的出发点。当前,中国以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险为主的三大社会医疗保险体系基本建立,国家的医疗卫生政策旨在进一步建立一套多层次的全民医疗健康服务保障体系,以满足国民获得基本医疗卫生服务的权利,提高全民的健康水平。然而,在社会医疗保障体系逐步完善,社会医疗保险的覆盖面不断扩大的同时,医疗费用也在急速攀升。不难想象,医疗费用的急剧攀升导致居民“看病贵”,严重制约了国民健康水平的提高。与此同时,随着城市化和工业化进程的加快,大量的农村人口向城市流动,在城市中,不同户籍的居民之间经济状况存在差异,使得家庭医疗需求和医疗消费具有差别,面对急剧增长的医疗卫生费用,贫困家庭承担着更高的疾病风险和经济负担。基于以上背景,以医疗保险和贫困因素为研究视角,分析社会医疗保险和贫困因素对家庭医疗消费的影响,特别是探索医疗保险在影响家庭医疗消费绝对和相对医疗支出方面的作用机制,以及这种影响在不同人群中的稳健性,为完善国家的社会医疗保险体系建设,推动医疗卫生领域的公平,保障国民健康水平提供了解释。

二、文献综述

医疗费用的增长不仅是当前中国所面临的问题,更是一个在世界范围内普遍存在的问题。早在1990年,PaulJ.Feldstein研究了美国医疗费用的发展趋势,发现当年的医疗支出比上年增长了11%,而同期的GNP仅增加了7%,并指出医疗费用持续以高于GNP的增长速度在增长[1](P1-3)。自改革开放以来,随着社会经济的市场化转型和发展,中国的医疗卫生体制改革逐步推行,针对医疗卫生领域出现的问题,改革取得了明显的成效。但是仍存在一定的问题和矛盾,医疗费用的急剧攀升是我国医疗卫生体制改革所面临的主要矛盾之一。“自改革开放以来,中国的GDP年平均增长率为9.7%,而医疗费用的增长率为18%,较GDP的增长,医疗费用的增长幅度是GDP的近两倍”[2]。不断增长的医疗费用会产生一系列的负面效应,例如,高额的医疗费用是“因病致贫”的主要原因,尤其对于农村居民,由于经济困难看不起病,应就诊而未就诊的人数较多,致使他们的基本医疗需求得不到满足[3];从医疗费用对医疗选择的影响来看,医疗费用升高,降低了医疗选择的可能性[4]。因此,对家庭医疗消费状况及其影响因素进行深入分析和探究具有一定的紧迫性和现实意义。当前国内外学者对健康问题的研究范围日趋广泛。首先,健康对人与社会具有效用。健康是人力资本的重要组成部分,是人类发展的基本需求[5][6][7]。对于个人和家庭来说,良好的健康状态能够帮助人们有效地投入生产生活,对提高收入和增进福利具有重要的作用[8][9](P24)。对于社会而言,国民健康与社会生产力以及社会经济的发展密切相关。其次,健康具有风险。人类的生存与发展是一段长期的过程,在这一过程中,将会面临各种诸如环境、行为等不确定因素的影响,由于这些影响因素是复杂多变的,使得人类健康具有动态性,从而衍生健康风险[10](P4)。伴随着健康风险产生,遭受疾病的社会人群产生心理和生理的双重病痛,劳动能力下降,为了缓解和恢复健康,不得不承担由健康风险带来的疾病经济负担。疾病经济负担将会带来患病人群的经济消耗和社会经济损失[11](P259-260)。基于上述原因,有必要通过政府和个人的共同作用进行健康投资,从而改善国民健康状况,增进个人的人力资本,推动社会生产力发展。世界银行较早地对健康投资进行了研究,从政府责任的角度提出各国政府应制定相关措施改善卫生状况[12]。高梦滔、姚洋从家庭内部资源分配的角度出发,研究了家庭内部成员健康投资的导向和责任[13]。可见,政府和个人都具有健康投资的责任。社会保险机制的建立是政府健康投资的方式之一,家庭的健康投资需要家庭医疗消费产出,但贫困因素在一定程度上可能束缚家庭医疗消费。医疗保险、贫困因素以及家庭医疗消费之间存在相关关系,以下就三者的研究现状择要述之。从医疗保险效用的视角出发,学者们的研究存在正反两种观点。一部分学者持正面的观点,认为医疗保险一方面能够有效降低医疗服务价格,提高居民的医疗消费水平,增进居民的医疗保健需求和医疗卫生服务的可及性,同时对提高居民尤其是低收入群体的医疗服务利用率具有显著作用;另一方面,作为医疗支出风险平滑的财务机制,医疗保险的费用分担制度有效降低了医疗支出,减轻了低收入群体的医疗负担,对群体差异的人群发挥了分散风险的功能[14][15][16][4][17][18]。持负面观点的代表学者解垩通过研究发现医疗保险的补偿并没有减轻城乡患病家庭的贫困状况,反之增加了贫困家庭的医疗消费负担,贫困群体的医疗费用支出超过收入比例的增加,医疗保险对中国城乡家庭具有反贫困效应[19]。此外,医疗保险成为扩大医疗卫生服务利用不平等的约束条件,与对医疗卫生服务存在更多需求的穷人相比,富人消耗了绝大多数医疗卫生服务资源,使得穷人陷入“疾病-贫困-疾病”的恶性循环之中[20][21](P12-24)[22]。医疗保险设立的作用在于分担风险,互助共济,从而保障正常的生产生活,维护社会安定。然而,对于经济贫困的人群来说,医疗保险是否真正起到了分散风险的作用呢?在农村地区,农村居民的消费行为总体呈下降趋势,而医疗消费则呈反向趋势不断上升,尤其是低收入家庭的医疗消费支出比例较高,同时“广覆盖、低保障”的医疗保险难以承担高额的医疗费用增长,透视出医疗费用持续增长给居民带来了较大的疾病经济负担,医疗保险远远不能满足居民的医疗需求[16][23][24]。解垩通过实证分析发现,在医疗保险补偿以后,医疗保险对城乡家庭的贫困状况起到了一定的缓解作用,并且对城乡家庭的减贫作用存在差异,对城市家庭的减贫程度高于农村。但这种缓解并不显著,医疗保险对降低家庭的医疗支出,缓解贫困具有微弱的作用[19]。综合以上研究,针对家庭医疗消费影响因素及其结构变化的争论,文章将探索分析三个问题:第一,医疗保险制度对家庭医疗消费有何影响,是否显著改变家庭消费结构;第二,经济状况,尤其是贫困因素对家庭医疗消费是否具有显著的约束性;第三,医疗保险和贫困的联合作用是否显著影响家庭医疗消费结构,将会产生哪些影响。

三、假设、数据、变量与模型

(一)研究假设

基于理论分析和文章需要,做出如下假设:假设1:医疗保险能够刺激家庭的医疗需求,有效提升家庭医疗消费水平。假设2:经济状况对家庭医疗消费有重要影响,贫困会约束家庭医疗需求,抑制家庭医疗消费。家庭越贫困,医疗消费水平越低。

(二)研究数据

本研究使用的是国家基本医疗保险调查跟踪数据,该数据由人力资源与社会保障部、中国医疗保险研究会、北京大学光华管理学院联合调研获得。根据医疗保险试点先后,结合区域分布和人口、经济发展等因素,选取了乌鲁木齐、潍坊、吉林市、常德、绍兴、厦门、成都、包头、西宁九个城市,在采取随机抽样的基础上,进行跟踪调查,目前已经完成2008年—2011年跟踪调查数据,其中,2011年完成有效访问户11105户,有效访问人口30496人,随访率为87.04%,其他年份调研规模大体相同。调查主要针对城市居民(市民、流动农民)的医疗卫生服务需求、利用、费用、保险等内容。本研究使用了2008年—2011年四年的面板数据,样本四年一共16407个家庭,127300人次①。

(三)变量选择

从总体来看,家庭医疗消费的影响因素不仅与家庭的基本情况有联系,同时也受到医疗制度、家庭医疗观念等家庭和社会层面各方面因素的影响。基于研究需要,将家庭医疗支出额度和家庭医疗支出比例作为因变量,主要反映家庭一年内医疗支出的绝对水平和相对水平。在自变量的选取方面,家庭医疗消费状况首先受到家庭基本特征的影响,因此选取家庭规模、家庭赡养比、户主民族、户籍、家庭人均收入来控制家庭基本情况。此外,将家庭成员疾病程度作为家庭年内医疗需要的变量,选取最近医疗点时间代表居民的医疗卫生可及性,选取是否是低保户作为家庭贫困状况的变量,选择户主健康意识控制家庭医疗观念,选择家庭(主要成员)是否有医疗保险作为反映家庭医疗保险状况的变量。

四、经验分析

(一)描述分析

针对下表中的数据分布进行表述分析。自2008年至2011年,家庭医疗支出额度不断上升,从3024.11元增加到了3322.63元,说明家庭绝对医疗消费逐年上升;家庭医疗支出比例则变化不大,大致稳定在12%,家庭相对医疗消费趋势较为稳定。家庭规模保持在3.3左右,大多数家庭常住人口为3人,反映出现代家庭模式以核心家庭为主。家庭赡养比从22%提高到26%,老年人口占家庭人口的比重增加,在一定程度上反映了中国老龄化趋势的发展;样本中的大部分户主为汉族,同时大多数为城市户籍;家庭人均收入不断增加,从1869.48元提高到2456.52元;家庭成员的疾病程度处于比较严重的状态,但疾病严重程度不断减轻;家庭位置距离最近医疗点的时间平均约为12分钟;家庭的健康意识由薄弱逐渐增强;家庭成员拥有保险的比例不断提高。

(二)回归分析

根据回归模型,分别使用面板数据混合效应OLS模型、固定效应OLS模型和随机效应OLS模型进行估计,同时,进行F检验和Hausman检验,结果发现,面板数据固定效应模型估计结果具有一致性。而且,不论家庭医疗消费绝对量还是相对比例,F检验和Hausman检验结果都支持选择面板固定效应模型,所以,本研究后续的回归均是使用面板固定效应OLS模型估计。分别比较原始估计模型和在放入医疗保险和低保户的交互项后的模型,估计结果见下表。通过回归结果,在控制其他变量后,医疗保险对家庭的医疗消费水平具有显著的正向影响,并且具有稳健性。与没有医疗保险的家庭相比,拥有医疗保险的家庭的医疗消费水平显著高于没有医疗保险的家庭。医疗保险具有补偿和分散风险的效用,一方面,医疗保险有效降低了医疗服务价格,提高了家庭对医疗服务的可及性,形成了推动作用,促使家庭购买更多的医疗服务,提高了家庭的医疗消费水平。另一方面,医疗保险对家庭医疗消费形成拉力,通过较低的医疗服务价格吸引家庭的医疗消费,释放了家庭成员的医疗卫生需求,从而增加了家庭的医疗卫生支出。无论是家庭的绝对医疗消费,还是相对医疗消费,都受到医疗保险的正向影响。以家庭收入和是否是低保户来代表家庭的经济水平,经济水平对家庭医疗消费有显著的影响。家庭人均收入对家庭绝对医疗消费有显著的正向作用,人均收入越高,家庭医疗消费额度越大;以是否是低保户家庭来衡量家庭的贫困状况,检验家庭医疗消费的影响因素,发现非低保户家庭的相对医疗消费显著高于低保户家庭的相对医疗消费,即贫困家庭的医疗消费水平低于非贫困家庭的医疗消费水平。以上说明经济状况会显著影响家庭的医疗消费水平,贫困家庭的医疗消费需求受到了贫困状况的约束,符合上文的研究假设。通过医疗保险和是否是低保家庭的交互项进行回归分析,发现医疗保险和是否是低保户家庭对家庭绝对医疗消费的作用不具显著性,同时对家庭的相对医疗消费存在微弱的正向影响,低保户家庭在拥有医疗保险后,家庭的医疗消费水平会略微提高,说明拥有医疗保险的低保户家庭,其医疗消费绝对水平并不会比其他类别家庭更高。但由于医疗需求得到释放,其家庭医疗消费所占比例水平有所提高,这证明了医疗保险对贫困家庭医疗消费结构有显著影响。在其他变量中,家庭成员的疾病程度对家庭医疗消费具有显著的负向作用,并且具有稳健性。家庭成员的疾病程度越重,医疗需要越大,家庭医疗消费水平越高,说明家庭医疗消费水平显著受到医疗需要的影响。家庭规模对家庭绝对医疗消费具有显著的正向影响,对家庭的相对医疗消费具有负向影响,但不具有显著性,说明家庭规模越大,家庭的绝对医疗消费水平越高。家庭赡养比对家庭医疗消费具有显著的正向作用,且具有稳健性。家庭赡养比越高,家庭医疗消费水平越高,说明老年人的医疗需求可能是影响家庭医疗消费的重要因素。户籍是影响家庭医疗消费的重要因素,在城市中,户主是城市户籍的家庭医疗消费水平高于户主是农村户籍的家庭医疗消费水平。

(三)分低保户回归分析

在回归分析中,医疗保险对家庭绝对医疗消费和相对医疗消费都具有显著的影响,在医疗保险作用下,家庭的绝对和相对医疗消费水平均有所提升,反之,贫困因素对家庭的绝对和相对医疗消费具有抑制作用。为了进一步检验医疗保险影响的稳健性,本研究将人群分为贫困户和非贫困户两类,进行稳健性检验。结果见下表。医疗保险对低保户和非低保户家庭的医疗消费影响存在差别。医疗保险对非低保户的家庭医疗消费具有显著的正向影响,对于非低保户家庭而言,有医疗保险的家庭的医疗消费水平高于没有医疗保险的家庭,医疗保险均能抬升非低保家庭的绝对医疗消费和相对医疗消费水平。对于低保户家庭而言,医疗保险对家庭的绝对医疗消费具有正向影响,而对相对医疗消费具有负向影响,但没有通过显著性检验,说明低保户家庭有无医疗保险,并不会显著抬升其家庭医疗消费。其他变量回归结果基本与上文一致,此处不再赘述。

(四)分户籍回归分析

为了进一步分析医疗保险对家庭医疗消费影响的城乡差别,进行分户籍的稳健性检验,检验结果见下表。从下表回归结果可以看出,医疗保险对城市户籍的家庭医疗消费具有显著的影响,并且具有稳健性。在市民中,拥有医疗保险能够显著抬升其家庭的绝对和相对医疗支出,医疗保险释放了市民的医疗需求,并影响了其消费结构;而在城市流动的农村户籍人口中,拥有医疗保险将会显著释放其医疗需求,也会显著抬高其家庭医疗支出比例;但是,交互项回归发现,在城市流动的农村户籍人口中,拥有医疗保险的贫困家庭的绝对医疗支出并不会显著高于其他农村户籍家庭,而其相对医疗支出比例则显著高于其他农村户籍家庭,这也证明了医疗保险释放了在城市流动的农村户籍家庭的医疗需求,改变了其家庭消费结构,这种影响会显著明显于其他农村户籍家庭。其他控制变量回归结果与上文基本一致,此处不再赘述。

五、研究结论与若干思考

(一)研究结论

综合上述的实证分析,可以得出如下研究结论。第一,医疗保险对家庭医疗消费具有显著的正向影响,医疗消费能够显著提高家庭的医疗消费水平。通过控制其他变量,考察医疗保险对家庭医疗消费的影响,医疗保险能够有效降低医疗服务价格,进而释放家庭医疗卫生服务需求,增进家庭的医疗卫生可及性,进而提升家庭医疗消费的绝对量和相对水平,这一结论验证了假设1。第二,经济状况对家庭医疗消费具有重要的影响。一方面,家庭收入越低,家庭医疗消费水平越低;另一方面,低保户家庭的医疗消费水平显著低于非低保户家庭的医疗消费水平。说明贫困会显著抑制家庭医疗消费,验证了假设2。第三,在考察医疗保险和贫困的交互作用对家庭医疗消费影响的情况下,其交互项显著正向作用于家庭相对医疗支出水平,即获得医疗保险的低保户会显著提高家庭医疗相对支出水平,而在医疗消费绝对水平上变得与其他群体基本无显著差异了,这进一步证明了医疗保险的积极作用。虽然贫困家庭会因此而承担更高的家庭财务风险,但是,它让贫困家庭能够拥有与其他家庭基本无差异的绝对医疗消费,这是非常巨大的贡献,因为由于贫困约束,贫困家庭长期医疗消费受到抑制,医疗消费显著低于非贫困家庭。而稳健性检验进一步证明和深化了这一结论,即医疗保险与贫困交互项之所以对家庭相对医疗消费水平影响显著,这一影响主要发生在拥有农村户籍的城市流动家庭中,这也进一步证明,让在城市的流动人口获得必要的医疗保险对其医疗卫生服务可及性的提升极为必要。

(二)若干思考

1.强化医疗保险对贫困人口的保障作用理论和经验现实都表明,贫困人口往往更可能被暴露于疾病风险之下,相对于其他人群而言,贫困人口往往更有脆弱性。作为基本的社会医疗保险制度,国民基本医疗保险体系应当更加注重对以贫困人口为核心的弱势群体予以扶助,正如本研究所揭示的,医疗保险在改善贫困人口卫生服务利用的同时,可能存在加剧其家庭财务风险的可能。第一,应当通过完善基本医疗保险制度,加强对贫困人口小病预防和及时治疗的帮助,使贫困人口疾病风险得到及时控制和解决;第二,应当针对贫困家庭有针对性的完善大额医疗报销政策,在保险报销封顶线之外,优先对贫困家庭予以大额医疗扶助;第三,应当完善基本医疗保险与医疗救助的衔接,使贫困人口能够得到不同层面的保障和福利;第四,应当通过不断改善报销结构、提高保障水平,并有针对性地对贫困人口和方便报销程序方面给予便利,降低其保险利用成本。此外,还应当弱化经济作用对社会医疗保险的影响,削弱收入等因素对个人利用社会医疗保险的影响和限制,强化社会医疗保险作为国民基本健康权利的属性。当然,也应当在国民基本健康权利保障和控制道德风险之中寻求平衡。

家庭医生论文范文5

论文摘要:一般来说,大陆法系国家医疗事故鉴定的性质属于司法鉴定。在英美法系国家,医疗侵权纠纷案件与其他侵权案件一样,采用专家证人制度。两大法系的鉴定制度有其各自的特点。我国应该借鉴他们各自的优点,来完善我们的医疗事故鉴定制度。

他山之石,可以攻玉。研究其他国家、地区与医疗事故鉴定有关的法律制度,可以为构建我国医疗事故鉴定制度提供宝贵的经验。以下是笔者对大陆法系鉴定法律制度与英美法系的鉴定法律制度的介绍、比较研究及借鉴。

一、大陆法系医疗事故鉴定法律制度

一般来说,大陆法系国家医疗事故鉴定性质属于司法鉴定。当事人如果要进行鉴定,只能向司法机关提出申请,而是否进行鉴定以及鉴定的内容都由司法机关决定。

备选鉴定人的资料登记在专门的名册中,法庭从名册中指派鉴定人进行鉴定。如《法国刑事诉讼法典》第156条规定,“任何预审法官或审判法官,在案件出现技术方面的问题时,可以根据检察院的要求,或者依自己的职权,或者依一方当事人的请求命令进行鉴定。”第157条规定,鉴定人“应当从最高法院办公厅制作的全国专家名册中所列的自然人和法人选取,或者从各上诉法院与总检察长商定提出的名册中选取”,紧急情况除外。第159条规定,负责进行鉴定的专家,由预审法官指定。遇情况需要,预审法官可以指定数名专家。

大陆法系国家的医疗事故鉴定人的地位是中立的,不代表任何一方当事人的立场。其主要作用是运用医学知识对案件中涉及的医疗问题进行鉴别和审定,以弥补法官在医学方面的知识不足。他们作为中立的诉讼参与人,不从属于委托的当事人或司法机关,可以较客观中立地鉴定案件中有关医疗技术方面的专门性问题,并根据自己的专业知识和经验作出鉴定结论。鉴定人并不能代替法官,他所作的鉴定结论的证据力是有限的,是否采纳由法官自己判断,属于法官的自由心证。对于鉴定结论,同样适用对立辩论原则,可要求鉴定人出庭作证,让双方当事人对其进行询问和质证。

以典型的大陆法系国家德国为例,德国也有医疗事故鉴定机构,但该机构与法官组织的鉴定人不同。德国类似于医疗事故鉴定委员会的机构是医生协会,该协会对医生进行管理,代表医生的利益。在每一个州的医生协会分会中都设立鉴定委员会。如果发生了医生责任的争议,病人可以请求这个委员会进行鉴定,并且进行调解,如果患者能够接受调解和鉴定,则病人不再,就解决了纠纷。病人如果不同意鉴定意见或者调解,甚至认为鉴定结论是偏袒医生的,都可以向法院。

在医疗侵权诉讼中,虽然鉴定不是法定程序,但是法官如果遇到相关问题,就必须进行鉴定。法官可以采用医生协会的鉴定结果,也可以完全不采用自己组织医生进行鉴定。每个法院都有一个包含各个专科的医疗事故鉴定人列表,法官从中选取鉴定人组成鉴定委员会。《德国民事诉讼法》第404条规定,“鉴定人的选定与其人数,均由受诉法院决定。受诉法院可以只任命一个鉴定人。受诉法院也可以任命另一鉴定人以代替先任命的鉴定人。”根据同一条规定,法官也可以要求当事人指定鉴定人,“法院可以要求当事人指定适于为鉴定人的人。当事人一致同意某特定人为鉴定人时,法院应即听从其一致意见”。

医疗事故鉴定委员做出的结论,法官根据自已判断接受或者不接受。因此,鉴定委员会的鉴定结论还必须对法官有说服力,如果法官认可鉴定委员会的结论,则会指定其中一名专家对鉴定结论签字以作为证据使用,由签字的专家负相关责任。法官也可以不认可鉴定委员会的结论,另外找专家进行鉴定。《德国民事诉讼法》第405条规定,“法院认为鉴定不能令人满意时,可以命令原鉴定人或命令另一鉴定人为新的鉴定。”而受诉法院可以把这一权力授予法官。法官自己的判断与专家的鉴定意见相左,则法官在判决中必须做出说明,说明自己意见的理由,否则,判决将会被撤销。

二、英美法系医疗事故鉴定法律制度

在英美法系国家,医疗侵权纠纷案件与其他侵权案件一样,采用专家证人制度。

专家又被称为专家证人。专家是在某些行业或者领域中具有特殊才能的人,其在某些专门性问题上具有一般人所不具备的专门知识和经验。《美国联邦证据规则》第702条规定,如果科学、技术或者其他专业知识有助于事实审理者理解证据或者裁决争议事实,则凭借知识、技能、经验、训练或教育而够格为专家的证人,可以以意见或其他形式就此作证。根据该条规则的规定,专家证人不是狭义上的专家,不仅局限于科学的或技术的专家。专家证人并不一定是受过高等教育或具有较高专业技术水平的人,任何有技巧的人都可以成为专家。在医疗侵权案件中,专家则是指具有专门医学知识的人,要想成为专家证人还必须通过资格审查。

专家证人的鉴定结论被视为证人证言,专家的证言与普通证人的证言在法律效力上是等同的。根据法庭提供的证据材料,专家证人凭借其专业知识、技能和经验做出自己的推理、判断,以专家意见的形式协助法官查明案件事实。鉴定结论作为一种意见证据,需要陪审团审查判断。而且,为了使专家意见具有证据效力,专家证人应该对鉴定所涉及的专门问题做出明确的结论,并在鉴定书上签字、盖章。

英国有关专家制度最主要的现行规定《专家证人指南》第2条规定专家证人的一般职责为:(1)专家不管诉讼胜负,提供独立的意见。检验标准为,如对方当事人向其发出同样指示的,专家将做出同样意见。专家没有支持指示当事人主张的责任。

(2)专家仅就对当事人争议之重要的事项以及就其专业领域内的事项提供意见。如专家接受指示的事项不属于其专业领域范围内,须明确提出。

(3)专家在发表意见时,须考虑发生意见时的全部重要事实,专家须列明其意见形成所依据的事实、文献或其他材料,如认为需考虑进一步的情形,或者因任何其他原因对最终表达的意见不甚满意,认为不符要求的,则须陈述其意见为临时性意见(或者根据不同情形,陈述为合格意见)。

(4)专家对重要事项的意见如有改变,不论意见改变的原因如何,皆应立即告知指示方当事人。与大陆法系不同,英美法系国家实行当事人委托鉴定制度。鉴定人由当事人选任或聘请,双方可以各自选任或聘请鉴定人。

因此,双方选任的鉴定人在对同一事项进行鉴定时往往代表本方的利益,而持互相对立的观点。与普通证人一样,鉴定人要接受严格的交叉询问,且其证言的法律效力也与普通证言等同。通过交叉质询,控辩双方都努力提高有利于己方的鉴定结论的证据价值,努力降低不利于己方的鉴定结论的证据价值。鉴定结论要通过激烈的质询的考验,因此,专家证人会做好充分的准备,从而有利于鉴定质量的提高。但是,由于鉴定人往往代表已方当事人的立场,鉴定人给法官和陪审团提供的意见是否公正可能会引起争议,所以美国法律也允许法官指定独立的鉴定人。但独立鉴定人也属于专家证人,其证言的法律效力与普通证言相同,也要接受质询。以美国为例,美国在法庭外不设专门的医疗事故鉴定机构,虽然各州有管理医生的委员会,但这些机构不会介入医疗侵权的相关司法事务。在诉讼过程中,双方当事人有各自委托医学专家作证的权利。但医学专家的资格要经过审查,双方可以对该专家的特别知识、经验或者技术水平进行询问,并审查其教育程度、学术水平、个人素质、有无鉴定失误的经历等各方面信息。当事人如对某一医学专家资格有疑义,可以直接请求法庭将其排除于专家证人之外,但法官会根据自己的判断来决定资格审查的结果。专家虽然是受当事人委托,但是他的证词必须根据事实与其掌握的知识做出。在庭审过程中,作为专家证人的医生还要接受对方律师的质询。

美国规定专家证人必须出庭作证。如《联邦证据规则》第706条(a)规定法庭或任何一方当事人均可传唤该专家证人出庭作证,该专家证人应接受包括传唤其作证的一方当事人在内的每一方当事人的交叉询问。第706条(d)规定不限制当事人根据自己的选择传唤专家证人。

美国最高法院还规定了审核专家证词的法律标准,即道伯特标准。这个标准要求医学专家的证词不仅必须和案情相关,而且必须具有科学的可靠性。在考虑科学的可靠性的时候,法庭通常会从以下几个方面进行审核:(1)医学专家举证所依据的技术或理论是否能够或者已经被他人所检验,这里所考虑的是专家的理论是否经得起客观的检验。(2)医学专家举证所依据的技7R或理论是否已经被同行评审以及是否在科学期刊上发表过。(3)对医学专家举证所依据的技术或理论是否有已知的错误率;医学专家举证所依据的技术或理论是否已经被同行所接受。除以上这几方面的因素之外,法庭还可以根据具体案件的情况考虑其他的因素。另外,以上每个单一因素都不具有决定作用,法庭是要考虑各个因素之后对医学专家的举证做出一个全面的判断。

三、两大法系医疗事故鉴定法律制度比较

通过上文我们可以看出,两大法系的鉴定制度有其各自的特点。

关于医疗事故鉴定的启动与鉴定人的选任,大陆法系国家与英美法系国家的规定完全不同。在大陆法系国家,医疗事故鉴定人被认为是法官的助手,是为了弥补法官医疗知识不足而选任的医学参谋。因此。在诉讼过程中,法官有权决定是否进行医疗事故鉴定、鉴定什么内容、以及由谁实施鉴定。而英美法系国家把医疗事故鉴定人视为专家证人,而证据的提出由控辩双方负责,因此,当事人有权决定是否进行医疗事故鉴定,以及由谁进行鉴定。在医师事故诉讼程序中,控辩双方都有启动医疗事故鉴定的平等权利。

关于鉴定人的资格,大陆法系采用的是鉴定权主义,即国家明确规定哪些人具有鉴定资格或者是哪些机构具有鉴定权。除非是特殊情况,医疗事故鉴定人从既定的名单中选任。而英美法系采用的是鉴定人主义,即不明确规定哪些医疗专家或机构为鉴定人,而是任何具有专门医疗知识的人都有可能成为鉴定人,前提是通过资格审查。

关于鉴定人的出庭,在有些大陆法系国家,由于其诉讼模式的职权主义色彩,鉴定人可以向法庭提交书面意见,鉴定人是否出庭由法官根据需要来决定。如《法国新民事诉讼法典》第282条和第283条的规定,鉴定人应向法院书记员提交鉴定报告,如法官依据鉴定报告仍不能充分查明真相,则可以听取鉴定人的说明。但现在,鉴于鉴定结论本身所固有的特点,鉴定人出庭的重要性已得到越来越多的强调。对不肯出庭的鉴定人可以处以罚款,而对于鉴定人作伪证的,则可以处以伪证罪。英美法系国家的专家证人制度贯彻得较为彻底,鉴定人的角色是专家证人,应当与普通证人一样出庭接受控辩双方的询问和质询。除非有法定的例外情况,鉴定人应当出庭,否则可能面临鉴定结论不可采的结局。C6]也就是说,专家证人在庭外所作的陈述或者向法庭提交的书面意见都不具有证据的可采性。根据美国法律,专家证人适用证人的有关规定,专家证人应当出庭作证而拒绝的,法院可依藐视法庭罪予以论处;专家证人作伪证的,则可处以伪证罪。

大陆法系强调法官的作用,法官依据职权可以决定是否进行鉴定以及规定鉴定的内容,对于鉴定结论也是法官采取自由心证来自己判断。由于鉴定人的中立性,以及强调法官的作用,因此,大陆法系鉴定制度的优点是最大限度地保持了鉴定的客观公正性,其缺点便是当事人只有申请权,对于鉴定与否、鉴定事项、鉴定人人选都无法决定,在一定程度上对保护当事人的权利不利。且由于法官往往缺乏相关的专业知识,因而鉴定人的鉴定结论对法官影响较大,有时甚至替代了法官从事的审判活动。而英美法系国家鉴定制度充分地调动了当事人的主动性,双方能够各自选择自己的鉴定人,并能通过质询的手段去做削弱对方鉴定结论效力的努力。这种竞争式的鉴定制度能通过竞争使鉴定的质量和效率都有所提高,并能利用当事人双方的主动性来更全面地揭示案件的客观事实。但其缺点是有些鉴定结论的权威性远不如大陆法系国家,因为鉴定人代表本方当事人的立场和利益,其鉴定结论就具有明显的倾向性,有时难以宁人信服。

总之,两大法系的鉴定制度各有所长,我国应该借鉴他们各自的优点,来完善我们的医疗事故鉴定制度。

四、两大法系医疗事故鉴定法律制度对我国立法的启示

首先,我国医疗事故鉴定的性质应确认为司法鉴定,改变其医学鉴定的性质。

之所以将医疗事故鉴定确定为医学鉴定,理由就是医疗事故鉴定是专业鉴定,法官不懂医学。因此,只能由医学机构组织鉴定,而不能由法官自己组织鉴定。这是一种误解。医疗事故鉴定是医学司法鉴定,其基本性质是司法鉴定中的一种。法官不懂医学,并不能否定医疗事故责任鉴定是司法鉴定性质,法官也可能不懂刑事鉴定专业,也不懂物理、化学,尤其是不懂人类基因识别专业,但是,都由他们组织司法鉴定,对鉴定结论进行审查,确认实事,作出法律认定。医疗事故鉴定同样如此。而且唯有如此,才能够打破医疗事故鉴定的垄断性,实行科学的医疗事故鉴定制定。

既然医疗事故鉴定是医学司法鉴定,那么,法官就应当享有全面的医疗事故司法鉴定的决定权、组织权和审查权。需要进行医疗事故鉴定的,应当由法官决定;对于医疗事故的鉴定,应当由法官组织,确定鉴定的合适人选,确定鉴定的时机和内容;对于医疗事故医学司法鉴定的结论,应当像其他司法鉴定结论一样,法官有权进行审查,有权决定是不是应当重新鉴定,有权决定对医疗事故鉴定结论是否采信。

其次,我国医疗事故鉴定制度立法时,应摒弃以机构名义做出鉴定,建立完善的独立鉴定人制度。

西方两大法系国家在鉴定制度上尽管存在很大差异,但有两点大体上是一致的;其一,接受法官委托、指定或者控辩双方传唤的鉴定人,必须是自然人,而不能是某一鉴定机构。鉴定应当属于一种个人行为,而不是集体行为。鉴定人应当亲自实施具体的鉴定活动,亲自在鉴定报告上签字,并亲自接受法庭的传唤或者控辩双方的申请,在法庭上出庭作证。其二,鉴定人都不具有官方人员的地位和背景,而只是接受控辩双方或者法官委任,帮助事实裁判者确认某一事实是否存在的人,即使是被列入鉴定人名册的专家,也不过是普通的专家而已。

再次,我国医疗事故技术鉴定应建立鉴定结论排除制度,保证鉴定人的出庭。

英美国家的专家证人制度贯彻得较为彻底。鉴定人和证人一样,必须出庭接受当事人和法官的质询,在庭外所作的陈述或者向法庭提交的书面意见都不具有证据的可采性,法庭对不出庭者可以采取强制措施。大陆法系某些国家,由于其诉讼模式的职权主义色彩,鉴定人可以向法庭提交书面意见,鉴定人是否出庭由法官根据需要来决定。但鉴于鉴定结论本身所固有的特点,鉴定人出庭的重要性已得到越来越多的强调,有的国家还规定对鉴定人不出庭的,可以剥夺其鉴定人资格或对其科处秩序罚款。如《德国刑事诉讼法典》第77条规定,负有鉴定义务的鉴定人如果应传不到,要承担由此产生的费用。对他同时还要科处秩序罚款。如果再次不服从命令的,除了要求承担费用外,还可以对他再次科处秩序罚款。

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[关键词] 中医药;社区;卫生服务

[中图分类号]R197 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-118-02

总理代表国务院向第十届全国人民代表大会第五次会议作《政府工作报告》时指出,将加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系作为今年加快卫生改革和发展的四项重点工作之一。因此,将中医药与社区卫生服务相结合,发展有中国特色的社区卫生服务有重要意义。

1研究中医药社区卫生服务的重要性与必要性

2007年,关乎13亿人口切身利益的医疗卫生体制改革进入实质操作阶段。目前,九套医改备选方案一经出台,虽然各有侧重,但是都十分注重医疗机构的公益性,保证广大人民群众最基本的公共卫生和医疗服务需求。社区卫生体系的构建与居民的切身利益息息相关,因此,探索一条具有中国特色的社区卫生服务工作的新路子,将对医改迈上新台阶有着十分重要的意义。

1.1社区服务的概念与特点

社区卫生服务是近年来一门新兴的医学学科,它主要解决社区居民保健、康复、预防、诊断、健康教育和治疗等一系列的医学问题。与大医院相比,其特点有[1]:①社区服务的公益性明显。大医院主要是为了看病,社区除了看小病以外,更大的作用是搞预防、搞保健康复。②社区提供主动性的服务。社区卫生服务我们提倡主动,上门服务,搞家庭病床。③服务对象不同。社区卫生服务是为社区全体居民提供的服务,大医院主要是为病人提供服务。在社区治疗的主要是常见病、慢性病,亚健康人群,甚至健康人群也是其服务对象。④社区卫生服务体现整体性,主要表现为服务具有综合性、连续性、可及性。社区卫生服务除了医疗以外,还包括预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等,是多位一体的服务,并且是一个动态的过程,其费用是居民能够负担得起的。

1.2中医学的特点适于社区卫生服务的发展

中医药理论内容博大精深,重视人与自然的关系,以“天人合一”的整体观、阴阳平衡的健康观及辨证论治为其特色[2]。从中看出,中医辨证论治,医学的整体观、方法论与社区全科医学观和预防观及方法具有相通点,这些都是由其自身理论的科学性和优势所决定的。中医药与社区卫生服务结合具有很大的优势[2,3]:①中医药在社区具有广泛的人群需求。它具有投入少、副作用小、简便易行的特点。②中医药用于疾病防治和保健的综合功能与现代社区卫生服务的内涵十分吻合。社区的预防与保健是按照我国传统医学的“未病先防,既病防变,病后防复”的预防思想,针对健康与疾病的全过程,提出三级预防的策略。③中医适宜技术便于社区应用推广。中医学的诊疗中一些手段的应用无需昂贵的设备、精密的仪器或其他严格的诊疗条件,器具可随身携带,操作简单,投入人员少,临床疗效明显。

2关于中医药社区卫生服务建设的各种探索

目前,关于中医药社区卫生服务建设的各种探索集中在思想认识、人才培养、机构运行规则三个方面。随着中国社会的家庭小型化,住房单元化,人口老龄化,生活现代化,服务个性化,信息网络化等一系列发展和需求的变化,社区的以“人”为本,包括心理、情感、文化的全方位需求,健全丰富的健康保健新理念,及其所谓“后三产”时代的特征,也将越来越多地体现出来。随着对依靠中医药发展社区卫生服务研究的开展,专家们在具体做法上也提出了各种独特意见,展现了社区卫生服务的另一番前景[4]。

2.1以食疗为特色的社区卫生服务。

“药借食力,食借药力”,将中医药的传统文化渗入进社区卫生服务中去,以配合治疗,对弘扬中医文化有着积极的作用。

2.2深入细致, 贴近家庭,健全信息统计

根据中医整体思维,要充分利用现代网络信息技术的平台,搭建起社区家庭有关健康的信息系统,了解每一位家庭成员的健康状况。中医药社区卫生服务重点应围绕预防、保健、医疗、护理、康复和健康教育一体化服务,充实中医药内容。

2.3中医药社区卫生机构的特殊服务模式

以家庭病床、出诊和与社区居民签订《社区家庭保健合同》等形式,形成以个人为主体,以家庭为单位的相对稳定的服务关系;实施“三诊”配合,即门诊、出巡诊、转会诊,“三床”循环,即家庭病床、日间观察床、正规住院病床循环互转病人,提供双向转诊的可及性和负责。并且在建立起的社区居民健康信息资料库基础上,接受居民网上咨询,普及中医药保健知识。

3目前对中医药社区卫生服务研究存在的不足

虽然中医药与社区卫生服务的结合越来越受到重视,对于两者结合后展示的优势与具体做法的研究也很多,但对于这种结合运行中的困难,以及如何将中医药社区卫生服务持续地、大面积地开展下去的研究数量有待增加。第一,从上文我们看到,与我国越是贫穷地区越是需要发展中医药不同,在国外,越是富裕的国家,中医发展得越快。这说明,我国在对中医药的认识上还存在不足,对其治疗、保健、康复潜力的开发还有待加强。第二,对建立单纯的中医药社区卫生服务机构,还是建立中西医结合社区卫生服务机构存在分歧。第三,中医药服务能力和领域偏小,特色还不鲜明。现在中医药的服务定位在保健、康复等基本医疗服务层次,但是,作为社区服务,急诊设备与药物的配备尚未得到重视。第四,一些体现中医特色的社区卫生服务职业范围受到卫生法规的限制。很多的城市社区卫生服务以出诊、家庭护理、家庭病床等主动服务和中医药上门服务为主要方式,而其中牵涉到的医疗服务的执业范围与现有的卫生法规制度存在一定的冲突。第五,目前大家广泛关注到社区医务人员素质有待加强的现状,在中医药社区卫生服务中也存在中西医方式选择而导致的人才流失。

综上所述,中医药与社区卫生服务的结合是两者相互促进的一次尝试,也是中医药事业找到发展方向实现突破的一次契机。因此,中医药社区卫生服务应该走怎样的路,怎样才可以长远地走下去是需要我们研究的重要问题。

[参考文献]

[1]蒋作君.蒋作君副部长解析城市社区卫生政策[J].中国社区医师,2006,22(22):5.

[2]刘映芳.中医药在社区卫生服务应用优势[J].中华实用中西医杂志.2006,19(16):2002

[3]官少云.中医药在城市社区医疗卫生服务中大有可为[J].中国药业,2007,l6(10):8.