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医院内部治理体系范文1
医院财务内部控制是指医院的财务工作者对财务各项制度的制定及贯彻落实，主要是为了实现医院财务活动的预期目标，保障医院财产安全和会计信息的真实可靠，为医院的决策提供准确财务信息，从而保障医院财务的安全；最大限度地提升医院财务工作者的工作效率和工作质量，进而保障医院的健康发展。在实际的医院财务内部控制中，要针对相关的制度，结合医院的实际情况，在医院财务的各个环节实施一些内部控制项目，以达到一种自我约束和自我控制的内部管理效果。
二、新财会制度下医院财务内部控制出现的问题
随着新财会制度修订与实施，原有的医院财务内部控制的弊端日益显现，对医院的正常运营形成了阻碍。就目前来说，新财会制度下医院的财务内部控制所出现的问题主要有以下几点：
(一)医院的管理者对财务内部控制认知不高导致执行力度不够根据相关的信息分析显示，当下医院的许多管理者对财务内部控制存在一定的误解，单纯地认为医院财务内部控制只是一些规章制度的制定，只是一种形式上的东西，只是为了应付上级单位的检查。在成本与效益的考虑中片面地认为内控工作会加大医院运行成本，从而导致内控工作有制度却执行不下去，内控执行过程中出现的问题得不到及时解决。由于医院管理者不够重视，在制度实施的过程中也就缺乏有力的监督机制，同时也没有相应的激励措施，让医院的财务内部控制不能发挥自身的的功能。造成这种情况的主要原因是很多管理人员对医院财务内部控制缺乏正确的认识。
(二)缺乏严格的审计体系当前，我国绝大多数医院的财务内部控制都有审计不严格、不完整的情况，因为审计体系的不完善和相关工作的不到位，财务会计内部控制经常出现变故。要知道对内部财务会计工作的有效监督必须要具有一套完整的审计体系，这是医院财务内部控制的重要组成部分。但是在现实工作中，很多管理者都忽略这一环节，对审计工作没有充分的认识，甚至医院也没有设立相应独立的审计部门，审计工作也只是简单的对医院的收支情况做记录，流于形式地做些检查工作，严重影响了医院内审工作的开展，从而限制了内审工作的权威性和独立性。
(三)缺乏有力的监督机制医院财务内部控制制度的建立和实施，需要一个完善的监督机制对其设计、职责及其履行情况进行有力的监督并采取必要的纠正措施。但是目前的医院内部控制中就缺乏相对应的监督体系，造成了制度贯彻不到位，执行力度不严格的情况发生，甚至出现一些贪污受贿的现象，极大地扰乱了医院的经济秩序。
三、新财会制度下医院财务内部控制的建立与实践
(一)提升财务内控业务人员的综合素质并加强与医院管理者的沟通人才是医院财务内部控制的主体，只有全面提升内控业务人员的综合素质才能使他们在内控管理过程中理解精神、准确贯彻落实。这就需要财务内控人员与时俱进，要求医院平时不仅要对相关人员进行业务培训，还要进行必要的职业道德培训，让他们从根本上知道内控工作的重要性，并用科学先进的知识武装自己指导实践工作。与此同时，要加强与医院管理者的沟通，取得他们的理解和支持，财务内控工作才能从人力、物力、财力方面得到充分保障，进而得到顺利开展。
(二)建立完整健全的审计体系完善的审计体系关系着医院财务内部控制工作的正常开展，因此，现代医院要建立完善健全的审计体系，对医院的财务信息进行收集汇总，明确医院的资金流动情况，适时出具财务内部控制报告，以加强对财务的监督。同时，完整的财务内部控制报告有利于医院审计部门审计师对体系的设计和相关政策实施程度的分析，并作出客观的评价，从而形成完整的书面报告，从根本上保证了审计体系的完整性和科学性，同时也使医院内部控制体系更加完善。除此之外，在建立完整健全的审计体系时，要采取多样话和具有科学化的方式，减少医院财务内部控制出现的控制质量风险，用审计特有的实施问卷调查和审计控制法等技术方法，以保障审计体系的严密性和完整性，建立合法、完整的审计体系，更好地完成医院财务会计内部控制体系的审计工作。
(三)完善监督体制医院财务内部控制制度的实施离不开完善的监督体制，建立完善的监督体制有利于医院各项财务工作的正常开展，并定期对相关的部门进行管理和监督，最大程度地保障业务人员向医院提供的会计信息真实有效。除此之外，还要建立透明的奖罚力度，使相关的业务人员按照规定切实履行自身的工作职责，以良好的工作态度共同促进医院健康稳定发展。
四、结束语
医院内部治理体系范文2
关键词：医院 内部控制 体系 路径
随着国家宏观医疗卫生改革政策相继出台，B医院面对竞争激烈的医疗市场、日益复杂的医疗风险环境，积极深化医疗管理模式改革，探索尝试建立医院内部控制管理体系。
一、建设医院内部控制体系的必要性
（一）医疗风险事件多发将医院推至风口浪尖
随着医疗服务信息透明度不断提高，病人知情权和选择权意识不断加强，再加上医疗服务行业专业性较高，医院与病人的医患关系日益复杂，医疗事件常常见诸报端，大则波及全国，小则对当事医院造成不小的影响，所以医院建立内部控制体系防范医疗风险事件，既是自身发展的需要，也是树立医院良好社会形象的需要。
（二）医疗管理内控制度体系较薄弱
医院的内部控制研究尚处起步阶段，目前执行的还是2006年卫生部的《医疗机构财务会计内部控制规定》。医院的内部控制管控不单单局限于财务部门，因而在目前医院的内部控制环境基础较薄弱的情况下，急需探索出一套符合医院实际情况的内部管控体系。
二、建立医院内部控制管理体系的路径
B医院于2013年启动并实施了内部控制体系建设工作，尝试探索将现有医疗管理体制与风险管控有机结合。
（一）内部控制体系建设概述
内部控制体系是指单位管理层、中层及全体员工为达成一定目标，而实施风险评估，进行控制活动，及时有效传递管理信息，进行内控监督，这一系列的管理过程。其要素有五：控制环境、风险评估、控制活动、信息沟通、内部监督。
（二）建立内部控制体系框架
由于国家尚未出台医院内部控制体系操作指引，故B医院内部控制体系建设以财政部等五部委出台的《企业内部控制基本规范》、《事业单位内部控制基本规范》为蓝本，本着“规范管理、防控风险、有效制衡、提高效益”的原则，成立了“内部控制工作领导小组”，同时制定了本单位《内部控制管理办法》、《内部控制评价办法》、《全面风险管理办法》，为内部控制体系在医院的全面推进提供组织架构、制度框架的保障体系。
（三）梳理、补充、完善内控相关管理制度
B医院内控建设中注重将现有的医疗管理制度与内控管理体系相衔接，组织各职能科室及经营科室对散落在各部门的管理制度进行收集、整理，先后对防范医疗风险发生的92个管理制度进行梳理、补充、完善。
（四）优化工作流程
1.梳理工作流程
业务流程的梳理和诊断工作是内部控制体系建设非常重要的基础环节，对内部控制体系建设的有效与否起着至关重要的作用。B医院依据《企业内部控制应用指引》的18个操作指引和《三级综合医院评审标准》的七个章节，分别对管理职能环节中的发展战略、人力资源、资金活动、采购业务等业务流程七个章节共88个业务流程进行自查诊断。诊断现行业务流程是否符合不相容职务分离原则，能否起到有效制衡、牵制作用，有无缺陷，能否有效防范风险，是否适应当前的经营管理活动及医疗诊疗服务现状，能否高效开展工作，以及下一步改进的方向和内容。
2.风险的识别和评估
建立内控体系的根本目的，就是要强化风险管理意识，提高医院整体管理水平，因此风险的查找和评估在一定程度上就是体系的中心环节。各环节的风险因素查找不全，风险识别不清，评估考量不准，就难以符合医院的既定风险管理方针，各项诊疗服务行为就会偏离既定目标。B医院经过查找，对上百个风险点进行识别和评估，最终确定了各业务流程中关注的风险点及控制环节。
3.业务流程的再造
把医院管理制度进行量化、分解，融入业务流程中，进行业务流程再造，从而为实现财政部、国资委对单位内部管理控制的要求――“管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化”。创造条件，改变了以人管人的传统管理模式，用制度管人，防范风险，体现了现代管理理念，主动开展对风险事件的管控和防范。
（五）监督和考核
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[关键词]医院财务；内部控制；精细化管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.14.013
[中图分类号]R197.322 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）14-00-01
1 医院财务内部控制当前存在的问题及其制约因素
1.1 领导重视程度不够
内部环境是内部控制赖以发展的基础，内部环境直接关系到医院内部控制的执行与贯彻。但是，医院领导对财务内部控制重视度不高，整个财务内部控制体系不够完善，现有的制度规范执行乏力是医疗机构普遍存在的问题。医院管理层重视的是医疗技术建设、医疗技术创新、业务收人增加、人才引进和培养等。大多数领导认为财务内部控制只是财务部门的事情，这导致出现以下两方面的问题：①医院领导对财务内部控制的重视程度不够，意识淡薄；②财务内部控制的相关制度与规范残缺不全或不够合理，跟不上业务发展和客观环境的变化，财务人员在实际工作中变得无章可循。
1.2 内部审计法规不完善
当前医院内部审计的主要工作是开展财务收支审计，纠正违纪违规，防止会计工作人员贪污，挪用公款等，其发挥着内部监督的作用，但单一的财务收支审计已经无法有效地监督和控制当前医院的发展，因此需要不断地完善内部审计的工作。而且医院内部审计的具体准则和实施细则还缺乏详细规范，制度的欠缺造成内部审计人员在开展具体的审计工作时，存在很大约束，在执行内部审计和内部审计建设过程中可能会受到内部审计相关部门的抵制，使相应的意见和建议得不到有效的落实。
1.3 财务控制体系不健全
就目前而言，医院财务内部控制体系并不健全，对财务内部起不到控制作用。而且大部分医院没有完善的规章制度或者制度没有落实到位，这都导致制度的作用得不到充分的发挥，对重大事项决策也随意执行。没有章法，没有动力，会使相关的人员不能认识到自身工作的重要性，从而对已经建立的制度执行不力。
2 健全医院财务内部控制体系
2.1 实物控制体系的建设
要建立完善的实物控制体系，首先，建立实物限制接近的制度，以减少实物被盗或毁损的机会，通过制度来进行责任的划分，达到保护实物实体的效果。医院应当充分考虑各种实物的性质和管理的特点，对接近实物的人员进行严格的限制，并定期对接近的人员情况作相应的检查。其次，加强实物保护。例如：建造保险门，使用保险柜以防盗窃，设置灭火器、消防水龙头以防火灾等。最后，对实物进行定期的清查。医院应当定期检查财产物资的实存数量，妥善处理盘盈盘亏，确保实存数和账本上记载的存数相符，比如：固定资产、设备、办公用品、药品，以及医用器具、材料等。
2.2 人才培育体系
2.2.1 抓好会计人员的思想教育和职业道德教育
通过教育与培训让他们具备与其工作相适应的政治素质和政策水平。严格遵守会计职业道德规范，廉洁自律，不违反医院制定的相关法规。
2.2.2 加强对会计人员的业务培训
通过培训改善会计工作人员的知识结构，提高其业务技能，以确保各项财务工作规范、正确、高效。
2.2.3 加大业绩考评力度，健全考核机制
考核的内容包括两个方面。①道德方面。会计人员是否在领导的授权范围内办事，有无越权的现象，会计报告、会计账册、财务资料等信息是否真实、完整等。②技能考核。会计人员基本技能的考核，财务工作的效率以及财务报告的质量是否符合要求，工作差错率的考核等。
2.3 绩效考核体系
绩效考核是医院加强财务内部控制的重要组成部分，医院应当把财务内部控制的考核与医院运营的相关指标联系起来实行平衡计分卡制度。根据医院的战略，从客户类指标、财务类指标、运营类指标、成长类指标4个角度出发，对医院财务内部控制情况进行综合的评价与反馈。传统的医院成本管理主要从财务层面来考虑对成本费用的控制，而平衡计分卡制度是站在医院发展战略的高度，通过制度的反馈从多角度反映财务内部控制的实施情况。实行平衡计分卡制度能够加强医院成本费用的控制，将医院业务收入与当地经济水平、病人的满意度、管理目标与运行成本等方面结合在一起，促进医院发展。
3 结 语
目前，传统的财务内控模式已经很难满足社会及其自身发展的需要，改变传统的财务内控模式，建立科学完善的现代医院财务内控与精细管理迫在眉睫。财务内部控制在规范医院内部相关部门的职责，规范财务活动，保障财务信息真实性等方面都具有重要作用。医院需要在工作中进行不断的探索，用创新的思维进行财务内部控制，才能适应时展的潮流。同时也需要财务人员不断加强业务学习，提高管理效率，保护资产的安全，实现医院资金良性循环，提高医院的经济效益。
主要参考文献
[1]唐艳.现行的医院财务内部控制中的问题与对策[J].经济视野，2014（14）.
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（一）医院的管理者对财务内部控制认知不高，导致执行力度不够
解析相关数据可以得知，目前医院内很多管理人员没有很好地理解财政内部治理，认为财政内部管理只是表面的，是为了搪塞上一级部门地考查。在成本和效果利益方面思考，以为内部治理只会增加医院消耗的费用，不能让内部控制有秩序地实行，不能发现内控实行时产生的缺陷，就不能立即进行治理。因为医院管理人员的不注重，因此，进行政策实行时，缺少相关监督制度，而且没有建设相关的鼓励措施，使医院财务内控展示不出本身具备的性能。致使这一状况发生的原因很多，但是关键的原因是许多管理者没有准确了解医院财务的内控。
（二）医院财务会计内部控制体系不完善
结构地创建被看作达到工作进行一致操控的关键依据，正确的系统可以提升工作成效以及进展成效。同时，当前医院财政会计内控结构不是很全面。比如，在医院管理部门没有创建专门的监督控制组织，没有监督治理院内的财政。进行创建审计系统时，在审计监督以及赞成情况上，审计监督单位以及审计监督工作者没有给出周密的规章制度，不能推动医院内部审计结构地创建。医院内部操控结构创建时，缺乏文化建立以及集体协作思想的训练，致使很多人员进行工作时，没有太大的兴致，缺乏服务思想以及集体观念。
（三）管理意识严重不足
医院财政会计内部操控结构实行的关键推动力，就是控制观念。但是目前在在医院财政会计内部操控结构的了解上，我国80%以上的医院管理者觉得财政内部治理结构和以前的会计规则相似，是一种规定，并不能给医院财政治理效劳。所以，没有很好地贯彻实行，不能展示?政会计内部治理结构的功能。还有医院内部工作者没有正确了解医院财政的结构，没有明白其稳定性，而且很多院内工作者也觉得这一结构跟自身没有关系，不会作用在平时工作上。因此得出，医院缺少财政会计治理观念。
二、新财会制度下医院财务内部控制的建立与实践
（一）健全医院的内部控制制度
创建全面的医院内部操控政策，被看作医院内部治理的保证以及基本，改善医院内部管理政策，应该把国家的财政政策看成根据，再联系医院真实状况进行创建，包含整体规定的财政会计以及控制会计规定，在思维观念上，建立相关规定的治理观念，增加危机意识，提升医院管理者和财政人员的内部操控观念，改进控制策略以及过程，创建严谨的控制以及监督纪律，根据相关规定工作，避免医院财政人员由于自身粗心出现的过错。而且，创建合理的内部治理政策，改善医院内部的控制。医院在使用时，应该适时经过内部管理政策掌握经营状况。管理者进行高效监督和控制，找到当前政策具备的内部操控容易忽视的地方，找出会发生的危害，而且改正不正确的方向，改善医院财政会计控制政策，把内部管理以及外部审计进行联系，增加医院内部管理程度，推动医院顺利进展。
（二）提高意识，建立规范的管理体系
创建管理观念，应该根据不一样档次的工作人员进行不一样档次控制观念的训练，可以创建医院内部工作人员在财政会计内部管理结构的观念。还需要增加医院工作员工品德素养以及专业技能观念地训练。进行管理观念训练时，适时归纳院内领导以及控制者的工作，改善这些人员的控制观念以及控制思维，而且适时实行财政会计内部的管理，这一结构具备必要性以及标准性，可以创建财政会计内部管理结构，可以在观念上创建标准的控制结构，推动这一结构的设立。院内员工或是实行人员需要训练财政会计的观念，增加院内员工对财政会计结构的了解，可以推动医院长久的发展。进行职位品德素养以及专业技能观念训练时，医院应该适时举办院内素养竞赛。让员工之间进行品质沟通，而且可以创建专门技能训练，可以全面提升院内员工的观念，创建标准的控制结构。
（三）建立完善的审计和预算体系
审计结构以及计算结构被看作财政会计内部操控系统的主要内容之一。所以，创建医院财政会计内部管理政策时，改善审计以及预审计内容实现详细化运行，可以增强其在医院会计管理结构创建的影响。创建预算系统时，可以根据预算编写的过程进行改善，确定在编写时各个步骤内出现的不足，让其编写的具备使用性。还可以训练其编写人员的专业技术，提升预算编写的优质度，在医院资金控制以及运用上，更加具备适用性。
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关键词：医院；内部控制；制度建设；方略
中图分类号：F23文献标识码：A文章编号：1672-3198（2013）08-0126-02
1医院内部控制制度建设存在问题
1.1缺乏独立完善的法人治理机构
在医院内部控制体系中，受医院自身机制、体制影响，虽然有具体规定和相关体系，但是由于缺乏实际妥当的法人治理机构。在具体运行中，导致很多规定在实际运行和操作中难以执行；上下级和部门之间监督制约体系不能切实实施，从而导致监督权、决策权、执行权混乱。
1.2内控制度体系缺乏实际认识理念
我国医院内控控制制度建立相对较晚，内控机制近几年才开始建立。目前，由于各种因素影响，国内医院发展过程、建设过程对内控制度缺乏认识理念；部分医院甚至拒绝完善内控控制体系，在随意执行行政指令的同时管理医院，导致很多监督管理工作不能切实遵循内部控制体系。
1.3缺乏规范的基础工作
在实际医院内部控制管理过程中，很多医院以虚假资料进行核算、人工篡改捏造会计资料，主要表现为：医院普遍采用计算机进行医疗收费、部分会计以及收费人员在退款功能上存在技术漏洞，在反复使用退款功能的过程中进行非法贪污。部分单位由于内部管理混乱，缺少实际可行的内部监督防控体系，导致很多财务不明确、固定资产不清晰、员工之间勾心斗角现象严重，大型设备在账目处理过程中没有报废处理标准和制度。
1.4缺乏健全的内部控制制度
目前，由于市场经济以及精神文明影响，我国很多医院缺乏健全的内部控制制度，导致内控制度缺乏实际系统性、科学性以及规范性。在具体经营过程中，由于科学、严密、有效的监控体系，导致很多钻政策空子、先斩后奏、有章不循现象发生，让内控制度失去了原有的政策性和严肃性。
2完善医院内部控制制度的方法
2.1增强医院文化功能在医院内部控制建设中的作用
内部控制制度作为医院制度建设的重要内容，必须在理清思路的同时，增强内控制度建设认识理念。它是一种具体的制度建设，作为医院文化的重要内容，医院员工既是控制客体，也是控制主体；既受他人监督控制，同时对负责的工作进行控制；员工行为方式和思维方式对内控制度建设具有重要影响，单纯的指令制度对被控者具有抵触作用。
通过营造医院文化，促进内控制度建设，医院管理人员必须充分发挥医院功能；有效联系医院文化建设以及内控制度建设，切实施展医院文化约束、导向、激励、凝聚、辐射、融合功能；以医院文化形式不断影响内控制度建设，从根本上形成良好的控制理念和控制精神；在解决个人目标和团体目标、被控制值者和控制者矛盾的同时，弥补医院内部控制体系不足和漏洞，从而促进内控制度顺利进行。
2.2完善医院内控制度
医院内控制度作为医院正常运行的重要保障，受医院管理机制以及体系制约。因此，在实际内控制度管理过程中，制度建设必须符合实际情况；根据医院不同时期的需求，有针对的建立内部控制体系；通过具体分析内部控制目标，掌握内部控制难点、重点。
（1）物资财产以及人员素质控制。
在财务控制中，必须加强授权管理，严格控制实物和实物资产的接触，通过限制存货、现金等措施，从根本上确保资产安全；通过不定期、定期清查，保证财产物资相互符合；通过不相容职务分离等方式，从根本上保障医院单位组织机构职务分工合理有效的进行控制。在人员素质控制过程中，通过业务素质、政治素质控制，进行定期职业道德教育；通过实施反腐倡廉教育，提高财会人员思想操守、道德品质考核。
（2）全面预算以及内部审计控制。
预算作为医院年度总体支出、收入的概算，主要包括医疗支出和收入等，医院预算在一定程度上刺激了医院管理目标。因此，在实际内控管理中，必须提高预算管理和控制，从根本上杜绝超支预算，实现管理目标。内审作为医院内部设置的重要内容，必须加强定期审查活动，从根本上促进改进管理，提高医院效益。
（3）完善授权机制。
医院内部控制制度作为医院经营重要的约束、规范行为，是对行为要求具体的管理控制。在这个过程中，授权机制主要包括两个方面：人员资格认定以及委托授权问题，资格认定作为客观评价职工品质以及工作能力的过程，必须谨慎选择，切实解决合理授权权、责、利的关系。通过明确授权控制体系，不断建设内控制度；通过责任界限、合理授权，保障相关人员工作进程。
3医院内部控制制度改进措施
3.1完善内部牵制制度
内部牵制作为医院具体经营活动的重要内容，任何工作都不能由单一人员或者部门完成。业务的全过程必须包括部门相互制约、上下制约；在行之有效的内部牵制过程中运用轮换的方式，对管物、管钱等相关部门以及具体办事员进行定期更换；从定期轮换发现问题根本，从而更好的完善制度。
3.2构建严格的票务管理、财产物资管理体系
随着计算机收费机制不断完善，医院内控制度必须收费、票据情况，制定完善的票据收费领用、购入以及核销体系；在科学合理规范收费制度的同时，有效避免乱收费、贪污挪用以及漏收费现象。通过严格采购物资报废处理以及领用体系，对物资进行定期清查，保障账务相符。
3.3完善内部审计职能，促进奖励机制
内部审计作为医院制度建设的重要载体，是内部控制的再控制和检查；通过规范化、系统化等方法，改进风险控制管理进程。内部审计内控制度的基本手段，医院各级领导必须根据相关设计意见、建议、结论，提高审计人员素质，增强内部审计有效性和权威性；通过会计资料审核、测试以及评价，从根本上强化医院外部监督机制，提高医院管理人员以及财务工作使命感和责任心，推动内控制度积极建设发展。另外，奖励机制作为医院员工权利平衡的重要措施，在内控制度建设中，必须不断完善考核、检查机制；通过对尽职尽责的人员给予物资、精神鼓励，对违章、违规人员进行经济、行政处罚，不断完善医院内部控制制度。
3.4完善计算机信息系统以及工程项目控制
在医院内部控制制度建设过程中，随着计算机网络技术普及，我们必须不断完善计算机信息系统。通过公开各部门管理人员权限、职责、义务，保障医院内部相关信息以及制度的完整性，进一步提高医院岗位批准制度的控制、监督力度，让医院管理方式不断由经验型、粗放型管理方式转换成集约型管理方式，从根本上促进医院内部管理网络化、模式化、价值化发展。
在工程项目建设过程中，通过建立和项目设施配套的内控体系，进行投资效益、投资可行性论证；在扩建项目以及集思广益的过程中进行广泛研究和调整；通过制定基建项目集体连签体系等相关责任体系，有效杜绝个人专断以及投资失误行为，从根本上避免投资损失，严格控制内部制定投资风险的影响。
4结束语
医院内部控制制度建设作为当今医院发展壮大的挑战和机遇，必须根据实际问题以及缺陷，不断建立完善内控制度，从根本上促进医院发展，增强医院自身力量。
参考文献
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医疗体制改革成功与否,很大程度上取决于医院体制改革之成败。而医院体制改革的成败系于公立医院改革的制度设计是否合理,因为它们在数量上构成医疗服务的绝对多数。也因此,在去年4月国务院颁布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年-2011年)》确定的五项重点任务中,公立医院改革被医疗管理部门确定为“试点”领域。这一试点今年将在全国16个城市展开。另有消息称,有关部门正在制订公立医院整体改革方案,那么,安排这些试点可能就是为了发现一个可推广到全国的改革方案。
但这恐怕不是一种可取的做法。既然官员、专家们都已承认,公立医院如何改革并无现成方案可用,那就应当放弃制订一种全国普适的改革方案的企图。最优的医院结构、医院监管体系和公立医院治理结构是什么,当由各地政府、各家医院在本地具体社会、经济环境中发现、创造。中央政府关于公立医院改革的实施方案,只就一些最为重要的问题提供若干原则、框架即可。三年医改规划已就公立医院改革提出一些基本设想。这些设想仍有待于透过学理的仔细探讨和各地试点予以深化、细化。进行这一工作的前提,则是厘清当下医院管理体制与公立医院治理结构的痼疾。
这就是行政化与商业化的纠结。所谓“政事不分”“管办不分”,就描述了政府管理公立医院的行政化特征。政府医院管理部门本身就是一个纯粹的行政性机构,它又把医院当成一个“准行政单位”管理。这一行政化管理体制至少导致两大问题:第一,医院管理机构不可能平等对待公立与私立医院,私立医疗市场发育受到严重抑制。第二,行政权力渗透到公立医院内部,使其管理也高度行政化。
上世纪90年代中期后展开的公立医院改革,又把商业化机制全面引入医院内部。在当时特定的政治气氛中,迷信盈利性部门的激励-约束机制,盲目地把商业化经营机制引入医疗服务领域,且美其名曰“市场化”改革。这显然是对市场化理论的滥用、误用。这些公立医院很快发育成怪胎:它是行政的,又是商业性的。医院管理机构掌握行政权力,却与公立医院共同追求商业目标,为此,它积极运用权力排斥私立医疗服务市场发展,维护公立医院的垄断地位。同时,公立医院的内部管理机制虽然是行政化的,其激励约束机制却是高度商业性的,它把“创收”当成员工绩效考核的重要指标。其结果,公立医院反而成为盈利性机构,医院、医生的声誉因此跌落。
对医院管理体制和医院治理结构进行第二次改革,就必须准确认知医疗服务的内在性质,摈弃商业化迷信。
这里的第一项原则是非盈利性,也即一般所说的公益性。公立医院固当如此,大多数情况下私立医院也可以如此。
现在各地政府在医改试点过程中,以为只有借助盈利性才能吸引资本进入,解决改革所需资金问题。这种认知是错误的。私立医院完全可以自由地选择成为非盈利性的。只要政府、专家打破政府-市场两分的思维模式,放手让“社会”兴办医院,中国的宗教团体、社会公益慈善机构乃至私人,就可以兴办起众多私立的非盈利性医院。当然,这并不排斥私立医院成为盈利性的医院。
第二项原则是医院应实行法人自治。这一点,对私立非盈利性医院不成问题,问题是公立医院如何自治。这里的关键是正确理解公立之“公”。政府官员总以为,政府直接拥有或持有多数股份才是公有。这是把“公”狭隘地理解为政府了。但公的宪法含义是“全民所有”,其具体实现形式完全可以是利益相关者的“共有”,尤其是对非盈利性公立组织。公立医院可以注册为一个独立的财团法人,由一个自治性管理机构持有本医院的资产。
基于对医院性质的上述考察,可得出两项改革政策:第一,医院内部的治理机制应当“去行政化”。新医改方案已提出,探索建立以“医院管理委员会”为核心的法人治理结构。但显然,这个管理委员会不能单由政府官员组成,而应具有公众代表性,并体现法人自治性质。因此,医院管理委员会首先应包括本院医师、护士代表,其次包括社会贤达,最后包括政府财政部门代表。医疗卫生行政部门如果是出资者可以参加,如果是监管者则不能参加,以保证监管独立性。
