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实用心脏超声诊断学范文1
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.258
胎儿心脏结构复杂，有胎儿期特定的血流动力学特点，对大多数不具备胎儿超声心动图经验的超声医生来说，检测胎儿心脏畸形非常困难。与胎儿其他系统的畸形相比，心脏畸形的检出率始终不高，胎儿心脏结构的检查是产前筛查的难点。目前超声产前筛查诊断是胎儿心脏先天性畸形的首选方法。通过产前筛查和诊断手段对先天性心血管畸形尽可能早期发现。产科超声对围产期临床正确处理有着重要的指导作用，对优生优育具有重要的社会意义。
胎儿先心病是最常见、最致命的胎儿畸形，严重危害人类的健康，给患儿、家属带来身心痛苦，增加家庭及社会负担，由于胎儿心脏结构的复杂性，先天性心脏病种类的多样性，胎儿多变、透声窗有限等特点，使先心病成为最难诊断的胎儿畸形。随着胎儿心脏超声检查的日趋成熟，可以尽早发现胎儿期心血管畸形，使胎儿心脏畸形的产前发现、监测及干预指导成为可能，使罹患心脏畸形的胎儿的治疗有了希望，并可避免严重先心病患儿的出生，对降低新生儿死亡率有着重要的临床意义。以下通过胎儿二维超声、三维超声、四维超声及胎儿心脏畸形的超声筛查诊断模式等来阐述这一产科超声领域普遍关注的热点问题。
胎儿心脏二维超声
二维超声的检查方法：观察心脏位置，心胸比例，左右房室大小比例，房室间隔及房室瓣、卵圆孔瓣等情况。再行通过四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、主动脉弓切面、导管弓切面、三血管切面、上、下腔静脉长轴切面等多切面观察胎儿心脏。
国内外相关学者对二维超声的应用及其观点：20世纪80年代初首次应用二维超声心动图诊断胎儿先心病以来，此项技术越来越成熟，并广泛应用于产前超声检查中，并以孕18～24周为最佳检查时机。因为这期间胎儿的羊水适中，透声条件好，胎儿心脏大小较合适，结构显示清晰。二维超声三切面法将超声心动图复杂的心脏大血管断面扫查简化为心脏最重要最基础的三个切面的扫查，操作技术较易掌握，对仪器的要求相对较低，有利于更大范围开展胎儿先心病筛查工作。
二维超声的局限性：然而值得注意的是，二维超声有一定的局限性，对于简单胎儿心脏畸形如房间隔缺损、室间隔小缺损尚难确诊。小型室间隔缺损漏诊率高达1/3～2/3，因为小室缺回声中断在二维超声很难显示。另外由于动脉导管、卵圆孔的存在，左右室之间压差小，分流速度较低，心率又快，彩色多普勒所见分流信号颜色较暗淡，房室内径无明显变化等因素影响，易造成漏诊。二维超声提供的是平面图像，如在检查过程中需要了解某结构的空间关系时，则有一定困难。越来越多的资料表明，过分依赖二维超声四腔心切面易漏诊部分胎儿心脏畸形，学者们探求联合使用其他方法以提高胎儿心脏异常的检出率。
胎儿心脏三维超声
随着电子技术的快速发展，超声三维成像技术日益成熟，已广泛应用于产科胎儿畸形的筛查。三维超声在产科应用方面，有三种模式，即表面模式、穿透模式和多面成像模式。与二维超声相比，三维重建后可多方位、多角度放大观察胎儿心脏，能更加直观地反映该器官及邻近结构的空间位置关系，便于严重胎儿先天性心脏病的产前筛查。
三维超声能直观显示胎儿结构，三维超声检查诊断胎儿心脏畸形的敏感性、特异性及准确性高，是二维超声检查的重要补充，与二维超声联合应用，可提高胎儿心脏畸形的检出率。应用三维超声心动图测得LVEDV、LVESV、LVSV、EF值与二维超声的测值相比相关性良好，三维超声显示室间隔或房间隔缺损的空间位置、形态、测量的缺损最大直径与手术测值无显著差异。认为动态三维超声心动图能实时显示先天性心脏病的立体结构及功能状态，弥补二维超声的不足，为临床提供更多信息。
胎儿心脏四维超声
四维超声是在三维超声的基础上加上时间要素，从而展现动态连续的观察过程。四维功能不仅提供了对三维空间结构的观察，而且为临床诊断提供了额外的一维视野，四维超声检查不仅可以获得胎儿的立体图像，还可以跟踪胎儿运动，实现实时显示胎儿在宫内活动情况，并克服了三维超检查时图像采集过程中出现的胎动而造成的扭曲变形。四维功能实现实时四维成像，从而把运动图像的伪像减到最小，图像质量不受胎动影响，使诊断准确率得以提高。
胎儿心脏畸形的超声筛查诊断模式
我国不同地区、不同医院的超声诊断水平差距很大，胎儿心脏检测的报道不多，更缺乏大样本的临床研究。根据徐红兵等的研究[1]，探讨出以下胎儿心脏筛查和诊断模式，切实可行，易于推广。①如果技术和设备条件允许，可增加左右心室流出道切面的检查。对异常、可疑以及心脏切面示不满意的或检测出其他胎儿畸形的孕妇转入上一级医院检查。②有产前筛查资格的医院，产科超声医生除掌握四腔心切面外，还应掌握左、右心室流出道切面的检查和判定，四腔心切面结合流出道切面对心脏畸形的宫内诊断有较高的敏感性和特异性，可对绝大部分的先天性心脏畸形进行排除性诊断，是诊断胎儿先天性心脏病的首选方法。对异常、可疑以及心脏切面显示不满意的或检测出其他胎儿畸形的孕妇转入上一级医院检查。该环节是胎儿心脏畸形筛查中最重要的。③有产前诊断资格的医院，应接受各级医院转诊的孕妇，对可疑心脏异常的胎儿进一步明确诊断。对诊断胎儿心脏畸形的孕妇行羊膜腔或脐静脉穿刺检查胎儿染色体。新生儿在产后1天、半年、1年行心脏彩色多谱勒超声检查并随访预后；引产儿行尸体解剖。
由于胎儿群体的特殊性，胎儿心脏超声诊断对胎儿先天性心血管畸形的诊断及宫内干预指导及评估方面起着越来越重要的作用。胎儿二维超声、三维超声、四维超声及心脏筛查模式在诊断胎儿心脏畸形中有不可替代的优势，可对产科的处理提出很好的意见。胎儿心脏超声的发展为儿科心血管疾病宫内和生后的治疗、人类优生优育提供了一个新的平台，为产前超声诊断胎儿复杂先天性心脏病提供了新手段，具有重要的社会意义。
实用心脏超声诊断学范文2
关键词：心脏超声 诊断思维
中图分类号：R-0文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）04-0169-02
心脏超声集诊断思维和实践操作于一体，是一门口、手、眼及脑并用的影像学科，以心脏解剖为基础、动态监测血流动力学变化对疾病进行诊断。通过二维超声、彩色多普勒超声、M型超声、连续多普勒、脉冲多普勒实时观察心脏及大血管结构，对先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、冠心病、急性心肌梗死并发症（如肌断裂、室间隔穿孔、假性室壁瘤、室壁瘤等）、心脏肿瘤、肺心病、高血压性心脏病、心腔内附壁血栓形成、心包积液、心包疾病、大血管疾病等提供重要的影像学诊断资料，对心脏、心包及大血管疾病的术后随访也有重要辅助诊断价值。但作为一种影像辅助检查手段，即便是同一种疾病，由于个体差异或就诊时期不同，二维超声及其血流动力学也会有所不同。所以对影像专业学生的心脏超声教学不仅需要重视基本理论、基本知识和基本技能，也要有意识地培养学生的心脏超声诊断思维，让我们的学生毕业后能更好地为临床工作服务。以下为心脏超声诊断思维的培养方法。
一、加强医德医风教育
救死扶伤，是每一位医务工作人员的神圣职责，心脏超声领域尚有许多需要开发、 探索、 研究的未知领域，只有具备高尚的医德医风，对患者持高度负责的精神，敢于吃苦耐劳，对每一个病人的检查都做到认真、细致、周密，才能得心应手地去探索其中的奥秘，才能获得正确的诊断，如果我们在心脏超声检查过程中骄傲自满，缺乏科学严谨的工作作风，出现怕麻烦、图省事、投机取巧、对患者缺乏耐心等不良医德表现，这样就很有可能导致超声诊断的漏诊和误诊，给患者造成终生的痛苦甚至更严重的后果，给自己留下难以磨灭心里阴影，为医患纠纷埋下伏笔。例如：对于一个心腔血栓急性期的病人，由于血栓急性期超声回声较低，超声医师若缺乏救死扶伤、认真负责的态度，检查时敷衍了事就很容易漏诊，一旦漏诊延误治疗，若血栓脱落将导致重要脏器和（或）肢体动脉的栓塞，其后果十分严重。
二、培养学生详细采集病史、认真阅读临床资料的习惯
详细采集病史、认真阅读临床资料，对病变部位、症状及病因做到相应的了解，为我们的超声诊断提供尽可能多的帮助。相比其他影像学检查方法，超声医师在检查病人过程中和患者接触较多，为我们的病史采集提供了方便，我们更应该利用好超声检查的这一个优势。在病史采集过程中我们应该诚恳耐心、重点突出、逻辑清楚、层次分明。例如，超声检查时怀疑感染性心内膜炎应注意询问患者近期有无发热病史，超声检查时怀疑肺心病应注意询问患者有无慢性阻塞性肺疾病病史，超声检查时怀疑缩窄性心包炎应注意询问患者有无结核病史，突发的跛行及下肢疼痛患者超声检查时应注意左心腔血栓可能，突发呼吸困难及胸痛患者超声检查时应注意右侧心腔血栓可能，临床资料提示D-二聚体增高的患者也应注意心腔血栓形成可能。目前，大多数患者对心脏超声知之甚少，把心脏超声当成一种单纯的辅助检查，拒绝向超声医师提供相关的病史和临床资料，甚至错误地认为超声检查时一声不吭可以检验超声医师的水平。所有，我们应该加强学生的医患沟通技巧培训，让学生学会通过人文关怀减少病人对超声医师的抵触情绪，例如一个简单的尊称、亲切的问候、和蔼的交谈等都能拉近病人与超声医师的感情，让病人在M行心脏超声检查时不隐瞒病史，并乐意向我们及时提供临床相关资料。
三、培养学生科学、完整的心脏超声诊断思维
思维是大脑将感知的客观事物与人的自身经验相结合的整体过程，引导人们对事物由感性认识向理性认识发展，最终获得相应结论并指导个人行为，反映人脑的具体活动。[1]心脏超声诊断即为超声医师的大脑对心脏客观存在的问题进行充分认识并做出相应判断的一个过程，并且这一个过程贯穿着整个心脏超声诊断，完整的心脏超声诊断思维与方法学之间有着密不可分联系，因此科学、完整的心脏超声诊断思维是心脏超声诊断的准确性保障。相反，缺乏科学性的经验思维和分割局限性的局部思维方式是导致心脏超声诊断漏诊或误诊的主要原因。经验性思维是人们在平时的工作中积累的感性认识，常规来说，我们积累的经验越多 ，大脑对疾病的诊断模式也越丰富，并且选择性更大。但这种经验性思维有的时候也会让超声诊断医生面对特殊病例时，将自己的诊断思维局限在以往认知的狭隘经验范围内，限制其诊断思维的扩充，从而轻易地重复以前的诊断经验，面对某些有别于经验思维的心脏超声改变
视若无睹，从而导致心脏超声诊断的漏诊或误诊发生。 例如：二尖瓣狭窄合并左房肿瘤，单凭经验思维就容易误诊为左房血栓，造成误诊的原因是经验认为左房血栓本身就是二尖瓣狭窄的最常见并发症，这样的误诊将导致病人抗凝治疗的不必要加强。目前，心脏超声诊断逐步向专科性发展，有利于超声医师对心脏疾病的集中性研究，不断增强超声医师对心脏疾病的本质认识。但是，这种专科性的发展同时容易将超声医师的诊断思维分割局限，形成单一的局部思维方式，从而忽视心脏疾病及人体其他系统相互之间的联系。例如：右心房、右心室的增大除了房间隔缺损、三尖瓣下移畸形等心脏本身的疾病外，还有肺部疾病、静脉输液过多等也可能造成。笔者认为，培养学生科学、完整的心脏超声诊断思维关键要做到以下几点：1，不能忽视临床知识的讲解，让学生了解到尽可能多的相关临床知识，促进学生知识网络的构建，帮助学生建立科学、完整的心脏超声诊断思维[2]；2，重视心脏超声基本理论的讲解，让学生具备其扎实的理论基础，引导学生主动去阅读新版本的超声文献及书籍，了解心脏超声检查的最新进展，开拓学生的思维，避免超声诊断思维的狭小，让学生对心脏超声领域的了解有一定的“宽度和深度”[3]；3，实验课加强学生基本技能训练，严格要求每一位学生按照规范操
作进行检查，培养学生超声扫查时的连贯性，避免出现人为盲区或扫查漏项。[4]
总之，对影像专业学生的心脏超声教学任重而道远，我们应该以医德医风教育、病史采集习惯培养和临床资料阅读习惯培养为基础，重点培养学生科学、完整的心脏超声诊断思维，为国家和人民输送更多的优秀心脏超声医务工作者。
参考文献：
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实用心脏超声诊断学范文3
[关键词] 腹部脏器；外伤；超声诊断；声像图特征
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-096-02
Ultasonic diagnosis of injury in abdominal organs
WANG Qinghua1, DANG Runmin2, ZHANG Hongmei2*
1.Department of Ultasonic, Longtan Distirict Hospital of Jilin City, Jilin Province, Jilin 132000, China; 2.Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Jilin Medical College, Jilin 132000, China
[Abstract] Objective: To study the ultrasonographic characteristics of abdominal traumatic visceral ruptures and try to provide information for clinical diagnosis. Methods: The ultrasonographic features of 100 cases with intra-abdominal injury were observed, recorded and analyzed. Results: Intraabdominal fluid was diagnosed in 100 cases by ultrasonography, 98 cases of them were confirmed by surgery, the detective rate of intraabdominal fluid was 98%. 95 cases were diagnosed as substantial organ ruptures, including liver, spleen, kidney and pancreas, 88 cases were confirmed by surgery, the detective accuracy of organ trauma was 92.4%; Five cases were traced, observed and cured; 2 cases were misdiagnosed. Cavitary organ trauma were found in the other 5 cases, three cases of them were confirmed by surgery and the other two was misdiagnosed. Conclusion: Ultrasound is the important way for the diagnosis and treatment of cavitary or substantial organ ruptures.
[Key words] Abdominal organs; Injury; Ultrasonic diagnosis; Acoustic image
腹部脏器外伤是临床较为常见的急腹症，以交通事故、施工、斗殴为常见原因[1]。仅凭临床症状和一般查体确定有无腹部脏器损伤及破裂很困难。超声检查因其方便、迅速、安全费用低廉、准确性高、重复性好等优点成为首选方法。现将2009年1月～2010年12月腹部外伤而致腹部脏器损伤的超声结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组100例均为来本院就诊的外伤住院患者，其中，男85例，女15例，年龄8～70岁，平均39岁；就诊时间为伤后0.5～7.0 d，均为因外伤来本院就诊并经超声检查以后再进行手术或住院保守治疗的患者。临床上均有不同程度的腹痛及压痛，部分患者有失血性休克或明显腹膜刺激征。
1.2 方法
使用LOGIQ5、PHILIPS彩色超声显像仪，探头频率为3.5～10 MHz，做常规多切面全腹腔探测。观察顺序和记录的主要内容包括：一方面探测腹腔实质性脏器的包膜连续性是否中断，腹腔有无积液及游离气体回声，包括腹腔及盆腔的肠间隙及脏器周围，并记录积液量。另一方面记录各实质性脏器的内部回声改变的范围大小。
2 结果
100例中经超声诊断腹腔积液的100例，经手术证实98例，准确率为98%（98/100）。超声诊断有95例实质性脏器破裂，包括肝脏破裂16例（16.8%）、脾脏破裂52例（54.7%）、肾脏破裂8（8.4%）例、胰腺破裂4（4.2%）例、肝脏+脾脏破裂10例（10.5%）、脾+肾破裂5例（5.2%），后经手术证实的有88例，准确率为92.4%（88/95），5例密切追踪观察治疗后痊愈，2例误诊；100例中5例诊断为空腔脏器破裂，手术证实3例误诊2例。
3 讨论
闭合性腹部脏器损伤，大多数有腹腔积血、积液。超声检查不仅可以发现腹腔内有无积液，并可对腹腔内积液量进行估计。超声诊断腹部闭合性损伤，首先应确定腹腔内有无脏器破裂，仔细观察腹腔及盆腔内有无积液及游离气体，外伤后一旦发现腹腔及盆腔内积液或游离气体存在，均应高度怀疑存在腹腔内脏器破裂出血[2]。
3.1 肝、脾、肾、胰腺等实质脏器破裂
肝脾肾实质脏器破裂表现实质脏器会不同程度的肿大和形态改变，大致分三种类型，①包膜下血肿或出血：表现包膜下与实质脏器之间出现无回声区，局部向外膨出，随着时间的推移，血肿机化，无回声区可成较高回声；②中心性破裂：实质脏器内见不规则无回声或液性暗区；③完全性破裂：实质脏器包膜连续性中断，可见实质脏器破裂口周围液体包绕并与破裂口相连。胰腺位于腹膜后，位置较深，尤其是饱餐后扫查，上腹部气体较多，影响扫查效果，所以胰腺超声漏诊率较高；超声如果发现胰腺及周围异常，提示胰腺及周围异常，对预后及治疗有非常重要意义。所以超声检查对实质性脏器破裂比较敏感，实质脏器轮廓线是否完整以及实质内部有无不规则不均质混合回声区，以确定脏器破裂部分及程度[3]。
3.2 胃、肠道等空腔脏器破裂
空腔脏器损伤超声直接诊断较困难，只能通过间接征象来判断是否空腔脏器破裂，主要的间接征象为：腹腔的游离气体及腹腔积液；空腔脏器破裂后造成气体及液体外漏，游离气体遮盖肝脾前间隙，加上网膜包绕，不易观察到破裂口。①腹腔积血积液：腹腔可见大小不等液性暗区，暗区较大者可见肠管漂浮其中，液性暗区内可见不规则强回声光点，考虑有血凝块存在。②腹腔积气：腹腔及肠间隙见不规则气体强回声，腹腔内实质脏器边缘欠清晰。③空腔破裂口出血及内容物溢出，局部发生炎性水肿及周围肠管粘连，形成不均质团块。所以根据患者外伤时的受力部位进行重点扫查，观察空腔脏器有无节段性增厚及扩张、可以大致判定空腔脏器破裂损伤部位。如积血量不多，受伤早期，应仔细扫查积血部位周围的腹腔脏器，因受伤早期积血往往积聚于受伤脏器周围或局部[4]。
3.3 腹腔内不论是空腔还是实质脏器破裂的诊断超声诊断均有一定的局限性
本组诊断5例空腔脏器破裂，手术证实3例，1例胰腺破裂误诊为空腔脏器破裂；另1例脾脏破裂合并空腔脏器破裂的患者，只诊断脾破裂而漏诊了空腔脏器破裂。所以在做超声时，不仅要注意观察实质脏器，还要注意观察那些有明显压痛的部位。观察是否有局限性积液或大网膜迁移、包裹及肠管有无局限性扩张，胃肠蠕动有无减弱等。经过仔细检查后，再根据其他检查综合地做出诊断，提高诊断率。另外2例实质脏器破裂的误诊病例，其中1例为脾脏破裂血凝块积聚在肝裂内误诊为肝破裂，大量腹腔积液脾脏受压变小，误诊为脾破裂。手术证实为单纯性腹腔积液。
综上所述，超声检查能迅速及时做出腹腔脏器破裂的诊断，并能明确脏器破裂的部位、程度及出血量，特别是对实质脏器破裂的检出率高，对空腔脏器破裂能提供间接诊断依据[5]。对腹腔内游离液体的存在检查敏感，而游离液体的出现意味着腹腔内脏器破裂或是腹腔内血管损伤，可使临床医生考虑范围缩小，从而为临床及时剖腹探查赢得时间，大大缩短了脏器破裂的诊断过程，总之，超声检查对实质性脏器破裂有较高的诊断价值[6]，对空腔脏器破裂有一定的应用价值。
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实用心脏超声诊断学范文4
[关键词] 钝性腹部创伤；诊断；超声；超声造影；CT
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0024-03
近年来，钝性腹部创伤有增多的趋势，特别是在施工、军事训练、交通事故、等多人受伤的现场。钝性腹部创伤往往合并腹腔脏器损伤，特别是合并实脏器的损伤，比如在腹部闭合性外伤中，累及肝脏、脾脏损伤甚至破裂的比例很高，有报道称，腹部钝性伤可占腹部伤的40%～50%[1]。目前，对于钝性腹部创伤的早期诊断，除了常规查体外，复杂检查如超声、CT的临床价值已被大家公认，其中CT检查由于准确率高，曾经被作为判断腹部脏器伤的金标准[2]。然而，由于CT检查对场地和时间都有严格的要求，因此超声检查越来越得到大家推崇，尤其是便携式超声的普及。但是，常规超声在确定实脏器损伤的准确率稍低，尤其是在判断损伤范围、程度方面敏感性更低，限制了常规超声的广泛应用。但超声造影剂的出现，给超声检查带来了突破，出现了超声造影（CEUS）技术，由于CEUS能够确定损伤部位、范围等，尤其是可以判定有脏器的活动性出血[3]，目前CEUS技术已取得了很好的效果，本文将钝性腹部创伤早期诊断的常见方法做一综述。
1 传统查体及生命体征监测
钝性腹部创伤一般都具有相关外伤史，通过对患者进行详细查体了解损失部位、程度，初步判断是否合并腹部实脏器损伤。一般来说，对于右上腹部外伤的患者，首先要判断其有无肝脏、胰腺损伤或破裂；左侧腹部外伤要注意有无脾脏或左肾损失；右腹部外伤要注意右肾情况。通过查体，特别是局部压痛及异常触诊都提示可能存在的实脏器损伤。以往，人们都是通过常规查体来判断有无脏器伤，最初的常规体检是通过观察生命体征、腹部体征等来判断是否存在威胁生命的大出血。有数据表明，常规体查诊断脏器损伤敏感性、特异性分别为82%、45%，但对于那些出血量小的患者，常规查体很容易导致漏诊[4]，因此一旦判断可能存在实脏器伤，患者需要留院观察，给予心电监护，通过观察心率、血压的变化，判断有无出血导致的血容量不足，预防休克的发生。有条件者可以通过血常规检查，了解血红蛋白的情况以判断有无出血。但是，腹部症状和生命体征常常不能及时地反映实脏器损伤破裂，可能存在时间延迟，从而错过最佳救治时机。因此，对于可疑实脏器损伤破裂患者，特别是腹痛持续不缓解、精神状态不佳的患者，可以在侧卧位时行诊断性腹腔穿刺，对早期诊断实脏器破裂出血有一定帮助[5]。
2 腹部超声检查
超声应用的普及使得钝性腹部创伤实脏器损伤的早期诊断率有了质的提高，超声在腹部检测，只要不受腹部肠道内气体的影响，可以非常清晰地探测到肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等脏器的形态和大小，特别是对液性暗区的探测，能够及时提供可能出血的证据。
常规超声检查诊断腹腔实质性脏器破裂，需检测肝肾间隙、脾肾间隙、网膜囊、胆囊窝和盆腔，如果受损脏器周围有无片状无回声区，还需检测肝前间隙、双侧膈下、双侧结肠旁沟、肠间和盆腔，这样的操作既费时也需要很高的检测技术。超声检查（FAST）又称创伤重点超声评估法，只对肝肾、脾肾间隙和Douglas窝的液体进行探查，它对常规超声操作进行了简化，可由非影像学专业医生来操作，这样能够可以在短时间内迅速培养大量掌握FAST的医生。FAST可以对腹部创伤和血流动力学状态不稳定的患者进行快速评估，也可以对那些无条件进行CT检查的患者做初期快速评估。FAST最关心的是腹腔内能否查到游离液体，实践证明该方法非常快捷、便于实施、检查时间一般不超过5 min、而且具有高度的敏感性[6-7]。FAST具体操作方法：首先嘱患者平卧位，按顺序探查剑突下、左右肋间、肋下和耻骨联合上方快速探查心包、肝肾间隙、脾肾间隙和Douglas窝4个部位。FAST具有一定的局限性，它不能区分腹腔内液体是血液、尿液还是肠液，往往会造成假阳性而导致不必要的手术，从而增加患者的痛苦，此外在早期，由于出血量较少，FAST不易测出而导致漏诊。有数据显示，该技术诊断腹部实质脏器创伤准确率为40%～60%[8]。
3 腹部CT检查
常规CT或增强CT扫描能够显示腹腔实脏器的形态和周围有无液体，因此钝性腹部创伤早期诊断采用CT检查可判定腹腔脏器损伤部位、范围等级，敏感性和特异性达到97.2%和94.7%[2]，CT扫描已成为确定腹部实脏器外伤的金标准。国内研究也表明依据CT征象可初步判断患者脏器损伤情况，可作为急性闭合性腹部外伤患者早期确诊及选择治疗方案的重要依据[9]。由于CT扫描存在放射性损伤、移动不便等缺点，在使用上受到许多限制，对于CT扫描的价值一直备受争议。有研究对使用超声、CT及诊断性腹腔灌洗几种检测方法进行了对比，探讨以上技术在是否需要外科处理中的筛选价值，结果表明各种方法均有自己的特点，其中常规超声由于可以随时床旁实施检测，其方便性是显然易见的，而且其对最早期脏器损伤诊断的敏感性达到了93.0%，因此FAST的价值不能忽视，为早期诊断首选方法。腹腔灌洗诊断，由于其存在创性和可能发生感染等并发症的缺点，已经不再作为首选，在德国等欧洲国家，对于可疑腹部实脏器伤，超声检查已经完全代替了常规腹腔灌洗诊断。尽管FAST对腹腔游离液体的发现有其独特的优势，且准确率高，但由于FAST的操作与医生经验有很大关系，不同的操作手法会直接影响诊断结果，不同的人员检查有时可能会得到完全不同的结果。Catalano等[11]认为常规超声诊断肝损伤与手术符合率只有65%～82%，脾损伤的符合率有80%～90%，肾损伤符合率相对较高。因此，目前人们还是认为有条件者应及早行CT扫描，对于早期诊断腹部实脏器伤其不失为目前有效的手段。
4 腹部脏器超声造影
新一代造影剂的出现，为CEUS技术奠定了基础，CEUS已应用到钝性腹部创伤实脏器外伤早期诊断，它是采用常规灰阶超声检查技术，来探察实性脏器的状况，如肝、脾有无损伤、损伤的位置以及有无腹腔积血情况。之后，CEUS在低机械指数状态启动CPS/MVD，该技术能够使显示屏只显示肝、脾包膜，并且只能接收来自造影剂的二次谐波信号，通过静脉系统快速注射造影剂，同时启动超声仪内置的计时器及内置录像系统，统计动态记录，实时察看到肝、脾损伤部位、累积范围、伤及程度，特别是其损伤周围血管分布情况，CEUS成像中造影剂的外溢，可提示有无活动性出血。有学者认为CEUS检查能够准确判断肝、脾等实性脏器损伤数量、大小，并且能够对肝脏外伤进行分级，因此推荐CEUS检查为腹部实脏器外伤的首选检查方法[12]。Catalano等[13]也进行了类似的临床研究，他们对血流动力学稳定的87例钝性腹部外伤就诊患者分别进行了CT、常规超声及CEUS检查，结果表明，在21例患者中CT检出23个肝脏外伤灶，但常规超声只检出15例，CEUS发现了19例肝损伤。依据以上结果，Catalano等[13]认为CEUS在钝性腹部实脏器伤的早期诊断效果优于常规超声检查，能够达到与增强CT相当的效果。另外，有学者用CEUS检测了包括实脏器伤、腹部假性动脉瘤以及自发性脾破裂等腹部出血的患者，结果发现在21肝外伤患者中，有2例被CT和CEUS证实有造影剂外溢；另外18例脾外伤患者中，发现4例患者有造影剂外溢，或者存在脏器实质内造影剂浓聚[14]。国内有学者总结了45例外伤后肝损伤，将CEUS、CT对肝外伤的部位、分级结果与手术结果进行对比，发现CEUS检查判断的肝脏外伤分级与术后病理分级，二者符合率达到95.2%；将CEUS检查判断的肝脏外伤分级与CT分级相比较，二者符合率达到87.5%[15]，研究结果进一步表明CEUS可准确反映肝脏损伤程度，以上是国内外学者对CEUS的临床研究，国外有学者还进行了动物实验，其中有人在犬肝、脾和肾脏分别做外伤出血病灶，共制作了3个肝脏出血灶、5个脾脏出血灶和3个肾脏出血灶。对以上脏器使用CEUS进行检测，将其结果进行创伤部位、程度进行分级，然后与CT结果进行对比，结果显示CEUS诊断与CT扫描诊断的效果相当[16]。国内有研究选择对犬的脾外伤，结果同样提示CEUS的诊断效果与增强CT比较一致性相当好，诊断符合率分达到了93.3%和92.9%[17]。综上所述，CEUS在钝性腹部创伤实脏器损伤早期诊断、分级中具有明显优势。
钝性腹部创伤的早期诊断关键点可归纳为快和准两方面，也就是说，要尽快判断是否合并有危及生命的实脏器损伤、有无活动性出血、出血部位及是否需要紧急手术。以上所述几种诊断方法各具特点，临床需依据条件进行选择。
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实用心脏超声诊断学范文5
【关键词】 胎儿； 先天性心脏病； 超声诊断
中图分类号 R714.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）4-0055-02
Diagnosis of Ultrasound and Analysis of Misdiagnosis in Fetal Congenital Heart Disease/LU Xiang-zhang.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（4）：55-56
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of ultrasound diagnosis and misdiagnosis in fetal congenital heart disease.Method：2000 pregnant women admitted in our hospital maternity clinic were selected，gestational ages were about 20-40 weeks， the implementation of color Doppler ultrasound examination of fetal heart five transverse section and the analysis of the fetal heart structure form，the examination results were compared respectively with autopsy results and the results ofechocardiography.Result：The detection rate of fetal congenital heart disease diagnosed by color Doppler ultrasound examination was 1.3%，there were 10 cases were heart malformation fetus，24 cases were stopped pregnancy with induced labor，2 cases were normal childbirth，2 cases of pulmonary artery stenosis with right ventricular dysplasia were not checked out in autopsy results，and other ultrasound results were agreed with the autopsy，4 cases were diagnosed congenital heart disease with the echocardiography.Conclusion：Ultrasound diagnosis is a kind of effective method of diagnosing heart disease，the diagnosis accuracyare affected by fetal position，type of heart disease，type of image quality，resolution，and heart disease.
【Key words】 Fetus； Congenital heart disease； Ultrasonic diagnosis
First-author’s address：Women & Children Health Hospital in Huadu District of Guangzhou，Guangzhou 510800，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.04.027
先天性心脏病为先天性畸形类型中一类，据统计该疾病的发生率呈现不断上升的趋势。胎儿先天性心脏病病因复杂，病情严重，是危及新生儿生命健康的主要原因[1]。产前明确诊断患儿疾病，对于之后的临床治疗具有重要的指导意义。本次研究中，分析研究随机选取笔者所在医院产科就诊的2000例孕妇进行心脏病筛查，分析胎儿先天性心脏病超声诊断价值以及漏诊发生情况。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年4月-2013年6月笔者所在医院产科门诊收治的2000例孕妇，孕周20～40周，年龄20～34岁，平均（28.0±1.0）岁。所选孕妇均获得知情权，同意参加本次研究。
1.2 方法
1.2.1 产前超声筛查 本次研究中，采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，取躺卧或侧卧，明确胎位以及具体的心脏位置，实施五横切面筛查，选取的标准切面为三血管-气管、右心室流出道、左心室流出道、上腹部横切面、四腔心，采用顺序截断分析法系统观察胎儿心脏，以横切面为主，辅以气管支气管状切面、主动脉弓切面、心底短轴切面、动脉导管弓切面等，观察心脏的具体形态、位置、大小，查看房间隔、室间隔是否完整，检查膜飘动方向、卵圆孔大小，瓣膜位置及具体的开闭情况，左、右心室流出道、肺动脉位置、具体形态以及交叉环绕情况。
1.2.2 随访观察 有必要将产前超声诊断结果告知家属以及孕妇，并由胎儿父母选择继续妊娠或终止妊娠，引产胎儿需进行尸体解剖确证，继续妊娠孕妇在胎儿娩出7 d后，采用新生儿彩色多普勒超声心动图检查。
2 结果
2.1 产前超声筛查
2000例孕妇经胎儿心脏彩色多普勒超声检查，检出先天性心脏病26例，检出率为1.3%，并发心外畸形胎儿10例，占38.5%；24例引产终止妊娠，正常分娩2例，尸检结果显示：仅2例表现为肺动脉狭窄合并有右室发育不良而未检出，其他超声诊断结果与尸检结果一致，详见表1。
2.2 新生儿超声心动图检查结果
胎儿出生后确证房间隔缺损1例，经超声心动图检查结果确诊为先天性心脏病4例，2例主动脉狭窄，室间隔缺损1例，动脉导管未闭1例。
3 讨论
先天性心脏病为一种常见的先天性畸形疾病，该疾病发生严重影响胎儿的生命健康。为了保证胎儿的生命健康，做好必要的产前超声筛查，是一项复杂而且重要的工作。在当前诊断中，超声检查方法为一项准确有效的方法，可准确用于诊断发现胎儿心脏畸形[2-3]。随着超声诊断的不断推广应用，先天性心脏病胎儿的诊出率有明显的增加，有效预防严重先天性心脏病的发生。但因先天性心脏病种类繁多，在加上胎儿多变、胎心率加速、血液动力学特殊，这一定程度上增加了胎儿畸形诊断难度[4-5]。
多数胎儿出现心血管异常后，并不会影响妊娠，但随着心脏及大血管解剖结构的位置、比例、大小等变化，明确了超声诊断的解剖基础。临床上超前超声筛查，可划分为早孕期及中孕期，前者对于诊断颈项透明层增厚、静脉导管血流α消失或倒置具有显著的临床意义，但对于诊断心脏结构的情况仍有局限性；在中孕期进行超声检查，尤其是孕20～26周进行检查，对于诊断产前胎儿复杂心脏畸形具有重要的意义[6-8]。当前筛查中孕期胎儿心脏畸形的方法主要有五横切面、四腔心切面+气管切面，四腔心切面+头侧偏转等。最基本的切面为四腔心切面，可观察室间隔、房间隔、心脏轴线、左右心室、左右心房、心尖指向、心脏位置、中央卵圆孔、卵圆孔瓣、三尖瓣、肺静脉等，但因不能观察到上纵膈血管、上下腔静脉、心室流出道等，不能明确筛查出大动脉、腔静脉的异常情况[9-11]。随着临床研究的不断深入，多数学者采用五横切面方法应用更为快捷、方便有效。本次研究中，结合尸检与产后超声心动图确诊，先天性心脏病31例，产前超声诊断26例，检出率为83.9%。误诊或漏诊6例，其中2例为肺动脉狭窄合并发育不良，但仅检出为肺动脉发育不全，另外4例分别为：2例主动脉狭窄，室间隔缺损1例，动脉导管未闭1例。分析超声诊断发生误诊漏诊原因，在诊断时，诊断心脏图像质量不佳、母体壁厚度影响、胎位及羊水量、主/肺动脉狭窄等中孕期较难确诊；室间隔缺损等因超声分辨率问题而发生漏诊[12]。
综上所述，随着超声诊断技术的不断进步发展，对于明确先天性心脏病患儿的病情具有重要的诊断意义，为之后的临床治疗提供可参考的依据。
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实用心脏超声诊断学范文6
【关键词】 急诊超声； 腹部； 闭合性损伤； 诊断价值
中图分类号 R445.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）26-0074-02
腹部闭合性损伤临床表现为腹部压痛、反跳痛、肌肉紧张等，同时可伴有移动性浊音、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失等症状[1]。腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中，患者预后情况主要决定于有无内脏损伤，但腹部闭合性损伤常伴有脑外伤、胸外伤和骨折等其他部位伤，这些损伤会不同程度掩盖闭合性损伤的临床症状和体征，导致其诊断不易明确，尤其是一些较为轻微的闭合性损伤，故而腹部闭合性损伤要密切观察、反复检查、妥善处理，以免延误诊断和治疗[2-4]。诊断中除了观察腹痛、肝浊音或肠鸣音等临床体征外，常用的检查方法有CT、超声、侵入性探查等，其中超声具有简便、快捷、费用低及可靠等优点[5]。本文将其应用于笔者所在医院收治的腹部闭合性损伤患者的诊断中，通过观察其临床诊断符合率，探讨超声检查的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2011年10月-2013年11月收治117例经手术或CT确诊为腹部闭合性损伤的患者，其中男84例，女33例，年龄1～65岁，平均（47.2±2.5）岁，所有患者均表现为持续性腹痛、恶心、呕吐等常见腹内脏器伤症状，可见移动性浊音和肠鸣音减弱，部分实质性脏器损伤导致内出血患者表现为皮肤黏膜苍白、脉搏增快、血压下降等，空腔脏器破裂患者表现为强烈的腹膜刺激征，受伤原因中交通伤38例，高空坠落伤20例，暴力击打伤55例，挤压伤4例，受伤至入院治疗时间在0.5～12 h，平均（7.9±1.5）h，手术或CT确诊为脾破裂54例，肝破裂28例，肾破裂15例，胃肠道系膜破裂12例，膀胱破裂6例，胰脏破裂2例。
1.2 检查方法
患者取仰卧位，采用PHILIPS HD11型彩色多普勒超声诊断仪，将探头频率调整至3.5～5.0 MHz，在检查过程中尽量避免搬动，检查动作轻柔、迅速，防止检查过程中导致再次损伤，超声检点观察双侧胸腔重要脏器呼吸运动是否相符，腹腔中脏器的外轮廓线是否清晰连续，腹腔、盆腔中是否有积液和积气[6-7]。
2 结果
2.1 急诊超声诊断结果分析
急诊超声检查显示腹部实质性脏器损伤53例，比例为45.3%，非实质性脏器损伤40例，比例为34.2%，显示腹腔、盆腔积液14例，比例为11.9%，漏诊6例，比例为5.1%，误诊4例，比例为3.5%，超声检查与临床最终诊断结果总符合率为91.4%。详见表1。
2.2 急诊超声声像图特征
本组患者中手术或CT确诊为脾破裂患者54例，超声诊断完全符合48例，基本符合4例，漏诊、误诊2例，诊断符合率为96.3%，脾破裂超声检查可见包膜下脾脏破裂、真性脾脏破裂、中央型脾破裂及延迟性脾破裂，包膜下破裂声像图表现为包膜完整，脾脏外形变性且肿大，包膜下血肿为无回声区，真性破裂超声图特征表现为包膜清晰中断，脾脏不可见正常轮廓外形，脾脏实质回声不均匀，中央型破裂超声图表现为包膜完整，脾脏肿大，回声不规则或减弱，延迟性破裂超声图可见脾脏形态无明显变化，未见肿大或变形，脾实质回声不均匀或增强，少部分患者可见腹腔内积液，此类患者可采取保守治疗方法，当脾脏明显增大或腹腔积液增多时，要及时治疗。本组确诊为肝破裂患者28例，超声诊断完全符合24例，基本符合2例，漏诊、误诊2例，超声诊断符合率92.9%，肝破裂超声影像图可见包膜下血肿、中央型破裂及真性破裂三类，包膜下血肿超声图可见包膜完整，肝实质扫查无回声，中央型破裂可见明显血肿和挫伤，边界清晰不清晰，回声不规则或不均匀，真性破裂超声图可见包膜中断和腹腔积液，回声不均匀或减弱。手术证实肾破裂15例，超声诊断完全符合11例，基本符合2例，漏诊、误诊2例，超声诊断符合率为86.7%，肾破裂超声影像图表现为肾脏外形肿大，轮廓不清晰或包膜中断，扫查显示回声不均匀或增强。手术证实为胃肠道系膜破裂、膀胱破裂及胰腺破裂共计19例，超声诊断完全符合13例，基本符合3例，漏诊、误诊3例，超声诊断符合率为84.2%，胃肠道系膜破裂超声影像图可见腹腔少量积液，无法确定损伤部位，反复复查过程中可见腹腔积液明显增多，最终结合手术确诊为胃肠道系膜血管破裂，胰腺损伤超声影像图显示胰脏实质中断且不清晰，轮廓和外形肿大，部分患者外形变化不明显，边界回声模糊或不均匀。
3 讨论
腹部闭合性损伤隐匿性强，尤其是闭合损伤多伴有骨折、颅脑损伤等其他较为明显的外伤，闭合性损伤引起的临床症状会不同程度被忽视或掩盖，从而导致临床误诊、漏诊发生，因此针对腹部闭合性损伤的诊断要从多角度和多方面共同判断[8]。首先可根据患者临床表现进行判断，如患者有持续性腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失等症状，实质性脏器破裂患者还会出现出皮肤黏膜苍白、脉搏增快、血压下降等症状[9-10]。其次可通过受伤原因进行诊断，如患者有直接或间接暴力伤史，最后通过超声、CT、MR及手术检查等手段进行确诊[11-12]。本文将超声检查应用于笔者所在医院收治的腹部闭合性损伤患者的诊断中，临床实验结果显示，超声诊断为腹部闭合性损伤患者107例，手术或CT确诊为117例，超声诊断总符合率为91.4%。由此可见，超声诊断符合率较高，完全适宜急症诊断的要求，并且超声检查方便、快捷、费用低，在急诊患者入院后能快速准确判断病情，进而为开展抢救赢得了宝贵时间，这些优势是其他诊断方法所不具备的[13]。在创伤急救中发挥着越来越强的优势，但相比手术探查及CT检查，其诊断准确率相对较低[14-15]。分析本文患者漏误诊的原因发现，患者由于病情危急，入院接受超声检查时均未进行相应的肠道准备，肠道气体对超声检查结果有较大的影响，同时患者疼痛及担心频繁搬动导致患者受到再次损伤，导致检查时不能完全满足检查需要。另外，临床医生诊断经验不丰富也是导致漏误诊的重要原因。综合考虑以上因素，笔者认为，就超声检查技术本身而言已经非常成熟可靠，完全可以满足闭合性损伤的诊断要求，但实际临床诊断中受到各种因素影响，只要尽量避免干扰因素对诊断结果的影响，超声检查仍是一种诊断腹部闭合性损伤的首选方法，值得临床推广应用。
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