【摘要】目的：探析医保支付方式改革对医院经济的影响，提出医院的应对策略。方法：采用文献研究法，对医保支付方式改革政策进行研究。结果：国内医保支付方式改革主要经历了3个阶段，已逐步建立起较为完善的医保支付体系。医保支付方式改革对医院的管理提出了更高要求。结论：医院应抓住改革之机，建立统一的医保支付方式改革管理组织，加强医院成本管控，优化费用结构，将医保支付方式管理纳入绩效考核，同时加大财务信息化投入，提高财务管理水平。
【关键词】医保支付支付改革财务管理医疗保险
医保支付方式改革作为医药卫生体制改革的重要一环，不仅规范了医疗服务行为，同时引导医疗资源配置更加合理。本研究在梳理我国医保支付方式改革政策的基础上，探究该项改革对公立医院的影响，从医院角度提出应对策略，为各医院提升医保工作质量提供参考。
1医保支付方式改革政策梳理
从2009-2021年我国医疗保险支付方式改革的政策演变来看，我国现行医疗保险支付模式政策框架体系已初步形成。从改革过程来看，在不同阶段、不同地区进行试点是我国探索医疗保险支付方式改革的主要途径。目前，我国医疗保险支付方式改革主要分为3个阶段：第1阶段，主要初步建立了医疗费用标准，统一了医保目录和收费价格，主要是以按项目付费为主的医保支付方式。作为一种后付支付方式，医疗机构之间争夺医疗资源与患者，一定程度上导致我国医疗费用持续上涨。第2阶段我国在医疗总费用持续超支的情况下，探索了较为合理的付费方式改革，对医疗服务总量进行了管控，并在此后试点推出了“总额预算”制度。第3阶段各机构在总额预算政策下，本着“差额不补、结余留用”原则进行了医保控费。虽然医保费用得到了有效控制，但是医疗服务质量受到不同程度影响。因此，国家引入了疾病诊断相关组（DRGs）付费政策，规范医疗行为，提高医疗资源利用效率，使医疗服务更加公开透明，从而提升患者满意度。从医保支付方式改革内容看，2009-2011年，改革工作从扩大医疗保险的覆盖面逐步向完善医保支付方式过渡；2012-2014年，提出以医保支付方式作为公立医院改革抓手，联动医疗服务体系，推动医改进程；2015-2017年，医保支付方式改革逐渐走向成熟，明确提出了医保支付改革发展道路，利用医保支付方式改革调节医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理上涨[1]。
2医保支付方式改革对医院经济的影响
2.1对医院财务管理能力提出更高要求。目前，患者出院时只需结算自付费用，其他费用由医院先行垫付，由医院统一上报医保部门审核通过后才能回款，因此医保报销费用有一定延迟。此外，在医保总额预付情况下预留10%医保资金不予支付，待年度考核结束后才会根据考核情况支付给医疗机构，因此医保支付方式改革可能会在一定程度上对医院的资金回流造成压力[2-3]。医保机构参照医院近3年的收入数据，实行总额控制预算支付，医院超支的医疗费用需要冲减医院收入，不作为收入处理，而医院因违规行为被医保机构拒付的金额将确认为坏账损失，因此医保支付方式改革对医院财务管理能力提出了更高要求。
2.2对医院成本控制提出更高要求。医保支付方式改革使得财务管理工作变得更加复杂，医院既需要对收入进行科学管理，也要对成本进行合理控制。如何通过财务核算及时收回补偿资金、降低资金运行成本显得更为重要。但目前很多医院并未将成本管理精确到科室。医保支付方式改革对医院成本控制提出更高要求。为了控制成本，很多医院都加强了以临床路径为依据的成本核算，但对医护用药的合理性监管，以及对药占比、耗材占比、手术量占比等指标的重视程度仍需进一步提高[4]。
2.3专业财务管理人才需求增加。医保资金由医保机构统一支付给医疗机构，并对其进行监管，且作为医疗机构年度考核的依据，因此医院对财务管理专业人才的需求变得更加迫切。医保支付方式改革后，既需要财务工作人员对改革政策有深入理解，又需要掌握预算管理和成本管理的财务知识，还要对医院的运行成本、药械损耗、患者费用进行信息分析研究，因此需要医院加强对财务管理人员和医保工作人员的培训，提高其适应更高工作要求的能力[5]。
2.4对财务管理信息化提出更高要求。医保支付方式改革带来信息源及信息种类的多样化，对医疗机构财务管理系统提出更高要求。医院原有的财务系统虽然对药品、耗材以及供应商的信息进行了信息化管理，但仍有一些医院没有将医保支付单独列为系统账目的核算方式。在医保支付方式改革后，很多医院的财务系统无法适应新的医保支付方式，部分医院需要通过第三方软件对结算的数据进行汇总整理。而且医保支付方式改革要求医院对医保信息、财务信息以及病案首页疾病信息整合。这就要求医院对现有的财务系统进行整合升级，使其能够适应新的运营模式[6]。
3医保支付方式改革的对策建议
3.1优化财务管理观念，将医保支付方式管理纳入绩效考核。目前，医保支付方式已经逐步从按项目付费转变为总额预付制以及DRGs模式，提高了医疗机构资金使用效率，实现了对医疗服务成本和医疗质量的双重管控。同时，总额预付制及DRGs的普及也对医疗机构财务管理的观念产生了有益影响，需要医疗机构财务管理人员及时转变思维，适应改革需求，调整工作模式，由原来的粗放型向质量效益型转变。随着卫生行政部门对医保支付方式改革的积极宣传，医疗机构精细化管理深入人心，有利于医疗机构不断提升自身管理能力。此外，为了加强医院医保支付管理、充分发挥医保支付的激励和约束作用，应将医保支付方式管理纳入医院绩效考核体系，促进医疗质量、服务效率的提升。
3.2加强医院成本管控，优化费用结构。面对不断上升的医保控费压力，医院应主动扩大临床路径使用和管理范围，根据最新的疾病指南进行更新。同时，医疗机构在诊疗过程中应根据疾病的实际情况制定合理的治疗方案，既要保证医疗质量又不能诱导需求造成医疗资源浪费。此外，医疗机构要加强对疾病成本的科学计量，明确各类设备、药品检验和诊疗服务的成本定价，针对具体疾病进行基于临床路径的标准化。同时，降低药品及耗材的收入占比，增加医疗服务收入、手术收入、治疗收入等，合理增加医院利润空间。强化预算管理，通过比较分析法、比率分析法、因素分析法等科学预算方法，加强预算执行情况的分析，明晰预算指标的完成程度和偏离预算的原因，找出造成预算与实际支出差异原因并落实反馈，不断优化整改[7]。
3.3加大信息化建设投入，提高医保管理水平。医院应加大医保信息化建设项目投入，对医院现有的医保管理系统进行改造升级，确保信息系统兼容并实现更多功能。通过完善信息管理平台建设，使其适应医保支付方式改革需求，给患者带来诸多便利的同时提高医疗机构财务管理效率以及财务信息处理的及时性。实时监控医保患者高值耗材、用药和辅助检查、重复住院、医疗总费用等情况，及时向各临床科室反馈医疗质量、费用、病种等相关信息，促使各临床科室及时调整医疗服务行为，提高医保支付结算的精确性、及时性，减少因结算不足给医疗机构带来的损失[8-9]。
3.4建立统一的医保支付方式改革管理组织。由于医保支付方式改革涉及到医保办、医务科、绩效办、信息中心等多部门，因此必须有一个机构协调各部门，齐心协力确保改革工作落地。医院层面应该建立医保支付方式改革领导小组，由主管院领导担任小组组长，下设领导小组办公室，将医保办、医务科、绩效办、信息中心工作人员纳入其中，共同推进医保支付方式改革。同时，医保支付方式改革领导小组应加强与所在地区医保部门的联系，保证与医保部门信息对接的效率性，统一结算方式，提升审核的全面性与实时性[10]。除此之外，由于医保支付方式改革涉及到诸多新的工作知识，如医保改革政策、疾病编码、临床诊疗路径、信息系统及财务管理规则的变动等，医保支付方式改革领导小组应定期组织医院员工培训，通过多种方式普及改革相关知识。医保支付方式改革领导小组还可以通过向其他医院学习先进经验，提升本院的管理水平[11]。
作者:倪子龙 王涤非 姜丽艳 刘斌 钟永红 单位:中国人民解放军总医院服务保障中心