医保体系论文范文1
医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品的特点。在首先明白医疗保障的基本理论的前提下，从政府职能的角度来说，政府的基本职能就是提供公共产品。因此，建立完善的基本医疗保障体系，是充分发挥政府职能，使广大社会公民公平地享受公共产品、公共服务的有效途径。
（一）社会保障概念
关于社会保障的概念，不同的国家和地区，不同的学者，基于不同的认识角度，有不同的表述。我们认为，社会保障是国家和社会通过立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员的基本生活权利提供安全保障的社会行为及其机制、制度和事业的总称[2]。社会保障体系是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的既相互独立又相互联系的各项社会保障措施构成的社会保障整体[3]，它包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障[4]。
（二）医疗保障概念
说到医疗保障的概念，目前尚无统一的定义，大多数是从社会保障的概念引申出来的。一般认为，医疗保障制度是保证公民获得必要医疗服务的保障制度，各项医疗保障制度构成医疗保障体系。从形式上看，医疗保障可以是保险的形式，即医疗保险；可以是救济的形式，即医疗救济；也可以是补助的形式，即医疗补助等。因此，医疗保障所包涵的内容和范围比医疗保险广，医疗保险只是医疗保障的一种。本文所指的医疗保障仅指强调政府责任的基本医疗保障，是将社会医疗保险包括在内的保障公民获得必要医疗服务的各项制度。因此，从责任来看，医疗保障更侧重强调政府的责任，而医疗保险强调的是政府、单位以及个人的责任分担。北京市从2003年起，北京市探索建立市民医疗保障体系，使医疗保险开始向医疗保障的概念延伸。特别是近几年以来出台的几项政策，如:2007年为贯彻落实市政府《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）、2007年《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险政策》、2008年《中共北京市委文件（京发〔2008〕5号）《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》、2008年《北京2008年奥运会医疗保障体系》等，均是采用医疗保障的概念，以此强调政府责任。
二、医疗保障体系的政府职能定位
（一）政府职能的重要地位
政府职能，亦称行政职能，是国家行政机关依法对国家和社会公共事务进行管理时应承担的职责和所具有的功能。它反映着公共行政的基本内容和活动方向，是公共行政的本质表现，具有重要的地位。
首先，政府职能体现了公共行政的本质要求。政府职能是公共行政的核心内容，直接体现公共行政的性质和方向。它直接回答了政府是“干什么的”、“应该干什么”、“不应该干什么”、“正在干什么”等诸如此类的问题。通过了解政府职能，就可以把握公共行政活动的范围和方向，从而了解到行政组织、行政行为、行政法规等其他公共行政的内容。因此，政府职能是公共行政的最基本内容。
其次，政府职能是政府机构设置的根本依据。政府职能与政府机构的关系可以从两方面来理解:①政府机构是政府职能的物质载体，政府职能要想有效发挥，必须通过政府机构来实现；②政府机构设置，必须依据政府职能这一重要标准，政府职能状况在很大程度上决定了政府机构的设置、规模、层次、数量以及运行方式。再次，政府职能的履行情况是衡量行政效率的重要标准。公共行政的最终目标在于追求行政效率的不断提高。影响行政效率的因素有许多，诸如组织机构设置、工作人员状况、工作环境、工作程序等。但最终检验行政效率高低的标准，应该要看整个政府职能发挥的好坏。政府职能履行情况好，行政效率就可能得到提高；反之，行政效率不可能提高[5]。
（二）医疗保障领域的政府职能定位
政府要实现公共行政，提供公共服务，最重要的是确定政府职能定位。政府职能确定了，就能制定相应的政策、履行相应的职责。就医疗保障领域来说，确立政府在完善基本医疗保障体系的主导地位，是实现政府职能的重要方面。一个完善的、系统性的制度体系是确保医疗保障制度顺利实施和可持续发展的基础条件，而制度设计则是政府职能中一项最基本的职能。目前，北京市医疗保障的制度体系尚不完善，政府在制定医疗保障制度时，一般都是为了解决社会突出问题，缓解突出矛盾而制定针对一部分人群的医疗保障政策，而不是事先做好系统的框架设计。因此，已出台的医疗保障制度都是呈条块状，而条块之间的衔接往往会有矛盾。各项保障制度之间的保障水平、覆盖人群都不统一，制度存在缺位，一小部分人没有基本医疗保障，这都需要政府通过进行系统的制度建设，来完善基本医疗保障体系。
三、北京市医疗保障体系现状
（一）北京市人民政府第158号令
1.城镇职工基本医疗保险
此医疗保险是根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改进行制定。从1992年起，北京市即着手研究医改问题，1996年医改起步，2001年2月20日全面实施城镇职工基本医疗保险制度之后，又将自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员、郊区的被征用地农民及新建单位和个体工商户纳入了保障范围。这里简单介绍一下城镇职工基本医疗保险的参保人员、交费、和报销比例。
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，北京市人民政府于2001年2月政府令，出台了《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》，建立医疗保险统筹基金与个人医疗帐户，医疗费用由统筹基金和个人合理分担。主要内容有[7]:参保人员：城镇职工基本医疗保险擦边保人员包括：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。交费情况：①基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；②大额医疗费用互助资金保险费：单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。个人账户：职工个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户，单位缴费的9%基本医疗保险划入个人账户的比例如下：不满35周岁，按本人月缴费工资基数的0.8%划入；35周岁以上、不满45周岁的职工，按本人月缴费工资基数的1%划入；45周岁以上，按本人月缴费工资基数的2%划入；不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入；70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入。报销比例：①门诊、急诊。在职职工起付线为1800元，不到1800元从个人账户中支付。超过起付线部分由大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%.在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，报销比例提至70%。一个医疗保险年度内累计最高支付2万元。②住院。按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算，其中三级医院(如三甲、三乙等)为：起付线至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；3万-4万元，由统筹基金支付90%，个人支付10%；4万-7万元，统筹基金支付95%，个人支付5%；7万-17万元部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%；17万元以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
2.灵活就业人员基本医疗保险
根据北京市人民政府于2001年2月出台的《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》规定，灵活就业人员基本医疗保险包括：参保人员：灵活就业人员是指在本市人才中心或公共职介中心存档，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，包括个体户、自由职业者、家庭小时工等。交费：去年全市年平均工资的4.9%，2008年的缴费标准为1607元。可以选择按月、按季、按半年或者按年缴纳基本医疗保险费。每月12日和每月25日为扣款日。缴费中断超过60日的，续保后按初次参保对待，还须等待180日后才可享受医保。报销范围：住院、住院前7日抢救留观、部分门诊的医疗费用，凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的都在报销范围。
3.北京一老大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的居民。交费：每人每年1400元，其中个人缴纳300元；财政补助1100元。报销比例：起付线至7万元，大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%；7万元(包括门诊特病费用)以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
4.北京一小大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童。交费：每人每年（按学年）100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。报销比例：起付线至17万元，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%；17万元(包括门诊特病费用)以上的部分，个人支付100%。每次住院起付线均为650元。
5.城镇无业居民大病医保
参保人员：具有本市非农业户籍，男超过16周岁不满60周岁、女超过16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。交费：每人每年700元，个人缴纳600元，财政补助100元。残疾人员每人每年140元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。报销比例：主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药的门诊医疗费用。一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分报销60%，一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为7万元。
（二）新型农村合作医疗制度
1.北京新农合的参合率、筹资情况、补偿构成
为一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，2003年北京市政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，全市13个郊区县、188个乡镇都开展了以大病统筹为主的新型农村合作医疗工作。
2.北京市新农合医疗制度特点
北京市新农合制度是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资，以乡镇为统筹单位，按照以筹定支的原则，确定保障待遇。其归纳起来有以下几个特点:
①建立了合理的筹资机制。新农合基金采取个人、中央、政府共同集资的机制。截至2006年底，合作医疗总筹资已经达到43585.07元，其中参保户率为81.47%；农民个人缴费为20.66%；住院补偿支出比例、门诊补偿支出所占比例、体检补偿支出所占比例分别为78.22%、18.98%和1.99%。
②建立了严格的服务管理体制。北京市已逐步形成了由“政府领导，卫生主管，部门配合”的合作医疗管理体制，区县合作医疗由政府分管领导负责，建立由农业、卫生、财政、税务、审计、劳动保障等部门负责人参加的“合作医疗基金管理委员会”，落实区县和乡镇合作医疗管理人员编制。
③形成了医疗保障与医疗服务联动机制。近两年，北京市紧紧围绕适应经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新型的农村合作医疗制度这个总目标，不断加强农村基本医疗保障、基本医疗服务网络、基本医疗队伍三大建设。为使农民看得起病，坚持以不断巩固农村合作医疗制度为着力点，提高医疗保障水平；为使农民看得着病，坚持以不断完善农村卫生服务网络建设为基础，改善农村医疗设施条件；为使农民看得好病，坚持以不断加强乡镇卫生队伍建设为重点，提高郊区卫生队伍整体素质。
四、北京市医疗保障体系存在的问题
纵观北京市基本医疗保障体系，进展快、覆盖广、运行稳是其最显著的特征，为促进本市经济社会发展、维护社会稳定起到了重要的作用。但是，也存在一些问题。
（一）制度整体性、系统性不够
北京市基本医疗保障制度是根据不同人群的需要而制定的，往往是为了解决社会某种特殊人群的突出矛盾而制定针对这一人群的医疗保障制度。因此，条块结构的制度设计体现出保障体系的整体性、系统性不够，制度仍有缺位，少数市民没有医疗保障。据《北京晚报》访问北京市人大代表、内司委主任委员李小娟介绍：截至5月底，北京养老保障制度已覆盖1087万人；医疗保障制度已覆盖1479万人，全市约有43.8%的人群参加了城保，0.3%的人群参加了个保，9.4%的人群参加了镇保，15.4%的人群参加了新农合，有25.4%的人群参加了非就业人群的医疗保障，但仍有约5.7%的户籍人口目前尚无基本医疗保障。
（二）不同基金使用效率明显不同，部分基金使用效率明显偏低
就基金使用效率而言，新型农村合作医疗优于城镇居民和城镇职工基本医疗保险。2007年北京城镇居民医疗保险收缴基金4.41亿元，支付0.25亿元，基金使用率5.67%（由于2007年刚刚启动，此数据无法进行分析，不可说明问题）。2007年城镇职工基本医疗保险统筹和大额基金收缴109.37亿元，支付86.24亿元，基金使用率78.85%[13]。
以城镇职工基本医疗保险基金为例，2001-2007年，北京市城镇职工基本医疗保险基金总收入与总支出相抵后，每年均实现了当期基金结余，结余基金逐年滚存累计数额越来越大，年均结余率接近30%。
（三）管理手段落后，无法实现真正的费用监管
在上面进行经办机构“管理手段落后，工作效率低下，工作人员难以承受，参保人员反映强烈”问题论述的时候我们就可以想到，由于计算机系统建设落后导致结算方式落后的现状不仅带来参保人员和经办人员两方的不满，同时这种落后一定会导致审核质量的下降，利用假单据等进行骗保行为时有发生，对门诊支出缺乏有效监控，使基金安全面临极大挑战。根据2007年统计数据显示[14]，北京市城镇职工基本医疗保险门诊和住院支出比例已从2002年的26：74发展为2007年的51：49，门诊医疗费用审核结算从6.48亿元增长到68.25亿元，几年来增长了953%，人均门诊支出从2002年的232元，到2007年的1131元，增长了388%。而由于没有完备的计算机管理系统，作为管理方很难了解到这些费用发生于哪些定点医疗机构，哪些定点医疗机构门诊费用过高，不合理问题过多，无法进行有针对性的重点管理。
（四）就业保障机制不完善，就业难度大
虽然北京市政府实施积极的促进就业的政策，努力增加就业岗位，鼓励社会力量开发适合困难群体特点的就业岗位，鼓励企业吸纳困难群体就业，拓宽就业困难群体安置渠道，增强困难人员的就业稳定性，但是近年来城镇登记失业率始终在4.5%左右。根据2006年的居民医疗保障情况调查的结果来看[15]，北京市无基本医疗保障员中有约85%是处于就业年龄段的人员，主要有以下三类:①就业不稳定人员②失业人员；③两劳释放人员，现无业。这些人由于职业竞争能力较差，工作位有很大的限制，要找到合适的工作比较困难；而用人单位用工不规范也是造成这些人就业不稳定或失业的原因之一，因此他们没有经济能力参加以就业为前提的基本医疗保险。而在现有己出台的非就业医疗保障制度中，又没有适合他们加的基本医疗保障。
五、北京市医疗保障体系的完善路径
（一）构建城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决城镇居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。建立城镇居民基本医疗保险制度，无论是对改善民生、构建和谐社会、构筑社会安全网，还是对于推动医药卫生事业改革发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标，都至关重要。2007年4月4日，国务院总理主持召开国务院常务会议，正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，必须统筹规划、规范引导、稳步推进。要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。
（二）提高保障水平，缩小城乡差距
要以社会主义新农村建设为契机，统筹城乡协调发展，认真落实中央“工业反哺农业，城市支援农村”的有关精神，彻底转变重城市轻农村的片面发展观，把解决农民看病难、看病贵作为社会主义新农村建设的重要内容。要缩小城乡差别，关键是要加快城乡一体化建设的步伐。城乡一体化并不意味着城乡一致化，而是要根据农民的医疗需求、经济条件，在提高筹资标准的同时，逐步提高农村居民的医疗保障水平，缩小城乡医疗保险待遇差别，最终实现城乡居民保障水平基本相同的全民医疗保障。目前就是要以住院和大病为保障重点，提高住院和大病的报销比例以及最高支付限额，逐步达到镇保的保障水平。
（三）统筹安排，做到制度的“无缝”衔接
居民医保制度将已经享有医疗待遇的老年遗属、高龄老人、少儿学生、大学生和重残人员纳入了保障范围，虽然制度名称有所变化，但是对他们来说保障内容、保障水平不应该随着制度的变化而有所变化。因此，在制度的设计上应该统筹安排，保障待遇不应该降低，维持不变或者有所提高为宜。同时，应该考虑制度衔接的各种可能性，制定各种制度的衔接办法，提高公共管理资源利用效率，降低制度运行成本，做到“无缝”衔接。
（四）继续推进新型农村合作医疗
要增加政府财政投入，提高农民参合率，针对农村合作医疗中存在保障待遇不足等问题，以确保住院和大病保障为重点，提高医疗保障水平，逐步缩小城乡差距。在加强区县分级管理的基础上提高社会化管理水平，统一管理模式，统一全市农村合作医疗住院和大病保障待遇。一要健全合作医疗的组织管理机制，对合作医疗中的基金、医疗服务提供、运作等方面进行科学管理。对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等诸多环节实行专人管理，做到专户储存，专款专用。二要严格执行落实新型农村合作医疗法律法规。三要加强审计与监督。
医保体系论文范文2
关键词:中医;医疗联合体;分级诊疗
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，有利于调整优化医疗资源结构布局，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求[1]。医联体形式多样，其中以中医医院为核心医院的医联体形式一般称为中医医联体。中医医联体近几年呈蓬勃发展之势，然而，其发展尚未成熟，没有发挥出预期的效果。现有文献多归纳总结各地区模式，介绍典型案例，未能归纳出较为普遍的模式。本文系统梳理了中医医联体建设过程中存在的问题及发展策略，为中医医联体的推广和有效运行提供建议。
1资料与方法
2018年1月，检索中国期刊全文数据库中关于中医医联体的中文期刊和学位论文，采用主题检索，主要检索词为“中医”以及“医疗联合体”“医疗集团”“整合服务”“医疗共同体”。共检索出132篇期刊论文、4篇学位论文，新闻、报刊、会议摘要、评论不纳入进一步分析，从数量中可以看出国内对于中医医联体的研究相对缺乏，且没有综述类文章。通过阅读摘要，纳入全文分析的文献有56篇，最后通过阅读全文，筛选出与研究内容高度相关的文献共30篇，内容包括中医医联体实践措施、实施效果、困境以及建议。
2中医医联体整合机制
根据文献阅读可知：云南省早在2003年便组建了云南省中医医疗集团[2]；齐齐哈尔市于2011年组建了中医医疗集团[3]，北京已有顺义区中医医联体[4-5]、通州区中医医联体、东直门中医医联体[6]等多个医联体；广东省截至2018年2月，已组建136个中医医联体；江苏[7]、湖北、湖南等省也已建成中医医联体。各省（区、市）的中医医联体有一定自身特色，本文从管理体制、人才培养、专科建设和资源共享4个维度进行归纳（表1）。
3中医医联体面临的挑战
3.1医务人员激励机制不健全
中医门诊一般流程是医生先坐诊诊断疾病，然后开具处方，很多时候还需要亲自操作相应的适宜技术，花费时间、精力远远多于其他普通坐诊[8]，但是在诊疗费用与西医相比更低廉，无法体现医务人员劳动价值，从而阻碍中医诊疗项目的广泛开展。现有中医医联体大部分没有实现人、财、物的统一管理，多为技术上的指导与合作，因此各级医疗机构缺乏共同发展的意识，依旧是各自为政[9]。医联体中实现医务人员内部流动以期达到服务同质化是建设目标之一，但许多上级医疗机构医务人员表示本机构的工作任务本身就比较重，再去基层坐诊压力很大[15]，在考核上也缺乏政策倾斜，因此下基层动力不足；另一方面，基层医疗机构医务人员相对紧缺，且公共卫生工作繁重，难以派出医务人员前往上级医疗机构学习。与医联体相适应的绩效考核体系的缺乏也影响了医务人员自我提升动力。
3.2基层医疗机构中医适宜技术水平有待提高
中医适宜技术操作安全、疗效可靠、副作用小，且无须耗用大型医疗设备，投入少、成本低，所以更适合在基层医疗机构推广和应用[16]，但是目前中医医联体中基层医疗机构医务人员中医适宜技术掌握程度并不理想。原因有以下几点：首先，现有基层医疗机构医务人员承担了较多公共卫生方面的工作，对于基本医疗技术的学习动力尚且不足，更不愿意花费精力学习中医适宜技术；其次，医学院校虽有中西医专业，但在教学上更多偏向理论教学，中医适宜技术教学内容较少，不利于临床实践。此外，中医知识有赖于经验积累，许多中医知名专家年事较高，精力比较有限，到基层医疗机构坐诊或带教效果不够显著。同时，中医适宜技术缺乏一定的标准规范，基于何种临床症状应当采用何种技术，此类标准的缺失不利于医务人员学习掌握中医适宜技术，难以激励其主动学习。这些原因一定程度上限制了基层医务人员对于中医适宜技术的掌握。
3.3中医药制剂共享存在壁垒
中药制剂是中医院的特色，大多由一些具有丰富临床经验的名老中医专家团队研制而成，已经在临床上经过了长期实践，具有安全性、有效性、适用性强等特点。中医医联体内不同医院拥有的院内制剂品种繁多，且价格适中，能够适当缓解患者看病贵的难题，这是属于中医医联体独特的发展优势。虽然中医制剂有这样的优势，但我国现行的相关法律规定，除特殊情况，院内制剂只能在生产医院内部使用。药品调剂手续比较复杂[5]，省内医院的调剂需要向省级药品监督管理部门申请，若跨省份则需向国务院药品管理部门申请，在一定程度上限制了中药制剂在中医医联体内部使用的通畅度[17]。
3.4有序就医格局有待形成
分级诊疗制度中的重要环节之一是双向转诊，但在中医医联体中完全实施还存在许多困难，现阶段基层首诊格局尚未形成，医院对患者的“虹吸现象”仍然严重。2016年，一级中医医院诊疗人次仅仅占各类中医医院总诊疗人次的2.8%[18]。“下转难”的问题尤为突出[8]，影响因素众多。大部分中医医联体内难以制定统一的转诊标准和考核指标，上下转诊的标准比较主观化，加之中医学科更多借助经验，为转诊带来一定难度。政府医保部门也未出台与双向转诊配套的医保支付制度，转诊前后医疗机构报销比例未发生任何改变，患者实际医疗费用支出并未减少，难以引导患者有序就医[19]，此外，患者的传统就医观念也是影响双向转诊的重要因素。
4我国中医医联体发展对策与建议
4.1加强政策引导，实现体制、机制上的突破
组织结构以及内部管理是医联体建设的重要部分，唯有良性的运行机制方能使医联体长效发展。政府应当把中医医联体建设与深化公立医院改革相结合来统筹考虑，实现区域内的整体规划，鼓励医联体内部成员单位在医院产权制度改革方面大胆探索，试行股份合作制等新的运行方式，激发各成员单位的创造力和活力。其次，内部管理文化的一致性有助于增强中医医联体紧密程度，上级医院选择合适的管理人才组成团队，派驻到基层医疗机构，将先进管理经验带给基层，不仅仅是技术上的联合，而是通过制定工作实施方案、内部联络机制以及成员资格管理规定等多项规章，形成集团化管理，集约化经营，提高管理运营水平，最终能够实现现代医院管理制度[12]。此外，医保政策对于各成员单位有一定制约作用，对中医医联体尝试采取医保总额预付制，按中医医联体各成员单位服务的总量、质量和满意度进行分配，既方便患者就医，又兼顾各方利益；同时对于各级医疗机构的报销比例需要进一步拉大差距，基层医疗机构医保报销范围要注重常见病、多发病等的纳入。
4.2注重人才的培养与技术的传承，增强激励机制
医联体应当重视人才培养，注重提升基层医务人员的医疗水平进而增强基层医疗机构的服务能力。通过建立中医医联体，基层医疗机构能够定期选派合适的医生前往上级中医医院进行跟师学习，上级医疗机构则派驻专家前往基层医疗机构进行业务指导，有针对性地开展在职在岗中医药人员的中医继续教育和全科医生的中医药知识培训与技能培训，提高基层的临床诊治能力。在引进人才方面，上级中医医院通过总院的名义招聘医生，并向招聘的医生开放晋升通道，医生不仅能有更多学习的机会，执业地点由医联体内部统一调配，更有利于医生的职业发展。其次，中医医联体发展中要充分意识到各级医疗机构服务能力的差距，建设初期不能盲目依据国家或省级中医适宜技术标准来要求基层医疗机构，应当选取基层能够开展的适宜技术，使基层能够处理常见病、多发病，识别急危重症；同时不同层级的医疗机构可以发展与自身符合的特色技术。随着中医医联体的联系不断紧密，各类技术在医联体成员单位内进行推广，更好满足群众需求，也促进各成员单位共同进步[20]。中医医联体内部可以探索“薪酬激励”机制改革，制定绩效考核标准，鼓励基层医疗机构将中医适宜技术使用情况、慢性病中医管理纳入管理考核标准，有效提高医务人员工作积极性。
4.3适宜技术与制剂共享，为患者提供便利
中医医联体各成员单位拥有自身特色适宜技术，可以构建共享清单，成员单位互学、互通、互用，既为患者提供便利，也促进中医学科发展。中医学科体系不仅有基本知识，制剂更是其特色。中医药制剂作为中医医疗机构的核心竞争力，只有其治疗效果才能更好推广和普及中医药。上级中医医院拥有许多院内特色制剂，疗效显著，价格低廉，深受患者的信赖与欢迎。中医医联体内应尝试打破壁垒，使得制剂在内部实现流通，让区域内的居民都能够享受到。中医医联体内部可以将各类制剂进行统一调配，调动能够生产院内制剂的成员单位的积极性；其次，将医联体成员单位有批文但无条件生产的制剂由其他成员单位代工生产；这其中利益合理分配十分重要，可制定细则以便更好进行。此外，上下级医疗机构加强科研合作，基层医疗机构更了解群众需求，上级医疗机构可以提供技术支持，相互合作。
4.4应用于慢病治疗及预防，提升健康素养
医保体系论文范文3
关键词:新医改政策;医院;财务管理;会计核算
2017年的新医改工作中，主要是围绕基本建立分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项基本医疗卫生制度框架。在具体的工作中，要将各项重大改革举措落实。医保结算方式改革基本原则是医保患者自己支付的费用不能增加，医院的医药收入又不可下降；既要提高医疗服务水平，又要对医疗费用进行合理控制；保护医、保、患三方的合理利益。对于医院而言，在这样的政策环境下，就要不断地强化内部控制，对于财务管理手段不断地完善。
一、新医改政策下医院财务管理与会计核算工作中所存在的问题
(一)医院财务管理与会计核算的控制制度缺乏完善性
由于控制制度缺乏完善性，就会导致医院财务管理工作不按照规定展开，会计核算工作中也没有发挥新医改的政策指导作用。在实际工作中，由于医院先行垫付大量的医保资金，如果在平时的会计核算中不认真细致，财务管理没有监控到位，将会导致后期与医保方结算的过程中，垫付资金不能及时、准确地收回。比如有的医院有单设医保科，平时核算医生的各项医保考核指标以及负责与医保处进行对账，如果平时的财务管理工作仅仅考虑财务方面而不从全方面进行控制管理，不与医保科、临床方面积极沟通，将导致财务管理脱节。
(二)医院的成本核算工作没有实现多元化
医院的财务会计管理中，按照传统的管理制度，不仅成本核算的方法单一，而且在实际应用中有诸多的不足之处，没有跟得上医院的发展进程。医院在财务管理工作中，对于医药和医疗费用与成本之间所存在的关系都没有明确，两者的界限模糊，成本概念不清，使得医院的成本核算缺乏全面性。医院的会计核算工作中，由于缺乏科学合理性，就导致成本分配存在问题，主要体现在财务管理账目的账目数据不符合实际。成本核算不够规范，没有从医院的角度出发做出调整，其中不乏主观因素的存在，使用的成本核算方法也比较随意，就必然会影响财务管理质量，会计核算也会受到影响。针对新医改政策的逐步落实，医院的成本核算中除了要核算基本的医院费用之外，还要按照临床考核指标展开工作，对于患者的费用予以控制。但是，落实都具体的工作中，由于医院的成本核算依然比较单一，没有实现多元化，医改政策的优势就难以发挥出来。
(三)会计核算所采用的方式缺乏科学合理性
从目前的会计核算情况来看，没有充分考虑到医疗费用的多样性和复杂性，在资金分配上比较单一。另外，会计核算的技术性不高，总是将核算的重点放在某一个因素上，没有重视其他的因素，不利于提高医院的管理水平。此外，会计核算所采用的方式缺乏科学性，无法满足医院的会计核算需求，而且工作效率也不高，严重影响了会计信息的质量。而会计核算的方式如果没有根据实际进行及时改变，也会导致财务风险的发生。
二、新医改政策下医院财务管理与会计核算工作不断完善的有效策略
(一)医院要不断地完善财务会计控制系统
让医院的财务部门具有一定的自主权，这样可以对于医院的资金合理安排和利用，医院的各项资产也得以有效管理。比如，政府的财政资金、医院的各个部门的营业收入以及医院的固定资产，财务部门都具有管理的权利，这样就可以对这些管理内容集中化，财务管理的效率也会提高。医院的财务管理工作以及会计核算都要从医院的实际运行情况进行改革。新医改政策的实施，使得医院的财务管理有了新的落脚点。这就需要在财务管理和会计核算中要从医院的实际情况出发具有针对性地展开。同时要保证财务管理的连续性、准确性、及时性，要做到全方位控制。在构建财务管理体系的过程中，要将预算管理纳入其中，以提高预算管理水平。
(二)医院成本核算多元化的有效方法
医院进行成本核算过程中，需要按照分级核算方式进行，即，一级、二级或三级。其中一级成本核算就是将医院作为核算对象，全部核算工作需要统一在财会部门只能够进行，核算工作的主要内容是医院的总成本核算，主要对医院医疗业务、药品经营收治以及整体经济管理水平进行反映；二级核算主要的核算对象是医院内部的各科室，核算内容中包含不同科室的消耗支出，科室成本的总成本，通过核算对科室经营过程中的问题进行查找，从而在此基础上进行完善。三级成本核算的对象是医院所开展的医疗项目和病种，在科室成本核算的基础上，科学的规划、分配医疗项目成本以及病种成本。同时，医院进行成本核算时，还可以借鉴工业企业成本核算中所应用的分步结转法，对医院行政后勤、辅助、各科室等进行逐级分步结转成本，有效对对临床服务类科室医疗成本加以确定。在计提折旧或者摊销基础上，对财政或者项目支出形成的固定资产、无形资产进行成本的归集和分摊，之后将医疗全成本以及临床服务全成本计算出来。
(三)医院要高度重视资产管理
新医改政策下，医院的资产管理中，需要重点管理的内容包括两项，即固定资产、非固定资产。在具体的管理工作中，就要强化医院资产的管理力度，包括医疗设备、科研项目带动都要强化管理，对资金合理分配。同时，医院的财务部门应建立健全低值易耗品管理制度，医院有很多医疗器械，数量多、价值低，不易管理，这就要求医院要明确低值易耗品管理的内容，建立损害赔偿制度，做到相互提醒，科室成员要积极配合科室资产管理员做好低值易耗品的管理工作，保管好本科室的资产。财务部门要明确各自的职责，配合财务部门管好全院的资产，使医院的资产能得到充分的利用。医院资产管理信息化，是充分利用资产管理信息系统构建相应的数据库，进而对医院资产进行监控管理，确保医院信息向着电子化、数字化、网络化动态方向发展。而构建医院资产动态监控系统平台，可以充分运用红外线远程遥控技术，保证资产标签信息和计算机后台之间的衔接，进而对医院所在位置的等进行有效掌握，明确资产使用状况，挪动及到位等。如果出现未经批准的挪到、外借等，系统就会自动报警，从而保证资产的安全及完整。
三、结束语
综上所述，新医改政策的落实，对于医院的财务管理具有重要的指导意义。医院实施财务管理和会计核算的过程中，对于财务管理要正确认识，科学合理地处理医院的财务关系，按照新医改的要求进行会计核算，确保医院的财务运行更为顺畅。同时，医院还要重视会计核算的质量，这样有助于提高医院的经济效益水平。
参考文献:
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医保体系论文范文4
目的：掌握基层医院的学科建设的发展规律，更好地为加快医院发展服务。方法：通过医院学科建设的实际发展情况，参阅发展过程中的结果。通过对马鞍山市传染病医院当前学科建设中现状及存在的问题，做必要的探讨。结果：马鞍山市传染病医院学科建设中发现有些项目操之过急和拔苗助长现象，反而欲速而不达。结论：基层医院的学科建设不能操之过急，要根据社会发展的实际情况而制订科学严谨符合现代客观事实的计划，本着为病人服务的宗旨，才能做到可持续性发展。
关键词：
专科医院；学科建设；发展思考
学科建设是医院建设和持续发展的基础，更是医院发展的核心任务，直接关系到医院发展的整体水平［1］。医院要实现良性发展，就必须建设有特色、有技术水平和医疗质量的专业学科。本文就马鞍山市传染病医院如何推进重点专科建设，形成学科优势和专业特色，推进医院整体发展谈谈几点思考。
1医院的基本情况
马鞍山市传染病医院是全市唯一一家传染病专科医院，现有医护人员150余人（其中，传染病专科医师30余人，护理人员50余人，高级专业技术人员10人），实际开放床位数160张，医院目前拥有螺旋CT、DR、彩超、电子胃镜、支气管镜、动态心电图、肺功能测试仪、人工肝支持系统、持续血液滤过系统、肝穿刺等大型仪器和专科设备。设有结核科、肝病科、普内科、感染科和重肝ICU室等5个重点传染病专科。传染病专科开展的的技术项目主要有：腹水超滤浓缩回输、人工肝血浆置换、持续性血液滤过透析、B超引导下肝脏穿刺病理活检、电子胃镜活检、支气管镜镜下给药等技术项目，能基本满足马鞍山市传染病患者的就医需求。
2学科建设情况
2．1学科建设与管理制度较为完备
2．1．1制定完善了医院《学科建设方案》、《学科建设奖励办法》、《外出进修、学习管理规定》、《科研奖励办法》、《科研经费管理办法》等相关管理制度。
2．1．2制定了《马鞍山市传染病医院医疗质量管理若干规定》，结合《医疗质量管理奖惩规定》进行定期和不定期检查，严格落实各项安全措施和核心制度。
2．1．3制定与完善了传染病疫情奖罚制度，传染病疫情网络直报员工作职责等管理制度。明确了临床医务人员及科主任、疫情管理人员的职责与义务，并与奖惩挂钩。
2．2重点特色专科及医疗技术稳步发展
2．2．1肝病科为市立医疗集团第一轮重点扶持学科（2010－2013）、市立医疗集团第二轮重点学科（2014－2017）、市卫生局第四轮（2012－2014）、第五轮（2015－2017）重点扶持学科（2012－2014）。目前肝病科医师队伍有12人，其中正高1名、副高4名，中级职称5名，初级职称3名，设置床位60张。慢性丙型肝炎、乙型肝炎和重肝的治疗技术进展迅速，达到省内先进水平［2］。2013年以来，获得市卫生局医学科技进步奖二等奖和三等奖各一次。
2．2．22013年，马鞍山市传染病医院成为省中医药防治艾滋病试点项目单位，承担了全市中药防治艾滋病的试点项目。
2．2．32014年重肝ICU专科正式组建并投入使用，拥有ICU病床4张，重症肝病患者的救治能力与水平得到大幅提升。
2．2．42014年制定了《马鞍山市传染病医院“三新”项目管理办法》，对“三新”项目的申报、实施、管理、追踪、评价及奖惩均作了明确规定，目前引进和开展“三新”项目共7项。
2．2．52014年制定《学科评价体系建立与应用实施方案》。将结核科、肝病科（含感染科）、综合科等临床科室及影像科、药械科等医技科室纳入学科评价体系，通过评价体系的建立，使医院在学科建设和人才建设工作中再上新台阶。
2．3专业人才梯队建设不断得到加强
2．3．1针对不同层次开展培训。对初级职称人员以“三基”与临床规范化培训为主，中级职称以上技术人员以专科专病学习培训为主，高级职称以上技术人员则以高新技术的学习引进和科研培育为主要方向。
2．3．2分学科和专业进行培养。肝病科以人工肝支持系统技术、结核病科以纤维支气管镜技术、普内科以肿瘤科化疗技术为主要任务。2012－2014年，派往南京二院、南京八一医院、南京胸科医院、南京鼓楼医院等地进修学习医务人员达到19人次，外出短期培训超过100人次。
2．3．3制定人才培养相关政策。2014年医院开展了首次人才选拔，共有11位同志进入第一周期三个层次的人才培养队伍。医院为他们量身定做了2～3年周期的培养计划和目标考核细则，投入数十万元培养经费。目前其中8位同志已分赴南京北京等地学习，其中人工肝支持系统、纤维支气管镜、心脏彩超等技术在临床正式开展。
2．3．4加强与先进地区间合作。医院与江苏省传染病医院（南京二院）、南京胸科医院（结核病医院）签订了医疗协作框架协议，在人才培养、技术引进、会诊查房、科研合作等方面加强合作。聘请安徽医科大学第一附属医院、东南大学医学院呼吸内科、南京市胸科医院结核科教授为肝病科、结核科外聘专家，来院开展教学查房、科教培训、病例分析、学术报告等。
2．3．5鼓励发表高水平学术论文。医院下发了《奖惩管理办法》，医院鼓励职工发表高质量、高水平的论文，提高了SCI收录期刊、中华医学会系列期刊奖励标准，降低统计源及以下期刊版面费报销比例，并将完成情况，纳入《学科评价指标体系》及科主任年终目标考核，提高了医院的学术水平和学科影响力。目前，各级专业技术人员每年15篇以上。
3讨论
3．1专业技术人才队伍匮乏
人才问题一直是制约马鞍山市传染病医院发展的主要问题之一。尤其是缺少具备科研能力的高学历人才和引领学科发展的学科带头人，对学科发展影响较大［4］。由于医院建院时间短、地理位置偏僻、待遇与地位偏低及传染病专科特点的约束等因素，马鞍山市传染病医院在高级人才引进工作上一直没有取得突破。近年来针对这个问题也采取了相应的举措，如制定人才引进方案给予特殊政策、待遇等，但尚未取得实效。
3．2医疗技术水平有待提高
目前，我国法定传染病种类共有39种，马鞍山市传染病医院对结核和肝病之外的传染性疾病的救治技术水平和技术能力还有待进一步完善和提升［3］。在传染病重症和疑难病例的救治能力方面，与南京、芜湖以及三级综合性医院相比还有较大差距。
3．3医保政策制约专科发展
由于马鞍山市传染病医院就诊病人以职工医保和居民医保为主，传染科病人一旦确诊又存在住院时间长、药品使用量多、门诊检查较少等特点，因此，目前医疗保险部门实行的总额预付制度［5］。“切蛋糕”式资金支付模式就对医院经济运行产生了很大的影响，也在一定程度上制约了学科的发展。
4改进方法
4．1加强重点专科和人才队伍建设
4．1．1实行人才引进和培养相结合制度。一是完善人才引进相关政策和计划，力争每年引进3～5名中高级职称的实用型人才（3年内不少于10人）；二是对该院现有的专业技术骨干和学科带头人进行重点培养和考核；三是加强后备人才的选拔和实践锻炼，鼓励和支持技术骨干参加各种学术交流活动和进修学习；四是实行严格考核，动态管理，定期对新技术掌握、新项目开展和、学术交流等情况进行评估考核。
4．1．2实行重点专科倾斜制度。按照市卫生行政部门重点扶持专科的发展目标和建设要求，医院应针对当前肝病患者的现状，进一步加强肝病专科专业技术人员、医疗技术水平、医疗设备购置等方面的建设与管理。并按年度、有计划、分步骤推进结核科等其他学科的市重点（扶持）专科建设与申报工作［6］，力争3年内有2～3个市级重点（扶持）专科。4．2提升传染病防控和救治能力
4．2．1提升突发事件应急处理能力。根据突发公共卫生事件的特点和规律，通过进一步构建完善的应急体系，加强急救装备建设，持续开展岗位练兵（每年不低于2次突发公共卫生事件应急演练）、夯实各种急救技术等措施，提高医务人员的综合素养，建立一支“召之即来，来之能战”的高水平应急队伍，不断提升公共卫生事件的应急处理能力［7］。
4．2．2提升各类传染病患者救治能力。改变观念，由传统的专科发展模式向传染病综合发展模式转变，在不断扩大传染病救治范围、提高医院整体管理能力等的基础上，重点加强ICU室的建设和管理，加大投入和人才引进、培养力度，切实提升传染病救治能力。学科建设在农村基层医院的建设中，不能急躁，要根据实际情况，有步骤按章办事，搞好基金管理，建立医院资金精细化管理模式［8］。
作者：朱春燕 郑帮林 单位：安徽省马鞍山市传染病医院
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医保体系论文范文5
基本医疗卫生制度的产生和发展
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，《意见》紧紧围绕“一个大厦、四梁八柱”，提出深化医药卫生体制改革的总体目标———建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生制度。随之公布的《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确2009～2011年期间，各级政府需要投入8500亿元。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，基本医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。2005年－2011年，基本医疗卫生制度从探索讨论、奠定基础到确立实施，始终围绕着“基本”、“均等”和“公平”，那么，四项基本医疗卫生制度的发展是否有效地保证了患者合理就医?如何根据患者就医需求和就医行为调整各项制度的发展路径?这是本文通过综述2009－2011年的实证研究要回答的问题。
卫生政策角度的就医行为
麦克拉夫林德互动理论模式指出，政策的执行过程是执行组织和受影响者之间就目标手段作出的相互调适的互动过程，政策执行的有效与否取决于两者的相互调适的程度。研究政策执行的有效关键在于研究政策对受影响者的影响有多大，以及受影响者对政策的认知、评价［2］。卫生政策对患者的影响直接表现为患者的就医行为，以及患者对卫生政策的认知和评价。就医行为是医疗卫生制度发生、发展和变化的根本动因，全面掌握就医行为的现状及其特点，才能针对性地改革和完善卫生制度［3］。具体分析框架有Andersen(1968)医疗服务利用的行为模型、麦肯尼克的就医行为通用理论、理性选择理论等。
基本医疗卫生制度对城乡居民就医行为的影响
本研究采用“制度”、“医疗保障”、“药物”、“医疗服务”、“公共卫生”和“就医行为”等关键词组合，检索维普、CNKI、和万方数据库，共搜到2005－2011年期间相关文献69篇，09、10年共36篇。其中，56篇涉及基本医疗保障制度影响，30篇涉及新农合合作医疗制度影响，10篇涉及基本药物制度影响，34篇涉及基本医疗服务体系影响，16篇涉及基本公共卫生体系影响，5篇涉及政策组合影响。从论文数量我们可以看出，基本医疗保障制度和基本医疗服务体系与就医行为的关系较密切。国内外研究都表明，医疗保险政策是作用于居民就医行为的重要决定因素。刘国恩指出，当个人资源约束条件改善后，人们的行为可能随之改变，包括居民的就医行为和医生的行医行为［4］。换言之，居民就医选择对医疗保险政策敏感。居民是否就诊主要受家庭收入、健康状况、医疗服务价格水平和是否有医疗保险的影响［5］;参加医疗保险的居民两周就诊率和住院率均明显高于未参加医疗保险的居民［6－8］。就医机构选择主要受医疗费用负担形式［8］、医疗费用报销比例、就医方便程度(距离)的影响。单蕾在深圳的研究表明，51．46%首诊机构选择社区健康服务中心，因为价格便宜及就诊方便，参保人就医意愿明显增加。选择综合医院则主要考虑医院医疗技术较高，大型医疗检查设备有利诊断［9］。PhilipH．Brown和CarolineTheoharides(2008)采用巢式Logit模式分析了25个县的家庭调查数据，发现寻求治疗的条件、医疗费用的报销计划和平均日消费严重影响着人们对医院的选择［10］。
目前，基本医保制度存在报销范围小、补偿比例低、配套不到位等问题。郭文芹发现，参加新农合的受访者中，84．9%的患者表示慢性病的就医无法报销，导致患者选择就近药店买药治疗［11］。而熊巨洋的研究表明，慢病的综合管理，医保政策向小病、慢性病和常见病倾斜，可以将社区居民引导到社区医院，提高社区门诊量［12］。陈玲(2008)新农合背景下农村老年人的就医行为研究指出，新农合对农村老年人影响较大的是大病住院时的就医行为，而对就医中其他医疗需求影响较小，尤其是预防、慢性病患者、康复照顾［13］。庞国华发现，构成不合理就诊意向的因素主要是医疗保险制度调控效果不佳:新农合对参合患者的补偿比例与患者的期望值相差较远，以及农村医疗机构的医疗服务质量较差。另外，新农合实施后，由于乡村卫生设施落后、技术水平偏低，导致农民看病和住院趋向高一级医疗机构，特别是住院治疗［14］。周毅的研究也发现，医疗费用负担形式对患者住院或应住院未住院不具有影响，因为人们普遍认为医生要求住院的疾病通常是比较严重的［8］。在发达地区广东，农民认为各级医院的报销比例对其选择医院没有太大影响，医院服务的质量是农民考虑的首要因素，其次是医院的收费标准［15］。重庆的研究也有类似结果，70．62%的居民不去医院看病的原因是“怕医疗费贵”或明确表示“没钱看病”，而城镇医疗保险对是否去医院看病影响不大，具有显著影响的是经济收入、疾病严重程度［16］。
基本药物制度影响居民就医行为的两个重要因素是药物价格和方便程度。李新泰的研究表明，山东省实施基本药物制度后，药品加成比例下降，参合农民报销比例提高，乡镇卫生院的门诊就医次数明显增加，合理用药情况有待进一步观察［17～18］。黄欢的研究发现，大部分社区居民在患小病、常见病和慢性病时，选择到社区卫生服务中心/站就诊，其实行的药品“零差率”政策，能够切实缓解居民“看病贵”问题［19］。赖春娣的研究表明，执行《新型农村合作医疗基本药物目录》后，基本药物价格下降30%，常见病多发病按照临床路径治疗，农民基本没有“医生乱开药”和“医药费昂贵”的担忧［20］。但是，目前的研究发现，城乡居民的自我医疗比例都较高:济南市长清区56．1%的居民首选“自我医疗”，主要是因为自感病轻［21］;北京市社区35岁以上慢性病人群40．67%选择自己买药［22］;重庆市沙坪坝区城乡居民88．14%到药房买药吃，其中49．15%怕医药费贵［16］。周毅的个案研究发现，居民在选择药店和其他医疗机构之间的差异具有统计学意义，主要是因为:第一，该药店是医疗保险机构的定点药店，居民在消费时可以刷卡或报销;第二，自觉病情较轻，可以自我医疗;第三，药店的可及性较强［8］。魏来的研究表明，部分居民采取自我医疗的原因是医院药价较高，医院药品报销20～40%后价格还比药店高;基本药品目录一般是普通药、便宜药、范围狭窄，像新康泰克、斯达舒等稍贵药没有列入［7］。杨哲则指出，自我医疗比例的提高是社会进步与发展的必然，加强药品经销尤其是零售的管理是大势所趋［23］。#p#分页标题#e#
基本医疗服务机构的医疗技术、价格水平和可及性是影响居民就医行为的重要因素［15，19，21，24－29］。赵文晓指出，长清区居民选择医疗机构考虑的因素依次是就近方便、医疗水平、设备先进、收费合理、医保定点和知名专家［21］。鲍勇等对上海市社区居民就医行为及影响因素的研究发现，社区居民受就医医院的医疗水平、技术水平因素影响。选择综合性医院就诊的主要原因是医疗技术，不选择的原因是等候时间长;选择社区医院就诊的主要原因是交通便捷，其次是价格便宜，不选择的主要原因是技术不够［24～25］。黄欢指出，居民认为社区卫生服务中心需要改进的方面包括医生水平、服务价格、医疗设备和就医环境。“离家近”、“候诊时间短”、“医护人员服务态度好”成为影响居民一般诊疗行为的首要因素［19］。贾清萍采用logistic回归分析江西萍乡市的农民就医行为，结果表明，农村医院的技术水平、就医方便性和医疗设备是影响农民就医行为的主要影响因素。［26］赖洁莲发现，农民就医地点的选择受个人因素(农民收入、疾病的紧急情况、个人对医疗服务及其产品的认识)和环境因素(医院的距离、医院的服务质量、参照群体以及医保政策)的影响［15］。目前，基层医疗机构技术水平和服务能力不足是导致患者趋高就医的主要原因。宋春燕的农村地区医疗服务分流研究指出，县级医疗机构门诊患者中适合分流的有67.25%、住院患者中适合分流的有23.15%，乡镇卫生院服务能力能够承接的只有48.45%和16.5%;乡镇卫生院的实际服务能力不足影响农村患者的就医［29］。倪茹新上海市慢性病就诊的调查中，社区医生判断94%的高血压、高血糖患者可在社区卫生机构接受诊治，实际为84.8%;社区医生判断有53．2%患者可以在家庭病床及一级医院接受住院治疗，而患者住院有53.9%愿意选2～3级医院;因此使80%以上门诊病人及二分之一以上住院患者接受社区卫生服务是必要而可行的［30］。
基本公共卫生服务中的健康教育和健康促进是影响居民健康行为的重要因素，尤其是中老年人慢性病的预防治疗。1978年《阿拉木图宣言》指出，健康教育是所有卫生问题、预防方法及控制措施中最为重要的，是能否实现初级卫生保健任务的关键。据知信行理论推断，居民对疾病相关知识的掌握在一定程度上影响着就医行为的健康与否。目前，农民“小病拖、大病扛”现象普遍，农民健康投资意识淡薄，健康知识知晓率、体格检查率低和患者随访率低。姚兆余的研究显示，文化程度对农村居民就医行为影响显著［31］。冯海龙的研究发现，城乡中老年人中从未进行体格检查者占61%，患病后就医者占25.7%，自行买药治疗者占56.5%，就医意识差(尤其是农村中老年人)给中老年人的健康带来潜在威胁［32］。李德华(2009)的农村自报糖尿病患者健康知识及就医行为分析发现，患者空腹血糖最高值和目前控制水平的知晓率低:57.7%和45.3%;餐后2h的血糖最高值和目前控制水平的知晓率仅为10.9%和8.6%;73.68%能够按照医嘱按时按量长期坚持服药，仅有10.9%完全按照医嘱改变了生活行为方式［33］。曾丽的研究发现，健康教育后门诊病人对健康讲座及义诊等医疗服务的要求有显著的提高，希望开便宜、医师又认为合适药物的患者比例明显增加［34］。
医保体系论文范文6
摘要：
目的：研究精细化管理在医院门诊药房管理中的应用。方法：选取2013年5月～2014年5月本院门诊药房常规管理模式为对照组，选取2014年6月～2015年6月本院门诊药房采用精细化管理模式为研究组，比较两组工作效率以及患者满意度。结果：研究组人均日调剂量、单方调剂时间、患者候药调剂时间明显优于对照组，差异显著具有统计学意义（P<0.05）.调剂差错率明显低于对照组，患者满意度明显高于对照组，差异显著具有统计学意义（P<0.05）。结论：精细化管理在医院门诊药房管理中应用效果好，可以提高工作效率，优化药房的人力资源，提高患者的满意度。
关键词：
精细化管理；医院门诊药房管理；应用；实践
随着社会的发展，医疗机构的规模扩大，患者的数量提升。门诊药房是门诊较为特殊的部门，患者数量大，药品种类繁多，患者对服务要求提高，医院门诊药房工作人员处于强度较高的工作状态[1]。精细化管理将通过程序化、标准化、数据化管理模式，使各个单元更精确、高效、协同、持续运行[2～3]。为了提高门诊药房工作人员的工作效率，降低差错率，提高患者满意度，本组研究在本院门诊药房实行精细化管理，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：
选取2013年5月～2014年5月本院门诊药房常规管理模式为对照组，选取2014年6月～2015年6月本院门诊药房采用精细化管理模式为研究组，本院门诊药房现有工作人员13名，本科以上学历8名，中级职称以上5名。本组研究资料均来源于对照组与研究组门诊药房工作量资料以及患者的满意度调查。
1.2方法：
对照组采用常规管理模式，研究组采用精细化管理模式，主要从目标管理、人员管理、药品管理、药品信息管理等入手。1.2.1目标管理：在确定进行精细化管理后，简化服务环节，缩短服务流程，优化服务流程。患者候药的时间应低于10min，将其设立为目标，细化流程，在目标的指导下，实施流程[4～5]。以患者的满意度为服务准则，并遵照精细化管理的核心理念“准、严、细、精”建立目标。
1.2.2人员管理：
老员工具有丰富的经验，对规范的流程很熟悉，新员工更能接受现念，所以在人员搭配上，应该新老组合，互相帮助，实现现代化管理。为了加强学习，设立学习奖金，可以让每个员工都有学习的机会。定期培训，学习制度，给员工提供进修的机会[6～8]。每位员工需要学习药师处方分析的要点、药品专业基础理论知识、药事管理与法规，熟悉药品规范化调剂流程以及操作，并且具备能够鉴定常规假劣药品的能力。学习后进行考核，保证学习质量[9]。提高工作人员的服务意识，不仅要具有专业知识，还要提高服务意识，改善沟通技巧，可每个月进行评比，对优秀者给予奖励，树立榜样，提高工作人员的积极性。
1.2.3药品管理：
药品在进入药房时需要做好验收，检查有效期、批号、资质等，每盒每支都要查，要形成入库审查、上架审查、给药审查的模式[10]。对特殊类药品，例如精神类、毒性、麻醉类的药品要按照国家的规定严格检查。每日进行药品的盘点，尤其是贵重药品，做好登记，出现差错时及时做好登记，并进行核查。所有药品采用计算机存档，库存账本和实物要统一。建立最小的库存值，可根据医院的消耗量进行调整，每月进行一次地毯式检查，对有效期在半年以上的药品做好标识，有效期在2个月内的药品完全下架，过期和破损药品及时作废处理[11]。为了降低药品调剂的错误，应当分类和区分，包装类似的药品做好区分标识，禁止乱摆乱放。发放药品应该进行核查，调剂、发药、电脑系统审核等，对于调剂差错的案例做好登记归档，对差错原因进行分析，及时解决。药品的采购需要制定好计划，每周大计划，每天小计划，既要保证药品供应，还要避免挤压、导致药品过期，减少浪费[12]。
1.2.4用药信息管理：
根据经验以及各个科室的实际情况，总结分析用药习惯，定期对不同科室的用药习惯进行整理，可设立专有科室药品分类摆放，公共药品可统一分布，尽量缩短工作人员给药时间，减少患者的候药时间，提高工作效率。
1.3统计学方法：
应用SPSS15.0软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取X2检验，P＞0.05，差异无统计学意义，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1工作效率比较：
研究组人均日调剂量、单方调剂时间、患者候药调剂时间明显优于对照组，差异显著具有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组调剂差错与患者满意度比较：
研究组调剂差错率明显低于对照组，患者满意度明显高于对照组，差异显著具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着社会进步，医院也要顺应发展趋势前进。传统的药房管理模式，存在很多缺陷，工作效率较低，差错率高。管理概念已经不仅适用于企业，对于医疗机构同样适用。精细化管理起源于日本，是在常规管理模式基础上集约化管理。在本院门诊药房进行精细化管理，将药房管理提高至“准、严、细、精”的水平[13]。通过制定目标，开展流程，并对流程精细化，从人员的管理、药品管理、药品信息的管理入手，提高工作效率，缩短调剂与候药时间，减少差错，提高患者的满意度[14]。在医疗机构运行的过程中，通过计算机系统，简化了医生处方，但是药房的各个环节流程并没有进行优化[15]。本组研究对门诊药房采用精细化管理，结果显示，实行精细化管理后提高了工作效率，降低了差错率，提高了患者满意度，与实行前相比，差异具有统计学意义（P<0.05），本组研究与冯丽研究结果类似。门诊药房采用精细化管理，可建立门诊药房的科学组织构架，逐渐完善药房的管理制度，规范业务流程，为患者提供完美的服务，值得推广。
作者：曾联辉 单位：广东河源市和平县人民医院药制科
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第二篇：精细化管理与公立医院档案建设
摘要
近年来，公立医院在“新医改”背景下实施改革发展，精细化管理成为公立医院迈向现代化之路的新方向。公立医院档案建设也需要走出传统档案管理粗放式、被动式、经验式的误区，在整体建设中采用精细化管理理念，通过实施标准化、目标化、流程化管理，及时应用最新信息化技术，建立精细化的档案信息数据库及精准的数据库管理系统，实现档案建设的新发展。
关键词
精细化管理；标准化管理；目标化管理；流程化管理；信息化管理
2009年3月17日，中共中央、国务院公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。意见中提出了“建立规范的公立医院运行机制”，公立医院改革正式拉开帷幕。自新医改方案不断推进以来，各地各级公立医院纷纷走上了改革发展之路。近年来，以“精细化管理”为代表的发展理念成为公立医院迈向科学发展之路的新方向[1]345。而医院档案建设作为公立医院管理是否规范化、标准化、现代化的重要标志之一，也应伴随着公立医院的整体改革而革新，通过实施“精细化管理”，走出传统档案管理粗放式、被动式、经验式的误区，实现档案建设水平的新发展。
一、在医院档案整体建设中采用精细化管理理念
精细化管理最早可追溯到20世纪早期的美国。1911年，工程师出身的弗雷德里克•泰罗了《科学管理原理》一书，他在书中提出的“科学管理理论”可看作是精细化管理理念的起源。二战后，世界经济逐步恢复发展，随着发达国家工业化的进一步发展，企业规模的不断扩大，生产协作的加速提高，对企业管理者管理精细化的要求也不断提高。包括决策理论、系统工程学在内的很多理论和方法应运而生，它们是对科学管理理论的进一步发展。尤其是战后的日本，利用较短的时间就实现了经济的重新腾飞，这得益于以采用“精益生产”的丰田为代表的一批企业，他们通过不断提高生产与管理效率并降低经营成本，从而有效提高了企业生产力与运行效率。到二十世纪七八十年代，日本发扬了“全面品质管制”，并逐步形成了具有独特日本色彩的“全公司品质管制”，进一步丰富了精细化管理的实践经验。精细化管理在我国比较著名的是由汪中求先生提出的管理观念，旨在通过规则的系统化和细化，运用专业化、系统化、数据化和信息化的手段，使组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行[2]39。精细化管理最早流行于国内各大企业，近年来，精细化管理也不断被引入全国各级公立医院管理者的视野，成为他们着手进行医院改革的借鉴方式之一[3]69。但精细化管理一般被用于医院成本控制、管理效率的提升以及绩效的分配等方面。实际上，医院档案建设也同样可以采用精细化管理[4]1。因为精细化管理的本质是一种对战略和目标分解细化和落实的过程，是使战略规划能有效贯彻到每个具体环节并发挥作用的策略。而公立医院档案建设也是一项系统的、长期的整体工程，需要通过各部门、各参与者做好每个业务环节的工作，才能实现整体建设进程的健康运行。因此，首先可在档案管理责任体系的建立、档案人才的引进培养等档案整体建设方面采用“精细化管理”理念。应建立适应医院实际情况和发展需求的档案管理责任体系。一般由一名主管副院长担任档案管理的第一责任人，有条件的医院甚至可以将档案管理升级为“一把手”工程，再选择医院中档案相关专业或有档案相关工作经验的人员作为档案工作的具体责任人。并通过签订岗位承诺书，清晰明确各级责任人的具体责任和义务，如明确人事档案管理人员、文书档案管理人员、病案管理人员、科技档案管理人员的责任，从而有效指导有关人员的工作方向。应建立科学合理、系统细致的档案管理人才引进培养体系。并积极加强医院档案文化的培育力度，使医院全体人员的观念中形成珍惜档案、保护档案的责任意识。同时应通过人才招聘和院内培养等方式，大力提高档案管理人员的专业素质。应根据不同类别分别对各类档案管理人员进行有针对性的精细化管理培训，使医院档案管理人员在观念上具备相应的意识。一些档案管理人员力量不足的医院可探索实施聘用兼职档案管理人员，并与其签订聘书，采用定期培训或集中培训方式，通过提供物质和荣誉等奖励手段，有效补充档案管理团队的力量，为档案建设提供人才支持。此外，要着重培养档案管理人员的团队合作意识，使他们养成良好的习惯，在做好本职工作的前提下提高分工与协作效率，从而提高工作水平。
二、在医院档案管理中实施标准化、目标化、流程化管理
传统的档案管理包括档案材料的收集、整理、归类、保存和档案目录的建立以及档案实体的利用等一系列活动。以往的公立医院档案管理也大都以档案实体的收集、整理、保存为主，或是利用档案记载的信息进行简单的数据统计与提取，档案处理过程缓慢且效率低下，尤其是在整理和使用时容易造成档案材料遗失和混乱。因此，应在档案建设中有效实施标准化、目标化、流程化管理，使公立医院档案建设高效而有序运行。标准化管理就是在档案管理中根据档案建设的整体需要制定一系列的规则，对档案管理中的各项活动进行有效的规范。尤其要明确各岗位及人员在档案管理中的操作要求，提出具体的应该做、如何做、不能做等相关标准，然后把制定的标准化方案要求落实在档案管理的实际行动中，使档案管理符合相关规范要求。由于公立医院档案种类多且数量大，档案更新快且日常应用比较频繁，对档案管理人员专业性要求较高，所以要对档案管理进程及档案管理各岗位任务进行标准化的设置，使档案管理人员实现各司其职、各守其责。总之，标准化是档案精细化管理的基础，想要实现档案管理的精细化就一定要首先实现管理的标准化。因此，在公立医院的档案管理进程中，从档案材料的收集、档案的整理、档案的保存、档案目录的建立以及档案的日常使用都要实现标准化的操作，而且所有标准化的内容一定要落实在具体的岗位上———最好制定岗位操作手册，使每个人都有章可循“、有法可依”。精细化管理的关键是做到责任的落实，只有将管理目标明确化、具体化，才能让档案管理人员清晰责任，明确目标。因此，公立医院档案建设要做好目标化管理[5]85。应做好清晰的医院档案建设发展规划。随着医疗市场的不断扩大，公立医院的医护人员也不断增加，尤其是一些大型“三甲”公立医院，随着医疗服务辐射范围不断扩大，不仅各院区林立，各类医护人员也大量增加，医院相应的各类档案也与日俱增。如何安全有序做好医院档案建设就成了管理者必须重视的问题。医院需要建立一套精细化的发展规划，例如可制定一条以“5年发展规划———3年建设规划———年度管理计划”为脉络的医院档案建设规划，将医院档案建设战略目标逐一分解，并具体分配到相关岗位上。同时，要根据医院实际以及医院档案建设发展规划制定详尽、可行的具体管理目标，尤其要将档案管理任务落实到每个档案管理相关人员身上，建立以约定时间为时限的目标责任制，使他们都能及时掌握与自己相关的工作动态，并及时对所承担的工作做出应对举措，从而顺利推进档案建设目标的执行。目标的落实离不开精细的考核制度。只有建立完备、明晰的考核制度，并在档案管理过程中不折不扣地推行，才能实现档案建设的高效率推进。公立医院档案建设若要避免停留在粗放式、经验式、被动式的误区，更要做好档案建设的流程化管理。公立医院档案管理一般包括档案材料的收集、整理、保存、利用等多项业务环节。随着今后公立医院档案管理对信息技术应用水平的提高，档案管理的业务流程还应包括档案信息数据的录入以及档案数据库管理系统的更新等环节。要加强对档案管理各业务流程的分析与监控，使其不断规范化、流畅化，并及时针对各业务流程中出现的问题加以控制和改进。此外，不仅要注重培养档案管理人员的流程意识，也要培养档案使用者的流程意识，只有与档案管理相关的所有人员都具有流程意识并努力按照流程去执行，档案管理才能始终安全、规范。
三、用信息化技术提升医院档案建设发展水平
随着信息技术不断发展，社会已迅速进入“大数据”时代。公立医院也应顺势而为，及时用最新信息化技术来推动档案的精细化管理，实现医院档案建设的新发展。
1.建立精细化的档案信息数据库。
由于公立医院医疗规模不断扩大，诊疗服务人群不断增加，每年都会产生大量的新增档案。而这些新增档案如医院病案、人事档案、科技档案、文书档案又分别属于医务部、人力部、院务部等不同部室，导致档案资源分散、数据分离，出现“信息孤岛”现象。为避免粗放式的档案管理，应结合医院实际，通过数字化手段建立统一的档案信息数据库，实现档案信息资源的集成化管理。档案信息数据库应按照医院中不同的档案类别建立不同的存储空间，每类存储空间内应根据不同格式、不同时间、不同等级进行进一步的分区，从而实现信息数据库存储空间的精细化分配。同时，应明确进入档案信息数据库的数据标准，如按照数据大小、数据类别、数据质量、数据级别等标准进行数据录入，将不符合要求的数据进行过滤，从而保证数据库内数据的精细化录入。此外，应根据数据的安全级别建立采取相应的管理权限。针对不同安全系数的数据库信息，采取不同的准入标准和读取权限，并使用不同的防护措施，从而保证数据库的安全管理，实现数据库的安全精细化防护。
2.建立精准的档案数据库管理系统。
传统的档案信息管理仅限于实体档案的归档、存储、分类以及利用生成的档案目录进行简单的信息定位，并通过实体档案进行相关的查询与统计，而这显然不能满足今后公立医院各方面对档案数据的需求与使用。“大数据”时代的档案信息管理一定要能为医院提供完整、准确、及时的档案数据。因此，要建立精准的档案数据库管理系统，按照用户的信息需要从海量的档案数据库中找出有关的数据，并将所提取的数据按照一定的规则进行深入挖掘，为用户提供准确的信息凭证、决策依据及筛选条件。这需要公立医院及时掌握各类用户的档案数据使用需求，结合他们的使用习惯进行分类梳理，并通过采用有效的技术手段，根据梳理的结果创建搜索引擎，实现对档案信息数据的精细化搜索。公立医院尤其应具备档案“大数据”理念，注重对档案数据关联性的研究与探索，打破信息壁垒现象，破除“信息孤岛”顽疾，实现公立医院档案数据的精细化和一体化应用，为公立医院在人才管理、各业务领域的数据采集、学科发展建设等方面提供帮助。此外，公立医院发展快，新增档案数量多，档案管理压力大，应加快探索档案管理系统、应用“物联网”等技术，加强对各类档案实体尤其是新增档案实体的精细化管理及利用。可在每个档案实体上粘贴智能标签，通过系统提供的实时定位技术，能够对每个档案实体的位置进行实时追踪。在查找和使用时可对档案实体进行快速定位，对非正常出入库的档案实体进行及时的报警。有条件的公立医院还可探索实现档案数据移动终端接收的应用，从而更加方便档案信息相关用户的使用。
总之，信息化技术发展迅速，公立医院档案管理对各项新技术的应用前景相当广阔，档案信息化水平的提高对档案管理精细化的推进也具有重要作用。公立医院管理者在今后应始终做好档案的精细化管理，实现公立医院档案建设水平新的提高。
作者：张嘉伟 单位：石家庄市中医院
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第三篇：公立医院医保工作精细化管理探讨
【摘要】
在新的形势下，随着医疗保险体制改革的不断深入，各种新的问题也会随之出现，给医院的医保管理工作带来的巨大的挑战。从医院医保管理的分工、政策宣传、费用增长、医患矛盾、信息化管理等方面深入探讨医院医保管理面对的问题，并从这几个方面逐个讨论给出了精细化的解决对策，从而推动了医院医保工作的发展，使医院不断的发展壮大。
【关键词】
医院；医保管理；医疗政策
1公立医院医院医保管理工作中面临的问题
1.1医保管理分工不明确
随着医疗保险体制的改革不断深入，医保工作的范畴逐渐增多，不只是简单沟通协调为主的政策性工作，还涉及医保政策宣传、临床医疗管理、药品、临床护理、病案管理、费用核算、计算机管理为一体的多元化管理工作。虽然医院基本上都成立了独立的医保科，但是由于工作比较复杂，内容涉及各方面，新成立的科室不具备各种相关专业的人员，所以相关的医保工作，不一定都是医保科负责，因此，各个医院的医保管理工作分工并不明确，与各科室之间存在着重叠矛盾，给医保患者就医造成困扰，不利于医院医保工作的健康发展。
1.2医保政策宣传力度不够全面
目前，医保参保患者对医保政策的熟知程度普遍较低，对医保的基本政策了解有限，对就医流程、门槛费、报销比例等相关知识缺乏，就医过程中发生问题，就形成了对医院和医保政策的不满，容易产生没必要的纠纷，损害医保患者的利益，对医院的管理工作造成麻烦。而医疗保险制度的险种涉及城镇职工医保、城乡居民医保、学生儿童医保、工伤保险、异地医保以及新型农村合作医疗等，众多的保险，各自的保销比例、报销内容等具体管理要求都不一样，患者无法完全了解医保的政策，医院的医务人员工作繁重，对医疗保险的政策了解的不全面，这就要求医院大力全面的宣传医保的政策。
1.3难以控制过快增长的医疗费用
当前，医疗费用过快增长，老百姓都认为“看病难，看病贵”。虽然医保病人享受医保报销，但是医保制度只提供的是基本医疗保障，不是所有的药品、检查、治疗等都可以报销，因此，过快增长的医疗费用对医保工作的管理造成许多问题[2]。其医疗费用过快增长的原因如下：一是人口老龄化的趋势，造成人群中患病的概率和次数必然增多；二是医疗技术水平的不断提高；三是高、精、尖诊疗大型仪器的使用；四是药品费用增长过快及自费药品的增多；五是医疗保障制度的不健全。各个方面造成了医疗费用增长过快，难以控制医疗费用。
1.4医院与医保患者之间的矛盾日趋激烈
在市场经济条件下，很多医院都将自身发展以及职工切身的利益作为工作的出发点，追逐经济效益，而忽视了患者就医的经济条件。医院与患者的矛盾原因如下：一是财政拨款很少，公立医院为了增加医院的收入只能多做盈利性的诊疗项目并多收病患，谋求医院的发展；二是医院对医务人员的教育与监管缺失，医护人员存在的一些违反职业道德的不当行为。三是患者及其家属对医疗保险的相关知识缺乏，对医院医疗制度的不理解。四是各种媒体的不客观报道与故意炒作。五最重要的一个原因，即医疗保障制度的不健全，政府财政投入的不足。
1.5信息化管理水平较低
由于医疗卫生体制改革的不断发展，医院在医疗保险计算机信息网络管理给予必要投入，但是无法满足医院医保工作对信息化的要求，信息系统建设需要进一步完善。目前，各医院的信息系统缺乏对医保相关工作的统计分析，不能为医院医保工作提供更多的数据支持。
2做好公立医院医保精细化管理的对策
2.1建立医院医保管理体系，明确医院各科室医保职能
根据医疗保险制度改革发展的要求，建立完善的医院医保管理体系尤为重要，建立以院长、主管院长以及医保管理部门等共同组成的医院医保管理体系。明确了医院各科室的医保职能。通过体系的建立，规范了医保管理，提高了医保服务的质量，提高了患者的满意度和医院的诚信度，严格执行医保的政策法规，完善了医院的医保管理体系，完善了医院的管理体制[3]。
2.2积极做好医保政策的培训工作，提高医务人员的医保知识掌握
医疗保险工作政策性比较强，涉及患者医疗就医过程的方方面面，这就要求不只是医保工作人员需要熟练掌握和执行不断更新的医保政策，而且还要求所有的医务人员也应该熟练掌握和执行。医院医保管理部门通过组织医保培训让医务人员学习医保新的政策规范，适应医疗保险制度改革的要求。医院医保管理部门应该每年定期组织1～2次全院大型培训，并随时把新的医保政策上传到医院的官方主页上，方便医院内的医务人员随时掌握政策，规范医院的医保管理，提高医务人员的医保知识，方便解决患者在就医中的医保问题，更好的服务于参保患者。
2.3对医疗质量加强管理，促进医疗费用的合理增长
只有通过对医疗行为的规范性管理严格按照标准执行药品、诊疗规范，不断提高医疗质量，保障患者的利益不受损害，杜绝过度医疗服务。其管理途径主要通过，一是通过实行单病种付费的方式，控制某一病种的费用总额，减少医保基金的浪费，对于医疗服务行为实行标准化管理。二是医保分科指标管理，汇总考核临床科室的病种，采取按专业科室进行分类控制的办法，根据各科上个月的数据进行分析，对各临床科室制定本年的指标任务，各科按指标标准进行医疗服务。因此，医院对医疗费用不合理的增长加强控制，避免医院的医保费用超支，使浪费医保基金的情况杜绝，减轻了医保患者的负担比例，切实为患者服务。
2.4处理好医院、医保与患者之间的关系
自从医疗保险制度实施以后，医院是医疗服务的提供者，医保管理部门是医疗保险制度的制定者和管理者，患者是医疗服务的受用者，它们三者密不可分。医院、医保管理部门都是以患者的利益为中心，保障患者医疗需求为目标，相互制约发展[4]。因此，医院和医保必须密切配合，互相沟通，互相理解，不仅可以加强医院对医保患者的管理，同时也能促进医保管理部门的规范化和专业化管理。
2.5加强医院医保信息化管理的建设与完善
医院信息系统（HospitalInformationSystem,HIS）的建立并应用于医院医保的规范化管理。运用计算机以及网络通讯设备，对医院内部各部门收治患者的诊疗信息进行管理、收集与存储，并进行处理为下一科室提供诊治数据，使各部门的功能需求得到满足[5]。通过信息化管理系统，在临床以及药品管理和医保患者医疗费用等各项工作，保证医保管理的准确化和规范化。
总之，医保管理工作是一项政策性、实际操作性很强的工作，也是近些年来受关注高，新发展的工作。医院医保工作管理更需要不断地完善，强化制度建设，深入学习和研究，进行标准化的精细管理，提高医疗服务的质量，一切为患者的利益考虑，从而使医院在医疗卫生改革的新形势下不断发展壮大。
作者：李晶 单位：天津市第三中心医院分院医保办
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医保体系论文范文7
【关键词】医疗保险；社会保障；审计
1医疗保险基金审计概述
随着社会主义市场经济的发展以及社会保障要求的不断提高，我国医疗保险事业取得了重大成效，基本上建立了覆盖全国的医保体系。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分，覆盖范围逐渐扩大、收支规模日益增加，为保障人民群众健康提供了物质保障。如果对医疗保险基金缺乏有效的监督，必将产生极大的隐患。审计监督作为维护国民经济发展、社会稳定的重要手段，对医疗保险基金的合法使用进行监督就是责无旁贷。2016年审计署组织全国审计部门进行了为期两个月的医疗保险基金审计，通过审计监督及时发现医疗保险基金管理上存在的问题，进而完善相关的规章制度，促进医疗保险事业的稳定发展。2017年，同志在报告中指出要实施健康中国战略。医疗保险基金作为人民健康的基本保障，是实施健康中国战略的重要组成部分。2020年7月，国务院办公厅在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中指出，要不断完善医疗保险基金的监督体系，推动医疗保险事业的不断发展。
2陕西省医疗保险基金审计结果
2016年，陕西省审计厅组织省、市、县审计机关对城镇职工医疗保险基金征缴、管理、使用情况进行了专项审计。根据陕西省审计厅2016年审计结果公告，发现陕西省医疗保险基金目前存在以下问题：第一，部分地区和单位医疗保险资金筹集不到位，出现少缴少征、财政补贴没有及时拨付到位、未及时上缴医保费、部分职工未参保等问题；第二，部分地区的医疗保险及现金的支出使用不规范；第三，部分地区的医疗保险制度衔接不到位，出现重复参保、重复报销的情况；第四，部分地区的医疗保险基金封闭运行，不能跨区域就医报销，给参保人员造成困难；第五，部分定点机构和个人骗取医疗保险基金，采用虚开发票、虚假就医、分散住院等方式骗取医疗保险基金；第六，部分医疗机构违规加价或者收费，增加参保人员的就医经济压力。
3陕西省医疗保险基金管理存在的问题
根据陕西省审计厅对医疗保险基金进行专项审计的结果，不难看出，目前陕西省的医疗保险基金在管理方面存在如下问题。
3.1医疗保险基金的监管难度大。陕西省的医疗保险基金参保人数基本覆盖全省，而不同地区的参保程度有差异，难以统一。同时医疗保险基金的管理程序较为复杂，涉及的部门较多，协调管理不完善，导致医疗保险基金的监管难度较大。陕西省的医疗保险基金主要是依靠行政手段进行监管，这会对审计工作的独立性产生一定的影响，最终导致审计效果差，审计质量低，审计监管不能发挥应有的作用。
3.2医疗保险基金的管理制度不完善。医疗保险基金的管理涉及医疗保险行政部门、卫生行政部门、医保经办机构等，不同部门的管理制度不同，容易产生冲突，难以统筹兼顾。管理制度不完善主要有以下几个方面：一是医疗保险基金的筹集不规范。不同类型的医疗保险基金筹集基础、筹集方式、征缴基数等各有差异，不同地区的同类型医疗保险管理制度又不同。二是三大类医疗基金的划分不够明确，存在重复参保、重复报销、虚假报销的现象。三是医疗保险基金的筹集标准不断变化，筹集资金的连续性、稳定性有待加强。
3.3医疗保险基金的信息系统不完善。随着医疗保险的范围扩大，参保人数上升，金额增加，医疗保险机构受到了海量数据的冲击，业务量很大，医保业务机构都在进行信息化建设。目前陕西省的医疗保险事业处于初级阶段，地方法规错综复杂，未形成统一的规章制度，医保信息系统不够完善，出现了重复参保、跨地区难以报销等情况，市场监管部门的监管功能不能充分实现，同时也给审计造成了困境，不能及时发现不同地区、不同部门的漏洞和问题，审计监督功能没有充分体现出来。
3.4医疗保险基金审计人员的专业性不足。《中国审计研究报告（2015）》中指出当前我国审计人员的结构单一，岗位管理不够细化。如果审计人员不了解医疗保险行业，不熟悉计算机审计的辅助技术，知识结构和技术水平不足，在执行审计的过程中就不能将业务和数据有效对接，就不能及时察觉医疗保险基金在管理方面存在的问题，不能有效发挥审计的监督职能。
4加强陕西省医疗保险基金审计的监督职能
审计作为社会监督的重要手段，是维护医疗保险基金合理征缴、合法使用的主要方式。充分发挥审计的监督职能，提高医疗保险基金的审计质量，促进医疗保险事业的发展，维护社会的安全稳定。
4.1建立并严格执行医疗保险基金审计的监督制度。无规矩不成方圆，无制度难以立足。充分发挥审计在医疗保险基金中的监督职能，审计监督制度是前提和基础。在医疗保险基金的审计监管方面，需要从两个方面进行。对内需要发挥内部审计的监管职能，需要单位内部领导人员的高度重视，发挥内部审计的事前、事中、事后的监管，将医疗保险基金的违法违规事项及时控制。对外需要各政府部门高度重视，建立多重监督体系，发挥审计的全过程监督职能，同时还要保证审计的独立性。
4.2加强医疗保险机构的内部控制建设。内部控制是防止、发现、纠正由于舞弊或者错误导致重大错报的第一道屏障。内部控制的质量对医疗保险基金的管理起到一定的预防作用。首先是要强化内部控制建设的重要性，提高内部预防的意识，提升内部员工的风险防范意识；其次是各单位、各部门要对医疗保险基金的筹集、管理、使用等方面进行严格的职责划分，严格按照规章制度进行征缴、报销、使用，避免专项资金被挪为他用，杜绝虚假报销，杜绝重复报销。再次提高内部人员的道德意识，加强医疗保险人员的业务培训，提升员工的职业道德感。
4.3提高审计人员的专业胜任能力。通过对陕西省医疗保险基金审计案例的分析发现，充分发挥审计的监督职能，离不开专业审计人员的职业判断。审计全覆盖背景下的医疗保险基金审计，审计范围广、内容多、强度大，审计人员需要借用大数据信息技术，挖掘异常数据，及时发现问题和解决问题。一方面，审计人员不仅仅需要具备审计的基本理论知识，还要具备统计学、经济学、法学、金融学等学科的专业知识。另一方面，审计部门应当培养既有医疗保险基金管理的相关知识，又具备良好审计职业素养的复合型审计人才，为审计人才的培养提供条件和保障。
5结语
我国政府历来重视人民群众的身体健康，社会保障事业在不断完善和发展。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分，在维护社会稳定、保障居民身体健康方面发挥着重要作用。在全民医保的大环境下，医疗保险基金的管理任重道远，陕西省医疗保险基金审计发现的问题并不是个例，要充分发挥审计在社会监督中的重要作用，需要政府、企业、社会等的共同努力，实现全员监督，促进我国社会保障事业的持续稳定健康发展。
【参考文献】
【1】楼昕悦.大数据审计背景下失业保险基金审计实例———基于X市2018年度失业保险金审计项目[J].中国市场,2020(09):182-184.
【2】林映惠.浅议城乡居民基本医疗保险基金专项审计调查[J].中外企业家,2019(14):36-37.
医保体系论文范文8
关键词：MBK3；护理绩效；目标考核管理
2019年1月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发〔2019〕4号）》［1］，并制定《三级公立医院绩效考核指标》供各地使用。此举不仅对推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，也成为三级公立医院改革护理绩效目标考核管理的契机。浙江医院护理部自2018年起，积极开展绩效目标管理工作，紧贴护理工作特点和优质护理服务要求，经3年探索初步建立起基于“MBK3”模式的护理绩效目标考核管理方案，现报告如下。
1“MBK3”模式的护理绩效目标管理体系
“MBK3”模式，即以目标管理（managementbyobjectives，MBO）为 原 则、以 平 衡 计 分 卡 （balancescorecard，BSC）为维度、以关键绩效指标（keyper－formanceindicator，KPI）为技术、以 360 度 为 考 评方式的绩效指标目标管理的整合模式［2－3］。我院借鉴“MBK3”绩 效 管 理 系 统 模 式 构 建 了 护 理 考 评 系统，作为护理绩效目标管理新方法。以院级目标、部门目标为导向、借鉴平衡计分卡的四大维度（学习和成长、内部流程、客户、财务），我院护理部确立了考评的维度，分别为：学习与成长、内部管理、以服务为中心的管理、成本绩效。在以上维度基础上，护理部根据优质护理内涵细化了相关关键绩效指标（包括共性指标及个性指标），明确了具体的多视角考评方法，以确保绩效考核结果真实客观。“MBK3”模式的护理绩效目标管理方案示意见图1。
1.1维度一：学习与成长主要对护理人员学习培训、护理技能及理论考核、继续教育学分达标率、新技术新项目、科研论文、各类竞赛获奖等内容进行考核。全部为共性指标，共计16项 可 量 化、可 考 核 的 关 键 指 标，权 重 系 数0.2，满分100分。该维度主要通过上级部门的评价进行考核，考核的部门包括护理部、科教科、医务部、院感科等。
1.2维度二：内部管理该维度是考核的重点部分，共计17～21项可量化、可考核的共性／个性关键指标，权重系数为0.45～0.5。主要根据等级医院检查标准，对护理单元台账及资料管理、员工对规章制度知晓率、生产安全、跌倒发生率、院内压疮发生率、高危导管非计划拔管率、不良事件上报率和发生率、科室质量指标监测、护理质量检查、院感控制、抢救应急合格率和应急演练等内容进行考核。特殊科室设立个性化的护理质量考核指标，包括门急诊指标、血透指标、手术室指标、内镜指标、供应室指标等。考评主要通过上级部门、同级部门的评价进行考核。上级评价考核的部门包括护理部、院感科、质管科、医工科、保卫科等。同级评价通过护理部组织的由各科护士长参与的例行质量检查进行。
1.3维度三：以服务为中心的管理以患者为中心的服务是医院生存与发展的关键要素之一。随着市场竞争在医疗服务行业深化，社会对医疗机构提出了更高的服务要求，在保证专业技术的同时，还须向患者提供更优质服务及人文关怀。结合我院开展优质护理服务相关工作要求和浙江省政府“最多跑一次”的相关意见，主要对护理单元的优质护理落实 情况、一科 一 品成果、床边结算率、出院准备服务、健康教育落实率、患者满意度、员工满意度、护士对护士长考评、投诉纠纷的管理等内容进行考核。维度由共性指标和个性指标组成，共计1～12 项 可 量 化、可 考 核 的 关 键 指 标，权 重 为0.17～0.25。考评方式为服务对象的评价，即患者满意度相关评价；以及下级部门的评价，即各类员工满意度测评。
1.4维度四：成本绩效医院的发展离不开各科室的经营管理。针对成本绩效，该维度主要对护理单元的床位利用率、实际占用床日数、床位周转次、百元耗材占比、收入成本率、医保物价管理等方面进行考核。由共性指标和个性指标组成，针对各护理单元共计 1～6 项可量化、可考核的关键指标，权重为 0.10～0.15。考核方法为上级部门的评价，参与考评的部门为质管科、医保办、医工科、财务科等。
2护理绩效目标管理运作方式
2.1明确绩效目标：签订护理单元绩效目标考核责任状基于“MBK3”模式，护理部先将院级目标、部门目标进行拆解，融合优质护理服务对各护理单元的具体要求，罗列各维度下关键指标；在此基础上，针对各护理单元特色，筛选指标，确立各护理单元需考核的共性指标及个性指标；结合指标的时限性、考核的形式，确定考核的频次，如季度考核、年度考核等。基于 MBO，我院对绩效考核的重点在于目标管理，而非 终 结 性 的 考 核 评 价。 参 考 绩 效 合 同 PBC（personalbusinesscommitment）的方式，年初护理部与各护理单元就考核的绩效目标签订责任状。针对绩效目标的订立做到双向沟通，提升各护理单元对绩效目标的自我管理能力和互动能力，也增加了考核的公开透明性。
2.2搭建申报平台：系统化建立业绩上报及审核流程为促进各考评部门横向沟通和协同作业的能力，增强护理单元在考核过程中的主动参与性，针对绩效业绩上报，2019年起护理部联合相关考核部门搭建了信息化申报平台，建立了系统化的业绩上报及审核流程。该信息化申报平台基于阿里旗下的移动协同沟通、管理软件钉钉建立，借钉钉平台的审批功能，联合多部门构建了申报、专利发明申报、表扬（感谢）事项申报、院内外奖项申报等审批流程，实现了多部门数据共享，确保了信息的透明、可靠，促进院内行政管理“最多跑一次”的服务宗旨。
2.3数据驱动改善：每季度进行阶段性目标考核结果公示和绩效辅导绩效目标考核开展以来，护理部每季度进行阶段性目标考核结果公示。基于数据信息，由科护士长对科室内护理单元进行绩效辅导。通过数据化横向对比纵向分析，发现管理和服务的薄弱环节，并促进基于 PDCA（plan－do－check－act）循环的质量改进。
3护理绩效目标考核结果
自2018年实施“MBK3”模式的护理绩效目标管理方案后，全院护理单元整体服务和管理水平显著提升。经对相同护理单元绩效考核总分（n＝28）组间 配 对 进 行 统 计 分 析，由 2018 年 的 （83.43±2.84）分上升至2020年的（89.69±3.14）分，差异有统计学意义，其中 学习与成 长维度得分 由 2018 年（13.17±0.70）上升至2020年的（16.30±0.96），差异具有统计学意义。其他3个维度上内部管理维度在3年间差异无统计学意义。科室管理能力提升非一朝一夕，但与2018年度相比分值逐年提升。其中以服务为 中 心 的 管 理 维 度 经 过 两 年 提 升，2019 到2020差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2，表3。
4讨论
4.1实施“MBK3”模式的护理绩效目标管理成效显著绩效考核数据每季度公开，除有利于护士长及时掌握科室数据，了解科室管理的不足之处，同时可以激发科室之间的竞争意识。通过3年的护理绩效目标管理，护理人员科研课题申报率及核心期刊论文的录用率逐年上升，2019年中国医院科技量值我院排名全国第69位，位列浙江第4，提高了医院的核心竞争力。
4.2开展“MBK3”模式的护理绩效目标管理的体会
4.2.1指标设定应兼顾垂直管理与专业内涵本研究在确立考核指标的过程中，注重了共性与个性化指标并存。通过共性指标，贯彻落实医院、部门战略目标，巩固垂直管理；通过个性化指标，部门间设置差异化指标以提高绩效考核适用性，加强专业内涵与组织目标的融合，促进专业发展。
4.2.2目标管理的开展应注重部门联动与个体发展相统一绩效考核是双刃剑。有鉴于此，护理部在开展绩效目标管理的时候，注重调动、协调护士长进行目标管理的积极性。通过签订责任状，帮助护理单元负责人主动了解个体化的目标考核指标。本实践结果也证实，目标管理的方法有效促进了各护理单元的持续提升。例如参加院外和护理相关的竞赛获奖可获得加分项，促使科室积极参加各项院外相关竞赛，实现以赛促建，提升科室凝练闪光点的同时起到提升医院知名度的良好循环。表扬信或锦旗可以促使护理单元提升护理服务质量，降低护理投诉事件的发生率，同时优秀的员工对科室其他员工也起到正向引导作用。
