城镇职工、居民基本医疗保险（简称职工、居民医保）以及新型农村合作医疗（简称新农合）政策是国家的重要决策。这项政策采取由各级政府和群众共同出资，利用筹集的资金，帮助广大群众提高抵御重大疾病风险的能力，保护广大群众的身体健康［1］。中国在全球结核病高负担国家中位列第二［2］，结核病防治形势十分严峻，医疗保障政策将对我国结核病防治工作产生深远影响。由于耐药肺结核治疗的复杂性，目前我国绝大多数地区的医疗保障政策仅覆盖非耐药肺结核。为了解我国不同地区医疗保险政策对非耐药肺结核诊疗的补偿现状以及由此对非耐药肺结核患者疾病经济负担的影响，在我国东北、中部、东南沿海和西部地区分别选择一个省的一个地市开展了调查，现将调查结果报告如下。 1对象与方法 1．1对象 2009年8月在4个地市登记的涂阳肺结核病例中，每个地市随机抽取60例非耐药肺结核患者，共抽取了240例患者查看诊疗记录并进行了随访，有14例患者未能随访到。在随访到的226例患者中，有186例患者参加了职工、居民医疗保险或新农合。 1．2方法 1．2．1调查现场 根据全国各地结核病控制工作水平、地理分布及社会经济条件，选择东北地区的黑龙江省大庆市、中部地区的河南省濮阳市、东南沿海地区的浙江省衢州市和西部地区的重庆市万州地区作为研究地区。 1．2．2调查方法 由培训合格的调查员利用统一设计的调查表在当地结核病防治机构的配合下根据非耐药肺结核患者的诊疗记录完成诊疗费用及医疗报销情况的调查，并通过患者随访完成社会经济状况的调查。填写完毕的调查表必须要经过另一名调查员审核。 1．3统计学处理 由两人同时采用Epidata3．0将审核无误的调查表录入数据库，对两个数据库进行一致性检验，对不一致的地方进行修改直到两个数据库达到一致。使用Excel2007进行数据处理分析。 2结果 2．1不同地区非耐药肺结核患者的医疗保障政策 除重庆的三类医疗保险政策和河南濮阳、浙江衢州的新农合政策对非耐药肺结核患者门诊诊疗费用给予报销以外，其他地区均未对门诊费用给予报销。即便是对门诊费用给予报销的地区，其报销的起付线、封顶线和报销比例也各不相同，相差较大。如：河南濮阳肺结核患者门诊费用报销比例为70．00％，而浙江衢州仅为25．00％，见表1。不同地区的三类医疗保险政策都不同程度地倾向于住院费用的报销，但保障力度从高到低依次为职工医保、居民医保和新农合。如：职工医保的封顶线为25000．00～120000．00元，报销比例为65．00％～82．00％；居民医疗保险的封顶线为20000．00～60000．00元，报销比例为35．00％～65．00％；新农合的封顶线为10000．00～50000．00元，报销比例为35．00％～70．00％。 2．2不同地区非耐药肺结核患者诊疗费用的实际报销情况 在黑龙江省大庆市和河南省濮阳市未能抽取到参与居民医疗保险的非耐药肺结核患者，在重庆万州地区未能抽取到参与居民医疗保险并进行住院治疗的非耐药肺结核患者。尽管住院费用报销的实际执行力度高于门诊费用报销，但两者的实际执行力度均较弱。如：按照当地三类医疗保险政策规定的报销比例，肺结核患者住院费用中11．92％～32．60％应报销但却未报销，门诊费用中也有23．95％～55．74％应报销但却未报销，见表2。 2．3不同地区非耐药肺结核患者的疾病经济负担情况 不同地区参与职工医疗保险的非耐药肺结核患者实际支付医疗费用占家庭非食品性支出的比例为54．10％～70．18％，参与新农合的患者实际支付医疗费用占非食品性支出的比例为54．35％～74．29％，两类医疗保险政策对减轻患者疾病经济负担的作用均不明显。由于调查的参与居民医疗保险的患者数量较少，统计数据缺乏代表性，见表3。 3讨论 近年来，为了有效控制结核病，我国实施了世界卫生组织推荐的现代结核病控制策略，中央政府和各级地方政府分别利用中央财政、地方财政和国际项目，逐步加大了对结核病控制工作的资金投入，各地政府结合当地实际出台了医疗保险政策，将非耐药肺结核纳入医疗保险进行一定程度的经济补偿，意在减轻非耐药肺结核患者的疾病经济负担。虽然国家对非耐药肺结核患者提供免费一线抗结核药物，但由于结核病治疗时间较长，在此过程中仍需要支付较高辅助检查和其他相关治疗的费用，导致很多患者因此中断治疗而影响治疗效果［4－5］。因此，只有医疗保险政策切实起到保障作用，才能真正杜绝非耐药肺结核患者因病致贫、因病返贫，有效提高他们的治疗依从性进而提高治愈率，如期实现我国结核病控制目标。 3．1不同地区的医疗保险政策都未能真正实现医疗资源均等化 本次调查发现，尽管不同地区对非耐药肺结核患者的医疗保险政策不完全相同，但规定的报销比例同其他传染性疾病如艾滋病相比仍较低［6－7］。本次调查也发现，不同地区的医疗保险政策都不同程度地忽视门诊费用的报销，而是倾向于住院费用的报销。但是我国对非耐药肺结核患者主要采取门诊治疗方式，治疗时间长达6个月及以上［8］，因此只有将患者的门诊治疗费作为医疗保险报销的重点，才能真正减轻绝大多数肺结核患者的疾病经济负担。另外，本次调查显示，即便是目前不同地区对住院治疗费用的报销，政策规定的报销水平从高到低依次为职工医保、居民医保和新农合。然而，与城镇职工相比，农民、城镇居民的整体收入水平较低［9］，更需要给予医疗保障。因此，为真正实现医疗资源的均等化，无论是对门诊还是住院治疗费用，新农合和居民医保的报销比例应至少与职工医保一致或比其更高。#p#分页标题#e# 3．2不同地区的医疗保险政策实际执行力度均较弱 本次调查显示，不仅不同地区医疗保险政策规定的非耐药肺结核诊疗费用报销比例偏低，而且实际报销水平比政策规定水平更低，甚至门诊费用的政策规定报销比例与实际报销比例的差距大于住院费用的差距。可见非耐药肺结核患者虽然在名义上享受到医疗保险报销政策，但在整个医疗过程中，患者个人支付比例，尤其是门诊费用支付比例，仍然很高，他们的疾病经济负担仍未得到切实减轻。同时，也必须注意到，实际报销比例低于政策规定报销比例的现象的出现有多个方面因素。目前，政府对医院实行差额补贴，经济补偿不足使医院为了生存发展必然追求经济利益，产生过度检查、过度医疗等现象［10］；医疗纠纷处理条例中的举证责任倒置，也促使医院为取得相应证据而在治疗流程上增加相关的化验、检查等项目［11］；另外，医生为了增加个人收入，在诊疗过程中不严格执行诊疗规范，倾向于让患者做一些不必要的化验、检查等项目，和倾向于使用一些医疗保险目录内报销比例较低的或医疗保险目录外的但利润较高的药品［12］。 3．3不同地区的医疗保险政策对减轻疾病经济负担的作用仍不明显 医疗保险政策的较低保障水平必然导致非耐药肺结核患者的疾病经济负担较重。本次调查显示，不同地区参与职工医疗保险的非耐药肺结核患者实际支付医疗费用占非食品性支出的比例为54．10％～70．18％，参与新农合的患者实际支付医疗费用占非食品性支出的比例为54．35％～74．29％。医疗费用占家庭非食品性支出的比例是评价患者疾病经济负担的重要指标。当计算出的医疗费用占家庭年非食品性支出的比例大于40％时，就表示该家庭遭受了灾难性医疗支出［13－14］。因此，我国不同地区患者实际支付医疗费用占非食品支出比例多在54％～75％之间，远远超出了40％的灾难性支出底线。可见，我国绝大多数肺结核患者仍面临着因病致贫、因病返贫的困境。 由于受人力、物力和财力的限制，本次调查抽取的非耐药肺结核患者的数量偏少，可能会使研究结果产生一些偏倚。尽管如此，本次调查仍在一定程度上反映出了我国不同地区非耐药肺结核患者的医疗保障现状。为了使我国肺结核患者真正摆脱因病致贫、因病返贫的困境，切实减轻他们的疾病经济负担，我国应进一步加大中央财政和地方财政投入，提高非耐药肺结核患者的医疗保障水平，同时应建立非耐药肺结核诊疗规范和医疗保险政策的执行情况的有效考核监督机制。