医保业务办理流程范文1
关键词：新医改；医疗保险；监管体系；经办管理难点
新医改赋予了医疗保障机构新目标、新任务和新职能。目前医疗保险机构在业务经办管理服务过程中的基金监管、队伍经办服务管理能力提升等方面仍面临较多的经办难题和管理风险。本文就立足于经办管理的实践经验，将医疗保险经办管理运行中涉及的医疗保险基金监管、医疗保险经办管理难点等方面的问题进行分析，并对存在的问题提出相应的建议。
1医疗保险制度及经办特点概述
最初的医疗保险仅限于职工医疗保障制度，其包括了公费医疗和劳保医疗制度。其经办管理模式为单纯的基金管理和待遇支付，属于实报实销制度。随着经济的发展，两种制度的弊端突显。1998年国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。医疗保险经办管理模式也开启了依据“三个目录”“两个定点”及“一个服务协议”进行服务管理的新管理模式。此后，我国的医疗保险制度逐渐完善。2018年3月13日，《国务院机构改革方案》提请十三届全国人大一次会议审议。决定组建医疗保障局，医疗保障局整合原来划归人社部、发改委、卫计委、民政等部门的医疗保险职能，开启了医疗保险经办管理模式的新篇章。
2新形式下医疗保险经办管理的难点分析
新医改医疗保险经办管理重点由单纯管理医保基金、向参保人支付待遇模式向高效、公平、维护基金安全及保障基金平衡使用的经办管理模式转变。在经办管理过程中医保基金监管、经办业务服务方面的难点突出，医疗保险经办管理工作风险加大。
2.1医保基金监管难点分析
2.1.1不合理医疗费用的监管难点突出医疗保险经办管理机构对定点医疗机构的监管，主要是对定点医疗机构发生的医疗费用合理性做出判断。不合理医疗费用的监管难点表现为，是否属于过度医疗费用和虚假医疗费用。通常通过设立基本药品目录、诊疗目录和医用耗材目录，对医疗服务机构的诊疗行为进行规范。随着电子信息技术手段的推广，各地推行了智能审核监控系统，对医疗费用审核更加全面和智能化。广东省A市在医保治理领域引入智能审核加公私合作的（PPP）模式时间较早，以此作为基金审核、决策支持、医疗质量评价及为参保人服务手段，有效地控制了医疗费用的不合理增长[1]。但这种新新型的智能审核方式，同样无法完全杜绝医患双方通过增加就诊次数，虚构就诊患者、重复用药等套取医保基金情况的发生[2]。根据国家审计署医保基金审计结果显示，2015年下半年和2016年上半年，仅所抽查的省市就有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元；474家医疗机构违规加价或收费高达12.41亿元；个人骗取套取医保基金逾1千万元[3]。
2.1.2参保人过度医疗消费导致基金支付压力形成的监管难点医疗服务属于经营型准公共产品[4]。人们就医过程行为也符合经济人假设模式：一是当医疗保障水平较高时，参保患者就医过程中易出现夸大病情、要求过度医疗的行为；二是现行医保待遇政策实行年初重新累计政策，年末达到用足政策消费金额时，就趋向于消费全部剩余报销额度行为，导致年底医药消费明显增多，在一定程度上造成了不合理医疗费用的增长和医保基金的浪费[5]。在我国，如果医疗保险补偿率提高5%，其他因素不变，则相应的医疗卫生支出将增长7%左右。在“十二五”期间，如果个人支付医疗费用比例从37.5%降到30.0%，那么相应的医疗支出将增长大约10.5%，仅仅因为道德风险的因素将让我国卫生系统多支付2000亿元[6]。
2.1.3异地就医费用监管难点随着经济高速发展，跨区域流动的人口规模逐年增长，异地就医患者数量也随之快速增长。截至2018年9月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为13995家，累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次结算医疗费用256.1亿元，基金支付150.2亿元，基金支付比例58.6%。国家平台备案人数313万人。异地就医监管难点表现为，一方面，异地就医实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，在异地结算过程中有因待遇存在不同。另一方面，各地医疗保险经办管理机构对异地就医备案、报销流程进行了简化，极大方便了参保人。部分参保患者出于自身利益考虑，不愿意采用联网结算而采用现金垫付的结算方式，对其产生的医疗费用真实性及过度医疗行为稽核困难，成为在此新形式下异地就医的管理的难题。
2.2新形式下医疗保险经办管理服务体系面临的难点分析
2.2.1精简的经办服务流程体系增加了经办管理新难点新的医疗保险经办管理模式精简了业务办理手续和流程，提高了业务办理效率，极大方便了办事群众。在经办管理过程中，合理的基金支付管理规程和过度精简的办理流程是有冲突的。精简的审批和报销经办流程，对医疗保险经办管理机制在信息化建设、标准化管理、标准化服务、监督检查管理等方面提出了更高的要求。医疗保险经办机构必须搭建高效、安全的信息化共享平台和完善的监督管理体系，以保障在经办过程中基金支付安全。
2.2.2医疗保险经办管理水平需待提高医疗保险的经办管理其实质就是服务管理，从各地医疗保险由政府部门经办管理实践来看，为了弥补政府部门人力不足的情况，经办管理队伍多由政府部门人员、商业保险公司合署办公人员、聘用合同制等多种身份人员构成，造成人员编制混杂，经办能力参差不齐的情况。加之政府部门经费相对不足，对队伍人员建设、信息系统建设等方面投入有限。新形势下，面对服务群体多元化的服务需求，我们的经办管理就要与日益发展的医疗技术水平、电子信息技术水平和人民对不断提高的健康医疗保障需求相适应。显然对医疗保险经办管理队伍水平仅采用简单、固定的服务行业管理服务要求不能适应新时期的要求。
3医疗保险经办管理改进策略
3.1基金监管难点策略
医疗服务项目具有较强的专业性，在交易过程破解医、患、保三者间的信息不对称，成为对医疗机构形成有效监管做到基金合理支付的难点。破解医疗消费过程中的信息不对称，减少不合理医疗费用的产生，对医保基金形成有效监管。一方面应充分利用先进的信息技术手段使医疗消费行为过程透明化，对医疗行为进行有效监管。同时充分发挥“大数据”在医保审核、稽核工作中的效用，可以大大提高医保监管的水平。另一方面加大打击医疗骗保行为，也是对医疗保险基金有效监管的重要手段。首先，加大宣传力度出台对举报和提供协查骗取医疗保险基金有用线索的奖励机制，在社会上形成不能骗、不敢骗及维护医保基金安全也是维护每个参保人自己利益的氛围。其次，健全医疗保险经保障法律体系，联合公安、卫生、药监等相关部门组成打击欺诈、骗取医保基金执法小组，对打击骗取医疗保险基金的行为可以形成违法必究、执法必严的处理程序。
3.2经办管理服务体系改进策略
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母婴保健法律证件包括《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》、《出生医学证明》暨母婴三证。近年来淄博市妇幼保健院认真贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、卫生部《卫生部关于进一步加强出生医学证明管理的通知》、山东省卫生厅进一步加强母婴三证管理的文件精神，依法开展母婴保健技术服务，并加强了等母婴保健法律证件的管理，医院各项工作取得了明显的成效。1领导重视，组织制度健全，依法开展母婴保健技术服务
医院高度重视母婴保健法律证件管理工作，成立了由院长为组长的母婴保健法律证件管理领导小组，下设办公室，挂靠保健部，具体负责母婴保健法律证件的管理、协调与使用监督工作。制定和完善了《母婴保健技术服务执业许可证》管理制度、《母婴保健技术考核合格证》管理制度、《出生医学证明》管理制度、母婴保健技术服务人员管理制度等规章制度，做到了有章可循，有法可依。依据《母婴保健法》开展了助产、结扎、终止妊娠手术、婚前医学检查、产前诊断等技术服务，符合母婴保健专项技术服务标准，机构、人员证件齐全。目前医院已取得助产、结扎、终止妊娠手术、婚前医学检查、产前诊断5项母婴保健专项技术服务执业许可。2加强培训，严格考核，保证了“母婴三证”规范管理
加强对全院职工《母婴保健法》相关知识的培训，每年医院常规进行《母婴保健法》及其相关知识的培训与考核。对新入院人员及新分配来的大、中专毕业生常规进行了《母婴保健法》及母婴保健相关知识的岗前培训，全院职工对《母婴保健法》主要内容的知晓率达100%，从而增强了依法服务意识。定期组织从事母婴保健专项技术服务人员参加上级卫生行政部门组织的培训班，培训合格率达100%。制定医院《母婴保健法律证件管理考核方案》及母婴保健法律证件考核实施细则，将母婴保健法律证件管理及依法执业纳入医院综合目标考核的重要内容，定期进行考核，实行奖惩，保证了“母婴三证”的规范管理。
2.1母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术服务执业许可证》有效期为3年，保健部固定专人负责《母婴保健技术服务执业许可证》的办理与换证工作。依法加强对母婴保健专项技术服务技术的管理，做到机构、人员符合标准，持证上岗，依法执业。《母婴保健技术服务执业许可证》（正、副本）原件存放于医院档案室。
2.2母婴保健技术考核合格证医院专门出台了《关于进一步加强母婴保健专项技术服务人员管理的通知》，明确了《母婴保健技术考核合格证》的办理流程和使用流程。保健部依法加强对从事母婴保健专项技术服务人员进行监督管理，证书由保健部统一集中管理，建立专门档案，并由专人负责。从事母婴保健专项技术服务的人员必须在取得《母婴保健技术考核合格证》后方可上岗，未取得合格证书的人员，一律不得从事母婴保健专项技术服务工作。任何个人未经许可不得在院外从事母婴保健专项技术服务，一经发现，立即取消母婴保健专项技术服务上岗资格。对于从事母婴保健专项技术服务人员在进修、调动和离退休等情况离开医院时，其《母婴保健技术考核合格证》仍由医院保管。如确有需要，医院为其出具已取得《母婴保健技术服务考核合格证》的证明，或由本人申请，按规定程序办理借用。《母婴保健技术考核合格证》有效期为3年，有效期满拟继续从事母婴保健技术服务的人员，在有效期满30日前向保健部提出申请，拟从事母婴保健专项技术服务人员并符合基本条件的人员也要提出申请，由保健部统一安排参加培训。目前医院已取得《母婴保健技术考核合格证》从事助产技术服务91人，结扎手术61人，终止妊娠手术61人，婚前医学检查10人，产前诊断6人。
2.3出生医学证明我院是市卫生局指定的接生定点单位，对在本院内出生的婴儿发放统一的《出生医学证明》。依照《出生医学证明》相关文件要求，制定《出生医学证明》管理制度，明确首次签发流程、补办流程。我院的《出生医学证明》由保健部负责从市卫生局购买，产科负责领取、管理和使用，专人保管、录入、发放、登记、计算机打印；儿童保健科负责“出生医学证明专用章”的管理和使用。
对于首次签发的儿童，按照发放流程，产后病区护士在产妇出院时发放出生医学证明办理须知，告知产妇办理《出生医学证明》的流程及需携带的资料，新生儿家长（监护人）持婴儿父母双方身份证、生育证、出院结账单，到产科门诊《出生医学证明》办理处办理。《出生医学证明》发证人员对有关资料进行核对，符合要求，核对信息正确，发放《出生医学证明》，并做好登记，告知妥善保存及重要性。新生儿家长持打印好的《出生医学证明》到儿童保健科，专人盖章，做好登记，儿保科人员再次嘱其妥善保存。
对于在我院出生因故丢失《出生医学证明》者，将附有补办流程的《补办登记表》提供给家长，并反复进行解释，资料齐全后须经保健部主任审核签字后给予打印，经市卫生局审核盖章后补发，并做好登记，资料永久保存。
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【关键词】医院；办公室；服务质量；素质
办公室工作无小事，任何一个电话、一个通知、一个字词都是办公室需要注意的，是作为医院沟通上下、协调左右、联系各方的枢纽。有人甚至说，医院办公室主要有“三个部”：司令部、参谋部、后勤保障部[1]，其工作既涉及到宏观管理大事，又涉及到微观运行小事，任务繁重而琐碎，责任重大而艰巨。那么，如何提高医院办公室的服务质量是我们不可回避、也是亟待解决的课题。
1提高综合素质，强化工作能力
说，打铁还需自身硬。医院办公室的工作性质繁琐，责任重大，那么这就要求医院办公室的人员综合素质必须过硬，要不断学习提高自身素质，通过政治理论学习坚定政治立场，政治素质是办公室人员素质结构的核心[2]。党政领导医院的性质决定了，医院办公室人员必须要有坚定的政治立场，自觉同党中央在思想上和政治上保持一致，讲学习、讲政治、讲正气，勤政廉政，遵纪守法，善于从讲政治的高度服务大局。
办公业务素质是医院办公室人员工作的灵魂。没有良好的办公业务素质就不能在任务繁重的办公室开展工作，所以办公室人员要通过办公业务学习提高业务水平。通过开展与同行学习、邀请专家讲座等多种方式提高人员综合素质，同时，对院内和科内的成功做法积极推广，结合实际强化工作能力。
2规范办文流程，实行层层责任制
随着公立医院的改革和医院的迅速发展，对科学化管理的重视，逐渐规范了医院办文模式，对办文的要求越来越高，而且需要办理的文件也越来越多，而医院其他科室人员大都是医学类专业技术人才为主，对办文的流程、文件起草等都不是很熟悉，就越显得医院办公室在办文流程中的重要性。医院办公室要严格执行国家行政机关公文格式国家标准和医院的文件要求，坚持实事求是、精简、高效的原则，规范办文流程。办文过程中严把文字关，不出政治性错误和文字错误。其他文字材料在语言表述上力求科学、规范、严谨，网上的文字材料，按程序审定后方可。对文件的制定、审批、签发、销毁等要有严格的办文流程和制度。
医院办公室还要建立管理上的层层负责制，这不仅是必要的，也是完全可能的。办公室的事情责任重大，而且繁琐，那么办公室的每一个员工都要作为责任人对所办的事情负责。文件印制要实行层层负责制，起草、校稿、审核等都要有相关责任人；档案管理要实行层层责任制，收集、整理、立卷归档，甚至包括档案的借阅、复印都要有直接责任人；车队管理、邮件收发、会议安排等等都要落实责任人，落实责任制。
3当好参谋，厉行节俭
随着医院的发展，医院拥有一套完整的行政管理系统，也有一系列需要解决的行政和临务，这些事务不能通过院长或书记的独断专行，而是需要集思广益，这就需要通过召开一系列的会议来解决。医院办公室是领导决策的参谋机构，在领导决策和决策的落实中起着参谋作用[3]。在会前积极做好调研和分析，为领导提供更多有用的建议。
提高医院办公室的服务质量，医院办公室要做好医院党政联席会议、院长办公会、职工代表暨工会会员大会、中层干部述职大会及其他相关会议的服务工作。会务、材料等精心准备，确保不出纰漏。同时要大力精简各种联欢会，切实减少和压缩会务消费；并制定和完善可操作性强的措施，建立勤俭节约、反对铺张浪费的长效机制，做到勤俭办会、勤俭办一切事情。
4落实“三抓三严”，加强工作作风建设
“三抓”即：一抓服务态度，讲究热情主动，接待来访人员，文明礼貌，不卑不亢，咨询答疑不厌其烦；二抓工作效率，讲究便利快捷，加强时间观念，提高工作统筹能力；三抓工作纪律，讲究严明严格，纠察自由散漫，落实劳动纪律和管理制度。“三严”即：严格履行请假制度，严禁上班时间串门闲谈，严禁上班期间做与工作无关的事情。
医院办公室是医院的重要窗口之一，是职能部门之间、职能部门与临床医技科室、临床医技科室之间的重要协调部门[4]，同时也是面向社会公众的协调沟通部门，所以，提高医院办公室的服务质量必须落实“三抓三严”，加强工作作风建设，提高办公室办事质量。
提高医院办公室服务质量，更好地为领导参谋，更好地与职能部门和临床医技科室协调，更好地面向社会大众，对经办的工作不推诿、不拖沓，热情、礼貌、周到地接待每一位来访、办事的人员。积极主动地为全院搞好服务，按时保质地完成领导交办的各项工作，提高服务质量。
参考文献
[1]方宁.浅谈医院办公室的作用.中医药管理杂志，2005.10，13（5）：58.
[2]董爱平.办公室人员要重视素质构成.办公室业务，1999.1.
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【关键词】社会保险 业务流程 标准化 稽核
社会保险是我国社会保障制度的核心部分,它是劳动者的“安全网”,收入分配的“调节器”,经济社会的“减震器”。2008年7月份以来,宿迁市劳动和社会保障局按照全省统一要求和部署,对社保费实行“五险合一、统一征收”,即将养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险五个险种,统一登记、申报、核定、征缴和结算。“五险合一、统一征收”的办法改变了原有的社会保险经办机构格局,打乱了原有的业务流程。 “五险合一 ”在为参保单位和个人带来便利的同时,由于业务缺乏标准化,缺乏规范化也给各经办机构带来了新的问题。
1 业务标准化的概念和内容
国标gb/t 3951—83对标准化下的定义是:“在经济、技术、 科学 及管理等社会实践中,对重复性事物和概念,通过制定、和实施标准,达到统一,以获得最佳秩序和社会效益。”“重复性”是指同一事物反复出现,被多次重复运用的性质。如社保业务经办的具体过程往往具有重复性。对具有重复性特征的事物,要靠制定标准来减少不必要的重复劳动,提高劳动经办效率。对重复性事物制定标准,是为 总结 实践经验,选择最优方案,作为制定标准的依据。标准化是制度化的最高形式, 通过对各项服务工作制定、颁布和实施标准,从而“获得最佳秩序和社会效益”。
社会保险标准化包括五个方面:基础标准,即对社保经办服务体系中的基础事项;技术标准,即对社保经办服务体系中需要协调统一的技术事项所制定的标准;管理标准,即对社保经办服务体系中需要协调统一管理事项所制定的标准;服务标准,即对社保经办服务体系中的服务活动,包括服务人员的仪表、语言、服务设施等内容而制定的标准;业务标准是本次标准化建设的中心,即为实现社保经办服务体系整个工作过程的协调,提高工作质量和工作效率,对工作岗位的工作内容、流程、工作职责和权限,本岗位与组织内部其他岗位纵向和横向的联系、本岗位与外部的联系,服务人员的能力和资格要求等内容制定的标准。
具体涉及以下几个方面:(1)实现经办业务流程的规范、统一。目前由于国家、省、市对社保经办业务各环节缺乏统一的规范程序,导致各个省、市在经办同一业务中,程序千差万别,所需申报的资料,经办中产生的表单也各不一样。这主要涉及业务名称的统一、提交相关资料的统一、各种表单(纸质或 电子 )形式和填写的规范与统一。(2)实现经办业务相互制约和监督。社保经办的整个过程中都是和钱相关,都是和数字相关,所以社保业务经办过程中要以“零差错”为目的,在实施过程中既要提高工作效率,做好服务工作,又要以维护社保基金安全为目的,加强内部各业务的相互制约和监督。这就需要各个业务流程之间在关键数据上的相互监督和稽核,比如社会保险参保人数、缴费基数的稽核、保险待遇支付手续的复核等。(3)实现经办业务高效和便民。高效有利于节约社保中心的业务开支,高效也是便民的重要手段。不要人为的设置过多的程序,只要不影响监督、制约的环节能减少的就减少。不要人为的要求参保人员提供过多的申报资料,在一定的风险控制范围内尽量的减少相应的业务环节和需要提交的申报资料,从而提高业务效率。
2 宿迁市社保基金管理中心在业务标准化建设过程中所遇到的主要问题及原因分析
社会保险业务,具有银行服务和基金管理的特征,经办工作政策性、业务性强,每个险种、每项业务都涉及许多工作环节。制定最合理、最优化的工作流程,保证各个环节上下衔接、环环相扣,实现服务最高效率和最优效果,形成规范化、制度化、公开化的工作顺序和工作标准。其实质就是以各种表单为媒介,规范业务名称、行为、流程,确保业务办理工作更合理、更顺畅、更快捷。 在这个过程中主要出现了以下几个方面的问题:
2.1 科室设置的标准化存在一定的难度
对各科室业务功能进行标准化就是要求设计合理的科室结构,明确各科室职能定位与人员的合理配备。各科室业务功能进行标准化是实现业务流程规范化的前提。合理的部门设置与功能定位是与各个部门的业务规范化相辅相成的,两者是既相互控制又相互促进。宿迁市各县市社保部门的科室设置存在一定的不统一现象,这种不统一一方面是因为各个区县在业务种类上有一点区别和侧重,比如市直局农保比较少,而区县农保可能比较多,另一方面多年来社保部门所存积的错综复杂的社会 网络 关系给科室的撤换或合并带来了一定的阻碍。
2.2 医疗保险监管部门的功能完善难
医疗保险是人民的“生命线”,对“两定点”医疗保险业务监督评价是保证基本医疗保险制度顺利实施的基本条件之一,但目前我国尚未形成一套成熟的监督评价指标体系。如何减少或者杜绝冒名顶替、违规入院等现象,以及对入院 治疗 的参保人员实行监控是医疗保险监管的一个重要问题。宿迁市社保中心医疗保险监管科只有三个人,这与庞大的需要监管的业务量相比不协调,另一方面,医保监管缺乏有效科学的监管方法和措施,制定完善的监管方案,比如科学的使用抽样监管、等级监管和网络监管等手段,成为完善医保监管部门功能的一个重要方面。
2.3 稽核审计深入难
稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查(《社会保险稽核办法》2003年2月27日)。其目是加强经办机构的内控,确保社会保险费应收尽收,维护参保人员的合法权益。宿迁社保基金管理中心稽核审计科主要负责社会保险参保人数、缴费基数的稽核审计;对与养老有关保险待遇支付手续进行复核;受理与养老有关基金支付违规行为的投诉、举报调查处理;负责对医疗、工伤、生育保险待遇支付手续进行复核等。其承担的业务也很多,职责很重要。但科室编制目前只有两人,投入不足,而另一方面本岗位要求人员对社保中心的所有业务,包括医疗保险都要十分熟悉,只有本身对中心各类业务很熟悉,才能实施自己的稽核功能,这对于人员的素质要求很高,而在实际标准化过程中,在目前的社保人员安排现状下,这种高素质、高要求的人员比较难于培养,从而造成许多地区的稽核部门深入性不足,稽核、监管有流于表面的现象。
2.4 社会化管理平台标准实施难
我国已经进入老年化社会,企事业单位退休人员也逐年增多,对于退休人员的社会化工作管理要求也越来越高。街道社区社会保障工作平台是开展退休人员社会化管理服务的重要载体,由于宿迁位于苏北落后地区,街道(乡镇)、社区的建设还不规范,社会保障工作平台建设还不完善,一方面社区与社保管理部门的许多关系还没有理顺,无法实现融洽的配合,更重要的是由于经济基础薄弱和人员编制的问题,社区社会保障标准平台人员定位和实施比较困难。
2.5业务环节细化程度把握难
社会保险经办工作政策性、业务性强,每个险种、每项业务都涉及许多工作环节,各业务科室都要每个环节进行认真设计,制定最合理、最优化的工作流程,保证各个环节上下衔接、环环相扣,在关键环节和关键因素上要相互的有效控制,在这个范围内,尽量的减少单个业务环节上的流程数量,从而保证服务最优效果和最高效率。虽然每个地区所办理的社会保险业务十分相似,但在环节的多少上却没有统一的标准,比如2008年版《苏州市区社会保险基本业务环节实用手册》有873个环节,2009年版《宿迁市社会保险基本业务实用手册》有311个环节,两者相差比较大。业务环节应掌握多少比较合适?是越多越好还是应该比较简洁更合适?在实际的操作过程中这个“度”是比较难于把握的。
3 进一步完善业务流程标准化的政策建议
社会保险标准化建设目前正处于初始阶段,在这个过程中各省份、地区应该加强交流和 总结 ,及时的发现存在的问题,及时进行改正,以便进一步完善。笔者认为以后应从以下几个方面进一步完善社会保险业务的标准化:
3.1 在科室设置上不力求完全一致,但主要的部门应该一致比如财务部门、申报征缴、稽核部门、待遇审批和社会化管理等科室,其他科室可以根据本地业务的实际情况进行相应的调整。
3.2 掌握 科学 的方法对于提高医疗保险监管和稽核审计水平很重要,加强对医保监管和稽核人员的培训,使其掌握科学的利用统计学、抽样调查和 现代 网络 等方法,以提高监管水平和稽核能力,增强社会基金的安全性。
3.3 加强社区建设,加强社区工作人员的培训。在街道社区建立社会保障管理服务机构, 并将相关工作向社区延伸,让社区直接接受、管理 企业 退休人员,依据社区服务组织开展各种服务,从而极大的提高社会化管理效率。
3.4 在环节细致程度的把握上,笔者认为首先要界定清楚社会保险主要的业务环节,现在社保部门所从事的社保业务主要涉及300个环节左右,不要追求过于的细化,业务环节太多,容易造成作业线过长,反而使事情变得冗杂,浪费了人力资源,降低了办事效率。
伴随着今年7月30日,全国社会保险标准化技术委员会的成立,社会保险服务、评价、管理等领域的标准化工作也正在逐步的展开,作为核心内容之一的社会保险业务标准化,在构建过程中应坚持以业务为中心,合理设置各个科室,在合理有效的内控基础上,优化业务流程,提高业务处理的规范化、制度化和标准化。
参考 文献
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医保业务办理流程范文5
一、组织机构风险控制
按照盟社保局对社会保险经办风险管理检查评估工作要求，确保我局经办风险管理检查评估工作扎实开展，我局建立了由局长任组长，分管局长任副组长的经办风险管理检查评估工作领导小组，领导小组高度重视社会保险经办风险管理工作，定期、不定期与相关股室人员召开专门会议研究，保障经办风险控制管理工作高效有序开展。我局稽核审计股，负责全局风险管理工作。科学制定岗位设置，经办与审核、业务与稽核、会计与出纳等不兼容岗位相互分离，确保控制管理工作的质量和效果。
二、业务运行风险控制
(一)基金财务运行情况
1、我单位基金财务股有5名财务人员（2名出纳、3名会计），符合应配备专职人员标准人数、符合基础工作规范要求。
2、各项基金业务经办过程都有财务会计、出纳操作规程，按照会计制度记账、核算，有明细的主管、记账、复核、出纳等岗位责任制，岗位之间没有兼任现象。
3、经查看基金收支户开户和各险种账目后发现，我单位基金财务股，基金收支都按规定实行了“收支两条线”和财政专户管理制度，各项基金都按规定存入银行，按险种分别建账、分别核算的。
4、经查看财务档案后发现，我单位财务原始凭证、记账凭证都合法有效，更正会计记录都有依据，对收支业务实行了分级授权，都有审核、复核和审批手续。
5、我单位财务股每月结账时严格坚持着与银行、财政、国库对账工作，每月都在编制银行存款余额对账表进行核对从而保证了银行存款余额与会计出纳帐表一致、账账一致、帐表一致、账实一致。
6、银行票据购买和保管以及领用填开都由出纳负责会计监督按规定登记办理的。
7、我单位财务一直在严格执行着空白凭证的保管与使用分离、资金收支的审批与具体业务办理分离，会计处理与业务经办、信息数据处理分离。
8、经检查情况看，我局银行预留财务专用章、人名章、票据、电子秘钥都由专人分别保管的，印章使用情况符合规定的用途、范围，审批手续完备。
9、我局社保基金除城乡居民医疗保险个人缴纳收入外，其他险种都由地方税务局统一征收，已停用财政登记领用的手写式专用收据。
（二）城镇职工养老保险运行情况
1、完善业务规程。依据现行社会保险有关法规和政策，结合实际，明确了参保登记、缴费申报及缴费基数核定、账户管理办法和工作制度，确保具体业务操作之间都形成了内在的制约关系。
2、对单位职工、城镇个体工商户和灵活就业人员等不同群体参加基本养老保险的经办程序和审核、审批办法作了明确的规定，尤其是针对涉及补缴养老保险费人员的审核审批作了更为严格具体的要求。
3、在职参保人员流动就业时，能按规定及时为其办理转移基本养老保险关系手续。包括在统筹范围内流动时，转移的个人帐户档案符合要求；跨统筹范围流动就业时，能按有关规定转移个人帐户基金。同时做好业务档案管理工作，对业务档案资料按规定归档保管。
（三）城乡居民养老保险运行情况
1、各苏木镇设有分管社保的领导，保障所具体承办业务，各嘎查村负责人辅助配合，各嘎查村经办人严格按照制度执行，对参保登记、待遇领取进行严格的审查手续，参保人员待遇领取人员的领取资格进行严格审核，由各嘎查村经办人员进行初审，旗社保局进行复审，有效防止了参保人员和待遇领取人员违规参保和冒领、骗取现象的发生。
2、个人缴费档次、征缴计划制定、参保缴费人员社会保险费补缴手续与材料、对参保人员缴纳的保费，由各嘎查村经办人员统一收齐出具收据，填报城乡居民社会养老保险申报表，社保局经办人审核核定后，各嘎查村经办人前往地税进行交表和交款，地税出具各个参保人员的正式发票。
3、参保人员个人账户建立、计算利息、个人缴费与政府对个人缴费补贴记入个人账户。
（四）城镇职工医疗保险运行情况
1、参加职工医疗保险的机关事业单位、企业单位职工或灵活就业人员异地就医发生的费用按照“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”标准录入电脑系统核算后，分管领导审核后由基本医疗保险统筹基金予以支付。医疗费用初审核算、复审核签字、出纳支付、财务股复审实行分开操作，互相监督制约，操作流程符合业务操作规章制度。2017年9月份开展跨省异地就医即时结算业务以来部分患者已经在异地直接结算成功。
2、参保人员在盟内发生的医疗费用的，持有社会保障卡在就医医院直接结算。
3、我局业务人员按月做好报销费用支付台账，业务留存的资料按年度建立业务档案归档保管。
(五)城乡居民医疗保险运行情况
1、按照医疗保险政策相关规定，明确管理，严格缴费基数，加强定点医疗机构管理，严格待遇报销支付，实行岗位控制。同时，认真学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步骤，加强业务知识学习和交流，严格操作规范，实行程序控制，各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。
2、城乡居民医疗保险个人缴费业务，目前使用锡林郭勒盟城乡居民医保市级统筹系统征缴，使用建设银行POS机刷卡收费，不收取现金，系统机打正蓝旗城乡居民基本医疗保险缴费专用收据一式三份（交款人、财务、业务各一份），并要求建设银行每日按时提供单位客户专用回单的POS机收费总额进行对账，从而保证基金安全到账，准确无误。
3、医保信息系统是整个医疗保险工作的基础，计算机网络能否安全有效的运行是医保工作的关键。为了确保医保信息网络安全平稳运行这一目标，我们加强网络制度化建设，对医疗保险网络信息系统管理和操作人员的权限进行了具体规范，确保专人负责具体业务，落实了包括权限管理、密码保密等信息安全的保障措施。
（六）工伤生育保险运行情况
1、工伤保险业务严格执行《工伤保险条例》、《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》、《内蒙古自治区建筑施工企业参加工伤保险条例实施办法》及【锡人社办字[2015]263号】文件要求，依法依规经办初审、复审、审批流程；生育保险业务按照【锡署办发[2015]86号】文件政策执行。
2、工伤生育保险均已实现盟级统筹，每月根据核定初审待遇向盟局申请拨款，并根据支出情况定期向盟局报送支出明细表及统计月报表和季报表，建立征缴台账、待遇支出台账，遵循及时、完整、准确、安全、保密原则。
（七）申报登记及个人账户管理运行情况
1、用人单位申请办理社会养老保险登记时,依据内劳社办字（2010）71号文件严格执行，明确各项业务环节的操作流程。严格按流程办理各项业务。
2、定期与参保单位和个人核对个人账户信息；按规定计算利息，并发个人账户对账单。根据参加基本养老保险人员的缴费核定情况和基金管理部门传达的到账信息，为参保人员建立基本养老保险个人账户数据库，并进行日常管理、维护。
3、参保人员在职死亡的，严格按照内人社发（2012）346号和内人社办发（2016）283号文件规定执行。在职死亡退保和支取丧葬费的审核审批程序需经办人、审核人、审批人、分管领导、主管领导等人员的签字后有效。
4、及时建立业务档案，严格执行经办过程中涉及的相关资料的留存，归档和保管，极大保护了参保人员的切身利益。
（八）待遇支付情况
1、业务经办人员每月根据上月待遇支付记录及新增退休人员待遇、一次性待遇、遗属生活困难补助费和待遇调整等相关信息，生成（基本养老金社会化发放支付表）和当月基金养老金支付计划，报基金财务股审核，主管领导签字后将发放数据告知银行等社会化发放机构。
2、行政事业单位离退休、职工和城乡居民待遇发放严格按照填报人、业务负责人、财务发放人员进行，经主管领导签字后进行发放，待遇发放汇总表一式三份（主管领导一份、财务一份、业务一份）。
3、申报办理一次性待遇的人员由业务部门审核后，并计算待遇，经股室负责人、分管领导确认后生效。
4、办理领取遗属费生活困难补助费的人员，有关证明、资料进行审核后，符合供养条件的，经股室负责人、分管领导签后确认生效。
（九）稽核审计运行情况
1、合理设置岗位，明确责任分工，建立内部制衡机制，我单位稽核股配备3名业务人员（1名股长、2名业务员）业务经办建立岗位制约机制，业务经办人员严格实行授权管理。
2、加强内部稽核，确保各项规范和流程得到贯彻落实。社会保险基数依据锡社险字〔2017〕50号执行，以文件形式通知各单位报送2017社会保险电子版和纸质表格和电子版。严格按照文件要求社会保险缴费基数在上年度在岗职工平均工资60%至300%的范围内核定。依法依规按照各项社会保险业务国家标准和行业标准，核定业务数据。根据社会保险政策法规，对照《文件汇编》，稽核完毕后，向单位领导汇报、分析稽核发现的问题，并提出改进意见，向被稽核部门反馈稽核情况，促进社会保险管理水平的不断提高。
3、完成完成了对全旗行政、事业、企业、个体工商户缴费基数核定工作。对经过各单位经办人确认的征集单和各单位进行备份。自8月起，每月核定情况以邮件形式上报给盟稽核股。以确保监督体制。 各项业务建立台账，遵循及时、完整、准确、安全、保密的原则。
三、信息系统风险控制
各股室配备计算机技术人员负责自治区社会保险信息系统的管理和维护工作，确保信息系统安全运行。按照自治区社会保险信息系统建设的标准，规范业务系统和数据库，按照信息系统操作流程执行各项操作。规范业务操作人员、系统维护人员的职责和权限，制定网络和计算机病毒防护措施，业务系统与外部互联网进行完全隔离，有关资料及时备份，建立数据远程备份机制，对涉密信息在网上传输进行加密处理。
四、存在问题
内部控制要求科学合理设置岗位、不相容岗位分离；要求部分岗位专职、不得兼任和包办风险控制岗位的工作；要求岗位与岗位之间要形成必要的相互制约关系，这是社会保险发展的必然要求。也就是说，社保经办机构需要足够的人员编制，能够合理地设置岗位，配置人员，才能满足内部控制基本的条件。而目前我局工作人员短缺又是客观存在的现实。
五、整改措施
（一）统一思想认识，树立风险防范理念。要进一步统一思想，让干部职工充分认识加强内控机制建设对防范风险、强化源头治理、推进惩防体系建设的重要意义，树立“防风险、抓管理、促规范、上水平”的工作理念，强调认真履行职责，把对权力运行的监督制约融入业务管理工作中，把监督贯穿于社会保险管理工作的过程中，把法纪教育作为预防教育的基础内容，坚持用科学的理论来武装人，用文化的力量培育人。
医保业务办理流程范文6
关键词：医院；收费窗口管理；投诉率；等待时间；
中图分类号：F230 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）01-0162-02
引言
医院收费窗口集挂号、门诊交费、入院交费、出院结算于一体，医疗活动产生的所有收入都要通过收费窗口的收缴流入医院，每个来院就诊的患者必须到收费窗口办理业务。医院收费窗口不仅是医院货币资金流的入口，同时也是医患沟通交流的平台，这个入口兼平台的管理是医院管理的重点。本文就医院收费窗口日常管理中的四个难点进行分析，提出相应的处理措施。
一、投诉率高的原因分析和应对措施
1.投诉率高的原因分析。投诉率高的原因有下列三类：（1）患者与收费窗口接触的次数最多。到医院就诊的第一步就是到收费窗口挂号，然后到收费窗检查费、治疗费、药品费等，病情严重需要住院的还须到收费窗口办理入院出院手续。接触次数越多被投诉的概率就越高。（2）患者缺乏安全感，心理焦虑，对外界过于敏感，容易被激怒。患者是一种需要特殊关照的人群，病痛的折磨以及对身体健康状况的担忧使他们惶恐不安，到医院就诊，对就诊流程不了解，对所需医疗费用心里没底更加重了心理负担，导致心情更加烦燥。收费窗口工作人员语言上稍有不慎或行动上稍有怠慢就会触碰到患者脆弱的神经，被患者投诉。（3）收费窗口个别工作人员服务意识不强，业务能力差，对待患者生、冷、硬、顶，使患者感觉受到了冷落，不能为患者提供快捷优质的服务。其次，收费窗口工作人员工作强度大，心理压力徒增，在就诊高峰期，神经的高度紧张导致精神疲惫不堪，加上窗口沟通时空受限制，从而不能耐心倾听患者的陈述，没时间详细解答患者的提问，进而影响服务质量。
2.应对措施。针对三类投诉率高的原因，可以采取下列应对措施：（1）简化就医流程，积极推行一卡通结算方式。病人挂号时办卡预存现金，就诊完毕后一次性结清医疗费用，方便快捷。在门诊大厅最醒目的位置摆放医院就诊流程图，引导语，详细说明就诊的注意事项，指导患者就诊。（2）倡导人性化服务理念，构建和谐的医患关系。对收费窗口工作人员加强主动交流沟通技能和行体语言教育培训，从患者的表情、姿势、语言、语调和伴随的情绪反应特征来判断患者的心理状态。从患者的角度考虑和解决问题，把对生命和健康的责任心渗透到自己的行动中，让患者真切感受到收费窗口工作人员的关怀和支持。（3）收费窗口工作人员科学地进行自我调节，有效应对和缓解工作压力。加强收费窗口工作人员的心理健康教育，维护身心健康，冷静面对一些身心失衡，求医心切患者的某些冲动言行，宽容大度地接纳患者。收费窗口管理者应多关心工作人员，同事间相互鼓励和帮助，共同建立一个和睦友好的工作氛围，工作中把握自己的情绪，尽量满足患者需求，保证服务质量。（4）在收费大厅设置收费协管员。该协管员应具有丰富的工作经验，熟悉收费窗口工作的流程，沟通能力强，有较强的应急处理能力。协管员与患者零距离接触，面对面交流，能及时协调解决各项争执纠纷，对维护窗口秩序，正确引导病人就诊起到重要的作用。（5）及时处理患者的投诉。将处理意见向患者反馈，加强患者对医院收费服务的认同，收费窗口的管理者和工作人员应正确对待患者的投诉，在患者的监督下不断改进服务质量，采取有效措施降低医患纠纷和患者投诉的发生。
二、患者在收费窗口办理业务排队等待时间长的原因分析和应对措施
1.原因分析。由于中国医疗资源分布不均，许多医疗设备先进、技术水平高超的大型医院人满为患。目前这些医院预约挂号就诊方式少，宣传不到位，大部分患者仍按传统方式到医院排队挂号就诊，就诊过程中还需往返几次到收费窗检查费、治疗费、药品费等，这些都会造成收费窗口患者拥堵，排队时间过长。
2.应对措施。（1）为患者提供多种预约挂号平台，加强宣传力度，让患者尽快接受并使用预约方式按时到医院就诊，可以有效防止患者“扎堆”现象的发生。实行一卡通结算方式来减少患者交费次数，最大限度地减轻收费窗口压力。（2）加强收费窗口工作人员专业技能的培训，提高收费速度，减少患者在收费窗口停留的时间，从而缩短排队时间。（3）妥善安排窗口。首先根据每个时间段收费窗口人流量的多少科学地开放窗口数量，交费人数少的时间段少开放窗口节约人力成本，交费人流高峰期时多开放窗口快速分流患者，防止排长队现象的发生。其次，把简单交费业务和复杂的耗时较长的交费业务分窗口办理。比如办理医保刷卡和医保记账交费业务需要同时使用几个模块，操作步骤多，耗时长，应为此项业务设立专窗，与以现金或银行刷卡方式交费的窗口分开，让办理简单业务的患者能更快地离开窗口，整个收费窗口总的排队人数就会降低，排长队现象能得到缓解。
三、办理医保患者结算业务难度大、耗时长的原因分析和应对措施
1.原因分析。（1）医保种类多样，结算方式各异。国家现行的基本医疗保险有三种：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。上述三种医疗保险使用不同的计算机系统进行结算，通过网络将患者医疗费用明细上传到医疗保险结算中心，经结算中心的计算机系统进行数据处理后计算出病人需支付的份额，整个过程收费窗口工作人员操作起来费时费力。（2）不同种类医疗保险实行的政策不同，同一种类医疗保险在不同地区执行的政策不同。收费窗口工作人员很难记清，容易混淆，工作中容易出现差错。（3）医疗保险机构对医保政策宣传少，不到位。许多参保人不了解医保政策，到医院就诊后结算时才询问相关政策，收费窗口工作人员就成了医保政策的宣传者和解读者。
2.应对措施。（1）住院的医保病人办理出院手续时，病人先在病房等候，病区总务护士核实确认病人的住院费用后把病人信息报给住院收费处。住院收费处的工作人员上传完病人住院费用，打出结算单后才通知病人到收费窗口办理出院手续。避免病人在收费窗口等待时间过长产生不满情绪，影响医院的服务质量。（2）收费窗口工作人员须熟悉各类医疗保险的诊疗项目范围，用药管理方法，医疗服务设施范围，支付标准及特殊病种医疗管理办法和有关报销结算流程。为医疗保障对象提供全面的信息，为患者合理选择医疗服务项目提供祥实的资料和建议，切实履行好告知义务，避免医患双方利益的冲突。
四、医院收费窗口工作人员较易发生，侵吞、挪用资金的原因分析和应对措施
1.原因分析。（1）医院收费窗口负责所有医疗收入的收缴，现金流量非常大。工作人员面对巨额现金，稍有杂念就会误入歧途。（2）医院收费窗口需要二十四小时不间断的为患者提供服务。由此造成收费员每天结账的时间点和留存的现金量较难控制，夜间单独值班给收费员在报表和票据等方面弄虚作假提供了时间和空间上的便利。
2.应对措施。（1）推行电子货币的使用。提供多种刷卡系统方便患者以银行刷卡的方式与医院进行医疗费结算，减少收费窗口的纸质现金流量，医院资金的安全度将大大提高。（2）要求收费员每天按规定的时间点结账，及时把现金上交财务。突击盘点收费员的库存现金和票据，确保库存现金数额准确并存入医院金库，票据应按规定存放。（3）高度重视和竭力做好收费窗口的财务内部控制。从岗位和流程设置入手，环环相扣，杜绝收费程序和财务管理上的漏洞，充分发挥财务监督管理机制的作用，完善账务处理流程，有效维护货币资金安全。
结论
医院收费窗口的管理是医院管理的重点。针对医院收费窗口的管理特点，结合每个医院的具体情况，仔细查找原因，在详细分析管理难点原因的基础上，提出适合本院的应对措施，是每个医院管理人员应努力做好的基本工作。本文在分析医院收费窗口日常管理的四个难点基础上，提出了相关应对措施，可供同行参考分析。
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