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医保业务办理流程范文1
（一）以《社会保险法》的宣传贯彻为契机，扩大社会保障覆盖面。《中华人民共和国社会保险法》将于年7月1日起施行。《社会保险法》是我国第一部全国性、综合性的社保“基本法”，这是实现我国社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大步骤。我们将把《社会保险法》的宣贯工作当作明年的首要任务来完成。同时以《社会保险法》的宣传贯彻工作为契机，完善被征地农民基本生活保障，落实“村改居”居民生活保障待遇，加强城乡居民养老保险宣传力度，提高各险种参保人数、参保率，提高覆盖面。
（二）围绕医改，做好医保政策修订和完善。积极推进医疗体制改革，完善我市医疗保险政策，提高医疗保障待遇，逐步实现城乡居民医疗保障政策一体化。明年医保政策修订和完善的重点是：一是进一步完善职工基本医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民医疗保险政策。二是做好新农合与城镇居民医疗保险制度之间的衔接，逐步实现城乡医保政策一体化，提高医保待遇。
（三）做好城乡居民养老保险参保缴费工作。今年是城乡居民养老保险实施第一年，主要重心在45-60周岁的参保缴费和60周岁以上的参保和待遇发放工作上。明年的主要工作是抓参保，做好政策宣传和业务培训，提高参保率和服务水平，确保46-60周岁参保率达到95%以上，16-60周岁参保率达到80%以上。
（四）配合市民卡建设，提高社保信息化水平。立足社保信息化系统多险种“同城同库”的数据库，结合市民卡这一社会保障和社会公共服务的共同平台，做好社保各险种人员参保数据的分析、整合和与其他部门之间的联网衔接，实现数据共享，提升社保公共服务效能，为市民卡顺利启用做好本职工作。
医保业务办理流程范文2
【关键词】社会保险业务流程标准化稽核
社会保险是我国社会保障制度的核心部分，它是劳动者的“安全网”，收入分配的“调节器”，经济社会的“减震器”。2008年7月份以来，**市劳动和社会保障局按照全省统一要求和部署，对社保费实行“五险合一、统一征收”，即将养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险五个险种，统一登记、申报、核定、征缴和结算。“五险合一、统一征收”的办法改变了原有的社会保险经办机构格局，打乱了原有的业务流程。“五险合一”在为参保单位和个人带来便利的同时，由于业务缺乏标准化，缺乏规范化也给各经办机构带来了新的问题。
一、业务标准化的概念和内容
国标GB/T3951—83对标准化下的定义是：“在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制定、和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。”“重复性”是指同一事物反复出现，被多次重复运用的性质。如社保业务经办的具体过程往往具有重复性。对具有重复性特征的事物，要靠制定标准来减少不必要的重复劳动，提高劳动经办效率。对重复性事物制定标准，是为总结实践经验，选择最优方案，作为制定标准的依据。标准化是制度化的最高形式，通过对各项服务工作制定、颁布和实施标准，从而“获得最佳秩序和社会效益”。
社会保险标准化包括五个方面：基础标准，即对社保经办服务体系中的基础事项;技术标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一的技术事项所制定的标准;管理标准，即对社保经办服务体系中需要协调统一管理事项所制定的标准;服务标准，即对社保经办服务体系中的服务活动，包括服务人员的仪表、语言、服务设施等内容而制定的标准;业务标准是本次标准化建设的中心，即为实现社保经办服务体系整个工作过程的协调，提高工作质量和工作效率，对工作岗位的工作内容、流程、工作职责和权限，本岗位与组织内部其他岗位纵向和横向的联系、本岗位与外部的联系，服务人员的能力和资格要求等内容制定的标准。
具体涉及以下几个方面：(1)实现经办业务流程的规范、统一。目前由于国家、省、市对社保经办业务各环节缺乏统一的规范程序，导致各个省、市在经办同一业务中，程序千差万别，所需申报的资料，经办中产生的表单也各不一样。这主要涉及业务名称的统一、提交相关资料的统一、各种表单(纸质或电子)形式和填写的规范与统一。(2)实现经办业务相互制约和监督。社保经办的整个过程中都是和钱相关，都是和数字相关，所以社保业务经办过程中要以“零差错”为目的，在实施过程中既要提高工作效率，做好服务工作，又要以维护社保基金安全为目的，加强内部各业务的相互制约和监督。这就需要各个业务流程之间在关键数据上的相互监督和稽核，比如社会保险参保人数、缴费基数的稽核、保险待遇支付手续的复核等。(3)实现经办业务高效和便民。高效有利于节约社保中心的业务开支，高效也是便民的重要手段。不要人为的设置过多的程序，只要不影响监督、制约的环节能减少的就减少。不要人为的要求参保人员提供过多的申报资料，在一定的风险控制范围内尽量的减少相应的业务环节和需要提交的申报资料，从而提高业务效率。
二、**市社保基金管理中心在业务标准化建设过程中所遇到的主要问题及原因分析
社会保险业务，具有银行服务和基金管理的特征，经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节。制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，实现服务最高效率和最优效果，形成规范化、制度化、公开化的工作顺序和工作标准。其实质就是以各种表单为媒介，规范业务名称、行为、流程，确保业务办理工作更合理、更顺畅、更快捷。在这个过程中主要出现了以下几个方面的问题：
2.1科室设置的标准化存在一定的难度
对各科室业务功能进行标准化就是要求设计合理的科室结构，明确各科室职能定位与人员的合理配备。各科室业务功能进行标准化是实现业务流程规范化的前提。合理的部门设置与功能定位是与各个部门的业务规范化相辅相成的，两者是既相互控制又相互促进。**市各县市社保部门的科室设置存在一定的不统一现象，这种不统一一方面是因为各个区县在业务种类上有一点区别和侧重，比如市直局农保比较少，而区县农保可能比较多，另一方面多年来社保部门所存积的错综复杂的社会网络关系给科室的撤换或合并带来了一定的阻碍。
2.2医疗保险监管部门的功能完善难
医疗保险是人民的“生命线”，对“两定点”医疗保险业务监督评价是保证基本医疗保险制度顺利实施的基本条件之一，但目前我国尚未形成一套成熟的监督评价指标体系。如何减少或者杜绝冒名顶替、违规入院等现象，以及对入院治疗的参保人员实行监控是医疗保险监管的一个重要问题。**市社保中心医疗保险监管科只有三个人，这与庞大的需要监管的业务量相比不协调，另一方面，医保监管缺乏有效科学的监管方法和措施，制定完善的监管方案，比如科学的使用抽样监管、等级监管和网络监管等手段，成为完善医保监管部门功能的一个重要方面。
2.3稽核审计深入难
稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查(《社会保险稽核办法》2003年2月27日)。其目是加强经办机构的内控，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益。**社保基金管理中心稽核审计科主要负责社会保险参保人数、缴费基数的稽核审计；对与养老有关保险待遇支付手续进行复核；受理与养老有关基金支付违规行为的投诉、举报调查处理；负责对医疗、工伤、生育保险待遇支付手续进行复核等。其承担的业务也很多，职责很重要。但科室编制目前只有两人，投入不足，而另一方面本岗位要求人员对社保中心的所有业务，包括医疗保险都要十分熟悉，只有本身对中心各类业务很熟悉，才能实施自己的稽核功能，这对于人员的素质要求很高，而在实际标准化过程中，在目前的社保人员安排现状下，这种高素质、高要求的人员比较难于培养，从而造成许多地区的稽核部门深入性不足，稽核、监管有流于表面的现象。
2.4社会化管理平台标准实施难
我国已经进入老年化社会，企事业单位退休人员也逐年增多，对于退休人员的社会化工作管理要求也越来越高。街道社区社会保障工作平台是开展退休人员社会化管理服务的重要载体，由于**位于苏北落后地区，街道(乡镇)、社区的建设还不规范，社会保障工作平台建设还不完善，一方面社区与社保管理部门的许多关系还没有理顺，无法实现融洽的配合，更重要的是由于经济基础薄弱和人员编制的问题，社区社会保障标准平台人员定位和实施比较困难。
2.5业务环节细化程度把握难
社会保险经办工作政策性、业务性强，每个险种、每项业务都涉及许多工作环节，各业务科室都要每个环节进行认真设计，制定最合理、最优化的工作流程，保证各个环节上下衔接、环环相扣，在关键环节和关键因素上要相互的有效控制，在这个范围内，尽量的减少单个业务环节上的流程数量，从而保证服务最优效果和最高效率。虽然每个地区所办理的社会保险业务十分相似，但在环节的多少上却没有统一的标准，比如2008年版《苏州市区社会保险基本业务环节实用手册》有873个环节，2009年版《**市社会保险基本业务实用手册》有311个环节，两者相差比较大。业务环节应掌握多少比较合适?是越多越好还是应该比较简洁更合适?在实际的操作过程中这个“度”是比较难于把握的。
三、进一步完善业务流程标准化的政策建议
社会保险标准化建设目前正处于初始阶段，在这个过程中各省份、地区应该加强交流和总结，及时的发现存在的问题，及时进行改正，以便进一步完善。笔者认为以后应从以下几个方面进一步完善社会保险业务的标准化：
3.1在科室设置上不力求完全一致，但主要的部门应该一致比如财务部门、申报征缴、稽核部门、待遇审批和社会化管理等科室，其他科室可以根据本地业务的实际情况进行相应的调整。
3.2掌握科学的方法对于提高医疗保险监管和稽核审计水平很重要，加强对医保监管和稽核人员的培训，使其掌握科学的利用统计学、抽样调查和现代网络等方法，以提高监管水平和稽核能力，增强社会基金的安全性。
3.3加强社区建设，加强社区工作人员的培训。在街道社区建立社会保障管理服务机构，并将相关工作向社区延伸，让社区直接接受、管理企业退休人员，依据社区服务组织开展各种服务，从而极大的提高社会化管理效率。
3.4在环节细致程度的把握上，笔者认为首先要界定清楚社会保险主要的业务环节，现在社保部门所从事的社保业务主要涉及300个环节左右，不要追求过于的细化，业务环节太多，容易造成作业线过长，反而使事情变得冗杂，浪费了人力资源，降低了办事效率。
伴随着今年7月30日，全国社会保险标准化技术委员会的成立，社会保险服务、评价、管理等领域的标准化工作也正在逐步的展开，作为核心内容之一的社会保险业务标准化，在构建过程中应坚持以业务为中心，合理设置各个科室，在合理有效的内控基础上，优化业务流程，提高业务处理的规范化、制度化和标准化。
参考文献：
[1]黄敬宝.我国社会保险的现状与发展对策[J].价格月刊社，2008，(8).
[2]王巍.努力提升经办能力为参保对象服好务吉林省社会保险系统开展优质服务窗口标准化建设活动[J].劳动保障世界，2007，(9).
[3]王艳红.社会保险基金管理存在的问题及对策[J].江西金融职工大学学报，2008，(2).
[4]郑继良等.农村社会保险问题的调查与研究[J].农村经济，2008，(4).
[5]朱小英.社会保险基金管理与银行业务协作研究[J].江西金融职工大学学报，2008，(1).
[6]刘艳欣.加强社会保险档案管理之我见[J].天津社会保险，2008，(5).
医保业务办理流程范文3
一、2014年上半年取得的成绩
（一）参保情况。截止目前，全县参保单位160个，参保人数达6118人,其中：在职4493人，退休1625人。完成2014年城镇职工基本医疗保险参保目标任务的100.3%（6100人）。全县现有城镇居民基本医疗保险参保人数3280人。其中：成年居民参保人数为2012人，学生和18周岁以下参保人数为1268人，完成目标任务（3200人）的102.5%。
（二）基金征集情况。截止目前，共征集到各类医疗保险基金1981万元，其中：统筹基金826万元，个人帐户基金832万元，完成2014年城镇职工基本医疗保险基金征缴目标任务的143.6%（1380万元）。其它：大病基金34万元，公务员补助基金271万元，离休二乙补助基金18万元。征收到城镇居民医保基金146.36万元，其中个人缴纳部分医疗保险基金54万元，各级财政补助基金91.88万元。
（三）基金支付情况。截止目前，累计支付各类医疗保险基金1593万元，其中：统筹基金771万元，个人帐户基金580万元，大病补充医疗保险基金20万元，公务员补助医疗基金206万元，离休、二乙16万元。另支付城镇居民基本医疗保险费137万余元。
（四）其它情况。截止目前，审核城镇职工住院600人次，审核特殊门诊人45次，审核离休、二乙人49次，审核城镇居民住院380人次。
二、工作主要做法和经验
（一）加大城镇居民医疗保险的宣传力度。通过led大平台和限电视台、深入县内各居委会、乡镇进行医疗保险相关政策的宣传。同时，还利用靠前服务时间给住在州外的退休人员进行医疗保险政策现场咨询和宣传工作。据统计，共散发各类医疗保险宣传资料1000余份，接受群众咨询800余人次，通过宣传活动的开展，扩大了我县医疗保险的覆盖面。
（二）按照省州相关文件要求，医疗保险业务档案已经清理、录入、装订成册，各类业务档案制度、流程图、指引图已上墙，随时准备迎接州医疗保险业务档案达标验收小组的检查。
（三）在基金统筹工作方面，认真做好2014年度医疗保险缴费基数的核定和基金征缴；认真做好二代卡数据清理工作，认真完成了错误身份证、错误姓名、重复险种、重复人员等的数据清理。清理3000多人次。
（五）在基金管理方面，将被动支付转变为主动支付，及时联系未领到报销药费的参保人员；认真整改经费上的不规范报销制度，从手工做账转变为网络做账，更及时的掌握基金及缴费方面的收支情况，更准确的管理基金。
（六）按每季度一次，继续做好靠前服务的组织和实施工作。在工作的现场，主要开展收集异地退休人员医疗费用相关材料、现场办理医疗费用审核、开展医疗保险政策现场咨询和宣传工作。
（七）我局组织与州外定点结算医疗机构的协议签订工作。在协议签订过程中，我局对定点结算医疗机构上年度的协议执行情况进行了综合考核，在考核合格的基础上，与州外8家和县内1家定点结算医院及7家定点零售刷卡药店续签了《医疗服务协议书》。
（八）积极认真做好医疗保险稽核工作。通过实地走访，实地查看翻阅资料，认真做好记录备案工作。据统计，共稽核企业单位17家。
三、目前工作中存在的问题和薄弱环节
（一）个别参保单位不能及时配合医保相关工作，对医保业务工作人员不理解，使业务工作难以顺利进行。
（二）由于我局管理着全县城镇职工和城镇居民的住院、门诊待遇审核工作，审核量多，业务繁重，而目前我局只有两名审核员，已不能满足审核业务的工作需要。
（三）退休人员居住分散，转外住院病人医疗费用增长过快，对异地定点医疗机构的监管难。
（四）城镇居民扩面难度大，部分居民已参加了新农合，在两个险种的比较下，不愿参加居民医疗保险。
四、2015年度工作目标及推进措施
（一）高效快捷办理参保人员登记、缴费、办证业务，加快城镇居民医疗费用的审核、支付的工作力度，提高办事效率。
医保业务办理流程范文4
【 关键词 】 数据挖掘；聚类分析；医保系统；预测
1 前言
随着计算机机技术的快速发展，信息系统的建设已渗入到IT、金融、政府、教育以及各大传统行业，医疗保险行业亦在其中。目前而言，信息技术的发展，已经从基础的信息系统的建设跨越到了“用数据决策”，即通过数据的采集处理、整合加工、分析预测来指导业务的发展。医保行业涉及到的业务系统繁杂、业务处理流程复杂、数据量大，正是数据挖掘能够发挥其作用的有利基础，因此如何能够利用现有的优势，有效利用数据挖掘技术，来发掘出数据本身的价值、关联数据价值，来对行业的发展、监控提供支持，是亟待研究与实践的领地。
2 医疗保险系统的发展现状及存在的问题
与大多数行业及企业信息系统建设情况相似，医疗保险系统的建设由于缺乏整体的顶层设计，各个业务系统的建设都是相对独立的，而且由于系统设计架构的差异，各个子系统之间的数据并未建立关联关系，形成了大量的“信息孤岛”。当然，数据仓库技术在某种程度上解决了数据的集中化管理，但是由于数据仓库只是将数据进行存储，当要取出使用时，还是会存在数据之间的关联关系不明确，数据本身的含义不明确等问题，且由于数据仓库只提供了传统的汇总与统计，并未对数据进行更深的加工或分析。根据以上现状，我国医疗保险信息系统建设面临的一个重大挑战，就是如何能够将这些独立的数据进行有关联的集中化管理，形成医疗保险的数据资源库，基于这个基础数据资源库，通过数据挖掘技术，来对业务的发展、管理模式以及政策的制定提供更有力的支撑。
3 基于数据挖掘的医保系统的研究
由于医疗保险业务涉及到的用户数据是海量的，而且资金的流动也相对频繁，业务办理分布多，业务处理流程复杂且处理的主体是变化的，因此出现了由医保系统来替代传统的人式方式，用于能够提高业务处理的速度与质量，并对数据进行方便的管理。本文将基于数据挖掘技术的相关算法，来谈一谈其在医疗业务系统子系统的优化与流程优化中使用方法。
数据挖掘技术中的模糊聚类分析，主要用于对医疗保险系统的各个子系统的划分，通过几个步骤来优化各个子系统的分布。
1） 确定分类的标准，对于医保系统来说，可按照各个系统服务的对象为标准来进行划分，即医疗保险管理者、参加保险的人员和医疗定点机构，以此作为各个子系统建设依据。
2） 对三个主体对象对于其各个业务的功能要求与业务要求进行调研，确立各个子系统的功能模块。
3） 对于各个子系统的业务流程选定一个时间段（如按月）进行系统使用次数的统计，如表1所示。
通过对调研数据进行规范化处理，即模糊聚类算法，计算出各个子系统之间的关联程度，以及业务的重合度，对子系统进行合并处理得到如图1所示的优化后的子系统，以减少系统架设不必要的开销。
根据各个子系统的划分，如图2所示，为医疗保险系统的应用逻辑架构图，可分为两大部分。左侧是核心应用，主要包括医疗保险费用的在线结、现金报销、保费的审核以及个人账户的管理与维护，此部分的核心应用都需要医疗保险数据库的支撑。右侧是相关的辅助业务，即主要是用于管理与查询，包括利息计算、查询服务、统计报表、年度/季度数据管理，以及为与外部数据进行交换的接口等等，这些业务对于实时性要求不高，从一定程度上与主要的业务系统进行了分离，从而在不会影响核心业务系统。
SQL Server 2008提供了一种基于时间序列的分析方法，即决策树算法中的一种。具体的方法即选取一系列有时间先后顺序的数据集，如按年、按季度、按月等方式。在医保领域，一个参保人员每月的总体费用即一个时间序列。分析的目的是对未来进行预测。分析方法有回归预测、指数模型、ARMA模型等。其中最后一种模型使用起来最为方便，以下为此算法的分析公式：
Zt=（1-B）dYt
Zt=φ0+φ1Zt-1+...+φpZt-p+αt-θ1αt-1-...-θqαt-q
参保人员的总费用是医保监管的重要组成部分，通过对这部分数据的挖掘分析，可以对于医保人员每年/每季度/每月的总体费用有一个非常清晰的了解，总结出总体费用的上限，同时通过监管，进行医疗总体费用的有效管控，使其不超过限定的额度。如通过历史数据来进行未来医疗总费用的预测，来与真实发生的数据进行比对，通过多次验证，如差距不大，即可将预测数据作为未来医保人员的医疗费用的限定额度。
除了时间序列分析方法与聚类分析方法之外，常见的预测类分析还包括关联分析、数据分类等。关联分析即找到数据之间的关联关系，将各个数据库与业务系统产生的数据之间的关系建立起来，即可对发现事物与事物之间的关联性，最经典的案例即“啤酒与尿布”。同样在医保行业，用户的账户信息、费用使用信息、门诊信息等都会存在内部关联。
数据分类即找出数据库中某组对象的共同属性，便于进行统一管理，避免重复记录信息加大系统处理负担。
孤立点分析，在数据库中保存的数据，有一部分可能是与普通的数据规则与数据模式相背的数据，传统的处理方式即丢弃或者不予处理，但是有些孤立点的数据里可能隐藏相当有价值的信息，例如在保险欺诈的数据挖掘中，对于孤立点的分析就至关重要。
对数据挖掘技术在医保行业的使用，已有相应的成功案例，可佐证其在这一领域的可行性与重要性。美国最大的医保公司，利用数据挖掘技术中的模型成功找出未据实开具医疗凭证的医生，为其节省了不必要的医疗费用支出近4000万美元。而美国的另一家医保公司HCFA，刚通过利用数据挖掘技术的可视化系统，有效避免了在医疗保险行业中的欺诈现象。
4 结束语
数据挖掘技术在医保领域的应用，将能够从几个方面推动医保行业的持续健康发展。首先，对于医疗参保人员来说，其相应的政策变得不透明，参保人员可以通过查询系统，方便地了解到适合自身的投保标准，选择相应的投保种类。其次，对于医保管理中心的工作人员来说，能够有一个更优化的平台进行各项繁杂业务的处理，有效提高工作效率与工作质量。再次，对于决策层来说，通过数据挖掘提取出的预测信息，能够自定义其关注的主题、专题等，对于医保人员的总体费用、各项费用所占比例等进行多维分析，为控制医疗费用、监管及政策制定等提供科学的数据依据
参考文献
[1] 纪玉山，李晓林. 对我国城镇职工社会医疗保险改革的再认识. 经济视角，2006（5）：38～40.
[2] 王星，谢邦星，戴稳胜. 数据挖掘在保险业中的应用. 北京统计，2004（4）：50～51.
[3] 张劲松，保险公司数据挖掘技术应用探索. 商场现代化（学术版），2004（12）：109～111.
[4] 刘明霞，任仕泉. 医疗保险风险因素的相对风险度分析. 现代预防医学，2004（2）：159～161.
医保业务办理流程范文5
【关键词】医保;自助收费;准确性;信息化
自2009年我国启动新医改以来，就提出了“三医联动”，协调推进医疗、医保、医药一体化配套改革。其中医保统一协调三者关系，起着相当关键的角色，对医院过度性医疗、违规性收费，以及个人、团伙的骗保行为起着约束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》［1］，表明了国家对机构和个人违章，以及欺骗、诈骗等骗保行为零容忍的立场。目前绝大多数医院的医保业务运行在计算机信息化系统上，如何使用信息化技术来保障医保数据的准确性、符合医保基金使用规则，应该成为医疗机构和医保部门共同关注的事项。医院人均住院费用一般远大于人均门诊人次的费用，住院医保收入也一般都多于门诊医保收入，所以国家、省、市各级医疗保障部门以住院控费为抓手，近年来密集推出各种政策措施［2］。适逢国家同时在推智慧医院建设标准，把信息化技术和平台用于“自助医保”，可以为医保自助收费的准确性提供系统性支持，防止过度医疗，减少人工操作和失误，规避医保政策风险，本文就有关的实践做以下总结和探讨。
1对象与方法
某院是深圳地区一家三级甲等妇幼专科医院，日门诊量在5000～7000人次，实际开放床位836张，病床使用率80.8%。医保科有7人，负责全院医保物价管理及医保窗口咨询工作。2017年12月由医保科牵头，联合医务、信息、病案、财务、质控等职能部门成立医保联合协调工作组，在临床科室设立医保信息专员［3］，较早地把握住了医保支付改革方向，提前就疾病诊断相关分组(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病种分值付费的原理和方法进行了全院性的继续教育培训，并参与了深圳版的病案首页格式设计。为此该院成为深圳市C－DRG医保收付费改革［4］9家试点医院之一，2021年2月起，又率先对接深圳市DIP医保病种分值付费。按照医保联调工作组的部署，某院医保科申请到“住院医保智能化监管专项”经费，信息中心负责具体实施，从患者自助和院方自查两个维度完善了收费准确性控制机制，对医院住院原有流程和信息系统进行优化、改造。
1．1落实“智慧服务”标准，把自助收费从门诊扩展到住院医保
“住院医保智能化监管专项”立项前，某院医保联调工作组就在省市专家的指导下，深入学习了医保法规条文和DRG、病种分值付费等文件通知，按照信息化项目管理的标准进行需求分析，对照最新的医保政策来制定数据质量控制规则，梳理医保患者经门诊医生收治入院到出院结算整个流程，更新药品目录、医疗服务设施诊疗项目、医用耗材目录医保三大目录，验证相关的手麻、检验、医生工作站等多个子系统数据一致性，力图把计算机软硬件跟网络优势整合起来，保障医保数据的合规性、准确性，通过患者自助服务模式来弥补临床医护人员、登记收费人员、医保物价人员的人力不足。某院是2015年大规模在门诊候诊大厅架设自助机，先是给门诊自费患者提供挂号、收费、打印门诊病历等服务，后扩展到深圳市医保患者，的确大大减轻了高峰期排队压力，也减少了窗口收费人员。“住院医保智能化监管专项”正值国家卫生健康委智慧医院建设标准之《医院智慧服务分级评估标准体系》［5］正式颁布，其中“2级:医院内部的智慧服务”包括在线支付、床旁结算，以及“医保患者可通过自助机完成结算”等，“5级:基于医院的智慧医疗健康服务基本建立……医保类线上支付等”。为此纳入“智慧服务”所有涉及医保的标准，将门诊自助机的实施经验扩展到住院医保登记和收费结算，开发了医保物价及住院清单查询系统、预交金自助缴费系统［6］、自助出院结算及医保支付系统，用安装在病区的自助机代替相当一部分院方工作人员的服务，缓解了患者集中办理出院结算的压力。另外，优化住院部床旁结算流程，以线上支付替代以前的便民服务措施(收费员推结算小车到病房办理出院结算)。患者可以用自己的手机下载医院自助出院结算APP，浏览治疗项目清单和医保报销比例，审核无误后即可支付住院费用，无纸化的住院费用电子票据也就“开出”保存在手机里。当然患者还是可以到病区自助机自行打印盖有医院印章的纸质发票。若对收费项目和金额有疑问，患者可以随时质询APP的“在线真人客服”，即使是晚上，该院在开通“机器人客服”之外也安排有1名值班人员。
1．2对接“数字医保”资源，实时更新医保和物价规则，提前预警
“住院医保智能化监管专项”于2021年2月启用DRG/DIP整合平台和医保物价精细化管理系统，向医保开放住院电子病历数据接口，系统设计时强调双向数据交换。并于2021年5月7日顺利地通过了广东省定点医疗机构医保平台的“API嵌入式接口”的验收，即按照医保2021年最新的规则要求和统计口径实时向省市医保部门上传医保结算清单。在临床医生工作站的同一操作界面集成“医保物价规则库”，该库技术上实现“数字医保”和“网上医院”对接，跟踪医保和物价规则变动并实时更新。“病种分值库(DIP)”和“C－DRG指标库”也放在这一平台，医保科具体负责基础字典和三大医保目录维护，下放药品审核权限给临床科室医保信息专员，把国际疾病分类ICD－10、手术与操作分类ICD－9－CM－3的编码及维护权限给病案编码人员。临床医生在撰写首次病程记录时，系统就会显示弹窗信息“某某病种的分值、平均治疗费用、平均住院时间”，治疗期间医生开的医嘱若涉及超标或违规的项目，系统自动触发预警。医生也可以通过集成的“医保审核”按键，在患者出院前进行批量自查，若对于自查结果或医保规则有疑问，医生可以跟科里的医保信息专员和医保科人员讨论。医保科人员有专门的管理模块，每天集中审核待出院患者的结算项目，也可预先干预“特殊患者”、“特殊医生”的诊疗过程，规避数据上传“医保拒付”的风险。
1．3紧抓“数据质量”管理，确保医保准确性进入PD-CA良性循环
应该承认应用新技术肯定会带来的风险，自助收费增加了患者选择的灵活性，减少了医院的人力投入，但是也增大了出错概率。为控制医保差错风险，医保联合工作组以数据质量为抓手，以医保拒付率来评价医保自助收费准确性，把“全面质量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念贯彻到“住院医保智能化监管专项”中。首先计划(Plan)阶段是建章立制，覆盖宣讲培训、登记入院、病程监控、结算出院、医保总结整个流程，确保计划有效落实。医保自助收费数据的准确性，是基于医院临床数据中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基础上的闭环式数据治理。根据医保拒付和院方自查的历史数据错误，医保联调工作组把《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和医保结算清单统计口径等标准和要求，逐步整合到新来医生入职培训、住院医师规范化培训、临床科室教学例会、疑难编码讨论等制度中去。实施(Do)阶段的重点放在登记入院环节。患者及其家属在办理入院登记时的依从性一般都比较高，就本次医保入院患者信息匹配出临床数据中心的历史病历，推行“患者信息完善制度”，要求患者补齐和修正用于医保和诊疗的个人信息，在患者自助登记的APP里面温馨提示可能的填写错误，如现住址、医疗付费方式、健康卡号(医保卡)、新生儿出生体质量、新生儿入院体质量等，在院方窗口还可以显示以往住院费用、自付金额、医保违规记录等。这个环节主要是从医院端的机制来保障数据的准确性。在住院治疗环节，患者手机的APP自动接收每日清单，有关自费药品或耗材使用的知情同意书也可以用手机签署;医生工作站和医保科的电脑，会自动提醒所开的医嘱是否符合临床路径、是否接近医保物价规则的警戒限，也就是临床辅助诊断决策支持系统(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省医保结算平台接口，以及某院的“医保规则物价库”。这个环节的运行机制重点在于要保证患者自觉地行使自己的权利，主动核对和沟通院方诊疗行为，从患者端来保障数据的准确性。在结算出院环节，“住院医保智能化监管专项”开发了供医保物价人员、临床科室医保信息专员使用的出院预结算程序。针对早晨医保患者出院集中、审核时间久、排队时间长问题，医保联调工作组推行“医保预审明日出院制度”，强化医生出院医嘱的计划性下达，即依托信息技术在医生工作站和医保审核系统增设患者明日出院信息窗口，待明日出院医嘱下达后，患者电子病历资料及费用清单实时传输至医保审核系统，为医保审核预留足够时间。医保物价人员可仔细核对费用明细，保证收费记录与病案医嘱一致，发现数据不准可及时处理。结算完成通知将实时发送至患者及其家属的手机，由患者再次审核费用后决定是否在床旁结算，还是去病区自助机处理。检查(Check)阶段，医院端通过医保拒付率、医生“违规率”和申诉率，患者端通过满意度、投诉次数来衡量实施效果，由医保联调工作组每季度进行一次全面自查，而医保科每月收集医生对病案首页的填写质量、病案编码人员的编码质量等情况。评价及执行(Action)阶段，由医保科代表医院医保联调工作组做季度医保情况分析报告。根据从医保局反馈回来的数据“加强医保事后分析”［10］，就拒付的费用金额、医保违规种类、医保违规病种顺位、违规科室和医生等进行多维度分析，结合DRG医院排名、主要诊断选择正确性、编码质量、绩效评价等，找出改进措施，确立新的目标，基于CDR构建可视化医保监控指标仪表盘，并进入下一轮的数据质量管理循环。
2结果
2．1医保拒付情况
在“住院医保智能化监管专项”立项之前的2018年，某院的医保出院人数是22774人，医保拒付病历888份，拒付金额是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上线“住院医保智能化监管专项”后，医保出院人数是29114人，医保拒付病历121份，拒付金额是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，医保拒付率在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义，见表1。也可以这样认为，立项后医保费用的拒付率比立项前是实实在在地下降了，医保数据控制的准确性要好于立项前。
2.2患者满意度情况
在“住院医保智能化监管专项”立项调研时期，某院医保联调工作组就医保患者的满意度进行了1个月300份的随机抽样调查，专项正式上线后，再次调查了300位医保患者，有效回收274份问卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，医保患者满意度在“住院医保智能化监管专项”立项前后的差异，有统计学意义(见表2)。当然满意度包含很多因素在内，但患者怀疑费用出错，数据不准，肯定不能算作满意的。
3讨论
医保业务办理流程范文6
（一）风险分散管理的需要
有论者以为，社会保险已经将全社会的风险进行了聚集和分散，就不需要通过商业保险再保险的方式进行风险管理了，这种观点可待商榷。社会保险虽然是在全社会范围内强制分散风险，在理论上实现风险最大程度的分散，然而我们必须注意到，社会这个概念本身就有小有大，社会保险作为一个由政府主导的社会政策，其所能实现的风险分散是很不确定的。举例来说，在一个30万人口的县内进行风险分散，如果遇到大规模的地方性公共卫生事件或者巨灾事故，赔付很可能不是这个县所能承担的。因此，社会保险十分有必要引入再保险这种制度安排和技术手段来进一步分散风险。相比于社会保险一般仅仅在一个国家（一个地区）的内部进行风险分散，再保险通过成熟的全球再保险市场可以将风险分散到全世界，真正实现最大程度的风险分散。而社会保险中存在的大额给付风险在风险矩阵图属于区域四，即单次损失期望较高，但风险事故发生的频率不高，是最为符合保险特征的风险标的，适合运用再保险手段予以管理。
（二）提升保障水平与控制制度成本的需要
近年来，社会保险制度的成本支出不断上升，参保人对保险的需求也与日俱增。而经办机构提高保障程度只有三种选择：一是提高保障程度的同时提高筹资比例，二是提高保障程度而维持筹资比例不变，三是将这部分超额责任分出。社会保险引入再保险实际上就描述了上述的第三种方案。这就是通过拿出现有社会保险基金的一部分办理再保险的方法，将原本社会保险不承保的大额给付风险纳入承保范畴，而参保人员不需要再额外缴纳保费。社会保险再保险能够以较低的成本由商业保险机构实现同等甚至超出政府经办所能达到的服务效果，如河南省洛阳市委托中国人寿洛阳分公司代办洛阳市区域内的新农合和城镇居民医疗保险补充大病保险，据测算节约成本约800万元每年。
（三）社会保险基金管理的需要
当前我国社会保险的统筹范围主要还集中在地、市、县这些较低的层级，社会保险基金规模较小，无法实现足够充分的风险分散，难以应对大额波动风险。以“新农合”为例，依据国家卫生和计划生育委员会的《2013中国卫生统计年鉴》，全国34个省、自治区、直辖市中（天津无数据），资金使用率超过100％的共有10个，在90％－100％之间的有18个，在90％以下的只有6个，其中最高的上海资金使用率达到了105．7％。这说明有近三分之一的省份当期“新农合”基金是亏损的。此外，通过再保险方式还能起到间接提升统筹层次的作用，相当于原来是地方财政、中央财政兜底，现在又在财政介入之间加上了一层商业保险机构，甚至可以向全世界范围内的再保险公司进行分散。
二、当前我国社会保险中再保险方法的具体实践
目前，我国社会保险领域引入再保险的实践主要集中在新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险中的大病保险项目中，即是通过政府购买、商业保险机构经办的方式实现再保险安排。至2014年9月底，已有13家保险公司参与到27个省的大病保险项目中。
（一）保险合同模式
保险合同模式以江苏太仓为代表，全称为《太仓市社会医疗保险大病住院医疗再保险》，自2011年正式启动。从保障对象上看，太仓将职工医保和居民医保（太仓已在2007年将城镇居民医保和“新农合”统一为城乡居民医保）二者的参保人员一并纳入保障对象之中，而不仅仅是国家文件中涉及的“新农合”和城镇居民医保。从筹资额度上看，保费资金直接从医保基金中支出，并不需要参保人额外缴费，而额度的核定由政府确定。从赔款给付上看，年度免赔额1万元，而后采用累进的报销比例，其中最高的比例为82％，赔付金额上不封顶。从经营模式上看，由政府部门制定保险方案后对商业保险机构公开招标，保费固定，经营期限为3年，要求盈利率不得超过5％，承保公司与太仓医保中心联合办公，打通数据接口，参保人在办理基本医疗保险结算后即可办理大病保险结算。
（二）委托代办模式
委托代办模式的主要代表是江苏江阴模式。江阴模式中政府将“新农合”的业务经办完全委托给商业保险公司办理，并非仅拿出部分业务。在补充大病保险方面，江阴市并没有设计“官方”的大病保险，而是商业保险公司设计商业性质的《江阴市新型农村合作医疗补充大病保险》，并将该补充保险的业务报销结算也接入到其经办的“新农合”系统中。洛阳市与之类似，也是由保险公司开发了自愿投保的补充保险产品，但在2013年转为与太仓模式、湛江模式相类似的政府购买“再保险”产品。这种模式实际上与我们讨论的社会保险再保险并不一致，而是纯粹的政府委托经营、政府购买公共服务的行为，在此我们不做过多讨论，但洛阳等地区的实践表明了该类模式在中央政策导向下存在转向“保险合同模式”的可能。
三、我国社会保险引入再保险的路径设计
（一）现有模式的深化———经办路径展望
我国社会保险再保险目前是在政府主导下作为医疗保险的补充而存在的。无论是“保险合同模式”还是“委托代办模式”，实际上都是由商业保险承担社会保险的超额责任，可以称之为“经办路径”，。这一模式虽然已有共识，但仍需深化。
1．深化保险公司参与度既然名之为“经办路径”，则深化保险公司参与社会保险日常经营服务的程度是其应有之义。如前文所述的洛阳、江阴模式中，虽然保险公司没有承担风险责任，与再保险有所距离，但这种“委托代办模式”在保险公司参与社会保险日常经营服务层面却是成果显著。比如洛阳模式中，中国人寿洛阳分公司通过自身的分支机构、业务网点办理“新农合”和城镇居民医保业务，更通过中国人寿系统内的其他异地公司实现了参保人员在长春、青岛、杭州等全国范围内十余个城市的异地就医结算。相比之下，“保险合同模式”中，保险公司对社会保险日常经营服务的参与度就显得比较低，其主要业务流程还要依托现有的社会保险经办机构。如需深化，可将“委托代办模式”和“保险合同模式”二者的优势结合起来，在委托保险机构经办业务的同时，通过政府购买的方式引入再保险，提升社会保险保障水平。具体医疗保险而言，在基本医保基金的部分实行委托代办，保险公司不承担风险，政府部门按年度给付给保险公司管理费，同时监督考核其代表效率、效益等指标；在大病保险领域则实行政府购买，由医保基金部分结余作为保费支出，由保险公司承担风险，同时结合湛江模式的经验，对一定比例内的盈亏由保险公司自付，超出这一比例之外的盈亏则由保险公司和政府共同承担。需要注意的是，在这种模式下，一定要加强监督管理，保险公司需要将基本医保基金和大病医保基金隔离管理，规范经营，避免出现基金跑冒滴漏的现象。
2．拓宽保险公司参与面在当前的实践中，社会保险中的再保险范围局限于医疗保险这样一个单一险种，而在实际经办时，可以考虑向工伤、生育保险拓展。它们与医疗保险承保风险类似，适合用再保险的方法分散风险、控制损失。将这两个险种纳入保险公司经办，不仅仅能够通过类似大病保险这种再保险的方式提高给付水平，同样能够通过扩大保险范围实现风险分担，降低成本费用。同时能够打破险种区隔，方便参保人办理业务。同时，还要在参与社会保险再保险的区域上进行拓展。而今，商业保险公司参与社会保险再保险，多是直接由市、县一级地方政府出面进行招标、谈判等工作，如太仓、江阴均是县级市，湛江、洛阳则是地级市。实际上，这种碎片化造成的差异，不仅仅表现在基本医保上，同样表现在补充大病保险上。如洛阳模式中中国人寿洛阳分公司通过国寿系统开通了全国十余个城市的异地就医报销服务，但这是建立在洛阳国寿和这十余个城市的中国人寿分支机构一一签订合作协议的基础上，如果郑州市也要开通这些城市的异地报销，那郑州国寿也要和它们一一签订协议。而如果是中国人寿经营的商业保险，则没有这样的限制。虽然商业保险能够降低一定的交易成本，但受制于行政区域的限制，基金的监管依然要由地方政府进行，这决定了保险公司注定是呆着镣铐跳舞。“经办路径”在其中所能起到的作用，还有待进一步的观察。
（二）退出经办领域———再保路径展望
如前文所述，医疗保险中的再保险的着眼点是提升参保者个体的保障水平，应对参保者个人面临的大额医疗费用给付风险，而不是医保基金所面临的总体支出风险。保险公司对这种业务的定位是团体保险，实际把大病保险当作直保团险来做。“再保路径”的核心则是关注并承担社会保险基金整体的风险，而不是参保人个体的风险。它的要点在以下两个方面。
1．再保险安排设计“再保路径”中，保险公司保障的是整个医疗保险基金赔付结构出现偏差的风险。当因为重大自然灾害、重大公共卫生事件发生而导致医疗保险基金急剧下降乃至出现缺口时，保险公司介入对基金进行一定的补偿。比如可以用赔付率超赔再保险，当一定时期内医疗保险赔付率超过某个比例，则由保险公司承担一定的赔款。这里要说明的是，医疗保险基金的支出出现波动，其原因可能是多方面造成的，医院费用控制、基金运用监管、就医人数增加等多个环节出现问题都可能造成基金的支出出现波动，而保险公司所保障的风险，一定要在合同中列明，当出现这种波动（可能是超过10％或20％）时，首先要做的是明确造成波动的原因是否是合同保障的风险因素。再比如可以观测某一参保人群的比例，如罕见病症、重大疾病发病人群占全部就医人数的比例异常上升，超过合同设置的限额后，则保险公司对医保基金予以一定的补偿。传统再保险模式的核心即赔付与风险事故挂钩，保险金的给付一定是因为所承保的风险事故发生带来社会保险基金损失造成的。
2．拓展再保险保障范围在“再保路径”中，再保险保障的基金可以拓展到工伤、生育乃至失业保险和社会救助基金。如在失业保险基金方面，当因经济波动而导致失业人口超过一定比例，或失业保险金支出波动超过一定比例，则保险公司对失业保险金予以一定的补偿。另外，通过巨灾风险把再保险与社会救助基金保险相结合，用再保险保障巨灾导致社会救助基金支出的大幅增加，传统的巨灾保险是考虑直接补偿给受灾群体，被保险人自行安排资金用途，而通过再保险方式补偿社会救助基金，则可由专业组织统一规划安排灾后资金运用，更为科学和有效。
（三）两种路径比较
