摘要：为解决我国“看病贵”的问题，切断医药企业与医院的利益联系，2018年底我国开始推行“4+7”城市药品带量采购。这一政策利用量价挂钩、统一采购、保证质量、联盟议价的方式实现了在保证药品质量的前提下进一步降低药品价格。这是深化我国医疗体制改革，推进公立医院向精准医疗转变，实现医院、患者和医药企业多方和谐共赢局面的有力举措。
关键词：“4+7”城市；药品带量采购；公立医院
引言：
为解决我国“看病贵”的问题，我国从1993年已开始医疗机构药品采购制度的探索。但我国药品市场的管理难度一直较高，原因有如下几点。一是量价脱钩。虽然大量的医药生产企业向医院提供药品时要经过严格的招投标过程，但是参与招标的医疗机构数量较为固定，同时单个的医疗机构药品使用量和需求量较为有限，企业的药品销量预期低，药价难以明显下降。二是竞争不足。我国的仿制药质量与原研药存在较大差距，原研药价格难以下降。三是采购分散，议价能力低。各地政策差异以及采购层级分散导致公立医院的议价能力不足。2018年11月，中央全面深化改革委员会通过《国家组织药品集中采购试点方案》。2019年4月，“4+7”城市药品带量采购全面落地实施。“4+7”城市药品带量采购是指在4个直辖市（北京、天津、上海和重庆）与7个省会或计划单列市（沈阳、大连、厦门、深圳、广州、西安和成都）中，采用公立医院和医疗机构共同招标的方式，从中标的企业中采购药品。
一、“4+7”城市药品带量采购工作的特点
（一）以数量补充单价。这一模式的实施理念是，公立医院和医疗机构构成一个招标综合体，该招标综合体提出明确的采购数量，企业针对具体的药品进行报价，招标确定质高价优的药品。该药品中标之后，招标综合体在统一平台上从生产中标药品的医药公司购买该药品。由于当前大型城市中的医疗机构和公立医院对药品的需求量极大，医药公司在单位时间内销售出的药品总量相较于原有的工作模式大幅度提高，公司方面通过“薄利多销”来实现药品单价的降低。
（二）以统一换取质量。此次集中采购制度采用双信封制，有效了避免了以往药品集中采购中只注重价格而忽略的质量的问题。“4+7”城市药品带量采购有25个通用名药品，这些采购药品必须通过国家药品监督管理局仿制药质量和疗效一致性评价才能够入围。在新的医疗体系之下，一方面医疗同盟会从同一个医药企业中进购药品，当发现药品出现质量问题时，可以更容易找到出现问题的原因，并向药品生产厂商追责。另一方面药品生产公司方面为入围下一次的招投标，保持市场占有率，会主动提高药品的生产质量和管理质量。
（三）以联盟进行议价。此次带量采购方式主要包括国家集中带量采购、省级集中带量采购和分散带量采购。国家集中带量采购实行单一货源承诺制，定点生产。省级集中带量采购为全省公立医院药品集中采购，为当前主要的采购方式，适用于临床用量大，采购金额高，可选药品多的采购。分散带量采购为单个公立医院或联合体向投标企业进行带量采购。在以上三种采购方式之下，整个联盟能够更好地和药物的生产厂家议价。这一方式在保证药品生产企业的研发资金、投入资金以及市场推广资金都回收的基础之上，让医药采购价格降低，规范了我国的药品市场。
二、“4+7”城市药品带量采购在公立医院的实施效果
（一）药品价格大幅降低，患者就医费用进一步降低。“4+7”城市药品带量采购政策下，医药企业以价格换销量，药品价格大幅下降。以上海为例，阿托伐他汀钙平（10mg*7片）在非带量采购模式下价格为23.23元，而在带量采购模式下，价格下降为3.88元，下降幅度达到499%。配合药品零加成政策，患者的就医费用进一步降低。
（二）医生处方权受限，解决药品回扣问题。在传统的药品采购过程中，医生通过开处方获得药品营销者的药品回扣。“4+7”城市药品带量采购政策建立了政府集中采购，公开透明的采购制度，切断了药品销售与医院的联系，医生只能选择纳入集中采购平台的药品，处方权在一定程度受到限制，减少了医生获得药品回扣的可能性。
（三）医院成本费用增加。2012年国家开始取消药品加成，药品取消加成虽然有一部分由国家财政进行弥补，但无法完全弥补药品取消加成的损失。在原有采购模式下，尽管公立医院不再取得药品差价，但仍然可以通过药品供应链获取收益。在“4+7”城市带量采购模式的配合下，医院与医药企业的利益联系被切断，医院获得灰色收入的可能性大大降低。同时，“4+7”城市带量采购模式强调医院在收到药企货物后及时结算药企款项，加大了医院的资金成本压力。
三、“4+7”城市药品带量采购在公立医院的实施建议
（一）采购范围扩宽。采购范围的扩宽要逐步把一些特效治疗性药物纳入到招投标体系之内，比如对于血栓的清除类药物，今后也可以将这些药物纳入到招投标工作中。对于不同的药物来说，为了能够提高医药市场的发展水平，激励更多医药企业参与到药物研发过程，医药企业只可以参与一项投标，只有在一些大型医药企业或者满足特殊要求的企业可参与两项或多项投标。
（二）薪酬制度改革。当前我国医生的培养投入和实际收入之间存在不匹配现象。推行薪酬制度改革，提高医生的医疗服务收入，是激励医务人员的重要手段。薪酬制度改革需要针对所有医务人员工作内容制定，可按照部门的重要性水平向其合理配置资源，考核内容包括部门的劳动强度、医疗技术难度等，通过这一方式可以让不同的医疗部门中医务人员具有更高的公平感。另外薪酬制度改革也要注重与医务人员的实际工作质量、工作技术难度、患者满意度相挂钩，进一步提高医务人员的主观能动性。
（三）优化医院投入产出。投入产出分析一方面要研究所有医务人员接受培养教育过程中投入的资源，另一方面分析当前公立医院运行过程中投入的各类成本。新的工作体系要从实践的角度出发，详尽分析所有医疗项目能够获取的收入，并且研究这些收入是否能够带动医院获得进一步的发展。医院可以联合当地疾病控制中心，了解当前该区域民众的主要健康困扰因素，并把这一因素视作今后需要重点解决的问题，投入相应的资金，提高医院的竞争能力。
四、结论
综上所述，“4+7”城市药品带量采购降低了药品价格，限制了医生的处方权，在短期内降低了医生和医院本身的收入，改变了医院的收入成本结构。从长远发展的角度来看，能够让医院把更多的资金投入到合适的医疗项目中，改变以往“以药养医”的局面，向精准医疗、健康医疗转变，实现医院、患者和医药企业多方和谐共赢。
参考文献：
[1]傅鸿鹏,陈晓云,张欣,何常楠.药品集中采购的关键问题和对策分析[J].卫生经济研究,2015(09):7-9.
[2]尤晓敏,吕旭峰,杨悦.我国公立医院药品带量采购制度实施状况研究[J].中国药房,2017,28(31):4345-4349.
[3黎东生,白雪珊.带量采购降低药品价格的一般机理及“4+7招采模式”分析[J].卫生经济研究,2019,36(08):10-12.
[4]李大平.药价虚高的成因分析与治理对策———质疑医药分开[J].卫生经济研究,2011(4):7-9.
作者:尹远 单位:广东省第二人民医院
