作者：张蝶 单位：湖北武汉中南财经政法大学
医药卫生事业关系亿万人民的健康和千家万户的幸福，是重大的民生问题，存在的“看病难，看病贵”问题是最引人关注的焦点之一。三十多年来，政府进行了一轮又一轮的医疗制度改革，但都没有从根本上解决这一问题。追其原因，政府财政资金投入不足，监管不当等问题影响了医改方案的有效施行。要切实保障人民群众的合法利益，促进医疗卫生事业的健康发展，需要合理协调两者的关系，既要保证充足的资金投入，还要制定严格的监督措施，在二者的共同作用下为新一轮医改方案的贯彻实施提供坚实的保障。
一、政府资金投入的理论分析与现实需要
我国公立医院作为事业单位，其日常服务收入不能有效弥补经营支出，需要依靠政府财政补助来维持生存和发展，政府参与医院经营的最主要方式也就是投入财政补助资金，而资金投入的多少取决于政府财政收入、医院的规模、所在地区、接待病人数量等。在财政投入不足的情况下，医院内部就会形成种种不合理的潜规则，这不仅影响了医疗卫生机构的声誉，也使得就医难的社会问题更加严峻。
（一）取消以药养医的补助政策以药养医出现于上世纪50年代，旨在以药品差价收入来弥补财政投入的不足，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。但监管不严使得药品差价率远远超出了规定的限额，药品收入成为医院收入的主要来源，使得群众看病贵的问题更加突出。2006年颁布的医改制度要求将药品加价率控制在15%范围内。2009年，卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中强调医院要实行医药分开，不能依靠药品的差价收入来弥补医疗服务收入的不足，坚持公立医院的公益性，真正为普通群众提供服务便利。2011年，北京启动解决以药养医现状的大医院改革，拟通过减少药品数量，提高诊疗费比重，试点进行医院药房“托管”等举措，以切断以药养医。2012年两会期间，国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。在成本开支并未减少甚至有所增加的情况下，收入来源的减少肯定会影响医院的正常经营运转，要保证医院服务的效率和群众的利益，有必要提高政府对医院的财政补助。
（二）医疗成本费用上涨压力从社会整体来看，人民群众的医疗卫生费用开支在国民生产总值中的比重日渐增加，再加上我国正处于人口老龄化的加速时期，为提高生活质量而带来的医疗费用上涨是客观存在且难以控制的，这使得老年人口消耗的医疗费用在医疗总费用的比重大大增加。而市场经济的快速发展带来了工业化、城镇化的过程中愈发严重的环境污染问题，使得工作人群的职业病和营养失衡的比例也在逐年增加，产生对医疗服务的进一步需求，进而带动医疗费用的上升。从医院方面来看，医疗技术的进步催生的高精密仪器设备为临床治疗带来了很大地便利，一次性卫生材料的普及为患者提供了安全的保障，但这些服务技术含量的提需要有强大的医疗费用支撑。物价上涨必然给医院成本的控制造成更大的压力，为提高医疗服务水平而发生的职工后续教育费用，医院基础设施建设的投入，医院职工工资等等也会导致成本的上升。在财政对医疗服务补偿机制不完善的情况下，为了对冲医疗成本的升高产生的压力，就会生出不规范的医疗行为，如滥用贵重药品，重复检查，巧立名目乱收费等；而在取消药品加成政策后，为保证医院的正常经营运转，“十二五”规划方案要求医院同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。由成本费用增加引发的违规行为和就医费用的提高不仅未能缓解群众的就医困难，在一定程度上更加重了这一负担。
二、医改资金的财政投入及政策监管现状
“以药养医”政策的取消已经减少了医院收入的重要来源，而医药成本的不断上升使得医院面临更大的经营压力，在市场经济条件下，为求得生存发展，即使是性质公立的非营利性医院也可能会偏离正道，给群众看病造成更大的困难。新一轮医改的主要目的在于解决“看病难、看病贵”的顽疾，如果这一问题仍得不到良好地改善，此轮医改的效果无疑会大打折扣。政府应该把保障人民的健康提升到保障基本人权的高度，切实增加对卫生机构的投入。
（一）医改资金的财政投入财政为医疗成本上涨承担相应的责任，不仅可以在一定程度上规避医疗成本问题而引发的医改问题，而且也能够带来更大的效益。已有研究证实，在卫生领域每投入1元钱，就能带来6.4元的效益，而世界卫生组织全球范围的研究结果也表明卫生领域的投入产出比为1∶6。但一直以来，财政对医疗机构的投入资金始终不能满足现实的需要，政府医疗卫生投入不足被视为“看病难和看病贵”的焦点矛盾之一。2010年，《中国卫生杂志》就公立医院改革相关问题进行匿名问卷调查，结果显示，33.87%的人认为“财政支持不足”是影响卫生事业回归公益性的最主要的难点，54.74%的人认为“当前主要矛盾是投入不足，投入增加之后才能转变机制”。近年来，随着政府对医疗卫生事业重视程度的提高，对医疗卫生体系的财政投入也有很大的增加。据统计，“十一五”期间，中央已累计安排专项资金500多亿用以支持医疗卫生机构特别是基层机构的项目建设。2009年4月启动新的医疗制度改革，其中最大的亮点是加大了医疗卫生的投入，要求各财政部门积极优化财政支出结构，旨在为成功推进医改措施提供强有力的资金保障，其措施包括全面落实新农保、居民医保补助以及基本公共卫生和基本药物制度财政补偿等。2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》指出，各级政府需要投入8500亿元资金来支持未来三年的五项重点医改措施，除此之外，政府还将投入额外资金以促进卫生事业发展。2012年，国务院办公厅的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，“十二五”期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009-2011年医药卫生体制改革投入。这就需要各级政府部门的积极配合，加大资金投入力度，转变机制，及时落实各项投入政策，保障医改规划所需资金，而在基本医保和人均补助方面，应该随着经济发展水平的提高而有所增加。2012年4月，国务院办公厅下发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，安排在满足实施方案的基础上，要求将医改所需资金纳入政府的年度财政预算范围，在预算投入时，要保证“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”，实现各省（区、市）2012年医改资金投入要明显高于2011年。#p#分页标题#e#
（二）医改资金的政策监管新医改制度的实施促进了医改资金投入力度的大幅增加，极大地保障了医改工作的顺利推进。不过，要保证群众能够真正感受到医改新政的温暖，享受大范围、高额度的医疗补助，政府部门还必须贯彻严格的监管措施，为大额财政资金的有效使用保驾护航。鉴于增加投入的财政资金源自于各级政府的财政收入，是调整财政支出结构的结果，政府有必要密切关注资金的使用动态。2009年党中央、国务院的医改意见、实施方案以及相关的政府卫生投入、公立医院改革等配套文件都对完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督提出明确要求。2010年《中国卫生杂志》的问卷调查表明，各级地方卫生机构的领导均认识到管好财政资金的紧迫性，62.63%的人认为对基层医疗机构应该实行收支两条线，50%的人认为应该“改革预算和支付方式”以加强对公立医院的管理。2010年，在全国卫生系统加强资金监管、落实医改任务的电视电话会议上，卫生部党总书记张茅指出，加强卫生项目资金的使用监管，保证项目的公开透明，加强源头防控等是当前资金监管的工作重点。他强调监管工作的重心要做到四个转变，即由过程向结果的转变，行业向社会的转变，文件向网络的转变，重点向驻点的转变，以保证资金使用的绩效，确保每项任务保质保量完成从为群众带来真正的实惠。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，政府部门要防止对财政投入资金的违法违规使用，加强资金监管。《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》强调，在资金监管方面，需要将项目的执行情况与资金的使用绩效作为重点考核的内容，可以采取按月通报、按季考核、全年评估的考核机制。各级财政部门在汇报预决算草案时要对卫生投入情况进行专门说明，同时还要积极与上级主管部门如国务院医改小组办公室协作，加强医改实施情况和效果的监测评估。在针对公共卫生投入资金使用状况的监测评估的记者招待会上，卫生部妇幼保健和社区卫生司副司长傅卫指出，在重大专项实施之前，就充分考虑到如何使大量的投入切实发挥效应的问题，这表明政策在实际运用中得到了有效的贯彻执行。
三、提高医改投入资金使用效益的完善措施
政府作为医改制度的实施主体，理应对资金的投入使用加强监管，但是作为医改实施对象的医疗卫生机构，以及医改受益对象的广大社会民众，同样应该从自身角度出发，借助自身的资源为医改制度的顺利实施，医疗资金的有效使用做出努力。
（一）完善公立医院内部控制制度的制定与执行内部控制制度是在公立医院内部为保证医疗活动有效进行，保护医院资产安全完整，保证财务收支合法，会计记录真实等而建立的各种措施和办法的总称，是现代医院管理的重要组成部分，对提高医院的工作效益和经济效益起着至关重要的作用。主要包括会计系统的建立，成本控制和会计信息系统控制等。从现状来看，公立医院的内部控制制度存在一定程度的缺陷，会计信息系统控制薄弱，会计核算混乱，信息不能及时准确地提供，缺乏有效的成本管理和预算编制体系，造成资金的不必要浪费等。政府财政资金投入到医院内部之后，首先需要作为会计信息予以反映，而资金何时使用以及如何使用，均需要在事先做好详细的预算与规划，并做好成本控制，积极贯彻成本效益原则。从保证和维护资金使用效率的前提出发，公立医院可以从以下几方面加强内部控制制度的建设与完善。首先，完善医院的信息系统，特别是财务核算系统。严格要求业务处理的规范和标准化操作，真实完整的反映医院的经营运转状况，特别是对政府投入资金的使用效益状况。其次，要求全院上下树立成本效益观念，将成本控制的理念运用于日常业务活动中，合力控制医疗费用的过度增长，保证财政资金的有效利用。再次，更新预算管理观念，将预算管理作为全局性财务管理行为和理念进行宣传，事先编制医疗经营活动、投资活动和筹资活动等的现金流量预算，以实现补助资金的最优化分配。
（二）发挥会计师事务所外部独立审计的专业监督作用现代企业所有权与经营权的分离，使得委托人与人之间存在严重的信息不对称，由此，委托人需要耗费较大的人力和物力资源来监督经理人，防止经理人员的自利行为。政府作为公立医院的投资主体，并没有亲自参与医院的实际管理工作，而是通过政策引导和行政监督等手段来约束医院。政府行政人员并非会计领域的专家，也没有专门的措施来及时追踪财政资金的流向，而要保证投入资金的有效利用，政府管理之外还需要借助专业人员的力量。2011年颁布的新医院财务、会计制度明确规定，医院年度财务报告应按规定经过注册会计师审计。为此，中国注册会计师协会还专门制定了医院财务报表审计指引，以进一步指导医院报表的审计工作，同时政府也出台相关医改配套文件对发挥会计师事务所的审计监督作用提出了明确要求。引入注册会计师审计制度，有利于进一步加强对政府卫生投入资金使用情况的监督管理，形成科学有效的监督体系，是确保医改资金投入与使用安全、规范、透明和有效的重要机制。注册会计师审计与医院内部审计结合形成内外部监督、全过程、全范围的监督体系，对加快推进医疗机构体制机制改革有促进作用。
（三）强化新闻媒体的社会舆论监督和信息披露作用现代社会中，报纸、杂志、广播、电视、网络等发达的传播媒介为社会舆论监督提供了宽广的平台，这就促进各种舆论监督方式的快速发展，如非现场的电话访谈，新闻记者的现场采访、实时报道，行业专家的专业评论等。所有这些传播媒介和监督方式形成了一股强大的舆论监督力量，在事关民生的政策制度的制定过程、运行与实施的效果等方面起到了广泛的监督作用。医改新制度是从广大人民群众的整体利益出发而制定的，其中加大政府财政资金投入力度的规定正是从解决现实存在的“看病难，看病贵”的重大民生问题出发而制定的。政府一再加大财政资金的投入规模，以切实保障医疗制度改革措施的有效实施，而资金投入的实际效果只有广大受益群众感受最深，因而承载群众切身体会的新闻媒介是医改资金使用效果最具有说服力的证据。由于媒体的信息披露覆盖面广、传播速度快、可信赖程度高、社会反响强烈等特点，一方面能够在一定程度上限制医院的不恰当行为，促使其在政策范围内开展医疗行为，保障群众的合法利益；另一方面，对现实情况的披露也能够帮助政府部门了解医改方案的可行性与有效性，为其后续的政策制定提供实际的指导。#p#分页标题#e#
