作者：徐特玲 单位：浙江丽水青田县基层医疗卫生会计核算中心
一、基层医疗卫生机构资金管理现状和问题
1、财政投入模式的探讨。新医改政策下,我国将建立政府主导的多元化卫生投入机制,逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。目前,基层医疗机构的收入主要是基本医疗服务收入和公共卫生服务收入,公共卫生服务主要通过政府筹资提供,补助收入根据服务人口、单位综合服务成本及核定的公共卫生服务任务的数量、质量核定。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用,政府对经常性支出进行补助,按人员、业务经费分项定额核定,即:人员经费按定员定额的方式核定,核定工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接,业务经费根据核定的基本医疗服务和基本公共卫生服务任务的数量、质量和成本定额(剔除人力成本)等综合核定,政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出,由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。可见,政府投入占基层医疗机构收入的比重大幅提高,稳健的财政投入对促进基层医疗机构的健康发展有着重要的作用。而现阶段,财政投入仍然不足,在一个区域内,有限的财政资金以何种模式在各医疗机构之间进行分配？是关系到基层医疗机构积极性和生存的大问题。服务人口分布不均,基层医疗机构技术人员不足是普遍现象,如果公共卫生补助按服务人口数拨付,在同样完成任务的情况下,服务人口数少的地方会不足,人口集中的地方留有结余,职工收入会不均衡,打击职工极积性。将公共卫生经费和经常性补助捆绑,如果以保证各医疗机构不出现亏损为前提进行分配,则会形成大锅饭,打击医疗机构积极性;如果按人员编制分配,目前各基层医疗单位技术人员不足,随着公共卫生服务的深入开展,基层医疗机构技术人员既要顾业务又要做公共卫生服务,顾此失彼,单位争着要人,会造成人员成本不合理上升,同时,这种方式又很难体现医疗服务质量。另外,在编制人员不足的情况下,医疗机构普遍使用编外人员,编外人员的成本即使财政有补助,也只是少部分,要留住人,自然又挤占编内人员收入,打击在编人员积极性,特别是偏远山区,更是留不住技术人员。
2、预算编制工作粗糙,基本流于形式。医改前,基层医疗机构核算是以收抵支,收益为正,基本上没编预算,新医改后,基层医疗卫生机构实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制,基层医疗卫生机构所有收支要全部纳入预算。现阶段,一方面,由于财政投入不足以及财政资金在医疗机构之间分配模式尚存探讨,给预算的编制带来难度;其次,医疗机构从负责人到一线职工、财务人员还没有足够强的预算意识;第三,基层医疗机构财务人员素质不高,人员不够,很多地方的报帐员都是医生兼职的,使得财务核算口径理解不一,数据采集不准确。基于以上原因,预算工作比较粗糙,在实际工作中起不到指导作用,出现预算资金和医疗机构实际消耗不同步的问题,预算基本流于形式。
3、成本核算观念簿弱。基层医疗机构资金管理的核心内容是收入的提高、成本和费用的管理和控制,科学的成本核算体系,能使医疗机构合理地利用现有资源,降低消耗,获得良好的社会效益和经济效益。目前,许多基层医疗机构的领导只重视医院的收入,不重视成本耗费和成本核算,缺乏科学的成本核算体系,内部激励机制和约束机制也不健全,使医疗机构工作人员的成本效益观念比较淡薄。特别是在财政资金投入模式还没合理化,预算工作未到位的情况下,许多基层医疗机构的领导更是没有控制成本的观念,比如,招待费、差旅费、在院职工个人应负担的房租和水电费等费用,由于预算没细化,很难让基层医疗机构做到有效的节制,年终为了平衡收支结余,反而可能出现成本费用没有有效控制的单位得到的补偿多,有些医疗机构即使想去控制,看到没控制的兄弟单位一样得到补偿,也就疏于控制了,因此,如果这些现象不能及时消除,会造成医疗机构铺张浪费,极有可能形成大锅饭的局面。
4、资产管理比较乱。基层医疗机构资金管理工作的另一项重要内容是资产管理,同时也是医院管理中比较薄弱的环节。首先,流动资产的管理,其中,应收款和库存物资的管理是难点,基层医疗机构的应收款主要是陈年旧帐,病人欠款,单位欠款,没有及时催收。库存物资主要是药品和材料,是医疗机构业务正常运转的主要资源,涉及量多面广,一直以来,基层医疗机构库存物资的采购、库存管理、帐款核对都比较乱,新医改形势下,西药实行基药管理,有些地区的西药采购实行定向由几家医药公司供应,从采购渠道上进行了规范,但是材料还没有进行规范,依然由医疗机构职能科室自行采购。库存管理上,一方面,基层医疗机构人员少,月末或季末盘点工作量大,数据准确度不高,另一方面,每年库存物资报废也较多,因此,如何减轻医技人员工作量,减少库存物资损耗,提高库存物资管理质量是目前需要解决的问题。帐款核对上,由于基层医疗机构财务人员素质较低,帐款没有及时核对,造成对帐繁琐,帐目难清。其次,固定资产的管理,翻开各基层医疗机构的报表,固定资产金额总是比较漂亮,而事实上,很多固定资产躺在那是废物一堆,甚至有些单位连实物也找不着,整理出来要报废的,也没及时清理,造成事实上的帐实不符。
二、加强基层医疗卫生机构资金管理的对策
1、当前基本医疗和公共卫生服务的补助,政府应审时度势,探索建立适应基层医疗机构需求的补偿方式,发挥政府投入对资源配置合理的导向作用。几点建议:一、有条件的地区,可以实行收支两条线,同时,对偏远山区,应适当提高补助力度。二、不能实行收支两条线的地区,以预算为指导,将总财政补助分解成各医疗机构的总预算,各医疗机构建立健全科学合理的绩效考评体系,对医疗卫生机构及其提供的医疗卫生服务进行量化考评,并将考核结果与政府投入相结合,奖优罚劣,不断提高资金使用效率。
2、细化预算编制工作,推行全面预算管理。预算是基层医疗机构编制的财务计划,是财务管理的起点,是实施资金集中管理的有效保证,也是对执行财务活动进行约束的依据。《基层医疗机构财务管理制度》的通知第七条规定,基层医疗卫生机构预算由收入预算和支出预算组成。收支应全部纳入预算管理。基层医疗卫生机构的管理层要转变观念和重视预算,根据医院的相关职责、工作任务和发展计划编制年度收支预算,对医院各项财务活动进行统筹安排,特别是费用支出,区域内各医疗机构要有一个统一标准,各医疗机构要充分结合医院实际,参照历年情况,做好预算,并严格执行预算,进行全面预算管理,将预算作用于医院的一切医疗活动领域,总预算统领各个部门预算,充分发挥预算管理的作用,发挥预算在实际工作中应有的约束作用,改变医院预算流于形式的现状。#p#分页标题#e#
3、建全内控制度,加强成本核算。首先,根据《基层医疗卫生机构财务制度》的通知中的第六条,基层医疗卫生机构实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制,财务活动在基层医疗卫生机构负责人领导下,由财务部门集中管理。因而对区域内的基层医疗机构可以实行统一、集中的财务管理体制,建立统一的内控制度,对收入、支出、库存物资、固定资产、货币资金等全面进行细化规范,特别是费用标准,尽量统一明确,并付之实施。(二)费用支出严格执行预算,建立预算执行情况分析制度,定期监督考核预算执行情况,防止预算松弛现象的发生,完善预算执行考核制度和奖惩制度,预算执行情况还要与职工考核制度挂钩,以预算为指导,建立成本管理责任制,将成本管理落实到科室、岗位和个人,加强成本控制和分析,杜绝不必要的支出和浪费,使医院步入良性循环的轨道。(三)增强成本意识,目前新医改中,在财政投入相对确定的情况下,增加医疗收入也相对有限,控制成本、减少浪费显得更加重要,因此医疗机构应要求各级领导干部和全体员工切实增强成本意识,真正做到转变发展观念、创新发展模式、提高发展质量。
4、加强资产管理。重视资产管理,努力提高资金使用效益。从当前基层医疗机构管理情况看,加强流动资产管理的空间较大。流动资产高效、安全的周转对医院减少营运成本有着重要意义。基层医疗机构担负的是基本医疗服务,同一地区的很多业务可以进行统一规范,如,对材料的采购可以同基药一样进行规范,一个地区由几家公司定向供应,或者和提供基药的公司协商让其配备材料,如此简化采购,往来帐款简单,便于管理。另外,各基层医疗机构应尽量就近采购,善于运用现代物流配送方式,最大限度地降低储备数量,凡是能够实现顺畅配送、保证医院需要的药品物资,医院尽可能不搞储备,以减少资金占用,降低经营成本。对于固定资产的管理,首先,建议政府资产管理部门协同卫生局和县以上医院成立固定资产签定专家组,定期对基层医疗机构申请报废的固定资产进行签定,及时批复报废。其次,基层医疗机构财务人员应对帐面固定资产进行大清查,整理出报废资产,及时申请报废,对帐面盘存的有用资产,重新归类,重新建卡,做到帐实相符。对于新增固定资产投入,各医疗机构要结合实际需要,充分考虑经济效益和社会效益,而不是盲目要投入多,防止造成资源浪费。
5、加强计算机网络建设。基层医疗机构一直存在基础设施落后、人员不够的情况,借医改东风,加快计算机网络建设,特别是数字卫生——区域卫生信息管理系统的建设,为基层医疗机构提高各项业务数据统计的准确度,提高工作效率,堵塞业务收入漏洞,加强资金管理,提供捷径。
6、提高财务管理人员素质。资金管理观念转变的首先是医院的财务人员,财务人员作为财务管理的具体实施者,不仅要具有扎实的专业知识和先进的管理理念,还要具有将它们和实际工作融合在一起,对新情况、新问题作出客观实际的分析和判断的能力,特别是新医改形势下,提高财务人员的素质,是适应时展的要求。
三、结束语
新医改给医院发展带来了机遇和挑战,但同时也对医院资金管理提出了更高的要求,并产生了多方面的影响。资金管理工作作为基层医疗机构财务管理的核心,应根据新医改政策加强医院财务管理工作,并适时做出调整,才能适应时展的需要,这需要医院管理者和财务人员加强对资金管理的认识,转变医院财务管理观念,提高医院财务管理水平,促进医院社会效益和经济效益的实现。
