本文作者：赵德余 单位：复旦大学社会发展与公共政策学院
精神卫生政策决策及其立法的逻辑:一个解释模式
从需求边来看，精神疾病患者对医疗卫生服务的需求和有效的支付能力多大是至关重要的问题。首先，高昂的精神医疗卫生费用压制了大量患者的有效需求。对精神疾病患者个体而言，平均每月1000元的药物费用是一个沉重的医疗负担，大部分患者显然难以独自负担;而就全国而言，1600万重型精神病患者，一年仅药物费用合计就达到1440亿元，这显然不是一笔小数目。从全国来看，最终能进入精神病院接受有偿治疗的患者，其实不到十分之一。［2］其次，多少精神疾病患者参加了社会医疗保险，对于参保者而言，其精神医疗卫生费用支出中需要自付的比例是多少?对此，目前还缺乏可靠的研究数据作为参考。再次，对于贫困、无业、流浪精神疾病患者而言，社会救助对其医疗卫生费用能否补贴?补贴规模能有多大?如何为有工作能力但无职业的精神疾病患者创造无歧视的就业机会?这些尚不清楚，还有待更多的数据支持。最后，对于轻度或隐性的精神疾病患者，如何提供“早发现，早预防，早干预，早治疗”的服务模式，以控制重症精神疾病的发病率?患者对诊断、预防与康复这类精神卫生服务需求相对而言不迫切的原因，除了费用支出的约束之外，还受几个因素的影响:一是公众或患者自身对一些轻度或隐性的精神疾病缺乏相关的认知。公众对精神疾病的知晓率在2009年时只有不足50%。二是精神疾病的“污名”或不良的社会形象会抑制患者对疾病的承认和重视，从而不愿意就诊以避免暴露其精神疾病情况。
供给边的问题涉及到精神卫生服务的提供能力及规模，包括专业精神卫生人员、精神卫生服务床位设施与财政资源的投入水平以及精神卫生服务机构的数量等。据统计，全国13亿人口中仅有1．9万名精神医生，而且其中只有4000～5000人为本科以上学历。估算我国每10万人口只有1．27名精神科医生，与全球平均每10万人口有3．96名精神科医生这一比例相差3倍;我国每10万人口只有2．1名精神科护士，而全球的平均水平是12．63名，相差达6倍。［3］数十年来，我国精神卫生机构与专业队伍有了很大的发展。但随着社会经济的发展，精神专科医院已明显滞后于变化了的形势。客观上，精神专科医院承担着大量的公共卫生任务，对患者收费低廉。而在经费投入上，精神专科医院没有进入公共卫生机构序列，财务上仍在实行差额拨款政策，而且拨款比例很小，致使精神专科医院业务开展面临困境，同时也难以吸引高素质人才进入。在北京的一些著名精神专科医院，人才流失现象很严重。北京安定医院2001—2004年流失医生30人，占全部医生的1/5;北京回龙观医院近年流失医务人员112人。在其他一些地区，精神专科医师流失现象更为严重。统计数据显示，齐齐哈尔医学院心理卫生系毕业生只有1/4从事本专业，其余均已转做其他专业。［3］有学者做过统计，我国二三十年来每年在精神卫生领域的投入，只占到卫生总投入的1%。而这与精神疾病负担占疾病总负担20%的比例极其不匹配，问题也由此越积越深。一方面，“该收治的人不被收治”，在中国能享受到卫生部门有效治疗的精神病人，不到10%;另一方面，因为无法保证对所有送来的准精神病患者进行全面检查后再进行治疗，以及强制收治程序性规定的缺乏，使得部分“不该被收治的人反而被收治了”。［2］建国初期，我国仅有精神病院9家，床位不足1000张，精神专科医师50～60人。截至2005年底，全国已建立精神卫生机构1052家，其中精神专科医院592所，有精神科的综合医院460个，共有精神科床位132881张。全国平均精神科床位密度为1．04张/万人。床位密度最高是上海，为5．68张/万人;其次是北京，为4．08张/万人;西藏地区没有一张精神科病床。全国注册精神科医师16383人，其中拥有精神科医生人数最多的是山东，较多的是江苏、广东和辽宁;较少的是青海、宁夏，均只有28名;最少的是西藏，只有1名。从精神卫生资源总体水平看，上海和北京远远超过全国平均水平，在全国平均水平之上的还有天津、辽宁、江苏、浙江、吉林、重庆和黑龙江，其余20多个省区的精神卫生资源均在全国平均水平之下，还有一些省区精神科床位是空白。［3］
从精神疾病患者与医疗机构或社会互动的交易方式来看，有三类特征性行为值得关注:一类是社会观念对精神疾病的偏见与误解，制约了患者客观地认识自身的疾病特征，使患者感觉自身被社会所排斥或存在某种羞耻感，不愿意主动承认疾病，或者不接受治疗，甚至难以重新融入社会关系之中。二是对精神疾病的医学界定与司法界定及其程序存在局限性。精神病院的这道“确诊”程序，“不可能严格到司法鉴定的程度，甚至称不上是鉴定”。司法鉴定里具备的鉴定程序，包括3名以上具备资质的医师、长时间的检验程序，这些在精神病院的“确诊”程序里都不具备。如果都走司法鉴定的程序，在确认当事人有精神病后再进行治疗，一个是时间耽搁不起，一个是意义也不大，因为通过简单的“确诊”程序，出错的概率很低。［2］三是重性精神疾病患者的肇祸问题，时常造成比较严重的社会危害，造成较大社会影响。在涉及到精神卫生的众多问题中，解决重性精神病人的肇事(肇祸)似乎成了政治治理中的重中之重。重性精神病人若得不到有效治疗，则大约有10%可能肇事肇祸，大约有30%可能致残，重症抑郁障碍患者若得不到有效治疗，大约10%有严重自杀倾向。精神病人肇事肇祸问题也并不少见，甚至会导致严重损失。［3］
由于政策共同体内牵涉到多达8家以上的主要政府职能部门，而总体上却缺乏一个强有力的核心决策层或协调机构协调、统筹，制定综合的政策方案。从图1可见，无论是政策问题的具体界定，还是政策工具的设计，对于精神卫生问题的治理权限本质上是被不同职能部门所分割的。如卫生部门关注的重点是精神疾病患者的医疗服务提供问题;劳动保障部门需要关注参保重点精神疾病患者的医疗费用负担问题以及有劳动能力的精神疾病患者康复后的就业问题;民政部门则对重点精神疾病患者及其家庭实行救助的政策;公安部门则重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，落实日常监管和控制措施，尤其是对严重肇事肇祸精神疾病患者进行强制收治;司法行政部门的职责是配合卫生部门制定和完善精神疾病司法鉴定政策，并配合监禁及强制性教育改造场所的医疗卫生工作，向被监禁人群和强制性教育改造人群提供精神卫生鉴定等服务。此外，人事部门应当会同卫生部门、民政部门建立和规范心理治疗与咨询、社会工作专业人员技术资格管理制度，研究制定加强精神卫生专业人员队伍建设的相关政策，以扩大精神卫生专业技术人员的规模和调整精神卫生相关专业的结构。最后，对于财政和物价这两个部门，政府的文件通常会这样描述和规定其职责，即“财政部门要根据政府职责和工作需要，适当安排精神卫生工作经费，逐步增加对精神卫生工作的投入。物价部门要根据各地经济发展和精神卫生服务的实际情况，确定精神卫生服务的价格体系，适时调整服务收费结构和价格”。［4］显然，现行政策文件对于财政部门和物价部门职责的规定是十分原则性和概括性的，其中“适当增加”和“逐步增加”这类描述既没有规定经费增加的比例，也没有强调财政投入增加的政策约束性，从而易流于形式。同样对于精神卫生服务的价格政策，也没有明确哪些精神卫生服务是可以对患者免费或经过政府补贴后低价提供的，哪些精神卫生服务是需要患者及其家庭自身负担的，而价格部门应该如何设计相关精神卫生服务的价格决定原则等都不是很清楚的。#p#分页标题#e#
精神卫生政策的渐进式制定及其对立法过程的影响
立法进程缓慢并不意味着国家精神卫生政策就停滞不前或没有进展，恰恰相反，在过去20多年尤其最近10年，中央和地方两个层面都开始尝试和探索性地开展政策行动(表1)。有关地方政府在精神卫生政策制定方面的探索性进展将在下节重点讨论，本节试图对中央政府推进精神卫生立法及其相关的政策制定努力进行历史分析，以解释精神卫生法制定过程缓慢的内在根源。对精神卫生法立法进程缓慢的几种可能的解释，需要结合各个不同历史时期的政策议程及其社会政治经济环境来考察①:
1985—2000年:政治经济事件干扰的多次中断期早在1985年，四川大学华西医院精神病学教授刘协和就主持起草了《中华人民共和国精神卫生法》(草案);1987年8月，世界卫生组织与中国卫生部、公安部和民政部合作，在天津举行了首届司法精神病学及精神卫生立法研讨会。随后，立法起草工作便紧锣密鼓地加紧进行。4年后，该草案修正到第十稿。从1985年《精神卫生法》开始草拟至今历时20多年，精神卫生法仍未出台，究其原因，一方面，这段时期中国经历了许多重大的政治经济事件，在一定程度上“中断”了立法进程。1992年邓小平南方讲话与党的十四大召开，确定了社会主义市场经济体制的目标，决定了20世纪90年代中期推进国有企业改革与治理通货膨胀和经济过热成了困扰立法机构的头等大事。且90年代后半期东南亚金融危机的爆发以及国有企业大范围的亏损引起了政府财政补贴负担加重，尤其是考虑到精神卫生人力资源的缺乏与医疗卫生服务体系的不完善，精神卫生法在这一时期通过无疑是极其困难的。
2000—2004年:精神卫生立法重启的准备阶段自1999年以来，随着精神卫生高层动员会、全国第三次精神卫生工作会议的召开，精神卫生立法得到了政府和社会更多的关注，我国各级政府的社会保障和卫生政策(如医保政策等)已经开始注意向精神疾病患者倾斜。2002年四部委联合下发的《中国精神卫生工作规划(2002—2010年)》中，已经明确将精神卫生立法作为政府在精神卫生方面要重点完成的工作，并且将“开展《中华人民共和国精神卫生法(草案)》立法调研、起草、论证，及时报请国务院审核并送全国人大审议”列入保障措施之中。该规划确定2010年之前的四个重点干预人群(儿童青少年、妇女、老年人与受灾人群)与四类重点控制疾病(精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍与阿尔茨海默病)。2004年国务院办公厅转发的卫生部等七部门《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》中也指出，要“依法保护精神疾病患者的合法权益，加快精神卫生国家立法进程”［6］，并提出“政府领导、部门合作与社会参与”工作机制，增加了职业人群和被监管人群作为两个重点人群。在这一时期，政治决策层意识到了精神卫生立法或治理中部门分割以及在政策共同体内缺乏一个强有力的组织协调者的严重性。于是，2002年在《中国精神卫生工作规划(2002—2010年)》中明确提出建立、完善各级精神卫生工作体制、组织管理与协调机制的目标(包括初步形成功能完善的全国精神卫生服务体系和网络的目标)。在这一目标的指导下，该规划还详细地列举了衡量实现上述目标的若干关键指标。这期间精神卫生工作规划和国务院转发的“指导意见”为精神卫生立法的制定工作创造了很好的政治环境与组织基础，但是，2005年，随着新医改在政策议程的优先序排列中快速上升，精神卫生立法的迫切性被超过并掩盖。
2005—2009年:精神卫生立法的框架基础和制度背景的转换从服务体系、医疗保险与人力资源配置等各个方面，精神卫生政策问题都可以依托新医改制度框架重新设计。如卫生部有关负责人特别强调了精神卫生服务可以纳入到新医改政策的基本医疗卫生服务供给模式之中(表2)，如社区精神疾病的预防、诊断和管理(如提高识别率、治疗率、早期干预率:抑郁症、精神分裂症、老年期痴呆、儿童心理卫生问题等)可以纳入到加强公共卫生服务体系建设中的基本公共卫生服务均等化发展之中;而重性精神疾病管理治疗可以纳入到重大公共卫生专项之中。通过进一步加强公共卫生服务体系建设和完善医疗服务体系，能够更加有效和低成本地建立精神疾病防治网络，以及精神卫生宣传和健康教育网络，甚至于提升精神卫生疾病防治网络的能力建设，包括精神卫生专业人员和非专业人员，精神卫生社会工作队伍建设等。［7］从这一点也可以解释为什么精神卫生立法没有能够在2005—2009年期间出台。显然，在这一时期，政策决策层已然开始将精神卫生立法的起草与新医改政策的设计联系起来，并将前者纳入到新医改制度框架之内进行整体性设计。如2008年3月5日，国务院总理在第十一届全国人民代表大会第一次会议上所做的《政府工作报告》中第一次提到与精神卫生有关的内容，并将之与医疗卫生体制改革联系起来。因此，只有在新医改政策的主体制度正式出台之后，精神卫生立法才能够进入实质性的决策程序之中。
2009年至今:精神卫生立法进程的深化与重塑经过长期的立法讨论，对精神卫生问题的性质及其严重程度在政策共同体有了更为深入的认识和理解。但是问题流还必须与有效的政策方案流以及强大的政治压力流汇聚到一起，所谓推动立法的政策机会之窗就打开了。其中，对政策立法方案而言，早在2007年12月，卫生部就已经将《精神卫生法(草案送审稿)》上报国务院讨论。但是，当时由于新医改政策尚未正式确定和出台，国务院显然是不会急于审议和审批卫生部门起草的“精神卫生法草案”的。于是，对精神卫生法的起草、制定工作一直顺延到2008年底新医改政策的正式出台。随后，2009年两会期间，185名全国人大代表提出议案呼吁加快精神卫生法立法进程。而此间，全国人大也曾多次组织调研组赴各地就精神卫生法立法进行调研。在多方呼声下，全国人大常委会也明确表示将《精神卫生法》列入2009年立法工作计划。［2］至此，全国人民代表大会常委会和国务院才开始真正将精神卫生法的制定问题提到了高度优先的政治议程之中。如2009年，精神卫生法起草小组成员多次透露该法“2009年内有望出台”。全世界迄今已有140多个国家制定了精神卫生法，但时至今日，这项法律在我国却仍未颁布。［8］有专家认为，精神卫生法迟迟未能出台的根本原因，并不是法律条文难制定，而是政府无法确保大量投入来配合法律的实施。［9］应该说，财政投入的压力对精神卫生法出台是一个重要的约束力，但这并不是唯一重要的因素。除了财政投入压力之外，政策制定过程中不同利益相关方之间的分歧和争吵，以及政策起草所需要的知识准备都是影响《精神卫生法(草案)》本身的质量与其出台的因素。《精神卫生法(草案)》公开征求意见之后，就受到了广泛的关注并引起了一些质疑，如有法律人士言辞激烈地指出，“草案很糟糕，基本上是确认现行的做法”。［10］#p#分页标题#e#
当然，在政治压力上，一方面，人大代表、政协委员以及专家学者对精神卫生立法的倡议呼声越来越高，除了185名全国人大代表联合倡议行动之外，全国政协也在两会期间对此进行了讨论和评议，有代表建议，“加快《精神卫生法》立法进度，并优先安排常委会会议审议;国家设立财政专项，用于提高重残精神病人的救助费用，增加精神病患者每月的免费服药补助额度，扩大精神病院床位数，建设区县级精神病防治所;科研院所、大专院校、医疗单位也应积极组织研制包括中草药在内的精神疾病防治药物”。［9］另一方面，媒体的大量报道和争论也对精神卫生立法形成了强有力的舆论压力，如对重症精神疾病患者恶劣的生存环境进行的描述以及对诊断不当或其他目的导致正常人住进精神病院的事例进行戏剧性的报道，无疑引起了社会公众对精神疾病患者的同情和对相关立法迟滞的不满，而这又会增强精神卫生立法的政治紧迫性。
讨论
2011年上半年，国务院常务委员会审议通过了《精神卫生法》(草案)，并提交全国人大常委会审议和表决。这表明《精神卫生法》的立法进程取得了重大进展。本文对精神卫生立法过程及其相关政策进行了梳理和剖析，大体上可以得出以下结论:
第一，有利于精神卫生立法制定的宏观环境和条件一直处于变动之中，从而使得该立法过程不断地被拖延。其主要的原因包括20世纪80年代末期和90年代的政治危机和经济事件改变了政策决策层的工作重心，尤其是过重的政府财政负担对精神卫生立法的出台形成了内在的制约。而21世纪之后，精神卫生法再次被拖延则主要是由于全国层面的新型医疗卫生体制改革的启动，在技术与体制上都要求精神卫生立法的决策次序应该列于新医改之后。
第二，精神卫生立法制定具有显著的渐进主义特征:兼顾应急性和长期制度建设。虽然精神卫生立法进展缓慢，政府对精神卫生政策的制定却一直没有停止过。一方面，国家和地方政府制定精神卫生政策具有很强的应急性，如对流浪人员或重症精神疾病患者的肇事肇祸及危害社会安全事件的应对一般能够迅速得到地方政府相关部门的配合，其应急性特征易于在部门间达成行动共识。另一方面，在过去十年，中央政府层面显著地提升了对精神卫生工作的重视程度以及组织协调机制，并先后制定出台了精神卫生工作规划、指导意见与发展纲要等。这些政策文件有利于增加精神卫生工作经费投入，精神卫生服务体系构建与人力资源培养乃至精神疾病患者的社会保障与救助力度等，从而为精神卫生法的出台创造了良好的服务体系与制度基础。
第三，精神卫生立法及其相关政策的制定还具有高度的成本节约特征。新医改政策出台改变了精神卫生服务体系构建的困境，即将精神卫生服务长效管理作为基本医疗卫生服务(以及基本医疗服务)纳入到社区卫生服务中心的平台之中，而将一部分精神类疾病的治疗作为基本医疗或专科医疗纳入到二、三级医院新设立的精神卫生科平台中加以解决。这样，依赖于新型医疗卫生服务体系的重构，精神卫生服务体系也得以构造和确立起来，这无疑大大地降低了精神卫生法制定中设想的成本规模约束。
