作者：秦立建 蒋中 单位：安徽财经大学 北京农业部农村经济研究中心
一、引言
在遭受2003年突如其来的SARS侵袭之后，脆弱的农村卫生体系引起了中央和地方各级政府的强烈关注，加强农村卫生保障体系的公共财政投入成为各界的共识。针对农业户籍人口的新型农村合作医疗，在政府的全力支持下迅速推广，参合人数已达8.36亿人（截至2010年底）。2010年，全国新型农村合作医疗的总筹资达1308.33亿元，其中公共财政筹资1079.38亿元，占总筹资的82.51%（新型农村合作医疗部际联席会议办公室，2011）。2009年，新“医改”方案提出建立政府主导的多元卫生投入机制，强化政府的卫生筹资功能，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社会卫生和基本医疗保障。然而，各地建设中的农村卫生体系基本架构和运行目标是什么样的？有没有一个现实的参照版本？所有文献均没有回答。课题组在对5个调查县（市）开展调研的基础上（分别为江苏常熟、福建晋江、安徽肥西和肥东、河北鹿泉），提出：农村卫生体系的基本架构是“在公共财政支持下，由新型农村合作医疗制度、农村医疗服务供给制度、基本药物制度以及农村公共卫生制度组成四位一体的农村健康保障制度”；农村卫生体系的运行目标是“建立保健预防为主、疾病治疗为辅的农村居民全程健康服务”。建立完善的农村卫生体系基本架构并达到运行目标，需要两个基础：一是公共财政投入到位，新型农村合作医疗的筹资水平、公共财政对医疗机构硬件设施的投入、对农村医技人员的支持力度、对公共卫生的投入和药品零差价的支持力度等，是实现农村卫生一体化的投资基础；二是信息管理系统功能强大，可以把新型农村合作医疗等四个制度的管理放到同一信息系统中进行处理。本文将这两个基础作为评价农村卫生体系建设进展程度的口径。江苏省常熟市（县级市）具有中国本土化特色的农村卫生改革经验。本文以江苏省常熟市的农村卫生体系建设作为参照模式，将其他地区与之对照，寻找构建我国农村卫生体系的工作方向。
二、调研县（市）的经济社会发展状况
5个调研县（市）都是经济强县（见表1）。江苏常熟和福建晋江是全国百强县，均位于前十名之列。安徽肥西位于全国百强县第94位、安徽省十强县之首；安徽肥东和河北鹿泉虽然没有进入全国百强县，但分别是安徽省和河北省的经济十强县。鹿泉市的经济实力于2006年之前位于河北省之首，近几年由于经济结构调整，经济排名有所靠后，但仍位于河北省十强县之列。本次调研的5个县（市）虽然经济实力均位于各省前十强，但各县（市）经济发展方式有较大的差异。本文将主要关注各地农村医疗保障制度的差异。
三、新型农村合作医疗的制度架构
常熟市的新型农村合作医疗采取卫生部门直接管理的方式。常熟市成立城乡居民基本医疗保险管理中心，为行政管理类全民事业单位，核定人员编制10名，经费由市财政全额拨款。另外4个调研县（市）都成立了新型农村合作医疗管理机构，编制为10人左右。肥西、肥东和鹿泉都是采取卫生部门直接管理的方式；而晋江采取政府购买服务的方式，将新型农村合作医疗的经办业务外包给太平洋人寿保险公司经办。如表2所示，2010年度5个调研县（市）的新型农村合作医疗参合率均高于98%，但各地的保障人口范围有所差异。常熟、晋江和鹿泉将城镇户籍人口纳入保障范围，而肥西和肥东则仅仅保障农业户籍人口。将城镇户籍人口纳入新型农村合作医疗保障范围，对新型农村合作医疗经办机构的监督和管理水平的要求更高。常熟市的新型农村合作医疗人均筹资最高（为400元），是人均筹资最低的鹿泉市的2.86倍；而常熟市的个人筹资为100元，为鹿泉市的5倍。同样处于全国百强县前十名的晋江市，其人均筹资是180元，而个人缴费仅30元，不足常熟市个人缴费的1/3。个人缴费越高，越显示了合作医疗的强大生命力，说明城乡居民愿意参合。常熟市财政为新型农村合作医疗筹资1.75亿元，是鹿泉市的4.49倍，显示了常熟市强大的经济实力和公共财政对城乡居民健康的重视程度。表3显示了各地门诊和住院补偿政策的异同。
除了晋江市不补偿普通门诊外，其他4个县（市）均对普通门诊进行了补偿。在普通门诊与住院补偿基金的分配方面，常熟市补偿普通门诊的比例最高（为1∶2.5），而鹿泉市最低（为1∶9）。对普通门诊进行补偿，能够提高城乡居民就诊率，防止将小病拖成大病，最终减少新型农村合作医疗基金的支出（YipandHsiao，2009）。鹿泉市新型农村合作医疗的人均筹资较低，无法将更多的基金分配给普通门诊。而常熟市的人均筹资较高，有比较宽裕的基金分配给普通门诊，其普通门诊年度封顶额达到1500元。常熟市、肥西县和肥东县都实现了在乡镇卫生院和村卫生室的即时结报工作，晋江市实现了在乡镇卫生院的即时结报工作，而鹿泉市则没有实行即时结报，说明鹿泉市新型农村合作医疗的信息系统建设还需加强。常熟市对新型农村合作医疗的管理和执行力度较强，新型农村合作医疗的运作效果较好（见表4）。
常熟市严格执行了住院转诊制度，而其他4个县（市）名义上有合作医疗的住院转诊制度，但是实际上并没有真正执行，结果导致县外就诊人次的显著差别（常熟市的县外住院人次占总住院人次的比例仅为2.98%，而晋江市达到51.61%）。县外住院就诊费用往往较高，增加新型农村合作医疗基金的支出，如肥东县39%的县外住院病例其补偿基金支出占到总补偿基金的61%。笔者调研时询问当地的管理干部为何没有执行转诊制度，得到的回答几乎是相同的，就是办理手续繁琐，容易引起参合群众的不满。住院病例的单病种付费改革是控制住院费用的有效措施，常熟市已有30种病种进行了单病种付费，肥东县和鹿泉市没有开展；而肥西县于2010年初进行单病种付费方式改革尝试，但由于县医院对这项政策有意见，改革尝试最终夭折。
四、公共财政的支持力度
医疗保障具有典型的公益性质，公共财政对卫生领域的支持力度，直接影响当地居民的健康状况。5个调研县（市）中，常熟市公共财政用于医疗卫生支出的数额最高，2009年度达到2.1亿元，而人口数量与其相当的晋江市，则是1.74亿元。公共财政投入的多寡导致公共卫生开展项目有所差异（见表5）。常熟市开展了21项公共卫生项目，而其他4个调研县（市）均按照国家的最低要求开展9项公共卫生项目。#p#分页标题#e#
各地对乡镇卫生院职工和乡村医生薪酬的财政支持力度差异较大。常熟市的公共财政支持力度最高，为全市乡村医生办理“五险”和医疗责任保险，并且部分镇的乡村医生实施了住房公积金制度。2009年，常熟市将社区卫生服务中心（卫生院）人员的财政经费补助由每人每年5000元提高到1万元。常熟市财政对乡村医生的补偿，除了公共卫生服务每人每年补偿1200元，还补助基本报酬每人每年2400元，并且对村卫生室的日常运行费用如水电、网络电话费、医疗废物处理和日常性修缮等开支进行补贴。晋江市不补偿村卫生室的建设和人员经费，村卫生室在名义上由村集体举办，但是实际上村集体只提供建设用地，建筑费用和日常运营费用由乡村医生个人承担，自负盈亏。肥西县、肥东县及鹿泉市的村卫生室在经济上都是独立核算、自负盈亏的。村卫生室处于三级医疗网的最基层，理应承担城乡居民的公共卫生服务和就诊的守门人角色，最应体现公益性质，但是乡村医生的薪酬在其他4个调研县（市）得不到公共财政的支持，导致当地的乡村医生还是以营利为从业导向，在很大程度上淡化了公益性质。5个调研县（市）均实施了基本药物制度。常熟市所有的社区卫生服务中心及卫生站都使用基本药物，并且实行药品零差价补贴。政府举办的二级医院以及按照二级医院建立管理的医疗机构，则按照江苏省确定的比例要求配备和使用基本药物。截止2010年底，晋江市有60%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心实行零差价补贴，公共财政以各单位2008年度药品收入为基数，按照15%的标准进行补贴，2010年度共补助181万元。晋江市由于没有实行乡村一体化管理，所以村卫生室没有享受到零差价补贴，村卫生室的药品由村卫生室负责人自行购买，并按照不超过15%的利润加成销售。肥西县所有的乡村医疗机构都实施基本药物制度，村卫生室配备非基本药物的比例不超过10%，乡镇卫生院则不超过30%，并对所有乡村公立医疗机构实行零差价补贴。肥东县与肥西县的状况比较接近。鹿泉市则按照2010年1-4月各乡镇卫生院药品平均利润的80%，对乡镇卫生院进行零差价补贴。公共财政对公共卫生和乡村医生的强力支持得到了显著的回报。常熟市的公共财政对乡镇卫生院和村卫生室的职工及运行费用的支持较多，补助力度最大、补助范围最广。由表6可知，常熟市的婴儿死亡率最低（2.11‰），而鹿泉市为5.7‰；常熟市的孕产妇死亡率为0，而鹿泉市则是31/10万。
五、信息管理系统构建和运行状况
信息系统强大的数据处理功能，已经能够将医疗、补偿、药物及公共卫生服务等四个方面的管理事务有效链接起来。然而，5个调研县（市）信息化建设和管理信息系统使用程度的差异很大（见表7）。常熟市的农村卫生信息系统最为完善，功能最为强大，将农村医疗卫生保障的预防、就诊、补偿、医疗救助、药品管理和公共服务等事项整合到一起，是我国未来农村卫生信息系统的发展方向。晋江等4个调研县（市）虽然不同程度建立了卫生信息系统，但是没有将公共卫生包含在内。晋江市利用保险公司的信息技术平台，实现了实时补偿、管理和监督。肥西县卫生信息化建设共投入资金近550万元，建成了以县卫生局为中心，覆盖全县所有县、乡、村三级医疗卫生机构的卫生信息网络体系。肥东县也开发了新型农村合作医疗的信息系统，并与县域内所有的公立医疗机构进行联网。鹿泉市则承担了新型农村合作医疗省级平台建设试点县的任务，投资近8万元用于设备购置，但鹿泉市新型农村合作医疗管理中心没有实现与各个医疗机构的网络链接，没有实现就诊费用的即时结报。显然，在信息系统的建设和利用方面，这4个县（市）与常熟市相比还存在较大的差距。
六、结论与建议
常熟市的经济社会发展位于全国的前列，农村卫生体系建设日趋完善，可作为我国其他地区农村卫生工作的参照模式。常熟市农村卫生体系建设的两个基础工作比较扎实，其一是公共财政的强力支持，其二是建立并充分利用强大的计算机信息管理平台。公共财政的投入提高了新型农村合作医疗的人均筹资水平，为提高农村居民的医疗保障水平奠定了坚实的基础。公共财政对基层医疗机构硬件建设的投入，则减少了基层医疗机构的财务负担；对农村医技人员薪酬的支持，降低了农村三级医疗网最基层医护人员的营利动机；公共财政提高了针对公共卫生领域的投入并对所有基层医疗机构实行药品零差价补贴。这些措施保障了农村卫生工作的公益性质，形成了以新型农村合作医疗制度为纽带，将新型农村合作医疗制度、农村医疗服务供给制度、基本药物制度及农村公共卫生制度连接在一起的“四位一体”的农村卫生体系。常熟市完善的农村卫生信息技术平台，则将新型农村合作医疗等4个制度的具体事务放到一个信息系统平台进行管理，实现了以预防保健为主、疾病治疗为辅的全程健康保障目标。
尽管晋江等4个调研县（市）经济实力也较强，但农村卫生体系建设与常熟市相比还有较大的差距。为建立“四位一体”的农村卫生体系，并且达到以预防保健为主、疾病治疗为辅的全程健康服务目标，本文建议如下。第一，加大公共财政对农村卫生工作的支持力度。公共财政要合理保障乡村医生的薪酬，将社区卫生服务站（村卫生室）的日常运行如水电和网络电话费等给予补助，扭转基层医护人员以营利为导向的就医方式，使农村卫生回归公益性质。第二，完善并充分利用计算机信息管理系统，将新型农村合作医疗制度、医疗服务供给制度、基本药物制度和公共卫生制度的管理融合在一个统一的信息平台中，实现预防保健和疾病治疗服务有机结合。第三，实行严格的县（外）转诊制度。农村卫生尤其新型农村合作医疗的基金还非常有限，县（市）外治疗往往大幅度增加就诊费用，不仅加大了当地新型农村合作医疗基金的支出，而且降低了实际补偿比。第四，采取有效措施激励基层医护人员的工作积极性。在公共财政支持下，乡村医生的主要工作是提供预防保健和公共卫生服务，有关部门应防止医护人员的偷懒行为并且避免“大锅饭”现象。
