作者：李红丽 单位：河南中医学院
我国农村卫生服务一体化的理论研究和实践探索已历时近20年,但目前农民看病贵、看病难的问题并未得到根本改善,乡村卫生机构的低效率也未有大改变。2010年3月21日,国家卫生部下发了《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》,再次提出对乡镇卫生院和村卫生室实行一体化管理,合理规划和配置乡村卫生资源,提高乡村卫生机构的服务能力,更好地满足广大农村居民的医疗卫生需求。
一、农村卫生服务一体化的典型形式
1.乡村卫生服务一体化
乡村卫生服务一体化是指乡镇卫生院与村卫生室合为一体,村卫生室的经营权或所有权纳入乡镇卫生院的管理范围,由乡镇卫生院对村卫生室的规划布局、人员、业务、财务、行政和药品购销等实行全面管理。自上世纪90年代以来,全国各地纷纷开展了乡村卫生服务一体化的实践,围绕着人、财、物三方面,相继推出了“三制、五统一”,“三制、四有、五统一”等形式和村办、村村联办、院村联办、院办等模式,取得了一定成绩,但也存在一些问题。
2.县乡村卫生服务一体化
一些地区曾构建以县医院为龙头,各乡镇卫生院为成员的医疗集团。比如,山东宁阳县的医疗集团是全民所有制事业单位,行使县卫生局不能承担的工作和职能,医疗集团实行分级医疗、双向转诊、总体规划、资金统筹、资源共享、按需建设。村卫生所承担预防保健、农民健康检查任务;乡镇卫生院提供农村社区卫生服务、合作医疗和一般常见病的诊治;县级医院主要围绕急危重症和疑难病症的诊疗进行技术创新。县乡村一体化的形成,使患者小病在社区、大病去医院,最大限度地满足农民群众医疗保健需求[1]。
二、农村卫生服务一体化的局限性
各地多种形式的农村卫生服务一体化促进了农村各级卫生组织的共同发展,增强了基层卫生服务机构的活力,一定程度上规范了农村基层卫生机构人、财、物的管理,但也存在一些亟待解决的问题。
1.乡镇卫生院与村卫生室的业务关系没有根本改变
现有的乡村卫生服务一体化实际上是维护乡镇卫生院利益的一种管理体制,主要着眼于改变乡镇卫生院的运行困境,只是对原乡镇卫生院和村卫生室的医疗技术人员进行整合,没有真正建立起乡镇卫生院对村卫生室医疗技术水平差异的基础和保障体系,没能真正改变乡镇卫生院与村卫生室的医疗技术替代关系。因此,乡镇卫生院医疗服务量和收入的增加,不是由于乡镇卫生院自身技术优势带来的,而是由于一体化管理的强制性所致,没有形成鉴于技术水平的差异,患者主动选择乡镇卫生院的就医模式。一旦村卫生室与乡镇卫生院发生利益冲突,就会再次引发村卫生室截留病人的问题,乡镇卫生院的枢纽地位也将再次受到冲击。
2.乡镇卫生院和村卫生室的低效率并存
一体化管理的实质,是通过行政手段强制割出村卫生室的经济利益来养活效率不佳的乡镇卫生院,虽然短期内缓解了乡镇卫生院生存问题,但没有触及影响乡镇卫生院生存的根本原因[2]。因此,如果将村卫生室都纳入乡镇卫生院管理,那么一方面将抹杀村卫生室市场化运行带来的效率,影响村医的工作积极性;另一方面将助长乡镇卫生院人浮于事、工作效率不高的风气。虽然一体化在一定程度上改善了乡镇卫生院的经济状况,但很难改变乡镇卫生院内部管理上的问题,以及管理人员能力、水平局限性问题,致使一体化下的乡镇卫生院未能真正摆脱低效率运行的困境。
3.村医收入降低,引发诱导需求
乡村卫生服务一体化管理的实施过程,是乡村两级卫生组织业务关系和利益调整的过程,而管理体制和运行机制的改变,必然会对各经济主体产生某些积极或消极的影响。实施一体化管理后,村医从事卫生服务的各项收入会有所下降。村医要想获得之前的收入水平,就必然要利用自身的信息优势诱导患者,增加患者的经济负担;同时村医也会将更多的精力投入到医疗服务中,减少公共卫生服务,影响“重医轻防”问题的解决。
三、农村卫生服务一体化的新形式
针对乡村卫生服务一体化管理存在的问题,借鉴国有企业分类管理的经验,依据卫生服务产品的公共性差异,建议将乡镇卫生院一分为二,成立乡医疗服务中心和乡公共卫生服务中心。乡医疗服务中心的主要职能是提供医疗和康复等二位一体的卫生服务,而乡公共卫生服务中心的主要职能是提供预防、保健、健康教育和计划生育等四位一体的卫生服务。对公共性弱的医疗与康复服务,构建乡医疗服务中心与县级医院的一体化,即乡医疗服务中心上行一体化管理;对公共性强的预防、保健、健康教育、计划生育服务,构建乡公共卫生服务中心与村卫生室的一体化,即乡公共卫生服务中心下行一体化管理(见附图)。
1.县乡医疗服务一体化
县乡医疗服务一体化管理实现了县级医院的技术、人才、设备等直接与乡级卫生机构的融合,使乡医疗服务中心成为县级医疗机构的延伸,成为县医院与村卫生室过渡的桥梁。同时,乡医疗服务中心与村卫生室之间虽然不实行医疗、康复服务的一体化管理,但仍保持业务指导关系。这样,一方面有利于发挥乡医疗服务中心的技术优势,降低行政运行成本;另一方面维持了村医的原有行医模式,保证了村医的收入水平不降低,调动了村医的积极性,使农村三级卫生服务体系更好地提供农村常见病、多发病、一般疑难病诊疗和急诊抢救等医疗服务,既保证了村卫生室的运行效率,又提升了乡卫生机构的技术水平,理顺农民就医渠道。
2.乡村公共卫生服务一体化
乡公共卫生服务中心与政府出资建设的标准村卫生室实行一体化管理,乡公共卫生服务中心从业务、资金、药品、器械、行政等方面,对标准村卫生室的公共卫生服务进行一体化管理。标准村卫生室以公共卫生服务为主,提供传染病、地方病和寄生虫病防治,健康教育和卫生监督,以及妇女病防治、孕产妇及婴幼儿保健管理和计划生育指导工作,但也可适当开展医疗和康复服务。而其它村卫生室则以提供医疗、康复服务为主,采取市场化运行,只在有重大公共疫情时才协助标准村卫生室提供一定的公共卫生服务。乡公共卫生服务中心除了确保农村基层防保资金的下拨、使用与评价外,还要保证农村公共卫生信息渠道的畅通,使农村卫生服务网底的公共卫生职能得到真正落实,提高农村居民的预防保健质量。
