作者：谢建飞 丁四清 刘爱忠 魏容容 秦春香 易琦峰 单位：湖南长沙中南大学 湖南长沙护理学院 湖南长沙公共卫生学院
跌倒是住院患者常见的不良事件之一［1－2］。据报道，跌倒占医院不良事件的40％［3］，每年每例住院患者会发生1．4次跌倒［4］。根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生［5］。国外研究已证明，通过RCA可有效预防住院患者的跌倒［6］。农村人口与城市比较，老弱人群比重大、经济落后，跌倒的潜在风险要比城市高［7］。当前大部分社区，尤其是乡镇卫生服务机构尚未正式开展跌倒的预防工作［8］。2010年7～12月，本研究小组在农村乡镇卫生服务机构开展RCA培训，指导应用RCA进行住院患者跌倒事件分析并制定预防措施，取得良好成效，报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选择湖南省3所农村卫生服务机构进行试点，其中2所乡卫生院，1所福利院（乡镇敬老院）。共有职工82人，其中护理管理者8人，护士14人，医生及医技人员60人。本项目组共17人，其中男7人、女10人，年龄23～48岁，平均32．5岁；其中中专10人，大专5人，本科2人；初级职称12人，中级职称4人，高级职称1人。
1．2方法
1．2．1组建患者安全改进团队（ThePatientSafeyImprovementTeam，PSIT）2010年2月，由湖南省护理质量管理委员会成员、湖南省4家三级甲等医院护理管理者、护理骨干、护理研究生共17人组成PSIT。PSIT成员均接受3个月以上RCA的系统培训（其中3名负责人参加部级护理管理培训班专程学习RCA），利用Siman3G模拟病房，模拟临床跌倒事件情境，提高RCA运用能力。
1．2．2开展RCA培训PSIC和机构负责人正式签署“护理安全项目合作协议书”。2010年7～12月，PSIT承担RCA专题讲座13次，来自湖南省乡镇卫生服务机构（主要是卫生院和敬老院）的参加人数达300人次。在RCA的多媒体讲课中，主讲人均为3名项目负责人，讲课内容强调RCA的临床运用，指导学员运用RCA回顾性分析各卫生机构干预前半年（2010年1～6月）的跌倒事件。PSIT成员定期（至少每月1次）到合作的卫生机构进行技术指导，发放RCA案例光碟和操作手册，订制RCA阶段概念图、RCA阶段流程图、RCA调查流程图、导致事件发生的因素（CausalFactor，CF）［9］概念图等标识板，并放于醒目位置。另外，本项目还为合作的卫生服务机构提供参加省级护理管理培训班的机会，以保证RCA得以更好的应用。
1．3指导RCA的正确应用
要求合作机构成立RCA工作小组，小组成员包括管理人员和临床人员等，其中临床人员包含医生、护士、护理员、内勤工人。该小组对每次跌倒事件采用RCA中的事件———导致事件发生因素分析法”［10］，共有4个阶段。第一阶段：搜集与保存资料（DataCollectionandPreserva－tion）。组织RCA工作小组会议；请当事人简述跌倒发生的情景；跌倒事件相关资料收集（包括患者资料、发生地点，目击者说明、图片或书面文件证据。第二阶段：绘制CF图。共同分析跌倒发生的原因，绘制CF图描述事情的发生始末（包括人物、时间、地点、如何发生）；列出可能造成跌倒的危险因素和护理程序，考虑执行的护理流程是否与制订的护理计划一致，另一方面评估护理计划的操作程序是否有问题；列出跌倒的近端原因（人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素等）；再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。第三阶段：确认根本原因（RootCauseIdentifica－tion）。列出与跌倒相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）；从系统因子中筛选出根本原因；确认根本原因间的关系。第四阶段：制定和执行整改措施（RecommendationGenerationandImplementation）。根据筛选出的每一个根本原因，针对性地寻找出可整改的措施，认真分析其可行性，制定出可操作的制度、流程等，并明确执行负责人、执行时间，反馈评价结果、评价时间。如整改方案实施后反馈较好，则进一步推广该方案，以杜绝跌倒的再次发生。要求各合作机构的项目联络员运用QQ群，每周定期（周二上午）在线汇报跌倒的发生情况。在线通报内容包括跌倒的发生时间、次数、原因、评估、预防等情况。PSIC联络员根据反馈情况，对项目进行及时的在线远程指导。
1．4评价方法
统计运用RCA前（干预前，2010年1～6月）和运用RCA后（干预后，2010年7～12月）试点合作卫生机构患者跌倒和重复跌倒情况。其中干预前跌倒相关数据来源于合作机构护理质控管理资料，干预后跌倒相关数据来源于项目联络员定期汇报统计。
1．5统计学方法
应用SPSS17．0软件进行资料分析，采用χ2检验和Fisher精确概率法，检验水准α＝0．05。
2结果
运用RCA干预前后试点合作卫生服务机构患者跌倒例次及重复跌倒事件发生情况比较，见表1。
3讨论
3．1RCA可明显降低农村卫生服务机构的跌倒发生率，提高护理服务质量农村卫生服务机构的管理者和安全工作人员应将患者安全放在首位。据报道，跌倒在农村医院不良事件中的发生率仅次于用药不良事件［11］。工作缺陷的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素等密切相关［12］。RCA是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析、找出根源问题，着眼于改进系统过程，从工作流程、完善制度上制定和执行切实可行的整改措施，可以避免同类结局的发生［5，13］。本研究中，PSIT成员向农村卫生服务机构采用开展多媒体讲座、发放光碟和RCA操作手册、订制RCA操作流程图、支持参加省级培训、成立QQ群等一系列多样化培训与教育手段，对农村卫生服务机构进行RCA定期指导和在线及时指导，掌握RCA在合作卫生机构的应用状况。本研究显示，运用RCA后跌倒例次和重复跌倒例次都有所下降，2所合作卫生服务机构干预前后跌倒发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05，P＜0．01），充分表明RCA干预对降低农村卫生服务机构跌倒发生率有良好的效果。本研究中，PSIT指导学员运用RCA对跌倒事件展开回顾性分析。对于每一项导致事件发生的因素，RCA工作小组成员都要结合自己的工作经验深入讨论，寻找对策，按照临床试点机构现有的人员配置、环境布局、患者评估等实际情况，选择并决策合适的住院患者跌倒预防措施，从根本上完善或变革现有的流程和方案。因而，RCA的运用既有利于跌倒事件的防范，又有利于培养护理人员严谨的工作态度、提高其临床决策能力，从而进一步改善护理服务质量。通过半结构式访谈显示，各机构负责人均认为，通过RCA过程使跌倒风险评估实现全员参与，风险因素评估就更为全面，更便于普及跌倒预防知识；其中有2所合作机构把实行RCA作为医院安全管理的一个转折点，并将RCA用于医疗、后勤事故的防范。#p#分页标题#e#
3．2建议及不足在此次培训和指导RCA应用的过程中，农村地区的护理人员对RCA等管理相关知识的需求很迫切，对建立在尊重、平等、协作基础上的各种专业指导很欢迎。乡镇卫生机构护理工作是基层医疗卫生工作不可缺少的一个组成部分，护理质量的优劣直接关系到疾病的治疗效果和患者的生命安危。现在，基层医疗已经受到越来越多的关注，但护理管理工作一直是乡镇卫生院医疗管理中的难题［14］。乡镇卫生院要把加强管理和人才队伍的建设摆在更加突出的地位，要建立护理人员定期进修的制度。国家、地方政府和部门要加大农村医改的执行力度，应有一定的可行措施，鼓励城市医院和乡镇卫生机构联盟，鼓励医务人员扎根农村［15］。如此以点带面，将有利于让老百姓享受“看病不难、看病不贵”的优质护理和实惠医疗。本研究先开展了3所农村卫生服务机构的试点，样本量较少。为进一步验证RCA的应用效果，研究者将继续“走进农村”，开展较大规模的应用研究。
