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医疗保险异地就医结算管理服务问题

2020-05-22 11:35 来源:医疗保险论文 人参与在线咨询

基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作是破解老百姓“看病难、看病贵”的问题的重要制度安排。2020年度中共中央和国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中着重指出“健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医”的目标要求。异地就医直接结算工作在减轻群众就医负担方面发挥了巨大作用,但随着社会经济发展水平的发展和人民美好生活要求的提高,也面临着诸多挑战。医疗保障部门应该在异地就医结算工作中持续完善管理机制体制,不断加强服务能力建设。

一、基本政策和工作开展情况

(一)基本政策情况

我国医疗保险实行以设区的市为统筹地区制定政策并统筹医保基金,参保人在统筹地区以外就医称为异地就医。异地就医按照就医地区域不同可分为省内异地就医和跨省异地就医,因就医原因不同和医保待遇层次可分为三大类型:长期在异地居住生活或工作的异地安置人员就医、急危重症本地无法治疗的异地转诊就医(涵盖出差或探亲等原因突发疾病急诊就医)、自行主动转到外地的其他类型异地就医。医保待遇规定方面:异地安置人员需办理备案,异地直接结算,报销比例持平参保地就医;异地转诊就医需参保地具备转诊条件的医院办理备案,异地直接结算,报销比例比较参保地就医略低;其他类型异地就医需返回参保地手工结算,报销比例低于异地转诊档次。

(二)工作开展情况

2014年,《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》明确提出对跨省异地安置退休人员的住院费用报销采取“居住地范围,参保地标准”,并就异地就医时的医疗保险管理服务、完善异地医疗费用核查机制等提出了要求,省内异地就医直接结算工作全面推开,2016年已有30个省(直辖市、自治区)实现省内异地就医直接结算。2016年12月,人力资源和社会保障部、财政部联合印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》,基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作全面启动。近年来,全国跨省异地就医直接结算工作稳步推进,跨省异地就医定点医疗机构数量和备案人数持续增长,结算人次和资金结算规模不断扩大。截至2019年12月底,跨省异地就医直接结算医疗机构达到27608家,二级及以下定点医疗机构24720家,累计结算人次424.6万,医疗费用1016.2亿元,基金支付599.7亿元,国家平台有效备案人数539.3万。同时,跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作稳妥推进。2019年底,长三角地区全部41个城市已经实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖。西南五省和京津冀地区正在试点。

二、存在的主要不足

异地就医结算工作涉及就医地和参保地医保部门、医疗机构和参保群体等多方关系,各地区医疗机构服务能力不足和参保群体医疗需求差异、医保部门基金承受能力和经办能力不同的矛盾带来各种挑战。

(一)覆盖范围低和流程不畅引发的服务不充分问题

医疗保险协议医院未实现全部纳入结算范围,跨省门诊异地就医结算仍在试点,部分异地就医费用不能直接结算;异地就医直接结算需持社保卡办理妨碍居民医疗保险参保患者特别是农村老年居民和低龄儿童异地结算,增加了他们的医药费负担;异地转诊限定参保地转诊医院办理影响急诊人员及快速转院的危重患者异地就医直接结算。

(二)异地就医结算“待遇差”影响社会公平问题

现行异地就医结算工作中不同类型异地就医费用的限制性规定和差异化比例报销政策是依据分级诊疗和合理医疗的原则设计的。目前缺乏国家层面统一的分级诊疗和转诊标准,各统筹地区整体医疗水平和承办转诊备案工作的医院医疗能力参差不齐的现状,是对参保地异地就医备案审核能力的严峻考验。异地就医联网结算执行“就医地目录、参保地政策”的报销办法,而异地就医备案后返回参保地手工结算执行“参保地目录、参保地政策”的报销办法。就医地和参保地医保目录的规定不尽相同,必然使得就医患者在异地就医直接结算和返回当地结算的报销结果存在较大差异,影响到异地就医直接结算的推广普及,妨碍社会公平并造成医疗保险基金的不当支出。

(三)异地医疗行为缺乏监管问题

参保人员异地就医时,虽然医疗费用直接结算,当地医院往往仍当作自费病人对待,过度提供医疗服务的现象较突出,损害了参保人员的利益,同时也造成了医保基金的浪费,参保地医保部门对异地就医行为监管还处于有心无力的境地。特别是部分省部级重点医院,异地就医患者比例要高于本地参保患者,其大部分医疗费用仍处于医疗保障监管体系之外,亟待加强监管。

三、对策分析

异地就医结算工作是一项系统工程,需要医保部门和卫健部门分工协作,参保地、就医地和国家、各省多层级医保部门在政策标准、管理服务权限及基金拨付等环节相互衔接协同。

(一)调整政策、规范标准,引导合理就医

调整现行依据办理转院备案情况对异地转诊人员和其他类型异地就医划分类型,确定报销比例和能否异地就医直接结算的报销政策。取消非异地安置人员异地就医类型划分和转院备案限制,将分类型固定报销比例修改为按照异地就医合规费用金额分段确定报销比例的结算办法,同时统一联网直接结算。在充分测算的基础上,实行按医疗费用金额分段确定报销比例的办法,适当降低小额医疗费用的报销比例,提高大额医疗费用的报销比例;实行对部分重大病种上浮报销比例政策,推出符合急诊和转院条件的疾病名单,对相应疾病报销比例适当提高5%的比例,并逐步增加病种和完善政策;通过以上政策调整,实现在基金支出总额基本不变的情况下,突出对危重症转院病人和急诊患者的报销比例倾斜,引导参保患者合理就医,促进分级诊疗的实现,优化基金使用效率。调整参保地手工报销政策为“就医地目录、参保地比例”,全国范围内统一规范医疗费用信息标准,通过在医疗费用清单中增加就医地医保支付标准项目,畅通医保信息沟通渠道,实现异地就医直接结算和返回参保地手工结算结果一致,实现社会公平。

(二)优化经办流程,提升服务水平

扩大异地就医结算范围,尽快将医疗保险协议机构全部纳入,同时加紧推进门诊费用异地就医直接结算试点工作,实现全部异地就医费用直接结算;取消异地就医直接结算需持社保卡办理的限制,实现儿童和老年居民、扶贫对象等无个人账户的参保群众医疗费用即时结算;加强医保信息系统建设,依托异地结算平台,实现各地区医保信息互联互通,由就医地医疗机构发起异地就医备案申请,为异地就医人员提供便捷服务。

(三)建立异地就医费用协议管理制度,完善监控管理体系

异地就医直接结算费用实行协议管理,就医地医疗保障部门和医院通过协商谈判确定医保支付方式和结算办法,并签订服务协议,将异地就医结算费用纳入医疗保险协议管理体系,更好的维护参保患者的合法权益,保证医保基金安全。参保地医保部门预付周转金后据实拨付基金,就医地医保部门汇集基金,按照协议结算本地医院异地就医费用,结余基金并入周转金,上级医保部门定期组织清算。完善对异地就医行为的监控机制,由就医地医保部门对异地就医结算费用开展协议管理、费用监控、稽查审核等工作,规范医疗机构诊疗行为,保障异地就医患者获得优质实惠的医药服务,依法打击异地冒名就医等欺诈骗保行为。

四、结语

在医疗保障发展不平衡、不充分,医疗保险基金面临控费压力的背景下,应不断完善具体机制,强化多主体多层次协同,配合医疗保险支付政策调整、医保标准体系建设、信息化和大数据应用等措施,加强对异地就医行为的引导和医疗服务机构的监控管理,规范医疗行为、合理配置医疗资源,持续推进我国异地就医结算管理工作水平提升,更好地增进民生福祉、维护社会和谐稳定。

参考资料:

[1]邬婧.加快推进医保异地就医即时结算的几点建议[J].审计与理财,2017(3):12.

[2]郑先平,刘雅,傅强辉.社会医疗保险异地结算问题及对策探讨[J].中国卫生经济,2015,34(2):25-27.

作者:张鹏 单位:滕州市医疗保障服务中心

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