摘要:远程医疗涉及多个法律主体，形成多种复杂的法律关系。为有效规避法律风险，促进远程医疗更好发展，建议通过专门的立法明确远程医疗相关概念、主体范围及责任，远程医疗合作机构间应规范合同形式和内容，医疗机构及第三方机构应建立机制，确保患者权利得到有效保障。
关键词:远程医疗;法律关系;法律责任
近年来，远程医疗呈现出快速发展的趋势。实际操作中，由于缺乏专门的法律规制，远程医疗实践中仍存在诸多问题和风险。如何有效规避远程医疗中的法律风险和制度障碍，更好地发挥其特有优势，乃是当前亟待解决的重要课题[1-2]。
1远程医疗的法律性质
远程医疗过程涉及多个法律主体。在B2B型远程医疗中，包括邀请方或称近端医疗机构、受邀请方或称远端医疗机构、患者、信息设备和技术提供商4类主体；在B2C型远程医疗中，包括医疗机构、患者、信息设备和技术提供商3类主体。以上主体间在实践中形成了不同的法律关系。
1.1近端医疗机构与患者间的法律关系
无论是在B2B型亦或B2C型远程医疗活动过程中，近端医疗机构与患者间均存在医疗服务合同，与传统医疗活动相同，在发生医疗损害时，存在违约责任与侵权责任的竞合，患者既可以提起违约责任的诉讼，也可以提起侵权责任的诉讼[3]。只是在B2C型远程医疗中，医生的“亲诊义务”实现形式在通信技术辅助下发生拓展，而这种拓展必须能达到与面对面诊疗相同的判断标准和效果，且服务项目范围受相关规定的严格限定。
1.2远端医疗机构与患者间的法律关系
远端医疗机构为患者提供远程诊疗服务时，两者间是否存在医疗服务合同关系，学界存在不同观点。本文认为，判断二者是否存在法律关系，取决于远端医疗机构参与远程医疗的形式与深度。若仅是为近端医疗机构提供知识咨询或技术指导，不直接参与或实施对患者的诊疗活动，则其提供的知识或技术建议只是作为近端医疗机构的参考，后者对于诊疗活动拥有绝对自主权，此时远端医疗机构与患者间不存在合同关系。反之，若远端医疗机构直接参与实施针对患者的诊疗活动，则近端、远端医疗机构医务人员基于专业上的信任形成合作团队，共同对患者实施诊疗，承担相同的义务和责任，此时应认为远端医疗机构与患者间存在医疗服务合同关系。但无论何种情况，远端医疗机构均是基于对近端医疗机构专业性和提供信息准确性的信任，提供远程医疗会诊咨询或诊疗服务，与后者具有相同的注意义务和保密义务，因而在发生医疗损害时，患者均可基于侵权事实对远端或近端医疗机构提起诉讼。
1.3合作医疗机构间的法律关系
2014年，当时的国家卫生计生委了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（以下简称《意见》）。根据《意见》的相关规定，在开展远程医疗服务的医疗机构之间，应当签订远程医疗合作协议，对于双方合作的目的、服务内容、工作流程、机构双方的权利义务和医疗损害责任的分担等事项进行事前约定。因此，医疗机构间存在合同关系，在为患者提供远程医疗服务过程中，可能构成共同侵权责任。在发生医疗损害且任何一方承担赔偿责任后，可根据事先约定向另一方追偿。
1.4第三方供应商与医疗机构间的法律关系
在远程医疗活动中，提供信息设备和技术支持的机构作为第三方供应商，与医疗机构间是合同关系，供应商应具有提供相应设备或技术的资质，确保提供产品符合标准。医疗机构对供应商提供的设备或技术是否符合标准负有检查义务。供应商与患者间不存在合同关系，但可能因设备或技术缺陷导致的损害承担侵权责任。因此，远程医疗活动中，因设备或技术存在缺陷导致的医疗损害，应当适用产品责任，受害人既可以向医疗机构，也可以向供应商请求赔偿，医疗机构赔偿后，可根据缺陷发生的原因或合同约定向供应商追偿。
2我国远程医疗中的法律问题
从立法层面上看，目前我国远程医疗的规范仅见于政策文件和主管部门的管理规定中，尚未上升为国家层面的法律法规，缺乏应有的权威性和科学性，对于远程医疗过程中可能存在的深层次法律问题缺乏有效的规制。实践中相关医疗机构在开展远程医疗活动中，要么因无法可依而趋于保守，要么因缺乏约束而疏于规范，这些问题一定程度上阻碍了远程医疗的长足发展。从管理层面上看，与传统医疗模式相比，远程医疗活动由于介入了第三方因素，可能相应出现新的法律风险。首先，《意见》中明确医疗机构间可在合作协议中事先约定主体责任及分担方式，但由于缺乏权威法律的统一规制，可能导致协议约定的范围、内容等具有不确定性或者因不规范而流于形式，从而在发生损害时难以依约定进行责任的判定；同时，不规范的协议约定也可能引起新的合同纠纷，增加司法成本；此外，在援引医疗侵权相关法律规则时，也可能存在适用范围不确定等问题。其次，由于通信技术和电子病案技术的介入，远程医疗突破了传统面对面诊疗的限制，法律基于传统医疗活动形式所规定的医生“面诊义务”“告知说明义务”和“保密义务”等如何实现，仍需要进一步明确。最后，病人信息通过网络进行传输，由于网络信息复制成本低、扩散控制难度大，病人隐私权的保护应得到更多的重视，需要通过法律来明确主体的义务范围和责任承担方式。
3我国远程医疗法律问题的对策
3.1完善远程医疗相关法律法规
远程医疗是科学技术与社会发展的产物，具有独特的优势，但作为一项特殊的医疗活动形式，关系到医疗健康事业的发展和人民群众生命健康权益，应当上升到更高位阶的法律法规加以有效规制。通过法律一是要准确定义“远程医疗”“互联网医疗”“远程会诊”等相关概念的内涵，明确远程医疗活动的内容和范围，避免理解偏差或随意解释造成法律适用问题；二是要对相关主体的范围、资质、权利义务、责任分担等进行界定，给予公众行为预设明确的判断标准；三是明确知情同意权、隐私权的实现路径和侵权责任，提高医疗机构及第三方的权利保护意识。
3.2规范远程医疗合作协议
《意见》虽然对远程医疗合作协议内容进行了列举式规定，但远不能涵盖现实中的诸多情况。医疗机构间签订合作协议应遵照《合同法》等相关法律的规定，规范形式要件，避免出现合同无效的情形。在约定协议内容时，也应在《侵权责任法》《执业医师法》等法律框架下，充分考虑医疗服务特殊性，明确潜在的医疗侵权风险、损害认定标准和责任分担机制。通过建立完善的管理制度，明确相关主体资格、工作流程和监督机制，规范远程医疗行为，防止医疗风险。
3.3建立患者权利保护机制
医务人员应认真履行告知说明义务，告知的内容和形式都要符合法定要求。医疗机构应当对患者本人或监护人进行及时、正确、充分告知，并且取得被告知人同意。在远程医疗活动中，不仅应告知传统医疗活动所应包括的内容，而且还应对远程医疗活动的必要性、远端医疗机构名称、参与远程医疗活动的人员及资质情况等进行说明。对于共同参与的远程诊疗行为，远端医务人员负有与近端医务人员相同的告知义务，实行相同的告知标准；对于远程会诊活动，远端医务人员不存在对患者的告知义务。对于患者隐私权的保护，无论远端医务人员是否直接参与诊疗行为，都负有与近端医务人员相同的保护义务，任何一方因泄露患者隐私导致的损害，都应根据过错程度承担相应的侵权责任。设备或技术供应商由于参与患者信息的存储和传输，同样负有保密义务，在因产品缺陷发生大规模信息泄露事件而导致重大损失时，可能适用产品责任中的惩罚性赔偿责任。
参考文献
[1]牟岚,金新政.远程医疗发展现状综述[J].卫生软科学,2012,26（6）:506-509.
[2]刘洪雷,张世红,门一帆,等.关于远程医疗国内外政策分析与启示[J].中国医院,2018,22（6）:39-42.
[3]司文结.远程医疗的法律属性及民事责任[J].医学信息学杂志,2017,38（4）:11-15，23.
作者:李君 马盼盼 杨敦干 单位:北京协和医院
