摘要：本文对宁夏远程医疗现状进行研究。结果显示，宁夏远程医疗服务体系已初步建成，基层医疗机构普遍开展了远程会诊、远程静态心电诊断、动态心电监护、远程教育等远程医疗服务；但远程医疗在推广过程中仍存在医保政策、收益分配、继续教育学分认可等方面的问题。对此，本文提出了相关政策建议。
关键词：远程医疗；服务体系；宁夏
远程医疗（Telemedicine）是指通过计算机技术、多媒体技术，应用远程通讯技术交互式传递信息，与医疗技术相结合开展的远距离医疗服务[1]。远程医疗可提高基层医疗机构的服务能力[2]，使偏远地区病人享受高水平医疗服务，降低医药费用。宁夏作为西部省份，为更好地解决区域卫生资源分布利用问题，进一步提高卫生服务质量，在国家相关政策的支持下，区内各级公立医院逐步开展并推广应用远程医疗。本文对宁夏开展远程医疗的情况及其效果进行研究，并提出相关建议。
一、宁夏远程医疗的现状
1.政策方面
宁夏回族自治区政府相关部门已出台《宁夏远程医疗服务管理办法》《宁夏远程医疗运营服务机构准入标准》《宁夏远程医疗第三方运营保障工作规范》《宁夏远程医疗服务行为监督管理办法》《宁夏远程医疗业务操作流程及工作规范》《宁夏远程医疗系统安全及患者隐私保护管理办法》《宁夏远程医疗服务目录及收费标准》等13项政策，内容涉及远程医疗服务管理、医疗服务、运营保障、监督管理、操作流程、数据使用、隐私保护、教育管理及远程医疗收费等方面。
2.运营模式
宁夏远程医疗的开发及运营采取完全外包模式，参与远程医疗的各级医院设备购买由政府出资，并通过招标确定第三方负责宁夏远程医疗服务平台的运营，进行平台建设、远程医疗政策落实和后期运营维护工作。
3.经费投入
宁夏远程医疗项目总投入16213.24万元，主要来源两方面：国家补助资金5230.24万元，自治区财政自筹10983.00万元。经费主要用于各级公立医院的远程医疗设施的配备，后期的运营维护费用由第三方机构按“填平补齐”的原则以多种形式跟进，如免费为部分试点医院投放远程医疗相关软硬件设备、搭建先期运行环境等。
4.系统功能
宁夏远程医疗服务平台涉及的业务主要有远程会诊、远程影像诊断、静动态心电监护、超声（窥镜）诊断、远程心电诊断、远程门诊、远程教育等；计划在2019年前实现远程查房、手术示教等功能，以满足基于会诊室、科室、病房等不同场景的远程医疗应用。
5.申请制度
在申请远程医疗服务时，县级以上医院通过宁夏远程医疗服务平台，可以依据患者病情和意愿选择申请连接平台上的省外医院和区内县级以上医院，选择区内医院的话可以通过平台自行申请，选择区外医院则需通过平台运营商协商确定；而乡镇卫生院只能与平台上的县级医院进行对接。
6.服务定价
2017年9月1日，自治区卫计委和物价局颁布《宁夏远程医疗服务项目及收费标准》，作为宁夏远程医疗的收费依据，明确提出：省际间提供的远程会诊服务价格予以放开，由医疗机构根据服务成本合理定价，并报当地价格主管部门备案；区内各级公立医疗机构提供的远程医疗服务收费则根据受邀医院级别对照进行。远程会诊、远程咨询门诊根据受邀医院和受邀医师职称进行分类收费；对远程静态心电图诊断、远程动态电生理诊断、远程静态影像诊断、远程动态医学影像以及远程手术方案制定等，根据受邀医院级别制定指导价格。
二、主要成效
1.建成区内远程医疗体系
目前，自治区已建立“国家—自治区—市—县—乡”五级联动的远程医疗服务体系，完成了远程医疗服务平台建设。区内已有2家自治区级医院、5家市级医院、22家县级医院和196家乡镇卫生院在远程医疗服务台上对接和升级，同时实现与解放军总医院、协和医院、中日友好医院、湘雅医院、武警总医院等20多家区外医院系统的对接和服务引入。为统筹协调和共享各医疗机构专家资源，在相关政府部门的支持下，构建了宁夏远程医疗专家资源库。截至2017年底，宁夏远程医疗服务平台已录入专家信息3099人，其中解放军总医院专家500人，其他区外专家1200多人、区内专家1399人。宁夏远程医疗服务体系的建成，为全区形成完整、统一的远程医疗分级服务工作机制奠定了网络环境基础，既满足了基层群众的就医需求，同时也助力了“大病不出县”目标的实现。
2.基层医院已普遍开展远程医疗项目
宁夏远程医疗服务平台2017年数据显示，申请远程会诊共计9985例，其中申请区内远程会诊9952例（占99.67%），申请区外会诊33例；乡镇卫生院申请远程会诊9699例，县级医院申请远程会诊225例，市级医院申请远程会诊41例，区级医院申请远程医疗20例（见表1）；申请远程静态心电监护1304例，远程动态心电监护68例。可见，远程医疗在宁夏基层是存在需求的。3.为基层医务人员提供学习机会远程医疗系统的远程教育功能可以为偏远地区的基层医务人员提供远程讲座、远程授课以及在线学习。2017年1—12月，宁夏远程医疗服务平台共进行了201节远程授课，其中区内医院远程授课17节（占8.46%），区外医院授课184节（占91.54%）；进行授课的医院39家，其中区内医院6家、区外医院33家，听课人数总计达到11924人。
三、存在的主要问题
1.远程医疗未纳入医保
根据2017年宁夏远程医疗服务平台数据统计，远程会诊功能使用率最高，申请远程会诊的医院以乡镇卫生院占比最大。远程医疗在宁夏还未纳入医保报销范围，申请远程医疗的费用均由患者承担，而申请一次区级医院副主任医师的远程会诊费用是260元，地市级医院副主任医师200元，县级医院副主任医师150元，对基层患者来说负担较大，影响了远程医疗的进一步推广。
2.远程医疗利益分配落实不到位
在远程医疗过程中，涉及受邀方医院、邀请方医院以及第三方运营商之间的责任与利益分配。虽然宁夏在政策文件中对远程医疗服务收入的分配进行了规定，要求按“受邀方医院∶邀请方医院∶第三方=5∶3∶2”进行分配，但目前只是在申请外省远程医疗时可能实现，区内各级医院还未完全落实，导致第三方运营商投入成本过高，运营难度增大以及基层医院缺乏动力。
3.远程教育未按继续医学教育学分计算
2017年宁夏报名申请远程教育的医院达73家，授课内容涉及骨科、心脑血管科、儿科、内科等。通过远程教育，不仅节省了基层医生继续教育的时间，帮助基层医生更好地掌握先进的学术理论、提高诊疗技术水平，但目前参加远程教育并未计算继续医学教育学分，在评职称时不予认可，导致部分医院的远程教育形式化。
四、对策建议
1.加强县级卫生人力资源建设
宁夏医师资源相对于人口的不公平配置现状还在逐年加重，银川市、石嘴山市医生资源的地理可及性较好，尤其银川市是宁夏经济最发达地区，其人口集聚度最高，医师集聚度明显高于吴忠、固原和中卫这些经济欠发达的地区[4]。而根据第三方运营商提供的相关数据，宁夏乡镇卫生院向县级医院申请远程会诊的次数占到了97.14%，这就对县级医院医生的数量和质量有了新的要求，不仅要让优秀的医生愿意下基层，同时还要为基层医生提供更多的培训机会，培训内容包括业务知识以及远程医疗设备的操作。
2.完善政策法规，推动远程医疗发展
根据对部分医院和第三方运营商的了解，远程医疗的推广应用仍需政府部门加强政策引导，完善相关法律法规，特别是涉及收入分配、医疗质量监管、远程教育是否纳入职称评定、远程医疗费用是否纳入医保等问题，尚需通过相关政策法规来加以明确。
3.以政府购买方式对第三方运营机构进行补偿
虽然相关政策已提及远程医疗的利益分配问题，但由于关系错综复杂，利益分配原则至今尚未完全落实，而相关医保政策尚在讨论研制中，给后期进行运营维护、政策落实的第三方运营商造成了很大困难。对此，政府部门可采取政府购买、专项资金补贴等方式，对第三方运营商进行补偿，以确保远程医疗服务平台的正常运行。
4.构建全覆盖的远程医疗服务体系
数据统计可知，远程医疗服务在基层有较大的需求空间，但目前仅覆盖到乡镇卫生院。未来远程医疗系统建设可探索性地延伸到村级医疗服务领域，普及到村卫生室，并在医联体各医疗卫生机构中推广应用，打造“国家—自治区—市—县—乡—村（社区）”的远程医疗服务体系[5]，提升宁夏医疗机构的整体诊疗能力及水平，使基层群众得到更好的医疗服务。
参考文献
[1]朱士俊.我国远程医疗发展现状、难点和对策分析[J].中国信息界，2006，4（4）:60-63.
[2]栾瑞，王立成，张海莉.我院远程医疗会诊情况分析与思考[J].中国医院管理，2013，33（12）：49-50.
[3]牧剑波，翟运开，蔡垚.我国远程医疗系统持续运行模式的探讨[J].中国卫生事业管理，2014，12（12）：887-913.
[4]苏源，杨静，司明舒，等.基于异质性假设的宁夏医师资源配置分析[J].中国卫生经济，2017,36(11):44-46.
[5]翟运开.基于远程医疗的分级诊疗体系建设研究[J].中国卫生事业管理，2012，8（8）：564-567.
作者:徐川川 赵宁宁 马国栋 苏源 王健
