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护理中断事件研究和管理策略的进展

2022-06-07 09:12 来源:护理论文 人参与在线咨询

中断一般指中途停止或断绝。中断的发生不利于工作的连贯性[1]。护理中断会分散护理人员的注意力从而导致分心,且可能对患者安全造成损害[2]。研究显示,护士在1h工作期间平均会发生中断0.3~13.9次[3],当中断发生时临床错误增加了12.7%[4]。国内学者通过系统的文献回顾并结合各领域众多学者的观点后,将护理中断事件定义为在规定的时间、角色、环境中,护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外部行为[5]。本研究通过对护理中断事件的研究概况和管理对策进行综述,以期为临床护理实践提供借鉴依据,保障患者的安全。

1护理中断事件的发生概况

1.1护理中断事件的主要来源

护理中断事件的来源可以细分为:环境、护士同事、患者、患者家属、护士自身、医师、保健人员、临床支持人员、其他人[6]。一项多中心观察研究显示,在291次给药过程中,研究者共观察到护士发生中断事件321次,这些中断主要是由护士同事(19%)和患者(19%)造成的[7]。陈慧敏[8]对5个不同科室的15名不同岗位、不同资历的护士进行观察,214.5h内共观察到护理中断事件1362次,主要来源于护士同事、环境。儿科用药管理过程中断频率较高(94.51%),最常见的中断来源是工作环境(32.37%)[9]。不同的科室、工作环境,致使护理中断的主要来源都不同,但大多数文献表明,由护士同事造成的中断频率相对较高。日常工作中,护理人员需要经常交流沟通来进行信息的交接,往往会在无意识的情况下中断了其他护理人员的工作。护理人员对中断的认识不足,没有意识到护理中断事件可能会带来的不良后果,因此护理中断事件普遍存在。

1.2护理中断事件的类型

护理中断事件可以分为侵扰型(Intrusion,I)、分心型(Distraction,Dt)、矛盾型(Discrepancy,Dc)和毁损型(Break,B)[10]。侵扰型指由他人造成的个人工作停止的外来行为。分心型主要是指个人不能集中于工作而将注意力转移到其他无关的事物上去。矛盾型指个人期望与当前相关任务及个人表现的不一致。认知调节失败影响工作流程中断而导致意外事故[11]。毁损型指工作中有计划或自发性打断工作连续性,或间断主要工作流程的行为。研究显示[12-14],侵扰型护理中断事件是最主要的中断类型,分心型、毁损型和矛盾型护理中断事件较少。护理管理者应在临床护理实践中,着重关注侵扰型的护理中断事件的管理,了解其发生情况和特点,更好地减少护理中断事件的发生。

1.3护理中断事件的结局

护理中断事件的结局可以分为积极型和消极型两种[6]。积极型的中断事件对护理程序产生积极影响,可及时制止护理不良事件的发生。而消极型的护理中断事件对护理程序造成中断,并且导致负面影响,如导致护士在中断时所从事的原始任务的延迟,或无法集中精力专注于原来的工作,增加护理人员的工作负荷和出错的风险。呼吸科用药过程护理中断事件结局中消极型占89.1%,积极型占10.9%[15]。郭佳[16]对ICU用药过程护理中断事件现状观察后发现,消极型事件与积极型事件比例分别为85.7%和14.3%,约86%的用药过程中断可造成消极影响。护理中断事件的结局以消极型为主,而消极型的结局与护理不良事件的发生密切相关[17-18]。积极预防护理中断事件的发生,减少中断事件造成的负面影响,有利于患者的安全,减轻护理人员的工作负担。

2护理中断事件多发环节

护理中断事件的发生率高,是发生护理风险事件的重要因素。护理中断事件可发生于护理服务过程中的任一环节,常见于环境复杂、人员杂乱、多学科合作、病患多、工作量大的工作环境。

2.1护理交接班过程中断事件

交接班是护士获取患者信息的重要来源,是维护患者安全的关键组成部分[19]。在轮班制度下,交接班能帮助护理人员获取患者的信息及病情动态变化过程。护理人员依此更新护理计划,有助于护理的连续性。护士交接班,往往面临着患者多、信息杂等问题,而中断事件频发不仅会延长交班时间、增加工作量,而且易导致交接双方信息遗漏或信息错误传递,从而造成医疗差错,不利于患者医疗安全。一项观察研究发现,研究者在291min的观察时中,共观察到护理中断35次,相当于交班10min就会发生1.2次中断,不仅影响护士交班质量,还可能导致不良事件的发生[20]。Spooner等[21]针对重症监护病房交接中断现象进行质量改进,重新将办公桌移到床边,并将患者信息从临床信息系统打印出来,以便床边交接,减少了床边交接班的中断。张思珍[22]使用自行设计的普外科夜班护理工作细化提示单后,不仅减少了交班内容的遗漏和中断、提高了工作效率,也增强了护士责任心和主动性,减少了护理事故的发生。管理者应对交班流程进行改进或简化,减少或避免不必要的中断事件,缩短交班时间、提高信息传递的准确性。

2.2急诊分诊中断事件

分诊是急诊科临床风险管理最重要的手段。几乎所有患者都是在分诊护士评估分诊后才进入急诊。不正确或不完整的分诊会对患者造成损害或延误患者病情,甚至造成不可挽回的错误[23]。急诊科的工作特点是急诊患者的出现、症状的表现和敏锐度的不可预测性。因此,急诊科的情况可能会发生快速且不可预测的变化[24]。研究者对佛罗伦萨某医院急诊室进行前瞻性描述性研究,150例成人患者分诊过程共有111例(74%)出现了中断[25]。对两个成人急诊科的8名护士进行观察,118次分诊过程中,共有67次(57%)被中断[23]。在分诊过程发生中断会在患者治疗中出现错误和延误,对患者产生不利影响[26]。Johnson等[27]通过建立焦点小组和调查,开发了分类中断评估工具TIAT,并通过内容有效性评价和可靠性分析证实了TIAT是一种有效和可靠的测量分诊中断的工具。急诊科往来人员杂、多,减少急诊分诊过程中的中断有助于护士完整获取患者的信息,对其病情做出准确判断,也能减少许多不必要的护患沟通纠纷。

2.3用药过程中断事件

药物是治疗疾病的主要武器,合理控制用药过程中发生的中断对提高护理质量、减少医疗差错具有重要意义。中断事件会使护士注意力不集中,导致错误[28]。Johnson等[29]调查发现用药过程中的发生护理中断事件的概率高达99%。黄小梅[12]对呼吸科护士用药过程中发生的护理中断事件进行观察,发现用药过程平均每小时发生护理中断事件7.8次,消极结局的发生率高达89.1%。Fore等[30]在给药期间实施无菌驾驶舱原则,即护士在给药时穿上橙色背心、在药车上放置“请勿打扰”标志,并要求其他工作人员主动拦截干扰来保护用药护士,有效减少了用药过程中的分心和用药错误。郭佳等[16]通过文献检索、个人深入访谈及专家咨询,从组织制度建设、工作协作、风险管理、人员管理、能力建设及安全文化等方面构建了ICU护理用药过程中断干预指标,降低了护理用药过程中断的发生率,减少了由护理中断事件导致的护理不良事件。药物是人类治疗疾病的主要武器,且用药过程中的中断除少部分有积极意义外以消极影响多见。合理的控制用药过程中的中断事件对提高护理质量、减少医疗差错具有重要意义。管理者应对中断事件进行综合干预,让护理人员充分认识到用药高风险,促进必要的团队合作、限制用药过程中可避免的中断,保障用药安全。

3护理中断事件的管理策略

减少护理中断事件带来的不良影响,应从以下两个方面进行管理:①预防中断的发生,从根源上防止不良事件的发生。②提高中断发生时护理人员的应对能力,改善护理中断事件的结局。

3.1减少中断事件的发生

为了减少环境和其他人员对护士造成的干扰,主要采用以下方法。(1)营造一个相对安静的空间:在治疗室门口挂上请勿打扰的牌子,并在为患者药物治疗时关门[31]。诺曼底的一项研究结果支持护士在特定时间佩戴耳塞来减少中断的发生[32]。Pape等[33]用黄色胶带将用药区域标记为安静区,要求工作人员在此区域内保持安静。安静的工作环境能一定程度上减少环境、护理同事、患者等其他人员对护理工作者的干扰。(2)使用带有警示性的提醒标识:内瓦尔内一项研究通过穿戴独特的无袖短外套有效减少了输血过程中的中断[34]。一项研究通过培训和在药物配置和复核时穿安全背心有效降低了中断的频率[35]。在药物治疗车周围和配药间门把手上悬挂“请不要打扰,正在准备药物!”的挂牌[36]。警示性的标识可以提醒患者、医师、同事等不要中断或打扰到用药护士。(3)加强知识宣教:刘佳微[37]通过营造安静的交班环境、加强家属宣教、加强护士的相关培训等,降低了ICU交接班过程中护理中断事件发生频次,缩短了中断事件持续时间。在入院时向患者发放传单,告知他们中断护士护理工作的风险,希望患者配合护理人员的工作。对患者和其他工作人员进行中断相关知识的培训宣教,可以增加护患、医护之间的了解,增加配合度,减少不必要的纠纷。

3.2提高护士应对护理中断事件的能力

中断事件不可避免,且少部分中断对患者安全产生积极影响,如突发情况下护士停下手头工作及时发现病情变化、积极参与患者抢救等。因此,护士应增强自身的医学素养,提高对中断的应对能力,尽量减少中断事件带来的消极影响。(1)情景模拟:Johnson[38]组织来自3个不同急诊的9名护士参与了两次情景模拟(被中断和不被中断),并通过视频评价模拟中断的经历和中断对分诊决策过程的影响,学习如何管理中断、应对中断,互相谈论并学习,以协助分诊护士管理或减少评估患者过程中断。(2)改善护理人员对护理安全的态度:方陈等[14]观察发现手术安全核查过程护理中断事件发生频率较低。手术安全核查实施后手术室医护人员的患者安全文化有所提升,对手术安全的态度改变,从而改善了患者的结局。(3)建立标准的中断处理流程:Williams等[39]将中断处理原则打印在小卡片上,指导护士依据询问结果应对需要立即处理或可以推迟处理的中断。管理人员应致力于改善工作环境,定期开展相关知识培训,制定相应的规章制度,优化护理工作流程,减轻护理人员的工作负担。护士也需加强自身知识储备,提高护理能力,以减少干扰和干扰对患者、同事和(或)团队的不良影响和严重程度。

4启示

护理中断事件不仅会增加护理人员工作量,增加医患间的矛盾纠纷,同时也会降低护理人员的职业认同感[40]。护士在医疗活动中起着举足轻重的作用,与患者的治疗效果与安全密切相关。深入地对护理中断事件进行管理,以减少中断事件的发生,提高护理质量,有助于保障患者和医务工作者的安全。研究证实,平均每6min就会发生一次分心或中断,但通过系统分析、教育、规划、研究和质量改善,许多中断是可以被避免的[41]。目前我国对护理中断事件的相关研究还处于起步阶段,管理者更应多借鉴国外先进的管理模式,用于对护理中断事件的过程管理。同时作为管理者和一线护士应深入探索我国护理中断事件发生的原因并进行分析,提出更加适合我国国情的护理不良事件管理策略,针对侵扰型护理中断事件进行专项管理,以提高护理质量,确保患者安全。

作者:吴钰琦 姚金兰 徐玲芬 单位:湖州师范学院 湖州市中心医院

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