摘要：［目的］调查辽宁省某三级甲等医院2013年—2018年护理人员非酒精性脂肪肝发展趋势，分析其影响因素。［方法］采用纵向调查、回顾性队列研究对辽宁省某三级甲等医院执业护士健康队列2013年—2018年在职护理人员体检数据进行提取，探讨护理人员非酒精性脂肪肝发展趋势，分析其影响因素。［结果］2013年—2018年护理人员非酒精性脂肪肝患病率为9.25%~16.10%；多因素Logistic回归分析显示，年龄>30岁、男性、体质指数（BMI）>24.0kg/m2、现在吸烟、睡眠质量差是护理人员非酒精性脂肪肝的独立危险因素；急诊科护理人员非酒精性脂肪肝检出率高达28.3%。［结论］护理人员非酒精性脂肪肝患病率持续上升且发病呈年轻化趋势，应制定综合干预方法以降低护理人员非酒精性脂肪肝患病率。
关键词：护理人员；非酒精性脂肪肝；队列研究；年龄；性别；体质指数；吸烟；睡眠质量
国内多家医院职工健康体检数据显示，高脂血症、脂肪肝、甲状腺结节为医务人员多发病[1⁃2]。脂肪肝已取代病毒性肝炎成为全球第一大肝病，包括酒精性脂肪肝(AFLD)和非酒精性脂肪肝(NAFLD),全球NAFLD患病率为25.24%[3]。护理人员是医疗卫生体系中的骨干力量，杭州市某综合医院调查显示，护士对脂肪肝认知不足[4]。北京某三级甲等医院健康体检数据显示，护士脂肪肝的发生率显著上升[5]。护理人员NAFLD发生率的上升一方面增加了代谢性疾病、心血管疾病及其他系统疾病的发病率，影响护理人员整体的健康水平；另一方面影响护理工作效率,降低护理人员出勤率，继而影响医疗质量及医患关系的和谐[6]。本研究旨在对2013年—2018年辽宁省某三级甲等医院已建立的执业护士健康队列中的护理人员NAFLD发展趋势进行纵向分析，探讨护理人员NAFLD的影响因素,为护理人员NALFD早期预防提供参考依据。
1对象与方法
1.1研究对象
本研究中心执业护士健康队列建立于2013年，2013年有2193名护理人员纳入队列，至2018年该队列纳入护理人员共2911名，每年对护理人员进行1次随访，收集健康体检信息以更新风险因素信息并确定新的疾病诊断。纳入标准：取得护士执业资格证书；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：调查期间产假、病假、休假、外出学习、进修者。本次研究纳入对象除了遵循职业护士健康队列纳入、排除标准外，还遵循以下排除标准：有过量饮酒史(男性饮酒折合乙醇量≥30g/d,女性≥20g/d)；患有病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病者；合并肝硬化、肝癌及严重肝脏、心脑血管疾病或癌症者。
1.2研究方法
1.2.1研究工具
一般资料调查表内容包括年龄、性别、民族、文化程度、职称、职务、科室、夜班频次、家庭平均月收入、吸烟状况、饮酒状况、睡眠质量、体质指数（BMI）。
1.2.2NAFLD诊断标准
B超显示有弥漫性肝细胞脂肪变，并排除过量饮酒史和其他[如自身免疫性肝炎、基因3型丙型肝炎病毒（HCV）感染、肝豆状核变性以及药物等]导致脂肪肝的特定原因[7]。
1.2.3分组方法
将符合纳入、排除标准的2632名研究对象根据体检结果是否诊断为NAFLD分为病例组（427例）和对照组(2205例)。
1.3资料收集与质量控制
研究对象由计算机中心统一随机编码，姓名用编号代替，由两名经过统一培训的研究者进行问卷的发放与收集。问卷发放时向研究对象解释问卷内容、研究目的以及填写要求，问卷收集时当场核对。采用Epidata进行数据的双录入双核对，保证数据准确性，对问卷数据有歧义的地方，电话与研究对象核对。发放问卷2911份，回收有效问卷2632份，回收率为90.42%。回收问卷中缺失项目≤2个视为缺失值，问卷缺失值计数资料用众数代替，计量资料用均数代替。
1.4统计学方法
使用Epidata软件建立数据库，进行数据的双录入、双核对。采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析,计数资料采用χ2检验，计量资料经正态性检验，满足正态分布的计量资料采用t检验，不满足正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准为α=0.05。
2结果
2.12013年—2018年护理人员NAFLD患病率发展趋势
2013年—2018年护理人员NAFLD患病率分别为9.25%、12.71%、13.39%、13.91%、15.96%、16.10%，呈持续上升趋势。
2.2不同特征护理人员NAFLD患病情况比较。
2.3护理人员NAFLD的多因素Logistic回归分析
以研究对象是否患NAFLD为因变量（患NAFLD=1，未患NAFLD=0），将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄>30岁、男性、BMI>24.0kg/m2、现在吸烟、睡眠质量差是护理人员NAFLD的独立危险因素。
3讨论
3.1护理人员NAFLD患病率逐年上升
2013年—2018年护理人员NAFLD患病率逐年上升，从9.25%增加到16.10%，虽然低于全球NAFLD发病率（25.24）%[5]，但5年期间增加了将近1倍，与北京市某三级甲等医院护士2013年—2015年护士脂肪肝检出率明显提高[4]相一致。除颈椎病、腰椎间盘突出症外，医务人员高脂血症、脂肪肝、神经衰弱等疾病也明显增加[8]，上海[8]、广州[9]、四川[10]等地调查均显示医务人员脂肪肝患病率有上升的趋势，但关于护理人员健康的研究多集中在骨骼、肌肉疾病及静脉曲张等职业病，忽略了对NAFLD等疾病的分析。
3.2护理人员NAFLD的独立危险因素
年龄>30岁、男性是护理人员NAFLD的独立危险因素。随着年龄的增长，护理人员NAFLD患病率显著上升。男性护理人员NAFLD患病率高达44.8%，明显高于女性，与以往研究结果50~55岁以前男性患病率高于女性[11]一致。NAFLD在护理人员群体中发病有提前、年轻化的趋势，与以往研究[9]一致。提示男性、年轻护理人员都要警惕NAFLD的发生，避免与NAFLD发生相关的不良生活习惯。随着生活质量及膳食结构的改善，肥胖发生率逐渐增加。肥胖与NAFLD的相关性已成共识，NAFLD在肥胖人群中的患病率为57.5%~74.0%[12]。本研究结果显示，患NAFLD的护理人员BMI明显高于其他组，护理人员可通过饮食及运动管理降低体重，从而预防NAFLD的发生。吸烟是NAFLD发展的危险因素，吸烟暴露与增加的细胞色素P4502E1(CYP2E1)有关，导致氧化应激，随之损伤肝脏发生NAFLD。本研究结果显示，现在吸烟状态是护理人员NAFLD的独立危险因素，与最近一项Meta分析[13]结果一致。吸烟不仅对护理人员健康构成威胁，还损害护理人员的良好形象，处于现在吸烟状态的护理人员应及早戒烟，以身作则，为病人戒烟树立榜样。睡眠质量差是影响护理人员NAFLD的发生独立危险因素，睡眠质量差的人群昼夜节律紊乱，促使肝脏代谢功能障碍。但是由于轮班是保证护理工作连续性的必备条件，多数护理人员需要经常轮夜班，导致人体生物节律被打破、内分泌紊乱，护理人员睡眠障碍的患病率高达69.7%[14]。此外，护理岗位注重护理人员的综合能力，护理人员需要不断进行知识的更新以及专业理论与操作考试以及上级检查的准备，这些学习和工作的压力都会影响护理人员的睡眠质量，进而间接影响护理人员NAFLD的发生。护理人员可适当采取正念疗法、心灵瑜伽、轻音乐疗法等方式提高睡眠质量[15]，管理者尽量规律性排班，在科室人力资源允许的情况下采取“三班倒”护理排班模式[16]，降低夜班强度，促进睡眠节律同步化。此外，管理者尽量避免护理人员下夜班后参加医院或科室的公共活动,保障护理人员下夜班后休息的权利[17]。
3.3急诊科护理人员NAFLD比例明显增高
护理人员所在科室虽然不是NAFLD的独立危险因素，但研究结果显示，急诊护理人员NAFLD患病率为28.4%，明显高于其他科室。急诊科收治的多为急、危、重症病人，抢救任务重,护理人员长期处于高度紧张的状态。另外，急诊的病人及家属多处于焦急状态，护理人员不仅要面对高压力的抢救工作，还要担心护理纠纷，处理病人及家属的愤怒、批评或攻击性行为以及医生不在急诊室等问题[18]，使护理人员躯体和心理长期处于失衡状态，导致职业紧张的发生。职业紧张可导致血清中抗氧化物酶的活力下降，使体内堆积大量的氧自由基，从而出现代谢及免疫系统相关的疾病[19]，增加NAFLD的发生危险。
4展望
NAFLD为慢性疾病，随着疾病的发展可增加肝硬化、肝癌、糖尿病以及心血管疾病等发生率，对护理人员健康造成严重威胁。因此，作为一种可逆性疾病，早期识别、分析、控制护理人员NAFLD危险因素，可阻止NAFLD的发生、发展。护理人员应根据年龄、性别、职称、BMI等基本情况进行NAFLD发生率的简单预估，从生活方式以及心理等多方面进行NAFLD的预防，降低NAFLD的患病率，改善护理人员的健康状况。建议下一步运用本研究护士健康队列进行前瞻性研究，对影响护理人员NAFLD发生的危险因素进行纵向追踪，根据护理人员NAFLD的危险因素制定风险预测模型，从而制定综合干预方法来降低护理人员NAFLD发生率。
作者:王林 葛莉娜 范玲