1.诊断标准
患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐、语言障碍、肢体偏瘫、偏盲等脑血管病症状，并行脑CT或脑MRI检查确诊为脑出血或脑梗死，全部病例均符合第四届脑血管病学术会议制订的标准。住院2周以后出现抑郁、记忆障碍、注意力不集中、不爱说话、情绪低落、兴趣下降、主动性差、有或无睡眠障碍，SDS评分(标准分)≥53分者可确定为卒中后抑郁症。53~62分为轻度抑郁症;63~72分为中度抑郁症;≥73分为重度抑郁。
2.对象与方法
2.1研究对象
2006年6月~2009年6月在我科住院患者共50例，均符合以下条件:①发病后6个月内经CT或磁共振成像(MRI)证实的颈内动脉系统脑卒中，并经急性期抢救后病情稳定，意识恢复;②至少有1个肢体肌力≤3级;③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥16分;④脑卒中前无精神病史。将50例患者分为康复组和对照组。康复组25例，年龄31~83岁，病程8~52d。对照组25例，年龄42~86岁，病程12~63d。两组患者性别、年龄、文化程度、脑卒中类型和病期、医疗费用来源、家庭情况等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2治疗方法
对照组单纯给予神经内科的常规药物治疗。康复组在药物治疗的同时给予康复治疗,即在发病后24~48小时、生命体征平稳、意识清楚、神经系统体征不再进展时开始康复治疗。康复治疗包括:
2.2.1物理疗法
采用低中频电刺激或针灸等方法,对病侧肢体进行刺激,唤醒处于抑制状态的皮质脊髓束,提高其兴奋性,促进瘫痪肢体肌肉张力的恢复,同时又要抑制失去上级中枢控制而处于异常兴奋状态的脊髓运动细胞,以降低肌痉挛,防止关节僵直、挛缩。为运动疗法的进行提供基础治疗。
2.2.2运动疗法
该疗法是应用各种形式的主动和被动运动进行具体操练,以促使病人康复的一类方法[3]。其基本原则是预防、纠正畸形,增加感觉输入和运动输出,加强健侧肌力,运用现代医学理论和方法尽早使患者重新学会功能活动。①保持姿位:平卧位和患侧卧位时,应使肘关节伸展,腕关节背屈;健侧卧位时屈曲90°,肘关节伸展,手握一毛巾卷,保持腕关节的背屈。②床上活动:床上训练为站立和步行打基础。如利用床栏而不用头上放吊环进行从一侧向另一侧翻身的训练;仰卧-俯卧、仰卧-坐位训练;单或双腿搭桥训练。③头和躯干的控制训练:通过克服肌无力、易疲劳和个体感丧失达到训练目的。④坐位平衡:在长座位上和床边坐位上达到平衡,作为站立和转移的先决条件。⑤斜床站立:应用斜床可帮助病人重新获得垂直感,重获对抗重力肌的控制,重获血压的自身调节,改善立位平衡和克服直立性低血压。⑥步行训练:当患侧负重良好后,行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练,模仿正常的运动模式。纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作,双上肢扶床边或周围固定物,双手摆放与肩同宽,下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习,继而膝关节交替屈曲,髋关节交替斜上顶做脚尖不离地踏步练习。
2.2.3作业疗法
作业疗法可对患者知觉和视觉缺欠和患侧上肢功能改善起重要作用,其方法如下:①鼓励视扫描:鼓励患者转动头部,用眼扫描环境,以适应单侧忽略或视野缺损。②注意患肢的体位:上肢应处于从胸轻外展位,肘轻屈,前臂和手用枕头支托,手指轻屈;下肢膝关节屈曲,小腿与床面垂直,足跟着床。③用静止夹板将手保持于相对张开的位置。④用适当的方法托起患侧上肢。⑤预防肩手综合征:对患肢远端进行摩擦,用弹性手套可帮助控制水肿和防止肩手综合征。⑥鼓励多用健手帮助患手锻炼。如握手,健手拉直患手进行运动。
2.2.4言语康复
积极帮助家人和其他照料人员学会与患者交流的最好方式[4],尽早对失语、构音障碍、言语失用等进行矫治,如有吞咽困难也属于言语治疗的范围。采用口形法向患者示范口形,让其仔细观察每一个音的口形变化,纠正错误口形,进行正确发音等训练。从简单数字、句子说起,再循序渐进地加入复杂的语句,鼓励其经常与家人进行语言交流,为患者创造良好的语言环境,让患者完成单一的课题,增强患者的信心,逐步提高患者的语言表达能力。
2.2.5心理康复
中风发生后,病人的主要心理变化是恐惧、绝望、烦躁、焦虑,也有的表现为情绪低落、意志消沉或抑郁寡言等。故对病人不但要在生活上给予帮助,更重要的是要给予足够的心理支持,热情关怀,鼓励安慰,使患者有足够的信心,面对生活,面对未来人生。对重症抑郁患者可服用抗抑郁剂治疗。
2.3评定方法
由康复医师于治疗前和治疗后3个月采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[1]评定患者的抑郁程度。
2.4统计学分析
本研究所得数据以（X±S）表示，采用t检验进行统计学分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
3.结果
两组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）在治疗前后的比较见表1，治疗前两组差异无统计学意义t=1.22，（P＞0.05），治疗后两组差异有统计学意义t=6.51，（P＜0.01）。
4.讨论
随着脑卒中发病机制及病因病理研究不断深入，系统、全面的治疗方案逐渐形成，越来越多的人意识到脑卒中早期康复治疗的重要性。发病早期进行康复治疗，保持关节活动度，增加肌力，防止关节挛缩，促进患者运动功能的恢复，减少继发障碍的发生，将废用综合征降至最低，缩短了疗程，减少了住院费用及患者和家属的负担。脑卒中治疗的目的不仅仅是稳定生命体征，更重要的是促进患者功能的恢复。因此应在神经疾病和损伤后立即针对患者的具体情况制定个体化综合治疗方案，采用以功能训练为主的各种有效措施加速神经功能康复，减轻疾病和损伤导致的残疾程度，提高患者的生活能力，减少家庭和社会的负担。在急性期，脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复主要考虑坏死组织、出血吸收、脑循环、代谢改善和脑水肿减轻等所引起的自然性恢复。急性期后，自然恢复开始减少，脑可塑性方面的恢复逐渐占优势。脑卒中所造成的功能障碍可得到不同程度的改善，这种神经系统的功能重组”或恢复潜能的开发，可通过应用以促通技术为中心的综合治疗技术得以引导和促进。脑卒中后的神经功能恢复通常在病后3个月内最快，在这一时期对患者进行积极的康复治疗和心理疏导，则可促进康复。本研究结果表明，对脑卒中后抑郁患者在常规药物治疗的基础上，及时进行康复治疗有助于改善患者的整体预后，达到降低其致残率的目的，对于增强患者信心，缩短病程，减少医疗费都有重要的实际意义。
