摘要：随着公立医院内外部环境的不断变化，医院所面临的财务风险也不断加大，文章基于医院财务风险分析及防控的重要意义，即可以帮助医院规范财务管理行为、提高医院运营效能、帮助管理层科学决策，进一步列举了财务风险的主要表现形式：即成本费用风险、预算风险、投资风险、资金回收风险、筹资风险，并提出公立医院应通过建立风险预警机制、加强成本管理、预算管理，建立投资论证分析、加强医保管理等方式控制财务风险，以保障医院战略目标的实现。
关键词：财务风险；风险防控；预警机制；预算管理；投资论证
随着我国医改工作进入深水区，医院的运营管理水平和能力也面临很大挑战，如何以内部管理为抓手，提高医院的核心竞争力和抗风险能力，是摆在我们面前的首要问题。其中，医院财务风险是医院风险管理的重要内容，它是指在财务活动的过程中，受到内外部各种不确定因素的影响，从而偏离医院运营目标、造成经济损失的可能性。
一、医院财务风险分析及防控的意义
医院财务风险分析及防控的意义重大，医院在运营过程中，面临复杂的政策环境、市场环境、社会环境，比如近几年的“分级诊疗”、“医保付费改革”、“药品零加成”等等，这些变化对医院来说无法改变，它可能带给医院某些机会，但更多的是面临某种威胁。分析及防范财务风险，一是可以帮助医院规范财务管理行为，保证资金活动合法合规。二是可以帮助医院提高运营效能，通过成本管控等手段，合理的把握资金活动，降低成本，提高医院的生存及竞争能力。三是帮助管理层科学决策，通过对投资行为的分析和研究，为管理层的决策提供数据支持，使决策具备科学性及预见性。
二、医院财务风险的主要表现
（一）成本费用风险
成本费用风险表现：成本费用高于医院提供医疗服务所获得的收入，即收入不能维持支出，导致医院亏损运营，甚至引发医院资金链断流风险；部分成本超出国家标准，如卫生材料费；成本费用核算数据不真实不完整、成本费用分摊标准不合理，给管理层错误引导；成本费用支出未经授权或授权不当。
（二）预算风险预算风险主要表现：预算管理体制不健全，制度不完善；预算编制流于形式，没有结合实际情况和年度工作目标编制，各预算责任科室没有积极参与；预算执行
存在随意性，“预算”和“执行”两张皮，预算调整不合理，预算监控和预算考核缺乏刚性；考核结果没有和奖惩挂钩，或奖惩不合理。
（三）投资风险
投资风险包括建设项目投资以及大型医疗设备购入项目中的风险（因政府已严格控制公立医院对外投资，本文不再讨论对外投资风险）。具体有未经充分的评估论证盲目扩张、新建分院，导致资金压力增加；盲目开展新项目、购买新设备，导致设备运营效率低下，资源闲置浪费；基建项目缺乏执行管理，严重超概算。
（四）资金回收风险
主要指的是医保病人产生的医保结算款项流入与其产生的成本流出在时间上的差异，导致医院的现金流面临压力、运营陷入困境的风险。
（五）筹资风险
筹资风险包括医院资本结构不合理，负债过高，过度依赖银行贷款而带来的风险，另外有部分医院为了缓解资金链压力，强行延长供应商货款的支付时间，这种行为不仅让医院的运营风险增加，而且也使医院面临巨大的信用风险。
三、医院财务风险的防控及应对
（一）建立风险预警机制
医院的财务风险往往具有积累效应和连带效应，危机因素将会从各项指标和数据中表现出来，监控并分析财务指标和数据将对风险起到预警作用，提示管理者进行防范。具体做法包括以下几点。一是按月、季度、年度对关键财务指标进行监测、分析，及时扑捉到医院运营过程中发生的变化。关键财务指标包括偿债能力指标———资产负债率、流动比率、速动比率；运营能力指标———收入支出比、固定资产收益率、成本收益率、应收账款周转率、总资产周转率；收入支出结构监测指标———百元固定资产医疗收入、药品收入占医疗收入比例、百元医疗收入卫生材料消耗费用等，分析方法可采用趋势分析和对比分析。二是定期对医院的资金链状况进行分析。包括分析现金流量表中的“期初现金余额+本期业务活动产生的现金净流量”（关注运营资金情况）、“投资现金净流量占本期业务活动产生的现金净流量”（监控投资活动带来的资金压力）以及“利息支出占总支出的比重”、“应付账款占期末货币资金的比例”（评估应付账款的资金压力）。
（二）加强成本管理，提高运营效率
成本管理的目的在于有效控制支出，降低医院运营成本，控制财务风险的发生。具体有以下几点。一是建立健全成本定额管理办法，制定定额成本，在耗费有限资源的基础上，获取最大的运营效率，实现最佳的运营效果。例如可以对一次性卫生材料消耗、诊疗成本、护理成本这些变动成本制定定额，也可以根据医院的工作目标对各科室人员的出差、培训制定人均定额。二是对成本发生的各个环节进行审查，保证成本与收入的匹配性，比如医院的卫生材料领用通常是采用“以领代耗”模式，各科室为了调节当月科室成本，经常人为的多领或少领卫生材料，这样会导致成本数据与收入之间的时间差异，最终影响成本核算的准确性，医院可以通过建立二级库及医嘱核销的方法，确保卫生材料消耗与实际一致。三是建立科学、合理的成本分摊方法。目前国家出台了《县级公立医院成本核算操作方法》，里面对成本分摊有详细的规定，且比较合理，其他非县级医院也可以参照。四是制定完善的经费开支审批制度，严格授权审批，避免因授权不当引起的损失。另外，医院在发展新业务、开展新项目的同时，应结合项目、病种的成本核算数据进行充分考虑，保障学科的可持续性发展。
（三）加强预算管理
预算管理的实质是将有限的资源在医院的各个部门之间进行分配和调整，协调各部分的运营活动，促使医院顺利实现战略目标，创造价值最大化的同时也实现患者的利益最大化。预算管理应建立在健全的预算管理体制、完善的预算管理制度的基础上，全面贯彻“全员参与”的原则，各预算执行科室应结合年度的工作计划和实际情况，积极参与；实行预算归口管理的，各归口管理科室应认真审核，严格把关。经预算管理委员会批复后的预算，应严格执行，并进行预算监督，定期对预算指标值和预算执行结果进行比较、分析和考核，公平奖惩；在调动全院职工的积极性的同时，也可以鼓励大家找出管理中存在的问题，不断改进，确保医院顺利实现战略目标，这样不仅降低了医院的财务风险，更降低了医院的整体风险。
（四）投资项目进行科学的可行性分析、投资效益分析
首先，要进行大型医疗设备购入论证。大型医疗设备购入论证应包括以下几个方面：一是申请购置的理由，以及该设备的技术前景和优势，在医疗或科研教学工作中的具体作用。申购时应进行院内调研，了解同类设备的质量性能，摸清院内是否已有所需的医疗设备，是否可以加以利用。二是预计的使用情况，运转能力，预计使用年限，满足多少人次的检验或检查。三是配备的人力是否符合要求，是否需要上岗资质。四是经济效益分析。包括物价部门核定的收费标准、预计年收入、消耗的卫生材料是否可以单独收费、能耗支出、维护支出、需配备的人力及人力成本、总支出、投资回收期等。五是配套条件。包括存放的场地、环境、及其他特殊要求。其次，要加强建设项目投资论证。建设项目投资论证应从项目的社会效益、经济效益多方面进行考虑，重点应考虑以下问题：1.该建设区域已配备的医疗资源以及该地区人口数量，是否存在饱和的现象。2.该新建项目的规模和前景、功能和任务，预计能满足多少人次的就诊需求。3.该项目需要多少投资、对资金的来源进行充分评估。4.建设的工期需要多长时间，预计需要投入多少人力物力等等。投资项目在投入以后，还应进行跟踪审计，特别对于建设项目要进行执行管理，严控超概算行为；项目投入运行后应进行社会效益和经济效益分析评价，追踪设备或者建设项目的投入效果和管理情况，这不仅是为了实现经济价值，更为以后的投资决策积累经验，防止盲目投资，资源浪费。
（五）加强医院医保管理，降低医保拒付风险
现行的医保结算方式下，医保病人到医院就诊，只需要支付自付与自费部分的医疗费用，其他费用由医院先行垫付，待医保中心审核结算数据后，进行医院垫付部分的回款或者拒付。这种结算方式客观上决定了医保款项会存在一定的回款时间。在结算方式未改变的情况下，医院应该就可控部分（即拒付部分）进行风险管理。医保拒付的原因通常有抗生素使用不规范、超说明书用药、病历不完整、目录内适应症掌握不准确、物价收费不规范等原因，医院应加大对医保知识的培训力度，同时可在每个科室设置医保管理专员，每天对病历、处方进行随机抽查，发现问题立即整改，实现医保管理的事中控制，降低医保基金的拒付风险。
四、结语
医改政策的实施使医院的内外部环境不断的变化，在变化中隐含了更多的不确定风险，首当其冲的便是医院运营的财务风险，医院应充分的认识到控制财务风险的重要性，结合实际情况进行深入分析，在实践中不断探索防控财务风险的措施，以便提高自身竞争力更好的适应政策与市场的变化，保障医院的可持续发展能力。
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作者:林方 单位:广西壮族自治区妇幼保健院