质量事故反思范文1
【关键词】CARR；剂量曲线；快速评价
1 背景介绍
中国先进研究堆（以下简称CARR）是一座稍加压轻水冷却和慢化、重水反射反中子阱型池内桶式结构的多用途研究性反应堆。反应堆设计最大运行核功率60MW，相应中央位置最大未扰热中子注量率1.0×1015n/cm2・s。CARR于2002年开始建造，2010年5月13日首次达到临界，2012年3月首次实现满功率。CARR正式运行后，将在核动力和核科技领域中发挥重要的作用。作为一座高通量的研究堆，其事故后果可能产生的影响是大家关注的重点，在首次装料批准书的许可条件中，要求CARR“进一步研究在严重事故下的应急源项”。
本文的目的是结合CARR现实调试的情况，通过对CARR可能导致放射性向环境释放的典型事故的分析，建立一种对CARR事故早期后果的快速评价方法，为事故时的源项反推和事故发展趋势判断提供思路。
2 制定方法的思路
2.1 典型事故的选择
对事故早期后果的快速评价主要是从事故对环境的影响来考虑的，也就是说快速评价主要针对的是CARR事故导致放射性向环境释放的情况。在CARR的设计基准事故中，可能导致放射性向环境释放的事故主要有：小破口失水事故、换热器传热板破裂事故、重水回路管道破裂事故、燃料操作事故、燃料板间冷却剂流道堵塞事故。
上述事故中，小破口失水事故和换热器传热板破裂事故的主要源项是一回路冷却剂中的放射性释放。由于这两种事故不会发生燃料元件破损，因此，一回路冷却剂中的放射性物质相对较少，事故中放射性物质向环境释放造成的后果也相对较小。重水回路管道破裂事故对环境的影响主要是氚的释放。燃料操作事故和燃料板间冷却剂流道堵塞事故的共同点在于燃料元件有破损，事故中放射性物质向环境释放造成的影响较大。为了能够较为直观的反映事故情况下厂址边界近距离范围内的剂量分布情况，本文选取燃料元件破损事故为CARR放射性向环境释放的典型事故进行分析，并据此研究事故早期后果的快速评价方法。
2.2 建立方法的主要思路
对事故早期后果的快速评价的方法主要思路是：通过对选取的典型事故的事故序列分析，结合直线烟羽高斯模式和剂量估算模式，估算出事故早期厂址周边近距离（下风向）的剂量数据，并绘制出剂量曲线；并提出事故早期后果快速评价的方法。
考虑到事故早期后果的快速评价是为核应急决策服务的，所以在计算和分析中选取与CARR应急计划对应的相关参数，以增强其针对性。
3 CARR典型事故早期的源项分析
3.1燃料元件破损事故序列及相关假设
当CARR发生燃料元件破损事故时，元件内的放射性物质，首先进入反应堆一回路冷却剂内，导致冷却剂剂量率上升，进而触发保护停堆。同时，会有部分放射性物质进入反应堆水池，导致水池上方剂量率升高。经过堆水池的过滤后，放射性物质释放到反应堆操作大厅和烟囱中，导致操作大厅和烟囱内地惰性气体浓度升高，从而触发正常通风立即自动停止，同时关闭相应的风门和电动阀门，将操作大厅密封起来。
为了便于对事故源项进行分析，对事故做如下基本假设。
（1）假设反应堆以核功率60MW连续运行50d，此时发生了一盒标准燃料元件破损事故，并且破损的那盒燃料元件中，所有的燃料板熔化；
（2）熔化的燃料元件中100%的裂变气体、100%的氚和75%的碘释放到水中，其它1%；
（3）从燃料释放出来的放射性物质先进入水池，考虑水对裂变产物的滞留，其释放率为：碘5.0×104，铯1.0×105，惰性气体1.0，氚0.1，其他固体裂变产物及气溶胶1.0×104。
3.2事故源项分析
根据事故序列和基本假设，燃料元件破损事故向环境的释放过程可以分为两个阶段。第一阶段：停堆后30分钟内，此时主回路继续运行保持堆芯冷却，放射性物质进入水池的途径主要是通过衰变箱上的滤网，其释放量相对较少，主要集中在主回路冷却剂中。第二阶段：停堆30分钟后，改由应急泵冷却堆芯。事故时应急堆芯冷却系统的流程是，应急泵从水池内吸水，并将池水注入堆芯进行冷却，冷却后的水又回到水池，形成循环。因此，该阶段放射性物质主要通过应急回路注入水池，其释放量相对较大。
根据主回路流量和总水量，可以得到事故第一阶段（停堆后30分钟内），堆芯水更新了34次。在很短的时间内，放射性物质就“充满”了整个回路。因此，可以认为回路中各点的放射性浓度相同。在该阶段主回路水与池水之间的交换很少，主要通过衰变箱上的滤网进行。对于主回路中的放射性物质，由于堆芯的水更新很快，气体在很短的时间内通过滤网进入水池，因此，假设一回路中的惰性气体和氚全部释放到了水池，其它核素则依靠滤网处的“呼吸作用”只有少量进入水池。根据基本假设中各核素进入操作大厅的释放因子，可以得到事故初期操作大厅放射性核素浓度及事故在该阶段向环境释放的放射性核素活度。事故的第二阶段（停堆30分钟后），改用应急堆芯冷却系统冷却堆芯，则从停堆后30分钟开始，堆芯的放射性物质在很短的时间内会通过衰变箱的滤网进入水池，并且通过水池过滤后排入反应堆操作大厅。同样可以得到事故后30分钟至1小时操作大厅向环境释放的放射性核素活度。
4 大气扩散模式
大气扩散模式采用直线烟羽高斯模式，该模式能很好的模拟近距离情况下的烟羽扩散，对气象条件要求不是很高。该模式在中性及稳定条件下的低层大气中，风速不是很大，风向变化小的气象条件下，且地形平坦的中小尺度范围内（
由于CARR的排放高度60m与其最近邻建筑物高度34m的关系没有达到高架排放的要求（排放高度高于邻近建筑物高度的22.5倍），因此，针对CARR采用地面源释放模式计算扩散因子。同时假定气象条件是横向同质并且是稳定的，这就意味着从释放点到计算点之间，影响烟羽传输的主要因素为风向和风速，并且气象条件在计算时间段内是不随时间改变的。对于地面源释放，需考虑建筑物尾流效应，最终采用的经过修正的扩散因子公式为：
关于扩散参数方面，针对原子能院地区，根据上个世纪90年代初做的大气扩散实验，大气扩散参数符合PG曲线。静风条件下的大气扩散参数则采取环境影响评价技术导则―大气环境（HJ/T2.293）中对静风条件下大气扩散参数。
综上可计算出不同大气稳定度下，不同距离的大气扩散因子。
关于剂量计算模式，在应急实时剂量评价时，只考虑通过烟云照射途径的影响，因此一般不考虑食入途径的照射。归一化后果只给出空气浸没外照射，地表沉积外照射和吸入内照射剂量三种照射途径总的剂量值。
5 剂量曲线
根据事故理论计算的释放源项，结合归一化后果，便可得到事故早期厂区边界近距离（下风向）的剂量分布情况，并且绘制出剂量曲线。图1为对应的剂量曲线图例。
为了达到快速评价的目的，在剂量曲线中给出了事故总的辐射后果和贡献较大的几种核素的份额及曲线。
整个数据的计算主要涉及源项、归一化后果和剂量后果计算。剂量后果是结合源项和归一化后果获得的，因此，造成数据误差的主要因素是对源项和归一化后果的计算。
6 事故早期后果快速评价方法
事故的发生会触发保护系统相应的报警信号，从而帮助运行人员判断发生的事故的类型。对于信息量较少的事故早期，操纵人员可以通过事先预测的事故后剂量曲线，对相应事故早期的辐射后果有一个量化直观的概念。
在发生核事故时，核应急响应人员可以通过实际测得的剂量数据剂量曲线简单对比，快速反推出事故时大概的释放源项。例如，当发生燃料元件破损事故时，对于单个核素，计算中用到的各参数除了破损元件份额F外，其它均不变。因此，可以通过单个核素的数据反推出燃料元件破损的份额。根据反推出的破损份额，可以估算出多长时间内燃料元件的破损可能导致环境的辐射后果达到采取某种应急行动水平的值，因此，可以为采取下一步应急行动提供参考。
参考文献：
[1]核电厂厂址选择的大气弥散问题（HAD101/02）
[2]中国原子能科学研究院.中国先进研究的环境影响报告书（申请首次装料阶段）.2007
[3]中国原子能科学研究院.中国先进研究堆（CARR）最终安全分析报告.2006
[4]中国原子能科学研究院.中国先进研究堆事件（事故）处理规程.2009
[5]中国原子能科学研究院.中国先进研究堆（CARR）应急计划.2009
[6]潘自强.中国原子能科学研究院辐射环境质量评价.中国核工业三十年辐射环境质量评价文件
[7]电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB188712002）
质量事故反思范文2
演示实验是化学教学的基础，是化学教学中最直观而有效的手段，也是化学实验教学中应用最广泛的一种形式。在多年的教学实践中，我是从以下几方面重视演示实验的：
一、要求具体，实事求是
教师每进行一个实验时，要求学生掌握哪些基础知识、培养哪些技能与能力，如何引导学生观察现象、分析现象、得出结论，都要心中有数。如镁带燃烧的演示实验，引导学生通过观察得出“化学变化”的概念。因为这是学生接触到的第一个化学实验，他们完全被耀眼的强光吸引住了，对原物质及新生成的物质具有什么样的性质都不大注意。所以教师要具体要求学生观察的方法：一看反应物色态，二看反应条件，三看反应现象，四看生成物。在此要求下，演示完毕，学生得出生成物与原物质不同的结论，才能达到目的。
演示实验必须具有示范性，教师要有正确的操作技能和熟练的技巧，每一步操作必须规范，使学生学习到正确的合乎规范的操作技术。如做溶液配制试验时，加强对学生进行药品取用、溶解、移液、容量瓶的使用等操作的示范。再如学生对试管的振荡方法往往“满把抓”，教师要给予正确示范，并告知振荡试管的正确操作是“三指握，二指拳，腕动臂不动”。实验课前教师要充分准备，从不马虎，以避免课堂上出现差错。
二、现象鲜明，装置简单
当鲜明的实验现象强烈地刺激学生，吸引住他们的注意力时，在学生的大脑皮层上会形成稳固而强烈的兴奋中心，使得暂时联系更易形成和稳固。这种相应的强化是学生进一步深刻理解现象的基础和使知识巩固的必要条件。因此，要在保证实验现象鲜明上下功夫。如药品的强度、溶液的浓度和反应温度等，都要经过多次预试，以掌握实验成功的关键，这样才能保证实验。在保证现象鲜明的前提下，应尽力使装置简易，要突出主要反应与装置。如在讲解气体（氢气、氧气等）的性质时，应将气体事先集于储气瓶中，不要边制边用，以免分散学生的注意力。
三、改进方法，提高效率
有些演示实验，按课本操作要求，费时间，操作烦，甚至现象不明显。这就要求教师在不改变演示目的的前提下，积极探索，大胆改进，提高演示效果。如检验金属纳跟水反应放出气体的实验，可改用一个漏斗倒扣在烧杯液面，一支试管倒插入漏斗颈来收集气体进行验证。这样改进后，操作简便、省时，又能达到同样效果。
四、教态自然，讲做结合
演示时，教师应做到胸有成竹，才能保证教态自然、情绪轻松，切不可老师自己畏惧做实验，缩手缩脚，而不敢前去点燃气体爆炸的实验。对于一些需时较长的实验（如氢气还原氧化铜），可采用边操作边讲解的方法，帮助学生明确问题，不要因等待实验结果而冷场，造成沉闷而乏味的气氛，抑制学生思维。如可介绍仪器性能、操作规则、反应原理以及实验中应注意的问题等。 转贴于
五、高度警惕，确保安全
化学实验具有一定的危害性，这并不是一句耸人听闻之言。笔者从事化学教学中，耳闻目睹了不少化学实验的危险情景，对化学实验教学中的安全问题也有一定的粗浅认识。下列情况下常常会发生实验事故：
1.违反操作规定
如作点燃氢气的演示实验时必须先检验氢气的纯度，可是，如果用锌和盐酸反应制取氢气，当锌粒反应完后，打开反应器的塞又装上锌粒，塞上塞就点燃，就会引起仪器爆炸。
2.用药过量发生事故
一些试验虽然剧烈但试剂量小并无危害，用药量稍大便会发生危险。如用小苏打和浓硫酸反应做二氧化碳灭火的演示实验，如果小苏打和浓硫酸用量大，产生气压过大，会冲开胶塞，喷出酸液，就会发生烧坏衣服、腐蚀操作者的手乃至脸面的事故。
3.药品混合杂质
如用氯酸钾和二氧化锰的混合物加热制取氧气时，错把木炭粉当作二氧化锰加入试管与氯酸钾混合，使得药品中混入杂质，会造成爆炸事故。
4.使用标签失落未经鉴定的试剂
如在配制溶液时错把硫酸当盐酸使用，造成伤害事故。
为此，必须了解化学实验事故引发的原因。演示实验时，遵循操作规程，认真仔细地进行操作，就可避免事故的发生，做到安全实验。
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［关键词］案例故事法；职业教育心理学；教学
职业教育心理学作为一门心理学分支课程，目的是为职业院校培养合格的队伍[1]。然而，长期以来职业教育心理学一直采用传统的教学方法，以教师讲学生听为主，教学效果不佳。案例故事法是案例和故事的结合，是基于案例教学法提出的一种提高教学技能的教学方法。通过让学生编写案例故事、讲故事和讨论来达到掌握知识的目的。案例故事教学法根源于杜威的反思学习理论。杜威提出个体与环境之间互动的经验对于学习者比较重要。通过运用故事教学案例，给学生提供对所学知识反思的机会。虽然对案例教学法的研究较多，但是以“案例故事法”为关键词搜索知网发现，案例故事法的研究几乎为空白。因此，根据案例故事法的五个步骤将案例故事教学法融入职业教育心理学的教学改革中，以期提高该课程的教学质量，为培养合格的职教师资队伍做好准备。
一、自由写作
自由写作阶段主要是学生案例故事写作过程的热身，可以跟同学交流自己的想法，提出自己的问题。在这个阶段，有些学生可能会觉得无从下手。在自由写作之前，教师可以先给学生呈现一些案例故事，并让他们自己写下可能遇到的问题。在自由写作结束后，教师将学生分为几个小组，分别由学生报告自己可能遇到的问题，别的学生可以提出建议。
二、编写案例故事
自由写作后，开始编写案例故事。教师要求学生在一定的时间内编写出一个真实情境下的案例故事。以“学习动机”这一节内容为例，由于职业院校的学生最常见的问题就是缺乏学习动机。教师可以引导学生编写一个职业学校学生缺乏学习动机的案例故事。动机可以分为内部动机和外部动机，只有职校生对所学专业感兴趣，才能激发其内部动机。社会对职业院校学生的认可则可以激发学生的外部动机。不同的学生缺乏动机类型不一样，教师可以建议学生针对不同类型的动机结合自身的体验编写案例故事。案例故事需要有事实，还要呈现问题，此外在细节上还可以建议学生从人物的性格和教师、学生，以及家长之间的对话等这些方面入手。
三、讲或听案例故事
编写完案例故事后，再次将学生分组（跟第一次分组不一样）。每个小组中分配三位学生，一个负责讲案例故事，一个重点记录和听故事，另外一个学生负责监控时间。每五分钟为一轮，一轮结束后，三个学生轮换角色。讲故事的学生需要大声讲出案例故事，别的学生不能打断其讲故事。讲完以后参与者总结出案例中提出的问题。案例故事讲述者和倾听者之间应该多交流。在课堂中通过这种方式培养学生的沟通交流技能，并促使他们参与别人的案例故事。
四、讨论
一些研究者认为讨论是案例故事教学的重要环节。皮亚杰提出同伴间的相互交流可以促进知识的内化[2]。案例的讨论对准教师的职业发展是一个强有力的工具，学生可以在毫无压力的情况下自由发表自己对案例故事的观点。讨论以6名学生为一组，教师可以提出一些问题引发学生思考，如学生的案例主要解决什么问题，相关的理论基础是什么，你对这个案例故事还有没有别的观点？教师要引导、启发学生始终围绕案例故事进行讨论。同样以学习动机这一课为例，引导学生分析所呈现案例中不同学生动机不足的原因。如有的学生缺乏内部动机，对职业教育没有认同感，觉得职业院校地位较低。另外一些学生没有外部动机，觉得职业院校毕业以后收入不高，企业不认可等。根据需要层次理论，有的学生可能是低层次的需要没有满足，如家庭经济困难、吃不饱、穿不暖。而有的学生则是缺乏相对高层次的需要，如缺乏父母的关心与爱。针对不同学生写的案例故事，让学生提出解决方案，如何根据诱因理论，归因理论等来提高该案例中不同学生的学习动机。
五、总结
老师需要对学生案例故事进行分析总结，分析理论在案例故事中的运用。教师在总结中要对每个学生的案例故事及课堂表现作出合理的评价。学生也要对自己案例故事的情况进行反思，可以在个体层面反思也可以集体反思。前者包括自我问询，后者包括同伴间相互经验的交流。集体反思因为涉及跟学生或老师的外部对话，比自我反思程度更深。总结与反思是案例故事教学法的最后一个环节，既可以巩固案例故事教学法的成果，还可以为以后的案例故事教学提供建设性的意见。
参考文献：
［1］包昆锦.《职业教育心理学》课程改革行动研究综述［J］.职业技术教育，2006（1）：57-60.
质量事故反思范文4
城山煤矿掘进区总支书记
（2020年1月）
按照矿党委要求，现将履行抓党建工作职责情况汇报如下：
一、履行抓基层党建工作职责情况
1、抓班子建设，强化政治理论学习，发挥引领作用。一是坚持开展中心组理论学习，组织开展学习12次。系统学习贯彻了新时代中国特色社会主义思想和党的精神，学习贯彻了在深入东北振兴座谈会上的重要讲话和考察我省时的重要指示精神。二是通过召开支委会、班子会、民主生活会等会议，贯彻落实全省国有企业党建工作会议精神及集团公司党的建设工作会议精神和2019年党建工作重点任务。三是发挥监督保证作用，组织开展了“一反两检”“五个专项”行动和“解放思想推动高质量发展大讨论”活动。区、队两级班子每月召开一次“一反两检”专题民主生活会。班子成员及队主要领导撰写了“一反两检”专题讨论发言材料。
2、抓组织建设，强化党组织政治功能，发挥党员的先锋模范作用和党支部的战斗堡垒作用。一是推进党的领导融入区队治理实际工作。加强班子成员之间的交流和沟通。特别是在队级干部调整、工资奖金分配等大事上，坚持采区班子集体讨论决定。在每天的生产会和收工会结束后，班子成员都会坐下来，对上级提出的新要求、采区当前的工作重点、和近期准备开展的工作进行沟通、安排，班子成员之间由于在思想上和工作上都做到了及时沟通，加深了感情，增进了团结，促进了工作。二是开展好“双培”工作。围绕“双培”工作要求，已将1名党员培养成班组长，将1名优秀的技术人员吸收到党组织中来，为党组织增添了新鲜血液。三是开展了支部书记培训工作。针对全区段队党支部现状，强化了标准化党支部创建，对照考核细则，上齐基础工作。配齐党支部书记，把素质高的调整到支部书记岗位上来。为提高支部书记素质，定期组织支部书记学习培训，使党支部书记素质得到了提高。四是严格“三会一课”组织生活制度，总支、支部从 “三会一课”质量入手，提高“三会一课”效果。抓实党建基础，增强党支部战斗力。
3、加强班组建设，提升员工队伍素质。一是区党总支以班组建设为重点，在队组中开展“六型班组”创建活动。各队配齐、配强了班组长，制定完善了班组考核细则。二是推进员工“双十”行为规范，统一了安全帽标识，推行升入井列队行走，每月对班组员工安全行为、生产指标完成、员工遵章守纪等方面进行日考核、月总结。三是按照矿要求，推行班前“五步法”，严格按照刚性规定执行，为实现安全生产打牢了基础。
4、认真组织开展安全教育活动。一是组织开展区领导“逢八”安全大课，做到提前准备讲课内容，提前通知队组人员参加，提前确定讲大课领导。现在全区员工每到“逢八”这一天，都知道采区领导要讲大课，提前到单位，已经形成了习惯。二是开展事故案例教育。用典型的、新近发生的事故进行事故开展事故案例教育，员工通过了解事故发生的原因、经过，吸取了事故教训，算清了“五笔帐”。通过全面开展安全教育，全区员工安全意识明显提高，遵章守纪、兑规作业、干标准活蔚然成风，也促进了安全效果良好发展。2019年全年全区共发生轻伤事故3起，伤3人。与去年相比，安全工作有了长足进步。
5、强化廉洁自律，转变工作作风。抓好廉洁自律是做
好各项工作的关键。作为总支书记，我时刻警示自己，筑牢思想防线，时时处处严格要求自己，切实履行“一岗双责”，认真学习两个《条例》，自觉遵守公司八条规定和领导干部廉洁从政十项行为规范等各种规定。加强党风廉政建设，反对奢侈浪费行为。针对采区负责区域广，治脏治乱工作量大的实际，带领支部书记、地面党员义务劳动40余次。使采区的形象得到了改善。
二、存在的问题和不足
我虽然是一名老党员，但在总支书记的队伍里还是一名新兵。反思一年来的工作，还存在很多问题和不足，一是政治理论学习抓的不实，思想认识没有完全跟上形势，思想保守，没有完全解放。二是党建工作基础还有薄弱环节，还需要加强。三是党的领导还没有完全融入到区队治理结构，党建引领区队发展还有待加强。四是创新性工作不足。五是员工安全思想教育工作没有做到位轻伤事故没有消灭。
三、2020年党建工作打算
1、加强自身党建理论知识学习和业务知识学习，不断增强自己驾驭复杂局面的能力。
2、抓好支部书记培训工作，提高支部书记素质，打牢支部党建工作基础。
3、深入开展安全教育培训工作，继续推进班前“五步法”流程，利用现代化设备，提高班前会质量，使班前会达到程序化、制度化标准，抓好兴矿答题培训工作，增强员工安全意识、素养和技能，从源头排除隐患，抓好安全。
质量事故反思范文5
【关键词】运输；安全；管理
1 当前内忧外患新形势下安全管理存在的矛盾问题
当前铁路企业不仅处在体制改革的新形势下，而且处在的激烈的市场竞争中。随着公路、民航、水运的充分发展，铁路运量急剧下滑“铁老大”优势已成美丽的传说了。加之国家经济产业结构大调整，经济环境低迷，运输行情惨淡，铁路运输处境堪称内忧外患。
在这种内忧外患形势下，全路安全形势不稳定，相继发生一系列事故：济南局“10.11”事故、沈阳局“10・17”货物列车冲突事故、青藏公司“10.23”客车底溜逸与运行中的客车相撞事故。深刻思考事故发生过程，安全天天讲年年讲，已经把“安全第一”的思想树立根深蒂固。为什么还发生如此事故。不自禁地拷问存续几十年的铁路安全管理，安全管理组织、管理模式、管理手段、管理制度、管理思想是不是存在问题，职能实施过程中是不是存在内在问题。
（1）门户现象严重，主管部门安全管理职责权限外延不清。各自部门出于自保，各自为政，规章制度存在矛盾。安全管理既有交叉重叠，又有空缺漏洞。安全规章制度的清理和修订还不到位。
（2）事故发生后，虽安全管理制度健全，但不分青红皂白，对安全管理制度过度补充修订将职责划给调度部门，增加了调度部门管理难度。
（3）安全管理制度执行过程中安全管理不能持之以恒落实到位，管理象弹簧时紧时松。
（4）新设备的投入运用，安全使用的制度尚未建立完善。原有劳动安全作业标准已不适应新设备的使用。人员对新设备性能生疏，从摸索到熟练的过程还需要较长时间。行车工作科技含量高了，从业人员技术水平明显不适应当前形势。
（5）安全与运输效率间存在的矛盾比以往更突出。过分强调安全，还是说明从业人员对新技术掌握不精，因畏惧事故而不顾运输效率。
（6）现场作业的管理控制比较薄弱。特别是营业线的施工安管理薄弱，人力物力明显不足。
（7）激励机制不健全。惩罚的多，奖励的少。不知不觉中遵循着“猫捉老鼠”的规则，根本就没有形成良好的企业安全风气。
以上矛盾表明安全管理难度史无前例。
2 导致当前安全形势的诸多因素
从事物发生的角度分内部和外部因素。从因素载体分人员和设备因素。内部和外部内部因素是指调度指挥系统内部存在发生的影响安全的因素。人员因素：调度员业务素质、心理素质、调度员精神状态、团体素质、各工种调度员间信息的传递。设备因素：通话质量、CTC、DMIS、CTDS系统操作的稳定可靠性。等等。
外部因素是指调度指挥系统以外存在发生的影响安全的因素。人员因素：车务人员包括车站值班员，助理值班员、乘务人员等行使调度命令的具体作业人员。设备因素：线路质量、机车车辆运行状态、货物装载的状态、信号闭塞设备的正常、等等。
依次相对应调度指挥经常存在和面对的安全隐患产生因素部分列举：
（1）机车方面：三大件（列车无线调度电话、运监器、自动停车装置）故障 动力故障。
（2）线路方面：断轨、涨轨跑道、翻浆冒泥、水没钢轨、线路不平顺造成晃车
（3）车辆方面：热燃轴 、抱闸 、走行部异常、 车辆本身限速
（4）闭塞信号方面：闭塞设备故障 信号故障 轨道电路红光带
（5）接触网方面：接触网停电 接触网无电区的存在
（6）天气方面：暴风雨雪不良天气 雷击 发生洪水地震等自然灾害
（7）调度员方面：业务素质、精神状态、情绪
（8）乘务人员：业务素质、精神状态、情绪
（9）施工方面：天窗维修 工务施工 电务施工 接触网维修
（10）行车闭塞法的改变：停基改电 绿色许可证使用 反方向行车
管理体制存在的矛盾越多，势必造成产生安全隐患的因素越多。它们具有以下特点：
（1）普遍性：产生隐患因素普遍分布在各方面、各层面、各领域，而且是无形的
（2）永恒性：隐患因素的存在是不可灭失的，时时刻刻存在的，是伴随着运输而产生的。它是运输的“孪生兄弟”。
（3）随机性：隐患因素发生是无时间规律，是随机的。发生的时机有同时、有连续、有单个、有多个。
通过列举和阐述产生隐患的因素特点，发现它们不外乎三个要素：人、设备、环境。“人”又处在首位，他的作用可见重要。“人”包括调度指挥人员、车站值班员、助理值班员、司机乘务人员等等行车人员及其为行车服务的相关人员。而调度指挥人员位于这些人员的核心，他是发号施令的，是唯一的指挥者。可见调度指挥人员才真正是“三要素”的核心。通过发挥调度指挥人员的主观能动性来防范隐患的的发生，或者控制缩减隐患发生的范围，从而达到杜绝事故发生的目的。
3 深化管理部门和体制改革，不能让各部门自我保护主义成为安全运输的绊脚石
通过以上列举隐患因素特点，可见隐患因素无处不在，无时不在。只要运输存在，隐患因素就存在，安全防范就不能间歇。由于从系统安全的角度看，隐患是在运输生产过程中，由于受到科学知识和技术的局限，或者参与生产者认识上存在局限，未能有效控制可能引起事故的行为。
规章制度是规定各部门、各单位、各工种在从事铁路运输生产时，必须遵守的基本原则、工作方法、作业程序进而明确相互关系、责任范围。现在的“土政策”、“土规定”是有些主管部门规避各自部门风险，承担最低风险责任，追求利益最大的产物，是掩盖小错误逃避大错误的保护主义的体现。进而它们成为各部门间推诿扯皮推卸责任的借口，规避风险的挡箭牌。细则的制定应是对大法（《技规》、《行规》）的支持，意图的秉承，而“土政策”、“土规定”背离了大法，甚至弱化羁绊了大法执行。“土政策”、“土规定”与大法的矛盾导致了现实中列车的冲突，沈阳局“10・17”货物列车冲突事故就佐证这一点。事故撞出了现在有令不遵、有章不循、有规不依以致最后发展成无法根除的痼瘴顽疾。现在“土政策”“土规定”不但浩如烟海，而且变化太快，无长久性，随着主管部门领导的变化而改变。它们搅乱了我们的思想，干扰了我们的行为。不从根本上改变门户自保的现状，就不能从根本上保障我们的运输安全。
质量事故反思范文6
一、利用生活事例创设教学情境
化学是一门与我们的生产生活有着密切联系的学科，只要留心观察，我们就会发现，日常生活中的衣食住行都与化学有着密不可分的联系。与化学教材上生僻的化学元素、拗口的化学概念、抽象的化学规律相比，生活中的化学现象、化学规律显然要更加直观易懂。因此，教师在化学课堂上，就可以充分发挥化学学科的特征，利用一些生活中常见的事例来创设教学情境。例如，在讲到氧化还原反应时，教师就可以举一些日常生活中常见的例子，包括铁门、铁窗生锈，铜质的水管时间长会长出铜绿，铝制的锅具擦亮后过一段时间就会变暗，等等。类似这种生活中常见的现象，每个学生都见到过，一旦教师把这些常见的现象同课本上的知识联系起来，不仅可以拉近化学知识与学生之间的距离，还可以培养学生理论联系实践的能力。
二、利用化学实验创设教学情境
化学是一门建立在实验基础上的自然学科，与化学概念、化学式相比，化学实验能够给学生的视觉带来更大的冲击，能够把抽象的知识以更加直观生动的方式展现出来，因此，在化学课堂上，教师可以利用一些小实验引起学生的兴趣，创设一定的教学情境。例如，笔者在给学生讲“氯气的化学性质”时，就在课堂上给学生做了这样一个实验，首先取两块红色的布条，将其中一个布条浸湿，然后把它们分别装在不同的试管，接着再分别把氯气通入这两个试管中，使得氯气通过两块布条。接下来，让学生观察两块布条发生的变化。经过观察，学生发现浸湿的布条逐渐褪去了颜色，而没有浸湿的布条颜色依然鲜亮。透过这个实验，班级中有些学生很快就反应过来，是氯气与水发生了化学反应。那么氯气是如何与水发生反应的呢？反应的原理是什么呢？这样的困惑自然就会出现在学生的头脑中。接下来，教师再进行相关内容的讲解，学生就会听得更加认真投入。这种通过实验创设教学情境的方式，不但可以有效激发学生的学习兴趣，同时，在实验过程中，还可以培养学生的观察能力、分析能力、操作能力等多方面的能力。
三、利用故事创设教学情境
在化学课堂上，利用讲故事的方式来创设教学情境，不但可以活跃课堂氛围，还能借由学生对故事的兴趣引起学生对教学内容的兴趣。因此，在化学课堂上，利用故事创设教学情境是教师经常用的一种教学技巧。例如，笔者在讲“物质的量及单位”时，就给学生讲了一个故事：“从前，有一个年轻人爱上了美丽的公主，于是勇敢的年轻人来到了皇宫面见国王，想要娶公主为妻。国王当然看不上一介贫民，于是故意刁难他说：‘只要你能够算出100公斤的小米一共有多少粒，我就把公主嫁给你！’同学们，你们能不能给这个年轻人出出主意，帮助他娶到公主呢？”听到这个有趣的故事以后，学生开始热烈地讨论起来。其中有学生就想到，可以先数出100粒小米，然后称一下100粒小米的质量，这样就可以算出每一粒米的质量，最后再拿100公斤除以一粒米的质量，就可以算出小米的数量了。就这样，通过一个小故事，学生学习的积极性就被充分地调动起来了。
四、利用问题创设教学情境
