摘要：近年来，国家不断出台公立医院的相关政策，促进公立医院改革并取得一定的成效，但是成本核算仍旧存在很多问题。结合医院自身成本核算的实际情况，重视成本核算的重要性，正确面对成本核算的相关问题，探寻相应的解决政策，对提高公立医院的市场竞争力，促进医院的发展至关重要。本文通过研究公立医院成本核算的重要性，提出加强成本核算是市场化趋势，有助于挖掘管理存在的问题，加强公立医院成本管理，提升公立医院市场竞争力，然后对成本核算存在的问题进行分析，最后提出相应的解决方案。
关键词：公立医院；成本核算；问题；解决方案
一、成本核算对公立医院经济管理的重要性
1.医疗体制改革的趋势要求
近年来，国家不断加大公立医院的改革力度，在所有公立医院推行全成本核算，通过医保支付方式改革，改变医疗支出的成本核算标准，按项目、按病种核算成本有助于监管医院资源使用，减少医疗资源浪费。医院经费是由经营收入和政府补助构成，公立医院是民生服务机构，承担着为广大普通老百姓提供医疗服务的职能，降低医疗服务成本能让病患减少看病开销。公立医院的投资主要来源于我国政府部门，通过开展成本核算可以对医院的实际财政补偿资金是否有效利用进行衡量，从而有助于明确公立医院提供各项服务职能的成本，继而提高财政补偿资金的利用率，实现资源最优化配置。
2.有助于挖掘管理问题
公立医院规模庞大，维持日常运营需要大量的资金投入，还会产生大量经费支出，完善医院成本核算方法，细化成本管控流程，重视成本核算分析结果，能从成本来源监控各个项目的服务成本、病种成本、床日成本。通过研究成本收益并以此为依据编制资金预算，充分利用医院的有限资源，减少资源浪费，能够更好地统计分析医疗资源是否用在刀刃上，是否以最小的支出获得最大的收益。同时，医院的领导层需要对医疗服务过程中产生的相关成本有充分了解，知道成本支出产生的原因及去向，鼓励全院工作人员参与到成本控制流程中来，全方位提升医院医疗服务水平，转变传统的管理理念。
3.利用成本特性加强公立医院管理
医院实行全成本核算，能够帮助其自身快速适应新的医疗体系，帮助管理层了解各项目所消耗的成本，通过年度间的环比分析、定基分析，结合来院就医患者的增长数量，以及患者反馈的医疗服务水平等情况，优化医院医疗项目结构，调整科室的划分，考虑应该增减哪些业务，再经由成因分析对其进行管控，优化内部管理制度和模式。在购置医疗设备前进行成本效益分析，结合临床医疗实际状况，可以减少不必要的医疗设备购置，为医院降低成本支出、患者节约医疗费用提供空间。将绩效工资分配与科室利益挂钩，实施正负经济激励机制，相较于单纯通过行政管理或口头强调成本管控的重要性，能取得更加明显的成效。
4.有助于提升公立医院市场竞争力
公立医院市场竞争日趋激烈，做好成本核算工作，提高公立医院资金利用率，编制切实可行的资金预算方案，减少不必要的资金支出。充分利用医疗资源，以最少的资金投入，获得最大的经济效益，提升公立医院的市场竞争力，让患者花更少的钱享受更优质的医疗服务，更多的患者就会选择到这家医院就医。成本核算能让医院管理层充分掌握医院日常的经费支出和成本投入，通过分析成本核算数据反馈的信息，采取切实可行的优化措施，可以更好地完成成本管控目标，使成本管控贴合医院的战略规划，节约医院资源，把更多的资源用于提升医疗水平，提高医院在患者心中的形象。
二、公立医院成本核算存在的问题
1.公立医院成本内控管理制度执行力不足
虽然政府不断强调全成本核算的重要性，但是公立医院在执行过程中却难免会出现偏差，如制定的内部成本管控制度大多流于形式，没有落到实处；或者制定的成本管控制度存在各种漏洞，没有结合医院实际，难以发挥成本管控的效用；没有在医院内部宣贯成本管控的重要性；未将对成本管控的考核与科室绩效指标挂钩，缺乏激励效用，导致医院工作人员极少有成本管控的主观能动性。另外，科室之间缺乏有效沟通，使成本管控流于表面，且医院领导大多是医疗方面的专家，更注重的是提供医疗服务带来的收入。虽然知道成本管控的重要性，但是没有督促相关部门加强编制相关制度来规范院内工作人员的行为，加强员工的成本管控意识，致使医院成本管控工作没有落到实处。
2.公立医院成本核算人才储备不足
近年来，公立医院发展进程加快，越来越重视完善管理体系，强化财务管理手段，但是由于公立医院的财务人员结构相对稳定，学习的积极性下降，对新式财务管理手段接受程度低，难以满足发展需求。而且，公立医院的成本核算对核算人员水平要求较高，除了要求核算人员有财务会计专业知识外，还要求有相关的医院运营及成本核算方面的知识。但是，受到医院经费控制等原因，医院从事财会工作的员工人数占全体员工人数比例相对较低，而且事业单位的财会人员结构稳定，没有相应的员工淘汰制度，造成财会人员失去学习新的财会知识及了解医院营运情况的主观能动性。医院管理层重医疗轻管理，也会导致医护人员不重视配合财会人员的成本管控工作。而且，公立医院成本控制倾向于加强控制后勤人员的人力成本，这造成会计人员身兼多职，严重阻碍会计人员学习新的财务知识。目前，公立医院的财会人员更多是单纯从事财务核算工作，没有形成管理型的财务思维，导致财会人员知识结构无法支撑医院全成本核算工作，影响公立医院制订成本核算和绩效考核核算方案的科学性及合理性。
3.公立医院信息化建设有待提高
目前，公立医院的信息化建设虽然有了显著提升，但是数据共享仍然存在若干问题，现有的线上平台与各科室信息系统联系不紧密，是独立分开的各个软件，关联程度低，数据之间缺乏连接渠道，不能实现数据共享，部分医院甚至没有成本核算软件。由于缺乏系统辅助支持，财会人员无法实时全面了解全院的运营开支情况，导致财务人员不能对数据进行有效的分析应用。医院管理人员虽然知道医院成本核算的重要性，但是成本数据量大、归口部门多、业务流程交错，难以执行成本核算有效数据集，成本核算分析水平低下。另外，虽然新的HRP系统上线，但是由于技术人才储备不足，人员结构的知识水平普遍不高，导致医院内部财会人员相对抗拒学习这些新的系统，或者出现新旧系统同时使用的情况。而且财务人员不能结合自身工作实际情况，与信息技术人员进行有效的沟通，共同开发系统功能使其更好地应用于医院成本核算分析，没有从物资、固定资产、人工成本各项成本费用的源头开始对系统进行联动开发，管控成本费用全流程。
4.公立医院成本核算缺乏有效分析应用
成本核算分析的流程非常复杂，需要选取有用的基础成本数据，搭建合适的核算分析模型，选择合适的核算方法进行分析。但是，目前政府对成本核算没有统一的标准，而且不同的公立医院对科室的划分标准不一，甚至不同的公立医院还会存在科室名称相同，但是职责不同，或者职责相同但是名称不同的情况，这些都给公立医院的成本核算分析带来了难度。例如，无法透过数据背后的本质研究分析科室、项目自设立以来的成本收益，是否达到预期目标，存在哪些问题；如果科室业务收入趋于稳定，增长停滞，不能通过研究分析数据，找到问题存在的原因，并及时采取措施；无法监控分析各科室收支情况，不能通过数据分析查找诱因，管控科室领用材料情况，降低科室成本，提高耗材使用率。公立医院成本核算大多只是进行数据统计，采用叠加法等相对简单的方法记录部门、项目、人员的成本支出，财务与业务部门系统独立运行，无法实现数据共享，只能通过各自部门的数据管理员提供相关数据，浪费大量时间沟通获取数据，而且常常会出现数据不准确、不全面的情况。另外，医务部门之间人员借调频繁，也给成本核算工作增加了难度。
三、针对公立医院成本核算问题的解决措施及建议
1.加大公立医院从业人员的成本核算执行力度
首先，要改变医院工作人员对成本核算和财务管理重要性的观念认识，建立内容联系机制，强化各个科室，各个岗位的沟通协调工作。建立全单位的沟通平台，保障各项信息的快速传递，在院内成立由院领导组成的成本管控小组，号召全体工作人员参与到成本管控工作中来。其次，在各个科室内部指定专门人员管控科室成本，结合医院战略目标和发展需求，在院内制度规定范围内进行成本管控工作，根据个人工作完成情况的优异程度，给予相应的奖励。最后，医院管理层要结合医院战略目标和转型进度，让各科室人员积极参与到成本管控中来，做好各项经济活动统筹规划，为成本管控创造良好的运行环境。
2.建立公立医院专职人才储备培养的有效机制
公立医院应该加大财务人员的培训力度，培养复合型管理会计人才，向财会人员提供更多的外出学习培训机会，参加专题讲座或者到其他先进单位学习，扩大其财务管理知识储备。财会人员应该随时关注当地政府及国家出台的相关政策，借鉴其他医院的工作经验，并结合自身单位的实际情况，开拓创新成本管控模式，提升公立医院的管理水平，让来院就医患者得到更好的医疗服务。公立医院应当改变目前的传统会计核算人员工作模式，这种模式只是对公立医院的日常经营情况进行记录，缺乏分析。应该将会计人员提升自身能力与个人绩效考核相结合，采取相应的激励措施。比如，报销财务人员考证费用，对取得会计专业资格证书的人员纳入储备人才，提高薪酬待遇；改革医院体制，打破以往“铁饭碗”的机制，对会计人员进行各种指标考核，实行末位淘汰制度，让公立医院的财会人员跟企业一样，能进能出，激活公立医院的活力。公立医院在发展过程中，规模不断扩大，管理层级、科室也在增加，为了避免科室之间管理职能重叠，医院应当采用权责发生制，明确各个科室、各个岗位的职责，将岗位工作完成情况与个人绩效考核挂钩。同时，结合财务与非财务指标的完成情况，进一步优化绩效考核指标，提升工作人员效率。
3.加快公立医院成本核算的信息化建设
第一，网上原始数据库的搭建。公立医院成本核算数据量大，要快速查找相关数据，进行统计分析，要求在构建会计信息化系统时，将各个系统互联互通，以便核算人员实时获取成本数据，监控各个模块的操作流程，保证数据的真实性，避免数据造假。数据库的搭建对了解医药的实时库存和销量，以及固定资产的在库情况、使用情况，都有很大的帮助。第二，提升医院财务核算的质量和效率。医院的原始数据不但要进行文字记录，还要与时俱进借助信息化技术手段，进行多样化的原始数据存档。例如，拍摄照片或者视频，对原始数据分层分类记录，都有助于财务人员快速查找相关数据，进行对比分析。第三，财务系统是记录医院经营每个步骤的序时器。加大财务系统的开发维护力度，通过聘请专业人员持续优化系统模块及系统程序，搭建财务信息共享中心，让财务人员参与到信息化建设中来，而不是单纯地靠信息技术人员去开发，应该结合用户的最终需求进行系统开发，定期对系统进行更新，提升公立医院成本核算的信息化建设水平，细化成本核算的统计。
4.强化公立医院成本分析及其成果应用
公立医院要定期检查各科室成本计划的执行情况，完善公立医院组织结构和制度体系，明确各个科室的责任，细化科室成本核算的内容、方法及流程，使成本核算标准流程化，客观精确地反映成本核算的构成。定期开展全面的成本数据分析工作，利用各种方法对成本数据进行全面分析，找出成本数据的变化情况，洞悉成本控制工作中的不足。财务人员应该将各个科室成本数据的报表分析反馈给管理层及科室主任，让他们根据数据有针对性地优化院内成本控制策略。通过对成本数据的分析，才能更好地了解各医疗项目的成本状况及各业务科室的盈亏情况，知道各临床医疗服务科室应该如何优化医疗路径，在保障诊疗效果的前提下降低各病种、医疗服务项目的成本支出，让患者受益。在公立医院内部应当建立独立的审计监察部门，在事前通过成本核算数据指导预算管理，在事中分析和验证成本数据差异，并在事后进行数据对比分析，以达到降低医疗成本支出和加强成本控制的目标。
四、结语
根据上述分析可知，随着公立医院市场化竞争日趋激烈，做好成本核算意义重大，通过加强财务、业务系统信息化建设，能达到事半功倍的效果。加大成本核算资源投放力度，能加速业财融合的进程，有助于健全优化成本核算机制，进一步提升会计核算人员的综合素质及专业水平。正确对待目前存在的成本核算问题并认真地分析解决，让医院更好地发挥其造福患者的职能，为实现公立医院的健康发展提供强有力的支持。
作者：刘敏如 单位：深圳市龙华区妇幼保健院