【摘要】目的通过“社区云管理”大数据分析，进一步深化社区卫生服务综合改革，推进分级诊疗工作开展。方法查看上海市“1+1+1签约社区云管理”平台的签约居民就诊流向、频次、费用等资料，比较改革前后的差异性;开展电话问卷调查，分析认知和满意度改变。结果签约居民组合内就诊率从66.19%提高到73.68%，差异显著(P＜0.05)。其中，签约社区医疗机构就诊率由27.58%提高到38.73%，签约区级、市级医疗机构就诊率分别由17.04%、21.57%下降到13.12%、20.83%，差异显著(P＜0.05);签约居民人月均就诊次数从1.53次下降到1.41次，费用无显著差异;签约居民认知和满意度上升显著(P＜0.05)。结论深化社区卫生服务综合改革，提高签约后的有效服务，有效改变了签约居民的就诊流向，合理的分级诊疗服务格局正在得以构建。
【关键词】组合内就诊率;签约社区就诊率;分级诊疗;社区云管理
2015年起上海市实施社区卫生服务综合改革，探索家庭医生2.0版本［1］，社区居民按照“1+1+1签约”的方式，自愿选择1名社区卫生服务中心的家庭医生、1所区级医疗机构、1所市级医疗机构。为方便统计查询，分析社区卫生服务综合改革成效，上海市推出了“1+1+1签约社区云管理”平台，利用大数据，从签覆盖、就诊流向、运行机制、频次费用、健康管理、信息化应用等多个维度评价全市244家社区卫生服务中心的综合改革成效。上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心成立于2018年5月，辖区常住人口104864人，在2018年稳定运行的基础上，自2019年1月起，通过各项改革举措，致力于夯实家庭医生签约工作，提高签约后的有效服务，从签约居民的就诊流向、就诊频次费用等方面引导签约居民养成良好的就医习惯，构建完善的分级诊疗工作体系。截至2019年12月，组建了22个家庭医生服务团队，常驻人口“1+1+1”签约38752人，签约率36.95%，综合“1+1+1签约社区云管理”评价体系，在全市244家社区卫生服务中心中心综合排名第19位，具体改革举措和成效报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象。选择2019年1—12月，与上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心家庭医生进行“1+1+1”签约人均年龄(47.36±24.21)岁的38752名居民作为就诊流向、频次费用等指标研究对象;采用随机数字表抽样法，在改革前随机选取其中的200名居民作为调查对象开展电话调查，改革12个月后对其中未失访的人均年龄(47.70±18.16)岁的194位进行电话调查。
1.2干预方法。1.2.1对内。通过改革绩效分配方案等举措，加强各项家庭医生签约服务内容的落实［2－3］，包括长处方、延伸处方、预约转诊、健康管理、家庭病床等服务事项，让签约居民正在感受到签约带来的实惠。1.2.2对外。通过加强与街镇政府、村居委员会的沟通，加强政府对家庭医生服务工作宣传和支持力度，合理配置家庭医生服务网点，包括家庭医生工作室与社区卫生服务站，提高签约居民对家庭医生服务工作的认知。
1.3研究方法。(1)通过上海市“1+1+1签约社区云管理”平台，查看签约居民2019年全年在上海市各级医疗机构门诊就诊的患者流向、频次、费用等数据资料，比较改革前后签约居民就诊情况的差异性;(2)排除认知障碍无法完成问卷的对象，由1位专职家庭医生工作干事，分别在改革前对随机抽取的200名和改革12个月后未失访的194名签约对象开展基于家庭医生服务满意度的电话问卷调查，包括:是否知晓家庭医生姓名(能够明确回答视为正确)、是否知晓家庭医生签约内容(回答3项以上视为正确)、是否满意家庭医生签约服务(回答满意与基本满意视为满意)、是否满意社区卫生服务(回答满意与基本满意视为满意)、是否满意区级与市级综合医院服务医疗机构服务(回答满意与基本满意视为满意)五项，分析改革前后签约居民对签约服务的满意度情况。
1.4统计学方法。采用SPSS17.0进行统计学分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验;计量资料符合正态性及方差齐性以(x±s)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1改革后签约居民门诊就诊流向情况分析。比较2018年12月与2019年12月，改革后家庭医生签约居民的就诊流向情况得知，签约居民在3家签约医院的组合内就诊率从2018年12月的66.19%提高到2019年12月的73.68%，差异具有显著性(P＜0.05)。其中，签约社区就诊率上升显著(P＜0.05)，从2018年12月的27.58%上升至2019年12月的39.73%;而签约区级医院就诊率、签约市级医院就诊率有所下降，分别从2018年12月的17.04%、21.57%下降到2019年12月的13.12%、20.83%，P＜0.05，具体情况见表1。
2.2改革前后签约居民的就诊频次费用改变情况。通过提取信息平台数据，比较2018年12月与2019年12月，改革后家庭医生签约居民的就诊频次费用改变情况得知，38752名签约居民的人月均就诊次数从2018年12月的1.53次下降到2019年12的1.41次。在人均就诊费用上无太大差异，2018年12月与2019年12月同期分别为342.67元与345.99元。
2.3干预前后签约居民知晓率与满意度差异情况。调查结果显示:干预前后签约对象在家庭医生姓名知晓率、家庭医生签约内容知晓率、家庭医生签约服务满意度、社区卫生服务满意度、区级市级医院服务满意度方面比较，上升显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，具体情况见表2。
3讨论
2015年9月，国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，推进分级诊疗制度建设，其目的是将不同层次的医疗资源与患者不同类型的就医需求进行优化配置，最大限度提高医疗服务效率，避免因资源分布失衡、配置错位产生严重虚耗与浪费。本次研究中，随着浦锦社区卫生服务中心在长处方、延伸处方、预约转诊、健康管理、家庭病床等服务事项的推进，结合服务站点的优化配置、政府宣传支持力度的增加，签约居民至签约社区卫生服务中心就诊比例逐步提升，从2018年12月的27.58%上升至2019年12月的39.73%，说明社区家庭医生服务工作正在引导着居民形成良好的就医习惯，特别是延伸处方［4］政策的出台，居民在家门口的社区卫生服务中心就可以获得以前在三级医院才能配到的慢性病治疗性药物，节省了排队等候时间，也有效降级了就诊经济负担。通过比较发现，签约居民在签约区级医院就诊率、签约市级医院就诊率有所下降，分别从2018年12月的17.04%、21.57%下降到2019年12月的13.12%、20.83%，说明签约居民的就医格局［5］发生了显著的变化，一些简单的就医需求在社区卫生服务中心得到了解决，进而优化了二、三级医疗机构的医疗服务效率，初步实现了“基层首诊+双向转诊+急慢分治+上下联动”［6］的分级诊疗服务体系。签约居民在三家签约医院的组合内就诊率从2018年12月的66.19%提高到2019年12月的73.68%，组合内就诊比例的不断提升，说明签约居民对“1+1+1签约”服务政策的认可程度逐步升高，结合家庭医生预约转诊服务项目，“小病在社区，大病转医院”良好的分级诊疗秩序逐步得以实现。在上海市的社区卫生服务综合改革体系中，通过开展家庭医生服务，签约居民的就诊频次、费用是一项重要的考核指标，通过长处方［7］政策的出台，减少签约居民往返医院就诊的频次，通过健康管理和预约转诊［8］等工作的开展，降低签约居民的医疗负担，从而实现“管健康、管费用”［9］的目的。比较改革前后家庭医生签约居民的就诊频次费用改变情况得知，签约居民的人月均就诊次数同比有所下降，从2018年12月的1.53次下降到2019年12月的1.41次，改善了“人满为患”的医疗服务拥挤现象，提高了服务效率。改革前后在人均就诊费用上无太大差异，分析主要原因为影响医疗费用的因素相对复杂，患者的药品、检查、治疗费用随着市场结构和政府政策等因素的影响较大，以及诊疗技术手段的不断提高等，具体还需要在诊疗大数据的支持下进一步分析。通过电话调查改革前后194名签约居民的认知和满意度情况得知，签约对象在家庭医生姓名知晓率、家庭医生签约内容知晓率、家庭医生签约服务满意度、社区卫生服务满意度、区级市级医院服务满意度方面比较，上升显著，高于皇甫慧慧，李红艳［10］在上海市区、近郊、远郊问卷调查的79.26%的满意度调查结果。进一步证实了签约居民对“1+1+1”签约服务政策的认可程度逐步升高，合理的分级诊疗服务格局正在得以构建。综上所述，深化社区卫生服务综合改革，推动各项家庭医生服务政策的落地，提高签约后的有效服务，夯实分级诊疗工作的网底，有效改变了签约居民的就诊流向，居民的就诊频次得以降低，认知和满意度不断提高，“1+1+1”签约工作得到了签约居民的认可，合理的医疗秩序和分级诊疗服务格局正在得以构建。
作者:陈晓燕 陈斌 栾伟 李挺 陆海峰 单位:上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心 上海交通大学医学院附属仁济医院南院
