[摘要]新医改对公立医院预算绩效管理提出了更高的要求。目前公立医院存在重投入轻管理、重支出轻绩效的问题，预算绩效管理的广度和深度不足。对此，应重构公立医院预算管控系统，以绩效为导向，建立全过程预算绩效管理链，全面提升公立医院预算绩效管理水平。
[关键词]公立医院；全面预算管理；预算绩效
近年来，随着新医改的推进，国家部委相继推出预算绩效改革的相关文件，2019年1月《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）明确要求公立医院“强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率”。面对医疗卫生事业发展的新形势和国家政策的号召，实行预算绩效管理、全面提升预算管理水平，成为公立医院合理规划收支、维持良好发展、实现战略目标的必经之路。
1公立医院预算绩效管理的困境
1.1预算绩效理念尚未牢固树立
近年来，公立医院积极推进预算绩效管理，但总体还处于探索阶段，尤其是公立医院存在重投入轻管理、重支出轻绩效的问题，预算绩效理念尚未牢固树立，临床科室简单地认为预算绩效管理是财务部门和人事部门的工作，与自己科室无关。有些医院甚至把预算当做一种任务，预算编制只是由财务部门汇总上报，绩效指标重点关注产出、成本等经济效益，未考虑公立医院公益属性，对社会效益、公众满意度和可持续影响等绩效指标缺乏关注。
1.2预算与绩效管理未联通，存在业财孤岛
目前大多数公立医院出入院使用HIS系统，物资设备管理、预算管理、成本管控、会计核算、人事信息管理等使用HERP、用友等软件，系统之间缺乏接口，无法将人、财、物信息串联起来，导致预算执行刚性不强，全成本核算无法实施，不能准确衡量科室收支，绩效指标靠人工计算，预算、成本和绩效相互分离，数据无法实现联锁追踪和共享[1]，形成数据孤岛。处于前端的临床业务部门，对预算绩效管理认知较浅、参与度低、积极性不足；处于末端的财务部门，对前端业务财务管控不足，对预算事前控制欠缺。
1.3对预算全过程的绩效管理不足
预算绩效管理要求将绩效贯穿到预算编制、执行和监督的全过程。但是现实中，医院对预算的绩效管理存在很多问题，无法实现对所有科室的预算进行全面绩效管理，加之缺乏长效监督制度，不能做到事前、事中、事后全过程监管，不能科学有效地评价预算执行效果，预算执行情况难以真正反馈，从而造成绩效评估的作用难以发挥。
2公立医院预算绩效管理的建议
2.1全面把握预算绩效的内涵
相比于传统的预算管理，预算绩效管理不是简单的几上几下、上下结合的预算编制方式，而是涉及预算分配机制的转变。绩效既是预算的逻辑起点，也是终点，要求在预算管理过程中树立绩效理念，以绩效目标的设置为开始，以绩效结果的应用为目的，将绩效理念贯穿于预算管理的全过程。可见，预算绩效管理是对传统预算的改造，颠覆了传统预算以资金为对象来编制、执行预算，而是将绩效贯穿于预算管理全过程，对预算全过程进行绩效计划、监控、评价与考核。预算绩效管理具有以下特点：一是利益相关性，预算绩效管理是从利益相关者的角度提出的，具有资源优化配置性；二是成本效益性，预算绩效管理必须充分考虑绩效，强调绩效对预算管理的责任约束和激励机制；三是公共风险性，预算绩效的重心从“资金”转移到“目标”上，更加注重经济、社会、生态环境效益的平衡，降低公共风险。总的来说，没有绩效的预算是不科学的预算，也是不负责任的预算。
2.2重构预算管控系统，实现业财融合
加强预算绩效管理的根本目的是改进预算支出管理、优化财政资源配置。公立医院经济运行有“三驾马车”———预算、成本和绩效管理[2]，但在很多医院中是独立存在的，并未真正结合起来发挥作用。推行全面预算管理，医院必须完善科室预算成本绩效考核系统，使预算管理与成本、绩效管理数据库共享，实现业财融合。本文构建集中式预算管控系统（见图1），主要融合了预算管理、成本管理及绩效管理三大平台，保证各系统能够与其他异构系统整合，打破信息孤岛，实现经费申请—预算控制—审核—支付—核算—绩效一体化的管控流程[3]。依托该管控系统，关联预算管理、成本管理、绩效管理等，解决预算和结果相分离的难题，实现财务内控和全面预算管理落地。（1）预算管理：具有预算编制、审核、执行、调整、分析等功能，重点实现年度预算申请、预算下达、预算分解、建立预算项目、对成本和费用类预算进行分析及穿透查询。细化预算归口至各科室，可根据部门及岗位层级进行个性化下发，为预算执行统计提供参考和依据；智能化预算预警提示，报销与预算相连，一旦报销金额超过预算，系统将智能预警提示，向业务部门和财务部门反馈，有效控制各项业务预算；报销强/弱控并行，根据不同业务设置强控与弱控并行的报销流程，报销金额超过强控预算，流程无法提交，对弱控预算，流程仅提示。（2）成本管理：重点实现各类业务报账和报销、费用预算控制、资金计划控制、业务流程审批、财务凭证、资金支付并导入HRP。费用申请单据归类，实施全成本测算，关联科室预算，建立分类清晰、条线合理、授权有度的费用管控模式。建立流程化、场景化报销与审批，凭证自动生成，查阅、核对便捷，以预算为核心，多维度将各科室各类成本汇总，优化执行效果。一张报销单，实现多系统集成与多重管控，数据实时互通，实现资金预算从资金计划业务端发起到财务平衡、审批及支付检查环节的全过程管理，搭建全过程预算绩效管理体系。（3）绩效管理：多系统衔接，科室匹配，绩效指标数据联动、可比可测；自动化绩效管理，根据预先设定的运算方式与路径，自动生成绩效指标及分析报表；多维度绩效指标，智能评价监控，异常指标预警提示，反馈科室源头追溯。
2.3以绩效为导向，建立全过程预算绩效管理链
（1）以绩效目标为引领。绩效目标要紧扣医院发展战略与规划，与医院年度重点工作相一致，分解至各科室。绩效目标的设定可以实行“二上二下”审核流程，审核绩效目标的完整性、适应性、可行性和相关性，不断修改完善医院和部门目标。最后按照“谁申请资金，谁设定目标，谁负责”的原则，明确预算第一责任人，为绩效考核指明方向。（2）建立健全医院预算绩效管理机制。首先要完善医院预算绩效管理领导机制，成立预算绩效管理委员会，负责预算绩效全过程管理。其次要制定与医院战略规划相符的预算绩效管理制度，将预算绩效制度化、规范化，并增强规章制度的实操性，用明确的工作流程来指导执行过程。（3）绩效评价是核心。首先，建立科学化、多元化的预算绩效评价指标体系，指标体系要贴近行业特点，具有适应性。公立医院具有公益属性，承担社会医疗救助功能，尤其要求对“三无病人”进行救治，因此公立医院预算绩效评价指标体系要包含社会效益、经济效益、社会满意度等指标。同时，绩效评价要与科室业务挂钩。公立医院一般科室划分较详细，经费开支项目与归口较多，对科室预算绩效的评价，要因地制宜地根据科室业务评判，不能一概而论。其次，绩效评价要贯穿于管理全过程，包括事前评价、跟踪评价和事后评价。通常而言，科室既是预算申请主体又是资金使用主体，开展事前评价有利于将绩效评价关口前移，从前端业务科室抓起；通过跟踪评价，及时调整预算和绩效目标，保证绩效最终完成；事后评价可以引入卫健委、事务所、第三方资质机构等，针对医院预算管理存在的问题进行反思，尤其对重点项目进行重点评价。（4）重视绩效监督与结果运用。对预算进度和绩效目标实现程度实行“双监控”，切实做到“花钱必问效、无效必问责”。同时，加强绩效评价结果应用，将绩效评价结果应用于改善预算管理与资金管理上，并建立通报制度，对预算绩效进行考核，赏罚分明，不仅可以起到预算管理监督的作用，同时还能增加预算管理的公开透明度。
参考文献
[1]徐玲茜.基于业财融合的公立医院全面预算管理模式改进策略[J].中国卫生经济，2019，38（2）:84-87.
[2]戴小喆,郑大喜.公立医院经济运行的“三驾马车”———预算、成本和绩效管理[J].中国总会计师,2013(9):129-131.
[3]吴涛.医院预算管理及其经费管控信息化的实践[J].中国卫生经济，2019，38（2）:81-83.
作者:于俊红